Введение к работе
Актуальность темы. Последние десятилетия ознаменованы широким распространением в лечении бесплодия вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Бурное развитие технологий и применение новых медицинских препаратов привели к тому, что не осталось практически диагнозов, при которых было бы невозможно получить потомство у супружеских пар с бесплодием: ИКСИ, вспомогательный хэтчинг (освобождение эмбриона от прозрачной оболочки), культивирование эмбрионов до стадии бластоцисты, криоконсервация эмбрионов, преимплантационная генетическая диагностика, донация ооцитов, спермы, суррогатное материнство и др [Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичев Л.Н.., 2005]. Применение этих технологий позволило повысить уровень имплантации и как следствие частоту наступления беременности [Назаренко Т.А., 2008]. Повышение эффективности программы ЭКО на первых этапах достигалось большим количеством переносимых эмбрионов, что сопровождалось увеличением частоты многоплодной беременности. В связи с этим во многих Эко центрах Европы, стандартной стала политика переноса 2-х эмбрионов. Это привело к снижению многоплодия, однако частота двоен остается около 20-35% [Andersen N.A. 2004].
Вынашивание беременности при многоплодии сопряжено со значительным увеличением осложнений со стороны матери, а высокий уровень преждевременных родов у этой группы пациенток приводит к увеличению перинатальной и ранней детской заболеваемости и смертности. Это позволяет считать многоплодную беременность патологической, а также ятрогенным осложнением ВРТ [Scotland G., 2007].
Возможным путем выхода из сложившейся ситуации является селективный перенос одного эмбриона в полость матки [Van Montfoort A., 2005]. Обязательным условием в данном случае является выбор эмбриона с наилучшим имплантационным потенциалом, что требует четких критериев отбора эмбриона “хорошего качества”.
Эмбриологический этап программы ЭКО является одним из важнейших, поскольку оценка качества ооцитов, их оплодотворение и культивирование in vitro до стадии преимплантационных эмбрионов во многом определяют ее успех. Создание последовательных сред продленного культивирования позволило развитие эмбриона до стадии бластоцисты. Это предполагает “естественную” их селекцию и синхронизацию с эндометрием, что является более физиологичным, а также существенно увеличивает процент наступления беременности [Criniti A., 2005].
Повышение результативности и разработка новых методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) невозможны без изучения механизмов регуляции имплантации. Наступление беременности во многом зависит от двух составляющих – функционально полноценного эмбриона и рецептивности эндометрия [Светлаков А.В., 2002].
Имплантация эмбриона представляет комплекс молекулярных и клеточных взаимодействий, регулируемых пара - и аутокринными факторами. Многие механизмы, вовлеченные в этот процесс, остаются недоступными для исследования по очевидным причинам.
Следовательно, прогресс в поиске стратегии, позволившей уменьшить число неудач в программе ЭКО, развивается небольшими темпами. Однако в последние годы отмечается значительный прогресс в создании новых технологий. Но для дальнейшего совершенствования этого направления необходим поиск, как молекулярных механизмов поэтапного развития бластоцисты, так и оптимальных маркеров, которые позволили бы оценить имплантационный потенциал эмбриона.
Цель исследования: Повышение эффективности программы ЭКО путем разработки и применения селективного переноса эмбриона в полость матки.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность программы ЭКО у женщин с ТПБ на основании морфологической оценки качества эмбриона.
2. Провести сравнительный анализ эффективности программы ЭКО при различных вариантах переноса эмбрионов у данной категории больных.
3. Определить клинические и эмбриологические критерии отбора женщин с ТПБ для проведения пролонгированного культивирования эмбрионов и последующим переносом их в полость матки в программе ЭКО.
4. Исследовать наличие селектинов в среде культивирования эмбрионов. Определить прогностическую значимость селектинов, содержащихся в среде культивирования, для успешной имплантации эмбриона.
Научная новизна.
По данным проведен анализ стандартной системы оценки качества эмбрионов в программе ЭКО у женщин с ТПБ, анализ эффективности программы при различных вариантах переноса эмбрионов у данной категории больных. Выявлена высокая частота наступления беременности в случаях с преносом эмбрионов на стадии бластоцисты и определены критерии отбора пациенток для пролонгированного культивирования до стадии бластоцисты. Впервые доказана возможность проведения исследования культуральной среды эмбриона. Установлено, что целесообразно использование измерения содержания селектинов (L,P,E) как дополнительного критерия в селекции эмбриона для переноса в полость матки. Прослежена взаимосвязь между уровнем селектинов и наступлением беременности. Определен значимый уровень P-селектина для селекции эмбриона с высоким имплантационным потенциалом. На основе изучения экспрессии селектинов выявлены патогенетические аспекты возможных причин неудач программы ЭКО.
Практическая значимость. На основании изучения клинико-патогенетических аспектов сформулированы предложения по оптимизации тактики лечения женщин с ТПБ в программе ЭКО. Доказана целесообразность проведения селективного переноса у женщин моложе 35 лет и при наличии не менее 3-х эмбрионов «хорошей» морфологической оценки на 3-и сутки. Разработан алгоритм ведения пациенток с селективным переносом эмбрионов в полость матки.
Положения, выносимые на защиту:
1. У женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в программе ЭКО при переносе эмбрионов в полость матки на 3 или 5 день культивирования частота наступления беременности возрастает с 28% до 48% (на число эмбрионов) и с 43% до 62% (на 1 цикл стимуляции) и не связано с клинико-анамнестическими данными.
2. У женщин с бесплодием в возрасте, не превышающем 35 лет, и с числом эмбрионов на 3-и сутки не менее 3-х пролонгированное культивирование эмбрионов до 5-х суток с последующим переносом их в полость матки повышает эффективность программы ЭКО.
3. Растворимые селектины L, P, E культуральной среды эмбрионов являются продуктами их жизнедеятельности, принимают участие в процессах имплантации плодного яйца и отражают их состояние к дальнейшему развитию в полости матки.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании апробационной комиссии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (05.09.11).
Внедрение в практику
Разработанные принципы ведения пациенток в программе ЭКО внедрены в практику отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 170 источников, из них 42 отечественных и 128 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 14 рисунками.
Похожие диссертации на Оптимизация программы экстракорпорального оплодотворения путем применения селективного переноса эмбриона в полость матки
![Оптимизация хирургического лечения девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки и брюшной полости больших размеров [Электронный ресурс]](/i/i/4480/180113.png "Оптимизация хирургического лечения девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки и брюшной полости больших размеров [Электронный ресурс] Федорова Елена Владимировна")
![Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс]](/i/i/4411/182675.png "Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс] Пряничникова Анна Вадимовна")