Введение к работе
Актуальность. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) относится к числу часто встречающихся состояний у пациенток, страдающих эндокринным бесплодием По данным литературы [Манухин И Б с соавт, 2004, Назаренко ТА, 2005, Hedon В et al, 2007], эта патология диагностируется примерно у половины инфертильных женщин репродуктивного возраста с нарушениями менструальной и овуляторной функций, что определяет значимость исследований, направленных на совершенствование алгоритма лечения этого контингента больных
При бесплодии на фоне СПКЯ, «первой линией» в достижении беременности являются методы, направленные на восстановление естественной фертильности (Monn-Papunen L, 2007, Tarlatzis В.С, 2003) Применяются индукторы овуляции разных типов и хирургические методы, предусматривающее двустороннюю резекцию или деструкцию ткани яичника с использованием разных воздействий (Андреева Е Н с соавт, 2005, Borsgard J Et al, 1998; Tarlatzis В С , 2003) При их неэффективности переходят к лечению с применением ЭКО Однако при такой терапевтической тактике у женщин, перенесших оперативное вмешательство на яичниках, не обеспечившее преодоления бесплодия, в последующем могут возникать затруднения с реализацией терапевтического потенциала ЭКО
Любое оперативное вмешательство обусловливает уменьшение фолликулярного аппарата По мнению Корсак ВС. с соавт, (1996), выраженность редуцирующего влияния на фолликулярный резерв находится в прямой зависимости от объема выполняемой операции У отдельных больных реакции даже на небольшую хирургическую травму яичников могут носить пшерергический характер, что связанно с индивидуальными особенностями течения репаративных процессов, которые невозможно предвидеть заранее (Алиева ЭА, 1991). Это может приводить к замещению значительной части
4 функциональной ткани яичников на соединительную, те к чрезмерному склерозированию. Таким образом, после операции можно ожидать значительного подавления исходно высокой андрогенсекретирующей функции яичников, те падения общего тестостерона до аномально низких значений Последнее можно рассматривать как возможный фактор риска для бедного ответа на гонадотропины в программах ЭКО, поскольку тестостерон в физиологических концентрациях потенцирует чувствительность рецепторов растущих фолликулов к стимулирующему эффекту ФСГ [Йен, 1998] Также существует риск необратимого повреждения яичников и развития их истощения, когда достижение беременности становится возможным только при применении донорских программ
В последние годы появлялись сообщения о том, что при хирургическом лечении бесплодия при СПКЯ целесообразно выполнять операции только на одном яичнике [Al-Mizyen Е et al, 2000, 2004, Inovay J et al, 1998] По мнению авторов, 1-сторонее вмешательство на яичниках по критерию восстановления естественной фертильности не уступает 2-сторонней операции, но при этом не возникает проблем с последующим использованием ЭКО Однако в этих работах не сопоставлялось влияние 1-й 2-сторонних вмешательств на яичниках на степень падения общего тестостерона в послеоперационном периоде, и не уточнялась связь уровня яичниковых андрогенов с эффективностью хирургического лечения и с результатами ЭКО Не проводилось изучение целесообразности дополнительного использования препаратов экзогенного тестостерона на этапе индукции овуляции в программах ЭКО у лиц с гормонально подтвержденным ослаблением андрогенсекретирующей функции яичников Перечисленное побудило нас к проведению настоящего исследования, определило его задачи и цели.
Цель исследования, совершенствование алгоритма лечения бесплодия при СПКЯ на этапах применения методов восстановления естественной фертильности и ЭКО с учетом состояния андрогенсекретирующей функции яичников.
5 Задачи исследования:
Сравнить эффективность хирургического лечения бесплодия при СПКЯ при применении 1- и 2-сторонних вмешательств на яичниках, дополняемых в послеоперационном периоде индукторами овуляции
Изучить влияние 1-й 2-сторонних вмешательств на яичниках при СПКЯ на их андрогенсекретирующую функцию
Исследовать связь изменений андрогенсекретирующей функции яичников с эффективность восстановления естественной фертильности после операций по поводу СПКЯ
Уточнить частоту преждевременного истощения яичников среди женщин, перенесших в прошлом 2-сторонние вмешательства на яичниках по поводу СПКЯ и проходивших в последующем лечение по поводу сохраняющегося бесплодия
Провести сравнительный анализ эффективности ЭКО у пациенток, оперированных по поводу СПКЯ в зависимости от андрогенсекретирующей функции яичников
Определить целесообразность дополнительного использования андрогенсодержащего препарата в программах ЭКО у пациенток со сниженной андрогенсекретирующей функцией яичников
Научная новизна исследования.
Впервые сопоставлено влияние 1- и 2-сторонних резекций яичников при СПКЯ на их андрогенсекретирующую функцию и изучена связь активности образования тестостерона в послеоперационном периоде с вероятностью восстановления естественной фертильности
Впервые уточнено значение чрезмерного подавления образования яичниковых андрогенов после хирургического лечения СПКЯ как фактора риска бедного ответа яичников на стимуляторы овуляции в программах ЭКО.
Впервые на практике использован модифицированный протокол стимуляции овуляции (с применением АндроГеля), разработанный для
использования в программах ЭКО у пациенток с ослабленной
андрогенсекретирующей функцией яичников после их резекции при СПКЯ Практическая значимость работы.
Обоснована целесообразность использования 1-сторонней операции на яичниках, в качестве альтернативы 2-стороннему вмешательству, для преодоления ановуляторного бесплодия при СПКЯ
Выработаны рекомендации к применению АндроГеля в программах ЭКО у лиц, перенесших оперативные вмешательства по поводу СПКЯ, с учетом состояния андрогенсекретирующей функции яичников в послеоперационном периоде
Внедрение в практическое здравоохранение.
Материалы диссертации были представлены на Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине « Репродуктивное здоровье семьи» (г Москва, 2008 г.), на областном научно- практическом семинаре «Основные вопросы диагностики и лечения бесплодия в практической деятельности врачей ЛПУ» (МОНИИАГ, 2008 г) Результаты исследования внедрены в работу отделения репродукции МОНИИАГ, отделения гинекологии Центрального госпиталя ФГМУ «МЦ при Спецстрое России».
Апробация работы.
Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета МОНИИАГ Основные положения выносимые на защиту.
Одностороннее вмешательство на яичниках при бесплодии у пациенток с СПКЯ обеспечивает сопоставимую по частоте восстановления естественной фертильносте эффективность с выполняемыми с той же целью двусторонними операциями. При этом преимущество односторонних операций проявляется в том, что исключается вероятность необратимого выключения функции яичников, которая после двусторонних операций может достигать 3,6% от числа оперированных по поводу СПКЯ женщин с сохраняющимся бесплодием
Эффективность стимуляции овуляции в программе ЭКО у оперированных пациенток с СПКЯ зависит от характера изменений андрогенсекретирующей
7
функции яичников Хирургически индуцированное значительное
ослабление продукции андрогенов увеличивает риск бедного ответа в 2,5 раза.
3 Среди пациенток с СПКЯ, оперированных на одном яичнике не отмечается случаев избыточного ослабления продукции андрогенов, что нивелируют вероятность бедного ответа, ассоциированного с недостаточным потенцирующим эффектом тестостерона на чувствительность рецепторного аппарата фолликулов к ФСГ
4. Дополнительное использования тестостерон- содержащего препарата АндроГель у оперированных по поводу СПКЯ пациенток с гормональными признаками ослабления андрогенсекретирующей функции яичников позволяет улучшить результаты ЭКО на начальном этапе стимуляции овуляции гонадотропинами
Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Методы исследования и лечения» и «Клиническая характеристика обследованных больных», двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержит 18 таблиц и 9 рисунков Библиография включает 136 литературных источников, в том числе 57 на русском и 79 на английском языках.
