Введение к работе
Актуальность проблемы
На сегодняшний день в России остро стоит проблема демографического кризиса. Население страны ежегодно неуклонно снижается. Это ведет к уменьшению трудовых ресурсов и способствует развитию социально-экономических проблем. Если еще в 2003 году численность населения составляла 145,2 млн. человек, то к 2009 году это значение составило уже 141,9 млн. человек (По данным РОССТАТ (www.gks.ru)).
Одним из путей решения демографических проблем являются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), которые применяются для лечения различных форм бесплодия. Основой для этих методов является процедура экстракорпорального оплодотворения преовуляторных фолликулов и перенос дробящихся эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ) (Кулаков В.И., 2005; Кэй Э., 2008). Этот метод применяется при следующих формах бесплодия: трубно-перитонеальное; гормональное; бесплодие, связанное с эндометриозом, синдромом поликистозных яичников; бесплодие неясного генеза, а также при некоторых формах мужского бесплодия (Назаренко Т.А., 2008; Пересада О.А., 2009).
Причины бесплодия многообразны и, несомненно, их определение и преодоление является важнейшей задачей для реализации репродуктивного потенциала женщины.
По данным РАРЧ (Российской Ассоциации Репродукции Человека) за 2009 год, частота наступления беременности в «свежих» циклах (ЭКО+ИКСИ) в расчете на перенос эмбрионов составила 36,8%, на пункцию фолликулов – 34,0%. Родами (28 недель и более) завершилось 19,3% от общего количества начатых циклов. По отчету ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) за 2008 год, во Франции частота наступления беременности составила 23.5% (на пункцию), а частота родов 18,7% (на пункцию), в Германии 24.9% и 18.8% соответственно, в Великобритании 30.7% и 25.5% соответственно. А суммарно в странах Европы, включая Россию, выполнено 283 493 циклов с эффективностью 29% беременностей и 21.5% родов соответственно. Таким образом, реальная эффективность процедуры ЭКО и ПЭ близка к 20% и не имеет тенденции к улучшению.
Учитывая сложную экономическую ситуацию в России, сформировавшуюся на фоне демографического кризиса и высокую стоимость методов ВРТ, эффективность лечения бесплодия, достигнутая на сегодняшний день в ведущих клиниках страны, не может в полной мере удовлетворить потребности населения. Именно поэтому вопросы повышения эффективности методов ВРТ сейчас особенно актуальны.
Достижения молекулярной генетики, сделанные за последние десятилетия, позволяют по-новому взглянуть на проблему бесплодия и на перспективу его лечения. Особенностью многих полиморфных генов является то, что патологические симптомы возникают при наличии дополнительных «провоцирующих» факторов (гормональная стимуляция в протоколе ЭКО и ПЭ, особенности питания, беременность и т.д.). Выяснение этих дополнительных условий позволяет на ранних этапах применять превентивные терапевтические меры для благополучного наступления и течения беременности и эффективно предотвращать развитие осложнений у носителей вариантных генов.
Цель исследования - повышение эффективности программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов путём создания алгоритма обследования, подготовки и отбора пациенток к программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, разработанного на основе изучения роли полиморфизма генов, предрасполагающих к тромбофилии.
Задачи исследования
-
Провести клинико-статистический анализ результатов лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов у пациенток исследуемых групп.
-
Изучить частоту встречаемости аллельных вариантов генов системы фолатного цикла (метилентетрагидрофолат-редуктаза (MTHFR C677T), метионинсинтаза-редуктаза (MTRR A66G), метионинсинтетаза (MTR A2756G)) и генов системы гемостаза (V фактора свертывания (FV G1691A) и протромбина (FII G20210A)) у пациенток с бесплодием.
-
Установить ключевые факторы, включая генетические предрасположенности, влияющие на эффективность программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов.
-
Разработать решающее правило прогноза исходов программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, на основе которого создать алгоритм обследования и подготовки супружеских пар.
Научная новизна
Установлены генетические маркёры, наиболее часто встречающиеся у пациенток с бесплодием по отношению к женщинам с сохраненной фертильностью.
Определены генетические маркёры системы фолатного цикла и системы гемостаза, наиболее часто встречающиеся у пациенток с неудачами экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, проживающих на территории Свердловской области. Установлена роль этих маркёров в структуре причин неблагоприятных исходов экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов.
Разработан способ прогнозирования исходов программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, учитывающий особенности генотипа пациентки.
Практическая значимость исследования
Выявлены наиболее информативные показатели, влияющие на прогноз лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов и на течение беременности, определение которых позволяет снизить процент неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов и повысить эффективность программы в целом.
Определены группы риска по неэффективности программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов и по неблагоприятному течению беременности, с позиции определения изменений структуры генов.
Разработано решающее правило прогноза исхода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, на основе которого создан алгоритм обследования и подготовки женщин к процедуре экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Наличие мутаций генов, предрасполагающих к тромбофилии, существенно снижает эффективность процедуры экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, и является основой для формирования групп риска по неблагоприятным репродуктивным исходам экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов.
-
Учет значимых для репродуктивного исхода мутаций, а так же данных анамнеза и результатов клинико-лабораторных методов исследования существенно повышает точность прогноза исходов экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов.
-
Использование алгоритма обследования и подготовки пациенток к процедуре экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в сочетании с решающим правилом прогноза исходов экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов повышает эффективность преодоления бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения вспомогательных репродуктивных технологий ФГБУ «НИИ ОММ» МЗСР РФ (г. Екатеринбург).
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на I конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009), на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), на итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО УрГМА Росздрава и ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России «Успешная репродукция: путь от врача к пациенту» (Екатеринбург, 2010), на Международной научно-практической конференции «От эмбриона к человеку» (Екатеринбург, 2011), на научных чтениях посвященных памяти В.И. Кулакова (Москва, 2011), и на VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, включая 31 таблицу и 1 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы включает 184 литературных источников, в том числе 43 отечественных и 141 иностранных.
