Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Влияние нарушений функции коры надпочечников на функционирование женской репродуктивной системы (обзор литературы) 110
1.1. Современные представления о структуре, функции и регуляции надпочечных желез 12
1.2. Связь репродуктивной системы с функцией коры надпочечников 16
1.3. Нарушение функции коры надпочечников и классификация заболеваний надпочечников 20
1.3.1. врожденная гиперплазия коры надпочечников 21
1.3.2. функциональная гиперактивность коры надпочечников 30
1.3.3. первичная надпочечниковая недостаточность 32
1.4. Диагностика заболеваний коры надпочечников 35
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 41
2.1. Предварительное обследование пациенток 42
2.1.1. сбор анамнестических данных 43
2.1.2. гинекологическое обследование 45
2.1.3. инструментальные методы исследования 46
2.1.4. гормональное обследование пациенток 47
2.1.5. оценка инфекционного статуса 48
2.2. Методы исследования, применяемые для диагностики нарушений функции коры надпочечников 48
2.2.1. методы топической диагностики патологии головного мозга и надпочечников 50
2.2.2. медико-генетическое консультирование 51
2.3. Методика программы ЭКО 53
2.3.1. стимуляция суперовуляции у пациенток исследуемых групп 53
2.3.2. трансвагинальная пункция яичников 55
2.3.3. идентификация и оценка качества ооцитов 56
2.3.4. оплодотворение IN VITRO, культивирование и перенос эмбрионов в полость матки 57
2.4. Компьютерный анализ и статистическая обработка полученных
результатов 60
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 61
3.1. Клинико-лабораторная характеристика пациенток, включенных в исследование 61
3.2. Структура отклонений функции коры надпочечников у пациенток программы ЭКО и ПЭ 66
3.3. Коррекция отклонений функции коры надпочечников у пациенток программы ЭКО и ПЭ 76
3.4. Особенности фолликулоненеза у пациенток с отклонением функции коры надпочечников 81
3.5. Состояние функции коры надпочечников при стимуляции суперовуляции и в динамике развивающейся беременности у пациенток исследуемых групп 95
3.6. Особенности оогенеза и раннего эмбриогенеза у пациенток с отклонением функции коры надпочечников 108
3.7. Эфективность программы ЭКО и ПЭ у пациенток с отклонением функции коры надпочечников .. 113
Обсуждение полученных результатов 122
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 134
- Нарушение функции коры надпочечников и классификация заболеваний надпочечников
- Методы исследования, применяемые для диагностики нарушений функции коры надпочечников
- Структура отклонений функции коры надпочечников у пациенток программы ЭКО и ПЭ
- Эфективность программы ЭКО и ПЭ у пациенток с отклонением функции коры надпочечников
Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросы диагностики и лечения бесплодного брака относятся к числу актуальных проблем современной медицинской науки и практики. Несмотря на активные многолетние исследования, частота бесплодия среди супружеских пар детородного возраста остается достаточно высокой и составляет 10-15% как у нас в стране, так и за ее пределами. (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2000).
Экстракорпоральное оплодотворение преовуляторных ооцитов с последующим переносом эмбрионов в полость матки женщины (ЭКО и ПЭ) прочно вошло в медицинскую практику как признанный метод лечения бесплодия. (Здановский В.М., 2000). В настоящее время продолжается его совершенствование и поиск новых подходов к повышению эффективности.
Обширные данные литературы свидетельствуют о связи различных эндокринных заболеваний, в том числе и заболеваний коры надпочечников, с репродуктивной функцией женского организма (Wilson R.C., New M.I., 1998; Speroff L., Glass M.D., Kase N.G., 1999; Йен C.C.K, 1998; Вихляева E.M., Железное Б.В., Запорожан В.Н. и др. 2002;). В связи с этим актуален вопрос о влиянии различных заболеваний коры надпочечников на эффективность программы ЭКО и ПЭ.
В исследованиях, проведенных ранее в лаборатории клинической эмбриологии и лаборатории эндокринологии ГУ НЦ АГ и П РАМН установлено, что частота выявления эндокринных нарушений у бесплодных супружеских пар в два раза выше, чем у фертильных, а отклонения функции коры надпочечников встречаются в 42,8% (Яворовская КА, 1998). Также было показано, что не только клинические, но и субклинические формы нарушений оказывают влияние на реализацию и эффективность программы ЭКО и ПЭ.
Однако, данные о структуре отклонений функции коры надпочечников у пациенток программы ЭКО и ПЭ в доступной нам литературе немногочисленны. Для метода ЭКО, связанного с получением беременности и
рождением здорового ребенка, диагностик* М1^й5и[й$Ш[Ш?Й I особенно
вМЬПИОТЕКЛ і
-м — ' тш ''
ВГКН, приобретает особое значение. Поэтому в своей работе мы посчитали необходимым детально проанализировать структуру отклонений функции коры надпочечников у пациенток программы ЭКО и ПЭ.
Цель исследования - оценить влияние различных типов отклонений функции коры надпочечников на реализацию программы ЭКО и ПЭ с целью повышения ее эффективности.
Задачи исследования:
Проанализировать частоту выявления и структуру отклонений функции коры надпочечников, оценить исходное функциональное состояние репродуктивной системы у пациенток программы ЭКО и ПЭ при различных типах данных отклонений.
Разработать критерии подбора коррекции и оценки ее эффективности у пациенток программы ЭКО и ПЭ с различными типами отклонений функции коры надпочечников.
Определить влияние различных схем стимуляции суперовуляции на репродуктивную систему и систему гипофиз-кора надпочечников у пациенток с различными типами отклонений функции коры надпочечников.
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики, подготовки и мониторинга бесплодных женщин программы ЭКО и ПЭ с отклонениями функции коры надпочечников.
Оценить эффективность программы ЭКО и ПЭ, реализованной у пациенток с различными типами отклонений функции коры надпочечников в соответствии с разработанным алгоритмом.
Научная новизна
В работе впервые проведен анализ типов отклонений функции коры надпочечников, разработаны алгоритм дифференциальной диагностики и принципы их коррекции у пациенток программы ЭКО и ПЭ; определены принципы подбора схем стимуляции суперовуляции и тактика ведения
пациенток в зависимости от вида выявленных отклонений функции коры надпочечников.
Впервые представлены данные динамики повышения концентрации 17-гидроксипрогестерона при наступлении беременности в результате применения метода ЭКО у пациенток с исходными гиперкортицизмом и гиперандрогенией.
Практическая значимость полученных результатов
В результате проведенной работы разработаны тактика обследования бесплодных женщин с отклонениями функции коры надпочечников; принципы коррекции выявленных отклонений функции коры надпочечников и подготовки пациенток к программе ЭКО и ПЭ; подбор индивидуальных схем стимуляции суперовуляции и ведения периода после переноса эмбрионов.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота выявления отклонений функции коры надпочечников у женщин, обратившихся с целью лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ, составляет 28%. При этом повышение уровня андрогенов в 85% обусловлено наличием ВГКН.
Адекватная коррекция выявленных отклонений функции коры надпочечников у бесплодных женщин, обратившихся с целью лечения методом ЭКО и ПЭ, при наличии интактных маточных труб приводит к восстановлению генеративной функции в 18-36% случаев, в зависимости от типа отклонений.
Наличие исходной гиперандрогении у пациенток программы ЭКО и ПЭ сопровождается снижением эффективности фолликулогенеза, увеличением частоты развития СГЯ и нарушением течения процессов раннего эмбриогенеза и имплантации.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 29 апреля 2004 года на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФЦДО Московского Государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической эмбриологии, лаборатории эндокринологии, отделения сохранения
и восстановления репродуктивной функции ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику лаборатории клинической эмбриологии ГУ НЦ АГ и П РАМН. Материалы диссертационного исследования включены в программу лекций ГУ НЦ АГ и П РАМН для специалистов в области методов вспомогательных репродуктивных технологий.
Реализация полученных результатов
Основные положения диссертации представлены на семинарах "Современные подходы к лечению бесплодия" (Екатеринбург, 2001), в материалах IV Российского форума "Мать и дитя" (Москва 21-25 октября 2002), Международного конгресса "Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний" (Москва, 12-16 мая 2003), V Российского форума "Мать и дитя" (Москва 6-Ю октября 2003); доложены и обсуждены на I Московском Международном Конгрессе ВРТ (19-22 апреля 2004).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 8 рисунков. Библиография включает 151 источник, в том числе 67 отечественных и 84 зарубежных авторов.
Нарушение функции коры надпочечников и классификация заболеваний надпочечников
Важная роль как в формировании репродуктивной системы, так и в реализации ее функции, принадлежит надпочечным железам [26,64].
Связь репродуктивной системы с функцией коры надпочечников наблюдается с периодов ее становления. Так, во внутриутробном периоде кора надпочечников и половые железы формируются из мезодермальных зачатков. Морфологическая общность коркового вещества яичников и коры надпочечников, а также идентичность ферментов стероидогенеза и части продуктов синтеза коры надпочечников и гонад позволяют рассматривать их как функциональных антагонистов или агонистов [26].
Надпочечным железам принадлежит важная роль в инициации созревания репродуктивной системы. Одним из первых эндокринных процессов, предшествующих началу активации гонад, является нарастание андрогенпродуцирующей активности коры надпочечников, известное в литературе под термином адренархе [128,130,135,137]. Увеличение концентрации ДЭА и ДЭА-С наблюдается у девочек в 7-8 лет. Рост же концентрации андрогенов происходит несколько позже - в 8-10 лет. Эти изменения могут происходить и в более раннем возрасте, в виде так называемого преждевременного адренархе - нарушения, связанного с ранним созреванием андроген-продуцирующей зоны коры надпочечников и характеризующегося появлением полового оволосения и ускоренным темпом роста [26].
Повышенный уровень андрогенов и глюкокортикоидов служит своеобразной блокадой для начала функционирования гипоталамического индуктора в еще не созревшем женском организме [26,138]. Снятие этой блокады - резкий спад уровня андрогенов и глюкокортикоидов, - может служить разрешающим фактором для запуска осцилляторного механизма выброса гонадолиберина гипоталамусом с последующим включением гипофизарно-гонадальной системы в формирование цикличности ее функционирования. Это подтверждается тем, что при врожденной патологии, связанной с повышенной андрогенной функцией коры надпочечников (ВГКН), отсутствует менструальная функция, и только назначение препаратов, блокирующих избыточную продукцию андрогенов, способствует восстановлению физиологического ритма менструаций [26].
Относительно сроков и причин, влияющих на наступление менархе, в литературе имеется множество данных, связанных с наследственностью, климато-географическими условиями, национальностью и др. Особое значение в определении сроков появления менархе и возникновении нарушений менструальной функции в ранние периоды полового созревания придается стрессу [5]. Наличие временной взаимосвязи между изменением функционального состояния коры надпочечников и репродуктивной системы во все периоды ее становления позволяет предположить особую роль гипофизарно-надпочечникового комплекса в формировании зрелости репродуктивной системы [64].
Согласно современным представлениям, механизмы регуляции репродуктивной и других эндокринных функций женского организма имеют большое сходство. Оно определяется анатомической близостью локализации гипоталамических и гипофизарных регулирующих структур, кольцевой структурой индукторов секреции различных либеринов и единым пульсирующим ритмом секреции гормонов [64,91,93,112,114]. Поэтому, логично предположить наличие межнейрональных внутригипоталамических связей между центрами, контролирующими функциональное состояние различных эндокринных желез, их взаимовлияние и взаимодействие. Исходя из вышеизложенного, нарушение функции одних элементов эндокринной системы может оказать влияние на функционирование других и быть причиной возникновения в них патологических изменений.
В клинической практике хорошо известна связь гонадотропной функции с тиреотропной, соматотропной и адренокортикотропной функциями гипофиза [3,41,52,57,58,61,69,74,87,91,97,127]. Влиянию нарушений функции коры надпочечников на функцию репродуктивной системы посвящено большое количество литературы [23,62]. Примером может служить ВГКН, когда вследствии недостаточности ряда ферментных систем происходит рост концентрации андрогенов. У девочек с этой формой патологии наблюдается преждевременное половое созревание по гетеросексуальному типу, сопровождающееся выраженной гипоплазией и кистозными изменениями яичников [6,57,91]. Адекватная терапия глюкокортикоидами приводит к инволюции вирилизирующих симптомов и восстановлению генеративной функции, то есть нарушение функции репродуктивной системы при ВГКН является вторичным явлением.
При болезни Иценко-Кушинга имеет место избыточная секреция АКТГ, приводящая к повышенной выработке глюкокортикоидов и андрогенов [91]. Это, в свою очередь, вызывает угнетение синтеза гонадотропинов, а также сопровождается нарушением менструального цикла по типу олиго- или аменореи.
Методы исследования, применяемые для диагностики нарушений функции коры надпочечников
При сборе анамнестических данных обращали внимание на образ жизни, характер питания, вредные привычки, условия труда и быта, перенесенные детские инфекции, оперативные вмешательства. Уточняли аллергоанамнез, наличие психических, онкологических и венерических заболеваний, а также соматической патологии, передающейся по наследству. Особое внимание уделялось изучению семейного анамнеза и состоянию репродуктивной функции у родственников ближайшей степени родства.
Подробно выясняли особенности становления и характер менструальной функции: возраст менархе, период становления менструальной функции, продолжительность и характер менструаций, длительность менструального цикла, его регулярность, наличие гинекологических заболеваний и нарушений менструального цикла в анамнезе.
Для больных, перенесших оперативные вмешательства, обязательным являлось предоставление послеоперационного эпикриза с описанием объема произведенного вмешательства и результатами гистологического исследования удаленных органов и тканей или соскоба эндометрия и эндоцервикса в случаях, если производилось раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала.
Подробно оценивались половая и репродуктивная функции, наличие или отсутствие беременностей в анамнезе, их количество, течение и исход, роды и их осложнения, характер этих осложнений, наличие и состояние здоровья детей. Также оценивали особенности репродуктивной функции у родственников ближайшей степени родства (наличие бесплодия, осложнений беременности и родов, а также младенческой смертности).
При указании на привычное невынашивание беременности (самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности) подробно выясняли их сроки и возможные причины, а также направляли пациенток на консультации к специалистам отделения невынашивания беременности НЦ АГ и П РАМН, а также к специалисту-генетику.
При осмотре пациенток обращали внимание на рост и вес тела, телосложение, развитие жировой ткани и особенности ее распределения. Подсчитывался массо-ростовой индекс: МРИ отношение массы тела (кг) к площади тела (м).Оценивалось состояние кожи, потовыделительной системы. Особое внимание обращалось на наличие клинических признаков, сопровождающих состояния гипер- или гипокортицизма -признаки гирсутизма и вирилизации, полосы растяжения на коже (стрии), гиперпигментация кожи и слизистых, наличие туберкулезной инфекции в анамнезе. Уточнялось время и последовательность появления вторичных половых признаков, их выраженность.
При осмотре молочных желез обращали внимание на степень их развития, а при наличии отделяемого из них - на его характер.
Также производился сбор анамнестических данных супругов пациенток, включающий возраст, перенесенные соматические, урологические и венерические заболевания, наличие вредных привычек и др., а также производился анализ спермограммы. При необходимости рекомендовались консультация и лечение у врача-андролога.
При осмотре наружных половых органов оценивали правильность их развития, характер оволосения. При осмотре шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал обращали внимание на форму шейки матки (субконическая, коническая, цилиндрическая), наличие патологических процессов на шейке в виде псевдоэрозий, цервицитов, лейкоплакий, рубцовых деформаций, эндометриоидных кист. При необходимости в условиях Центра пациенткам проводилась кольпоскопия и назначалось соответствующее лечение.
При бимануальном влагалищно-абдоминальном исследовании уточняли положение и размеры тела матки, его подвижность, наличие болезненности при пальпации. При выявлении образований в области придатков матки определяли их размеры, консистенцию, подвижность. Также оценивали наличие и степень выраженности спаечного процесса в области придатков матки, характер влагалищных выделений.
Структура отклонений функции коры надпочечников у пациенток программы ЭКО и ПЭ
Отрицательная проба с ДМ - отсутствие снижения уровня кортизола (или незначительное его снижение) в ответ на действие ДМ, имела место в 5,4%. У 11,0% пациенток при проведении пробы с ДМ уровень кортизола снизился менее, чем на 50% от исходного, что расценено нами как сомнительный результат.
Отсутствие повышения уровня Е2 в ответ на действие ДМ обнаружено в 32,7% случаев. Эта ситуация может служить косвенным указанием на заинтересованность яичников в патологическом процессе.
Пациентки с отрицательной и сомнительной пробами с ДМ в дальнейшей диагностике оценивались на наличие объемных образований в гипофизе или надпочечниках. Для этого им были проведены УЗИ надпочечников, КТ или МРТ гипофиза и надпочечников. В результате у двух пациенток (по данным МРТ головного мозга) была выявлена опухоль гипофиза. У трех пациенток (по данным УЗИ) возникло подозрение на объемное образование в надпочечниках.
Таким образом, у большинства пациенток с гиперпродукцией кортизола (91,0%) после дополнительного обследования не были обнаружены какие-либо заболевания коры надпочечников, в связи с чем имеющиеся отклонения были расценены как функциональные нарушения железы. При этом лишь 30,0% пациенток имели клинические проявления в виде гирсутизма и нарушений менструального цикла, а в 70,0% отклонения носили субклинический характер, (таблица 9. ). Таблица 9. Структура отклонений функции коры надпочечников в группе пациенток с гиперкортицизмом (п=55) Структура нарушений Частота (%) Функциональная гиперплазия коры надпочечников 91,0 Подозрение на опухоль надпочечников 5,4 Болезнь Иценко-Кушинга 3,6 У двух пациенток данной группы (3,6%) диагностирована болезнь Иценко-Кушинга, в связи с чем они были направлены в Центр эндокринологии, где им проведено соответствующее лечение. Трое пациенток (3,7%) также были направлены на консультацию к специалистам-эндокринологам в Центр эндокринологии в связи с наличием гиперплазии коры надпочечников по данным УЗИ для исключения опухоли коры надпочечников.
Группу пациенток с гипокортицизмом, как уже было сказано выше, составили 36 пациенток с уровнем кортизола ниже 150 нмоль/л. Известно, что снижением уровня кортизола без повышения уровней надпочечниковых андрогенов характеризуются состояния, связанные с истощением и повышенной физической нагрузкой, а также наличием туберкулезной инфекции.
Снижение функции коры надпочечников у данных пациенток с гипокортицизмом, ввиду отсутствия клинически выраженных признаков туберкулезной инфекции, было связано нами с влиянием повышенной физической нагрузки, действием стрессорных и неблагоприятных факторов окружающий среды, в связи с чем данные отклонения расценены как функциональные. Наличие в семейном анамнезе у 16,7% пациенток с гипокортицизмом перенесенной туберкулезной инфекции может, очень относительно, свидетельствовать о связи снижения функции коры надпочечников с данным заболеванием.
Как уже упоминалось, третью группу составили женщины с повышенным уровнем надпочечниковых андрогенов на фоне гипер-, гипо- или нормокортизолемии. Исходя из этого пациентки были разделены на три подгруппы: 1. повышение надпочечниковых андрогенов на фоне гиперкортизолемии (уровень кортизола в крови выше 500 нмоль/л.); 2. повышение уровня надпочечниковых андрогенов на фоне нормокортизолемии (уровень кортизола в крови от 150 до 500 нмоль/л.); 3. сочетание повышения уровня надпочечниковых андрогенов с гипокортизолемией (уровень кортизола в крови ниже 150 нмоль/л.). Распределение пациенток с повышенной концентрацией андрогенов в зависимости от уровня кортизола в крови (п=34) Гиперкортшолемия п=16 Нормокортизолемии п=8 Гипокортизолемия п=10 47,1% 23,5% 29,4% Результаты таблицы 10 демонстрируют преобладание группы пациенток с повышением концентрации андрогенов на фоне гиперкортизолемии.
В зависимости от вида повышенных андрогенов пациентки с гиперандрогенией также были разделены на группы, что представлено в таблице 11.
Распределение пациенток с повышенным уровнем надпочечниковых андрогенов (п=34) Повышение 17-ОП Повышение ДЭА Повышение ДЭА-С Повышение 17-ОП+ДЭА (ДЭА-С) 17,6 % 14,7 % 11,7% 56,0 % В результате у большинства из них (56,0%) имелось сочетание повышенных уровней 17-ОП и ДЭА или 17-ОП и ДЭА-С. Ихолированное повышение концентраций 17-ОП, ДЭА или ДЭА-С выявлено в равном проценте случаев. Как известно, повышение продукции надпочечниковых андрогенов является характерным признаком ВГКН, которая в силу разнообразия клинических форм может сопровождаться состояниями гипер-, гипо- или нормокортизолемии. Поэтому дальнейшая диагностика была направлена на выявление различных форм заболевания.
С этой целью всем пациенткам с повышенным уровнем надпочечниковых андрогенов была проведена проба с АКТГ, а также, совместно со специалистом-генетиком, - исследование фенотипа HLA на наличие гаплотипов HLA В14 и HLA A3 В47, что указывает на возможность выявления ВГКН.
По данным Дзенис И.Г., эффективность пробы с АКТГ в диагностике ВГКН составляет 85%, а ассоциация мутантных аллелей гена 21-ОН среди славянского населения в 45,7% связана с гаплотипом HLA В14 и в 37,2% с гаплотипом HLA A3 В47 [15].
Как видно из данных, представленных в таблице 12, проба с АКТГ была положительной в 73,5% (25 пациенток), а в 38,2% (13 пациенток) в фенотипе HLA обнаружены гаплотипы HLA В14 и HLA A3 В47.
Эфективность программы ЭКО и ПЭ у пациенток с отклонением функции коры надпочечников
В 1-й день стимуляции уровень гормона у пациенток всех групп не превышал уровня I фазы спонтанного менструального цикла здоровых женщин репродуктивного возраста. С началом стимуляции происходит рост концентрации гормона. Так, на 5-7-й день стимуляции, по сравнению с 1-м днем, у пациенток контрольной группы она увеличивается в 2,2 раза, в группе с гипокортицизмом - в 3,7 раза, а у пациенток с гиперкортицизмом и гиперандрогенией - в 4 и 10 раз соответственно. При этом концентрации 17-ОП у пациенток с гиперкортицизмом и гиперандрогенией превышают таковую в контрольной группе в 2 и 7 раз, соответственно, и достоверно от нее отличаются. У пациенток с гипокортицизмом уровень 17-ОП на 5-7-й день не отличался от аналогичного в контрольной группе (Табл. 22).
В день введения овуляторной дозы ХГ концентрация 17-ОП увеличивалась, по сравнению с 1-м днем стимуляции, у пациенток контрольной группы в 6,7 раза, у пациенток с гипокортицизмом - в 9 раз, с гиперкортицизмом - в 7,7 раз и с гиперандрогенией - в 15 раз. Пациентки с гипо- и гиперкортицизмом достоверно не отличались от контрольной группы, в то время как пациентки с гиперандрогенией отличались от всех групп пациенток.
Ко дню переноса эмбрионов уровни 17-ОП у пациенток основной и контрольной групп продолжали расти и превышали уровень 1-го дня стимуляции в контрольной группе в 15 раз, в группе с гипокортицизмом - в 21 раз, с гиперкортицизмом - в 22 раза и с гиперандрогенией - в 25 раз. При этом уровень 17-ОП у пациенток с гипокортицизмом не отличался от такового в контрольной группе и был больше его в 1,5 раза; В то время, как концентрации 17-ОП у пациенток с гиперкортицизмом и гиперандрогенией в 2 и 3 раза, состветственно, превышали уровень гормона в контрольной группе и достоверно от него отличались (Табл.22).
Динамика концентрации 17-гидроксипогестерона в эффективных и неэффективных циклах стимуляции суперовуляции у пациенток с отклонениями функции коры надпочечников.
После переноса эмбрионов у пациенток контрольной группы уровень 17-ОП начинал снижаться и на 21 день после него при наступлении беременности превышал уровень 1-го дня стимуляции в 6,6 раза, а в неэффективных циклах - лишь в 1,2 раза, то есть снижался практически до исходного. У пациенток основной группы, в отличие от пациенток контрольной группы, концентрации 17-ОП после переноса эмбрионов при наступлении беременности продолжали расти, особенно интенсивно у пациенток с гиперандрогенией (Рис. 4). Так, в эффективных циклах в группе с гипокортицизмом концентрация гормона превышала уровень 1-го дня стимуляции на 7-й день после переноса эмбрионов в 24 раза, на 14-й день - в 26 раз и на 21-й день - в 28 раз. У пациенток с гиперкортицизмом - на 7-й день - в 46 раз, на 14-й день - в 66 раз, а на 21-й день - в 40 раз; в группе с гиперандрогенией - на 7-й день - в 93 раза, на 14-й день - в 135 раз, на 21-й день - в 104 раза. При этом пациентки с гиперандрогенией резко отличаются от всех других групп пациенток. В неэффективных циклах у пациенток с гипо- и гиперкортицизмом уровень 17-ОП начинает достаточно интенивно снижаться сразу после переноса эмбрионов и на 21-й день после него незначительно превышает уровень 1-го дня стимуляции (в 1,5 и 1,4 раз соответственно); у пациенток с гиперандрогенией концентрация 17-ОП снижается только после 7-дня и на 21-й день после переноса эмбрионов превышает уровень 1-го дня стимуляции в 2,5 раза (Рис. 4).
Таким образом, у пациенток контрольной группы максимальное повышение 17-ОП в динамике стимуляции суперовуляции не превышает 15 раз (на день переноса эмбрионов) и затем снижается, более прогрессивно в неэффективных циклах. Пациентки с гипокортицизмом близки к женщинам контрольной группы, тем не менее максимальное повышение гормона у них составляет 28 раз (на
21-й день после переноса эмбрионов в циклах с наступлением беременности). Резко отличаются от контрольной группы пациентки с гиперкортицизмом и, еще более резко - пациентки с гиперандрогенией, у которых максимальное повышение концентрации 17-ОП приходилось на 14-й день после переноса эмбрионов (в эффективных циклах) и составляло 66 и 135 раз соответственно.
Обнаруженный факт значительного роста концентрации 17-ОП при наступлении беременности у пациенток с гиперкортицизмом и гиперандрогенией вызвал необходимость оценки влияния синдрома гиперстимуляции яичников на этот процесс, учитывая, что частота развития СГЯ особенно высока у пациенток этих двух групп. Для этого был проведен анализ изменения концентрации 17-ОП в циклах стимуляции с СГЯ (в день введения ХГ уровень Е2 был равен или превышал 10000 пмоль/л) и без СГЯ (уровень Е2 в день введения ХГ был менее 10000 пмоль/л). Как видно из таблицы 23, у пациенток всех групп в процессе проведения стимуляции суперовуляции концентрация 17-ОП нарастает, начиная с 5-7-го дня ее, и достигает максимального уровня ко дню переноса эмбрионов в полость матки. Если цикл стимуляции оказывался эффективным, то динамика поведения концентрации 17-ОП сильно различалась у женщин контрольной группы и пациенток с отклонением функции коры надпочечников.
Похожие диссертации на Особенности реализации программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки у пациенток с отклонениями функции коры надпочечников
