Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) относится к числу наиболее серьезных и часто встречающихся в современной репродуктивной медицине патологических состояний и неизменно привлекает внимание многочисленных исследователей. По данным литературы СПКЯ диагностируют примерно у 40% пациенток, страдающих эндокринным бесплодием (Сметник В.П., Тумилович Л.Г. 1997, Franks S. 1989).
Под СПКЯ понимают клинический симптомокомплекс, характеризующийся олиго- или аменореей, ановуляцией и бесплодием в сочетании с эндокринными нарушениями в виде высокого уровня ЛГ, андростендиола и тестостерона на фоне нормального или низкого уровня ФСГ в плазме периферической крови (Вихляева Е.М. 1997). Менее постоянными признаками являются гирсутизм, избыточная масса тела и увеличение яичников.
В настоящее время имеется представление о СПКЯ как о полигландулярной, полиэтиологической и полисимптомной патологии, патогенез которой связан с нарушениями, как в центральных, так и периферических отделах репродуктивной системы (Серов В.Н., Прилепская В.Н. 1995, BuyalosR.P. 1996).
Не существует метода терапии, который позволил бы излечить пациенток с СПКЯ. Все виды терапии направлены, в основном, на восстановление репродуктивной функции и обычно дают только временный эффект (вне зависимости от успеха лечения бесплодия). Через некоторое время после окончания лечения патологический симптомокомплекс проявляется вновь (Гаспаров А.С. 1996 и др.).
С начала 70-х годов широкое распространение для индукции овуляции получил кломифена цитрат, относящийся к группе антиэстрогенов. Эффективность лечения кломифена цитратом оценивают по наступлению овуляции, которая отмечается примерно в 75-80%.
Беременность регистрируется реже - в 45-50% случаев по данным Сметник В.П. и Тумилович Л.Г. и около 30% по данным Овсянниковой Т.В. и Гаспарова А.С.
Индукцию овуляции возможно осуществлять комбинированными препаратами человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ, в состав которого входят в равных долях ЛГ и ФСГ) и хорионического гонадоторпина (ХГ), а также препаратами обычного и рекомбинантного ФСГ (самостоятельно или в комбинации с кломифеном). Стимуляция овуляции гонадотропньши препаратами, содержащими ЛГ и ФСГ, направлена на одно из главных патогенетических звеньев СПКЯ -стимуляцию роста и созревания фолликула, клеток гранулезы и ее ароматозной активности (Вихляева Е.М. 1997).
Есть различные, а порой, даже противоречивые сообщения об эффективности этой терапии. Частота наступления беременности при стимуляции овуляции составляет 35-85% (McKenna T.J. 1988, Shoham Z. 1992, Овсянникова Т.В. 2000). В тоже время отмечается в ряде случаев гиперчувствительность поликистозных яичников к этим препаратам и возможность развития синдрома гиперстимуляции яичников, многоплодной беременности и самопроизвольных выкидышей (Гаспаров А.С. 1996, Назаренко Т.А. 2001).
Проведение хирургического лечения, по мнению ряда авторов, целесообразно при отсутствии реакции яичников на применение индукторов овуляции (например, при «кломифенрезистентности») или при отсутствии беременности в течение 4-6 месяцев адекватного консервативного лечения, а также при подозрении на трубно-перитонеальный фактор бесплодия ( Назаренко Т.А.2000 и др.). Под влиянием оперативного вмешательства, вне зависимости от избранной методики, у гормонорезистентных больных восстанавливается чувствительность к экзогенным гормонам, что способствует повышению эффективности лечения при комбинированном воздействии.
В научной литературе отсутствует единое мнение о тактике лечения бесплодия у больных с СПКЯ. По мере развития методов вспомогательных
репродуктивных технологий особое место в решении этой проблемы занимает экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО иПЭ).
Длительное безуспешное консервативное или оперативное лечение, а также довольно частое сочетание поликистоза яичников и других форм бесплодия у супружеских пар, например, при непроходимости маточных труб, сопутствующем андрологическом факторе бесплодия и др., по мнению многих ученых должны являться прямыми показаниями для проведения пациенткам с СПКЯ программы ЭКО и ПЭ (Dor J. 1990, Buyalos R.P. 1996, Калинина Е.Андр. 2000).
Основной особенностью программы ЭКО и ПЭ при СПКЯ, отличающей ее от «классической», проводимой у женщин без эндокринных дефектов, по мнению ряда авторов, является необходимость предварительной подготовки пациенток и коррекции эндокринных и метаболических нарушений (Назаренко Т.А. 2000, Кулаков В.И. 2001).
Остается не до конца выясненным вопрос о сроках и видах предварительной подготовки у пациенток с СПКЯ в зависимости от формы, тяжести заболевания и ранее проведенного лечения. Рациональность, эффективность и безопасность применения различных схем стимуляции суперовуляции у пациенток с СПКЯ в программе ЭКО и ПЭ остается в настоящее время так до конца и не выясненным и интересующим многих ученых вопросом.
По данным ряда авторов (Colacurci N.1997, Tozer A.J.2001) результаты ЭКО и ПЭ у пациенток после лапароскопической диатермии яичников, а также лапароскопической эндокоагуляции гонад (Здановский В.М., 2000 г.) заметно лучше, чем у пациенток, не подвергавшихся оперативному вмешательству этого типа. Кроме того, риск развития СГЯ у этих больных меньше.
Среди клинических аспектов лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ наиболее значимым представляется решение вопроса об индивидуальном подборе оптимальных схем стимуляции суперовуляции.
Сегодня мнения исследователей расходятся по поводу рациональности, эффективности и безопасности применения различных схем стимуляции суперовуляции и дополнительных эмбриологических методик в рамках программы ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ. Очевидно, необходимо определение новых клинических и эмбриологических подходов для увеличения эффективности лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у больных с СПКЯ.
Исходя из вышесказанного, целью данного исследования является:
индивидуализация терапевтических подходов при лечении бесплодия
методом ЭКО и ПЭ у больных с СПКЯ путем определения критериев
подбора оптимальной схемы стимуляции суперовуляции и
целесообразности применения вспомогательных эмбриологических технологий с учетом выявленных клинических и эндокринных особенностей.
Для осуществления намеченной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить у различных групп больных с СПКЯ структуру клинических и гормональных нарушений.
-
Оценить особенности стероидогенеза, фолликулогенеза, оогенеза и раннего эмбриогенеза у пациенток с СПКЯ.
-
Провести комплексный анализ эффективности реализации программы ЭКО и ПЭ у различных групп пациенток с СПКЯ в зависимости от клинико-патогенетической формы заболевания, сроков, метода и объема предварительного лечения.
-
Определить критерии выбора оптимальной схемы стимуляции суперовуляции на основании сравнительного анализа эффективности и безопасности применяемых схем у различных групп больных с СПКЯ.
-
Оценить целесообразность и эффективность проведения методики интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ) у пациенток с СПКЯ.
-
Уточнить особенности развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у пациенток с СПКЯ.
7. Разработать алгоритм лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у различных групп больных с СПКЯ.
Научная новизна
На основании проведенного исследования расширено представление о генезе патологических изменений при СПКЯ, разработана и научно обоснована система дифференцированного лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у больных с СПКЯ в зависимости от патогенеза заболевания, срока, метода и объема предварительного лечения и сформулировано заключение о возможных путях повышения эффективности ЭКО и ПЭ при СПКЯ. Проведение углубленного анализа параметров фолликулогенеза и эмбриогенеза при СПКЯ позволило представить рекомендации по проведению ЭКО и ПЭ и сформулировать критерии для прогнозирования у них исхода лечения бесплодия. Впервые определены роль и место ЭКО и ПЭ в процессе восстановления фертильности у пациенток с СПКЯ.
Практическая значимость
В результате проведенной работы в клиническую практику внедрен алгоритм дифференцированной терапии бесплодия методом ЭКО и ПЭ у больных с СПКЯ в зависимости от клинико-патогенетической формы заболевания, срока, метода и объема предварительного лечения. Предложены меры профилактики и лечения осложнения стимуляции суперовуляции - синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у данного контингента больных.
Индивидуализация терапевтических подходов и определение критериев для подбора оптимальной схемы стимуляции суперовуляции, применение эмбриологической методики ИКСИ в целях получения качественных эмбрионов, позволяют повысить эффективность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Нарушения процессов фолликулогенеза, оогенеза, эмбриогенеза и имплантации эмбрионов у больных с СПКЯ оказывают отрицательное влияние на эффективность реализации у них программы ЭКО и ПЭ.
-
Результативность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ определяется индивидуальным выбором адекватной схемы стимуляции суперовуляции с учетом клинико-патогенетической формы заболевания, метода, объема и длительности предварительно проведенного лечения.
-
Применение эмбриологической методики ИКСИ при проведении ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ увеличивает вероятность наступления беременности, что позволяет рекомендовать использование ИКСИ для пациенток с СПКЯ.
-
Метод ЭКО и ПЭ является эффективным методом лечения бесплодия у больных с СПКЯ при использовании препаратов нового поколения и современных эмбриологических технологий. Эффективность ЭКО и ПЭ зависит от времени его проведения в ряду лечебных мероприятий.
Апробация диссертационного материала
Обсуждение работы состоялось на межклинической конференции (8 ноября 2001 года), на заседании апробационной комиссии НЦ АГиП РАМН (28 декабря 2001 года), на заседании Ученого Совета НЦ АГиП РАМН (22 января 2002 года).
Внедрение результатов работы
Алгоритм лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у различных групп больных с СПКЯ внедрен в практику лаборатории клинической эмбриологии НЦ АГиП РАМН и отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции. Результаты выполненной работы отражены в главах книги «Экстракорпоральное оплодотворение и его новые
напрвления в лечении женского и мужского бесплодия» под редакцией Кулакова В.И., Леонова Б.В. (Москва, 2000г.).
Структура н объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на 229 страницах машинописного текста; содержит 48 таблиц и 12 рисунков. Библиография включает 374 источников, в том числе 156 отечественных и 218 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Программа оптимизации экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки у пациенток с синдромом поликистозных яичников (клинические и эмбриологические аспекты)
