Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Современные подходы к лечению бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции (обзор литературы) 17
1.1 .Фолликулогенез 17
1.2. Определение овариального резерва и выявления групп риска развития СГЯ 21
1.2.1 .Фолликулостимулирующий гормон 22
1.2.2.ИнгибинВ 23
1.2.3.Антимюллеров гормон 24
1.3.Протоколы стимуляции суперовуляции в программах ЭКО и ПЭ 29
1.3.1 . Применение агонистов ГнРГ в программах ВРТ 31
1.3.2.Применение антагонистов ГнРГ в программах ВРТ 32
1 АСиндром гиперстимуляции яичников 32
1.4.1 .Классификации и клиническая характеристика СГЯ 35
1.4.2.Факторы риска развития СГЯ 36
1.4.3.Различия между «мультифолликулярными» и поликистозными яичниками 37
1.5.Роль сосудисто—эндотелиального фактора роста в патогенезе СГЯ 41
1 .б.Применение «мягких схем» стимуляции суперовуляции 45
1.6.1.Предпосылки для возникновения новых подходов к стимуляции супер овуляции 45
1.6.2.Новая терминология в отношении циклов ЭКО согласно Международного общества мягких подходов к вспомогательной репродукции (IS MAAR) 47
1.6.3 . Преимущества и недостатки применения «мягких» схем стимуляции суперовуляции при применении их у пациенток группы высокого риска развития СГЯ . 49
.Молекулярно- генетическая оценка фолликулярной жидкости. 55
Глава 2.Материалы и методы исследования: 62
2.1.Материалы исследования: — 62
2.2.Методы исследования: 65
2.2 Предварительное обследование;супружескойшары 65;
2:2.3:Гормональное исследование::...; .67
2:2.4.Ультразвуковое исследование органов малого таза. 69
2.2.5. Исследование инфекционного статуса . 69
2.2.6.0пределение уровней; сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФЕ)шрецепторовсЭФР-Ки;СЭФЕ-2:методомИФА в-сыворотке крови.. 70
212Л.Осмотр супругов пациенток врачом- андрологом ; 70
2.2.8.Пайпель- биопсия эндометрия Л 1
2.3.Протоколы стимуляции суперовуляции 71
23.Г.Стимуляция суперовуляции по «короткому» протоколу .72
2.3.2.Стимуляция суперовуляции по «мягкой» схеме. --72
2.4.Трансвагинальная.пункция яичников: .72
2.7.Перенос эмбрионов в полость матки. 75
2.8.Посттрансферный период. 75
2.9:Диагностика беременности 75
2.10.Статистический анализ результатов исследования: 76
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 77
3.1. Клинико - лабораторная характеристика пациенток, включенных-в исследование. : 77
3.1.1. Исследуемая группа 78
3.1.2. Группа сравнения 79
3.1.3.Характеристика пациенток с синдромом поликистозных яичников 80
3.2.Сравнительный анализ функционального состояния репродуктивной системы и эндокринного статуса пациенток, включенных в исследование 82
3.3.Сравнительный анализ параметров, характеризующих овариальный резерв у обследованных пациенток 84
3.3.1.Гормональные показатели, характеризующие овариальный резерв 85
3.3.2. Ультразвуковые характеристики яичников у обследованных пациенток 88
3.4. Сравнительная оценка эффективности применения «мягкого» и «короткого» протоколов стимуляции суперовуляции для лечения бесплодия упациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников 91
3.5.Особенности проведения стимуляции яичников у пациенток обследованных групп.- 94
3.6. Сравнительная оценка уровней СЭФР и его рецепторов в процессе стимуляции суперовуляции у пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников 100
3.7. Сравнительный анализ результатов молекулярно-генетического исследования фолликулярной жидкости у обследованных пациенток 106
3.8. Оценка уровней экспрессии мРНК цитокинов в эндометрии и состав биоценоза влагалища и микрофлоры эндометрия у пациенток, включенных в программу ЭКО и ПЭ 111
3.9. Сравнительный анализ результатов программы ЭКО и ПЭ в обследованных группах 115 З.Ю.Оценка эффективности лечения при использовании «мягкой» схемы в сравнении с переносом криоконсервированных эмбрионов, полученных в результате отмены переноса при применении «короткого» протокола стимуляции суперовуляции 118
3.11. Частота развития СГЯ у обследованных пациенток 121
3.12. Особенности течения посттрансферного периода при использовании модифицированных протоколов стимуляции суперовуляции 123
Глава 4. Заключение 125
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список литературы
- Применение агонистов ГнРГ в программах ВРТ
- Преимущества и недостатки применения «мягких» схем стимуляции суперовуляции при применении их у пациенток группы высокого риска развития СГЯ
- Исследование инфекционного статуса
- Сравнительная оценка эффективности применения «мягкого» и «короткого» протоколов стимуляции суперовуляции для лечения бесплодия упациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников
Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем (Казанцева Т.А.,2007).
Успехи в области синтеза новых препаратов, колоссальные достижения эмбриологии, а также значительные финансовые затраты на лечение синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) потребовали пересмотра протоколов стимуляции функции яичников, тем более, что первый ребенок в мире с помощью ЭКО был получен в естественном цикле Steptoe P.C. и Edvards R.G. в Великобритании.
В настоящее время актуальным является вопрос разработки более безопасных и приемлемых для пациента протоколов стимуляции яичников, которые позволили бы при минимальном риске терапии увеличить вероятность рождения живого здорового ребенка при одноплодной беременности (Verberg MF, 2009).
В 1996г. Edwards и соавт. первыми выразили озабоченность этой проблемой и призвали к использованию более умеренных протоколов стимуляции.
Сейчас все большее число исследователей предпочитает модифицированные протоколы стимуляции, в том числе и так называемые «мягкие» протоколы (Heijnen ЕМ, 2007, Назаренко Т.А., 2008). Особое значение выбор оптимального протокола стимуляции суперовуляции и стартовой дозы рекомбинантного ФСГ имеет у пациенток с высоким риском развития СГЯ (.,2010, .,2011). Учитывая тенденции сегодняшнего дня, заключающиеся в снижении медикаментозной нагрузки и осложнений, возникающих в процессе стимуляции функции яичников, является чрезвычайно важным проведение анализа эффективности и безопасности применения данных протоколов стимуляции.
Цикл терапии ЭКО при применении «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции начинается с 5 дня менструального цикла, когда уже произошел выбор когорты антральных фолликулов. Этот подход позволяет использовать эндогенный межциклический подъем уровня ФСГ вместо того, чтобы подавлять его. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению количества требуемых препаратов и количества дней терапии (Verberg MF, 2008, , 2010), что представляет особый интерес.
Благодаря отсрочке начала стимуляции яичников до середины фолликулярной фазы, экзогенный ФСГ может стимулировать только наиболее зрелые фолликулы к дальнейшему развитию до стадии Граафова пузырька, благодаря чему могут развиваться ооциты наилучшего качества, и большая доля эуплоидных эмбрионов после «мягкого» ЭКО по сравнению с традиционным протоколом стимуляции суперовуляции (Baart EB, 2007).
В последние годы интерес исследователей сконцентрирован на поиске прогностических критериев лечения бесплодия в программах ЭКО путем анализа состава фолликулярной жидкости (ФЖ) каждого из аспирируемых фолликулов и поиске корреляций между концентрацией содержащихся в ней цитокинов, качеством полученных ооцитов, эмбрионов и частотой наступления беременности, а также путем определения молекулярно - биологических маркеров, ассоциированных с исходом программ ВРТ.
Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования:
оптимизация программы ЭКО и ПЭ у пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников путем использования модифицированного «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции.
Задачи исследования
1.Оценить показатели овариального резерва у исследуемой группы пациенток для выявления степени риска развития СГЯ.
2.Провести сравнительную характеристику модифицированного «мягкого» и стандартного «короткого» протоколов стимуляции суперовуляции у пациенток с высоким риском развития СГЯ по параметрам фолликуло-, стероидо- и эмбриогенеза.
3.Определить профиль экспрессии мРНК генов иммунной системы в клетках фолликулярной жидкости и в эндометрии для возможного прогнозирования исхода программы ЭКО и ПЭ у данного контингента больных.
4.Сравнить частоту развития СГЯ при применении «мягкого» и стандартного протоколов, оценить прогностическую роль СЭФР, рецепторов СЭФР-1 и -2 типа в развитии данного осложнения.
5.Провести анализ эффективности программы ЭКО и ПЭ при применении «мягкого», стандартного протоколов стимуляции и переноса эмбрионов, криоконсервированных в результате отмены переноса в связи с высоким риском развития СГЯ.
6.Разработать алгоритм применения модифицированного «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции у пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников.
Научная новизна
На основании проведенного исследования и углубленного изучения параметров фолликулогенеза, оогенеза и эмбриогенеза представлена и научно обоснована целесообразность применения модифицированного «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции у пациенток с высоким риском развития СГЯ.
На основании полученных результатов выявлена прогностическая роль иммунных факторов (HLA-G1 и HLA-G5) в фолликулярной жидкости и (TNF-, IL-18, IL-1) в эндометрии в исходе программы ЭКО и ПЭ.
Определена целесообразность исследования концентрации сосудисто-эндотелиального фактора роста и его рецепторов в качестве предикторов развития синдрома гиперстимуляции яичников у пациенток с высоким риском развития данного осложнения при применении «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции.
Впервые в данном исследовании определена эффективность лечения при использовании модифицированного «мягкого» протокола в сравнении с переносом криоконсервированных эмбрионов, полученных в результате отмены переноса при применении стандартного протокола стимуляции суперовуляции в связи с высоким риском развития СГЯ.
Практическая значимость
В результате проведенной работы разработан алгоритм применения моди-фицированной «мягкой» схемы стимуляции суперовуляции в программе ВРТ у пациенток группы высокого риска по развитию СГЯ.
Определены роль и место модифицированного «мягкого» протокола стимуляции в процессе восстановления фертильности при применении ВРТ, что позволит повысить эффективность, безопасность и экономичность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у данных пациенток.
Положения, выносимые на защиту:
1. Для индивидуального подбора оптимального протокола стимуляции, в том числе, «мягкого», при проведении программы ЭКО и ПЭ у пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников необходима комплексная оценка показателей овариального резерва (антимюллеров гормон, объем яичников, число антральных фолликулов при УЗИ, базальный уровень ФСГ).
2. Применение «мягкой» схемы стимуляции суперовуляции у пациенток с высоким риском развития СГЯ характеризуется достоверным увеличением числа зрелых ооцитов, эмбрионов «хорошего» качества, сокращением медикаментозной нагрузки, длительности лечения, в сравнении со стандартным «коротким» протоколом.
3. При проведении программы ЭКО и ПЭ у пациенток с высоким риском развития СГЯ «мягкий» протокол стимуляции представляется оптимальным выбором, так как при применении «мягкого» и стандартного протоколов эффективность лечения достоверно не различается, а в сравнении с переносом криоэмбрионов отмечено достоверное повышение частоты наступления беременности при достоверном снижении частоты развития СГЯ.
Апробация работы
Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции 02 июня 2011г и заседании апробационной комиссии ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 17 июня 2011 г.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, аспирантами и клиническими ординаторами. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в т.ч. 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 159 страницах компьютерного текста, содержит 20 рисунков и 20 таблиц. Библиографический указатель содержит 179 источников, из них 39 отечественных и 140 зарубежных авторов.
Применение агонистов ГнРГ в программах ВРТ
Успехи в области синтеза новых препаратов, достижения эмбриологии, а также значительные финансовые затраты на лечение СГЯ потребовали пересмотра протоколов, стимуляции", функции яичников, тем более, что «первый, ребенок в мире с помощью ЭКОбыл получен в естественном цикле Steptoe Р.С., Edvards R.G. в 1978 году в Великобритании.
Особое значение выбор протокола стимуляции суперовуляции имеет у пациенток, склонных к гиперответу яичников на стимуляцию суперовуляции и развитию СГЯ [137], в связи с чем в практической деятельности важно определение факторов риска его развития. Единого мнения среди ученых не существует. Наиболее значимыми принято считать: возраст до- 35 лет, мультифолликулярные яичники, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), высокий овариальный резерв, наличие СГЯ в предыдущей попытке ЭКО и ПЭ.
Понятие «овариального резерва» подразумевает способность яичников адекватно отвечать на стимуляцию их функции ростом фолликулов, содержащих яйцеклетки.
Для оценки состояния репродуктивной системы существуют разнообразные тесты, которые можно использовать для прогноза успеха лечения бесплодия у женщин. Однако, диагностически значимыми можно.считать. возраст пациентки, уровень антимюллерова гормона (АМГ), фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2) на 2-3 день менструального цикла в переферической крови, объем яичников, число антральных фолликулов и разнообразные динамические тесты. [29, 31]. Перечисленные параметры, как правило, коррелируют между собой представляя четкую картину репродуктивного потенциала пациентки. Однако, каждый отдельно взятый признак вряд ли можно считать достоверным в оценке овариального резерва. Исследования последних лет направлены на поиск более точных маркеров, способных оценить индивидуальные особенности функционирования репродуктивной системы женщины и помочь провести стимуляцию суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ более щадящим методом.
Сейчас все большее число исследователей предпочитает различные модифицированные протоколы стимуляции, в том числе и так, называемые «мягкие протоколы» стимуляции [28].
Такие протоколы лечения» оказались в настоящее время востребованными, учитывая тенденции сегодняшнего дня, заключающиеся в снижении- медикаментозной1 нагрузки и осложнений, возникающих в процессе стимуляции функции яичников [78].
В некоторых клинических исследованиях показано, что протоколы «мягкой» стимуляции уменьшают количество дней лечения, общее количество использованных гонадотропинов (Гн). Более-того; снижение стоимости, лучшая переносимость пациентами и уменьшение времени, необходимого для завершения программы ЭКО, делают «мягкий» подход клинически эффективным на данный период времени [165] и некоторые авторы называют их «дружественными» пациентам [4].
В клинических исследованиях в модифицированных «мягких» протоколах с использованием антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-РнРГ) риск осложнений меныпий, чем при стандартных протоколах стимуляции суперовуляции. Pelinck MJ.c соавторами делают вывод, что данные протоколы могут являться альтернативой традиционным протоколам ЭКО [146].
Как известно, лечение методами ВРТ может оказывать отрицательное влияние на раннее функционирование желтого тела. Это связано с действием препаратов ант-ГнРГ, подавляющих продукцию лютеинизирующе-го гормона (ЛГ). В связи с этим, вероятно, могут быть различия в течении лютеиновой фазы и после применения различных протоколов стимуляции, в том числе модифицированных «мягких», учитывая малые дозы вводимых гормональных препаратов, что так.же требует анализа и исследования с целью оптимального ведения постгрансферного периода.
В условиях интенсивного развития методов ВРТ и стремления к их большей физиологичности, заключающейся в разработке щадящих протоколов стимуляции суперовуляции, получении меньшего числа ооцитов более высокого качества и переноса в полость матки малого количества эмбрионов с высоким потенциалом имплантации, интерес исследователей сконцентрирован на поиске критериев оптимизации» лечения» бесплодия1 в программах ЭКО. Одним из таких направлений является анализ состава-фолликулярной жидкости (ФЖ) каждого из аспирируемых фолликулов и поиск корреляций между концентрацией содержащихся в ней субстанций, качеством полученных ооцитов и эмбрионов и частотой наступления беременности. Однако, до настоящего времени попытки выделения одного или нескольких универсальных «фолликулярных» маркеров не увенчались успехом. ФЖ формирует микроокружение для. ооцита и является источником веществ, необходимых для его правильного развития [3]. В связи с этим, одним из главных вопросов остается влияние микроокружения ооцита на-его качество и, соответственно; качество эмбриона. Имеются данные, что содержащиеся в фолликулярной жидкости цитокины с провоспалительной / иммуностимулирующей активностью участвуют в регуляции созревания яйцеклетки, тогда как формирующийся на пике овуляции сдвиг баланса регуляторных факторов в сторону медиаторов с иммуносупрессорной / противовоспалительной активностью определяет эффективность имплантации эмбриона и, по-видимому, способствует дальнейшему развитию беременности [37].
Преимущества и недостатки применения «мягких» схем стимуляции суперовуляции при применении их у пациенток группы высокого риска развития СГЯ
Несмотря на указанные ранее преимущества мягкого ЭКО, недостатком данного метода остается более низкий ответ на стимуляцию яичникови больший процент прерывания циклов по сравнению со стандартными протоколами стимуляции суперовуляции.
В своем исследовании Hohmann с соавт.(2003) сравнили эффективность.мягкой схемы стимуляции яичников с традиционным ЭКО. В результате было сделано заключение, что протокол умеренной стимуляции приводил к частоте наступления беременности на цикл, сравнимой с таковой, наблюдаемой после традиционного протокола с применением агониста ГнРГ, к тому же, снижалась продолжительность стимуляции и количество экзогенного ФСГ (р 0,001 и 0,02, соответственно) [90].
Для і детального изучения использования» протокола «мягкого» ЭКО в клинической практике Heijnen и соавторами было проведено крупное рандо-мизированное исследование эффективности с целью анализа, приводит ли применение умеренной стратегии в ЭКО (сочетающая «мягкое» ЭКО с переносом одного эмбриона), с одновременным сокращением дискомфорта пациентов, многоплодных беременностей и стоимости, к общему результату, подобному таковому при стандартной терапии, включающей традиционную стимуляцию и перенос двух эмбрионов. В исследовании, в которое вошли 404 пациентки (почти 800 последовательных циклов ЭКО), было выявлено, что благодаря более короткой продолжительности лечения на цикл, меньшему количеству требуемых препаратов и сокращению многоплодных беременностей, мягкий подход привел к равным кумулятивным шансам на своевременное рождение здоровых детей после года терапии, при этом значительно сокращая общую стоимость и вероятность рождения двоен. Частота наступления беременности на год терапии при этом составила 47% против 51% при стандартном протоколе [89].
Несколько исследований были посвящены вопросам оптимального количества ооцитов в протоколе стимуляции [163, 166]. После традиционной стимуляции яичников малое количество аспири-рованных ооцитов связано с уменьшением шансов на благоприятный исход, который, как правило, наблюдается при аспирации 10 ооцитов.
Эти данные согласуются с большинством предшествовавших исследований по данной теме: Меньшее число ооцитов после традиционного ЭКО связано- со старением яичников, вызванным истощением, первичного пула фолликулов, которое приводит к сокращению числа развивающихся фолликуловиухудшению качества ооцитов.[59].
Timeva с соавт.(2006) приводят оптимальное количество от 5 до 15 ооцитов, a van. der Gaast с соавт.(2006) определяют оптимальное количество ооцитов (помедиане),равное 13 [163,, 166]. Существует представление о том, что при традиционной стимуляции t і увеличение числа ооцитов» увеличивает возможность" выбора наилучших эмбрионов для переноса: Но, тем не менее, за определенной чертой частота наступления беременности снижается вследствие неблагоприятного влияния развития большого. количества фолликулов (и сопутствующих супрафизиологичных уровней гормонов) на качество ооцитов и эмбрионов [147], а также восприимчивость эндометрия [66, 101]. В группе «мягкого» ЭКО это действие было явно продемонстрировано при получении более 9 ооцитов.
Метаанализ, проведенный Verberg и соавтор, (2009), сочетающий результаты трех различных крупных рандомизированных контролируемых исследований, предполагает, что получение небольшого числа ооцитов после мягкого ЭКО, связано с очевидно более высокой частотой имплантации по сравнению с пациентами, у которых такое же число ооцитов было аспириро-вано после традиционной стимуляции яичников. Эти обнаружения привели к утверждению, что в случае, когда после мягкого ЭКО получено небольшое число ооцитов, они представляют, по всей вероятности, более гомогенную группу ооцитов хорошего качества, а не патологическое снижение ответа яичников [172]. Эти факты предполагают, что обеспокоенность, связанная с получением малого числа ооцитов после умеренной стимуляции яичников, является неоправданной [172]. В большинстве исследований, посвященных взаимосвязи между числом1 полученных ооцитов и частотой наступления беременности, положительное влияние количества ооцитов» на частоту наступления беременности либо снижается [166], либо его нет.
После умеренной- стимуляции функции яичников аспирация малого количества» ооцитов связана с большей вероятностью наступления беременности на перенесенный эмбрион: Оптимальный исход после умеренной стимуляции (30,7%) наблюдался прш аспирации 5 ооцитов (значение по медиане). Получение- более 8 ооцитов, после умеренной стимуляции связано с резким снижением» частоты имплантации. При использовании традиционного протокола стимуляции яичников наибольшая частота наступления беременности на перенесенный эмбрион (28,5%) была связана в среднем с числом ооцитов, равным 10 [172].
Потенциальным недостатком формирования меньшего числа ооцитов может быть отсутствие избыточных эмбрионов для криоконсервации с целью переноса их в последующем (нестимулированных) циклах. Однако, в-исследованиях Baart с соавт.,(2007) количество эмбрионов, хорошего качества, получаемых при умеренной, стимуляции яичников, оказалось схожим с таковым после использования традиционных протоколов стимуляции яичников и, соответственно, следует равное общее количество беременностей [52].
Кроме того, в свете многих юридических и этических вопросов, касающихся криоконсервации эмбрионов; недавно было выдвинуто предложение рассмотреть вероятность криоконсервации ооцитов, а не эмбрионов [143].
Исследование инфекционного статуса
Результаты исследования гормонального статуса в ранней фолликулярной фазе были приведены выше.
Как было показано различными авторами, наиболее информативным показателем овариального резерва и эффективным прогностическим критерием программ ВРТ является АМГ (Калугина А. С, 2009, Majumder К,2010), и концентрация его мало зависит от фазы цикла, а уровень АМГ в сыворотке крови, взятой в начале менструального цикла, коррелирует преимущественно с числом преантральных фолликулов, т.е. с реальным овариальным резервом (La Магса А., 2004).
При определении концентрации АМГ на 2-3 день менструального цикла, нами получены высоко достоверные различия значений АМГ в обследованных группах (р=0,0002). Средняя концентрация АМГ в исследуемой группе составила 5,34 ±0,2нг/мл (медиана = 4,2), в группе сравнения - 4,84±0,4 (медиана = 3,6).
Максимальная концентрация АМГ, равная 23,64 нг/л отмечена в исследуемой группе у 1 пациентки с СПКЯ.
Минимальное значение АМГ, при котором имело место развитие СГЯ у пациенток исследуемой группы, Число антральных фолликулов 12,9±0,2 П,3±0;2 12,3±0,9 10,8±0,2 - различия между выделенными, параметрами в группах «мягкой» схемы достоверны (р 0,05) - различия между выделенными параметрами в группах стандартной схемы с СПКЯ.и без СПКЯ статистически достоверны (р 0,05)
Как видно из табл. 6, уровень АМГ в подгруппах с СПКЯ? обеих групп достоверно выше, чем в подгруппах без СПКЯ. Уровень ФСГ в подгруппах достоверно не различался, однако, в исследуемой группе уровень ФСГ был выше. Как бьшо показано различными авторами, более низкие уровни ФСГ и более высокие уровни ЛГ отражают большее число антральных фолликулов. Данная закономерность характерна и дляполикис-тозных яичников [92].
Анализ различий в уровнях АМГ в обеих группах позволяет использовать данный показатель в качестве объективного маркера, характеризующего овариальный резерв и ответ яичников при проведении стимуляции суперовуляции. Более того, некоторые авторы выявили корреляцию между сывороточными концентрациями АМГ и исходом программ ВРТ [87, 177].
Динамика концентрации Е2 при проведении стимуляции суперовуляции С целью дальнейшего изучения ответной реакции яичников при проведении стимуляции суперовуляции у пациенток исследуемой группы и группы сравнения проведено определение базальных уровней Е2 на 2- 3 день цикла, в котором проводилась стимуляция суперовуляции, на 5-6 день стимуляции и в день введения ХГ. В табл.7 приведена динамика показателей эстрадиола и ЛГ при проведении стимуляции суперовуляции.
Динамика концентрации Е2 и ЛГ в крови пациенток обеих групп на 2-3 день менструального цикла статистически не различалась.
Однако, стимуляция суперовуляции привела к значительному повышению уровня Е2, что является отражением эндокринной активности гранулезных клеток растущих фолликулов. В исследуемой группе концентрация Е2 в день введения овуляторной дозы ХГ была выше, чем в группе сравнения, что может свидетельствовать о чрезмерном ответе яичников на стимуляцию.
Повышенные уровни ЛГ в исследуемой группе могут отражать большее число антральных фолликулов. Таблица 7 Динамика показателей Ё2 и ЛГ в процессе стимуляции суперовуляции Дни проведения Параметр Исследуемая Группа исследования группа (п=75) сравнения (п=71) Базальный Е2, пмоль/л 325,6±109 342,4±19,7 уровень на 2-3 ч день менструального тттпгттч ЛГ,МЕ/л 5,1±0,3 4,9±0,2 Концентрация на Е2 3623,2±476 2461,5±165,1 5-6 день стимуляции ЛГ 6,0±0,9 5,4±0,8 суперовуляции Концентрация в Е2 6360,4±670,3 4968,4±379,5 день введенияхг ЛГ 2,7±0,4 1,75±0,1 - различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р 0,005) Чтобы изучить УЗ - параметры состояния яичников пациенткам обеих групп было проведено трансвагинальное УЗИ в динамике. Полученные данные представлены в табл. 8. Таблица Ультразвуковые параметры яичников у обследованных пациенток Параметр Еруппа с «мягким»протоколом(п=75) Еруппа со стандартным?протоколом(п=71) Средний.объемЯИЧНИКОВ см/3 Г1,4ї03: 10,9±0 Число антральных , фолликулов Щ8±0 10;4±0 - различиямежду выделенными параметрамихтатистическищостоверны (р 0,05) Как;следует из представленных в:таблице данных объем яичников и число антральныхфолликуловщостоверно не различались вюбеих группах. Представляется, важным установить, корреляционные связи между различными показателями? овариального резерва; которые приведены в таблице. Для? этого использовали статистический! коэффициент Спирмена" (R); Выявленные взаимоотношения были расценены как имеющие «сильную» связь при; R= 0 6-1, «умеренную» связь при R= 0,3-0;6j «слабую» связь прш R=0l-0 3: Как ВИДНОЇ из представленных в табл. 9 данных,. намш выявленаї «умеренная» положительная ; связь между средним объемом яичниковш.уровнем!АМЕ в исследуемой группе.
КорреляционнаятзависимостБмежду возрастомш числом антральных фолликулов в обеих группах была1 отрицательной«умеренной».
Также выявлена: умеренная- положительная связь между уровнем;. AMF и количеством полученных ооцитові в группе с «мягкой» схемой: (rS =0,3, р=0,01): А-..в группе с применением стандартного протокола отмечена умеренная положительная связь между уровнем AMI? и числом полученных ооцитов (г S=05,p=0,001), между AMF и числом зрелых ооцитов (г S=0;5,p=0,001).
Сравнительная оценка эффективности применения «мягкого» и «короткого» протоколов стимуляции суперовуляции для лечения бесплодия упациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников
Как видно из табл.20, в исследуемой группе перенос эмбрионов чаще осуществлялся- на 5 сутки культивирования: В связи с достаточным количеством эмбрионов «хорошего» качества, у 45;9% пациенток исследуемой группы,оказалось возможным осуществить двойной перенос наЗ И-5 дни культивирования.
Особенностью программы ЭКО и ПЭ у пациенток с высоким овариальным резервом являлось то,.что, несмотря на меньшее количество полученных ооцитов, в. исследуемой группе, эмбрионов, «хорошего» качества, было больше, и. криоконсервация, «лишних» эмбрионов, «хорошего» качества, производилась у большего числа; пациенток, чем в, группе сравнения, составив принтом 25% и 12% соответственно (р=0,04).
Сравнительная оценка эффективности лечения методомЭКО при использовании «мягкой» схемы и переноса эмбрионов, криоконсервированных в связи с высоким риском развития СГЯ при. применении «короткого» протокола стимуляции суперовуляции в предыдущем цикле профилактики СГЯ,широкое внедрение в практику получил метод, отмены переноса с последующей криоконсервацией. эмбрионов и переносом; их в следующем, цикле на фоне гормональной подготовки, эндометрия. Данный метод позволяет избежать развития тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников [178]. В настоящее время техника культивирования бластоцист значительно улучшилась, что позволило замораживать бластоцисты методом витрификации [129].
Применение метода криоконсервации эмбрионов явилось логической стратегией в качестве превентивной меры развития СГЯ, учитывая, что при наступлении беременности степень тяжести СГЯ возрастает. Некоторые авторы подтверждают рутинную практику использования криоконсервации эмбрионов в целях профилактики СГЯ. Однако, с помощью данного метода можно снизить риск развития клинически значимых форм СГЯ; но не предотвратить его развитие-полностью [65, 72]. По,мнению некоторых авторов, криоконсервация всех эмбрионов для. последующего1 их переносам в полость матки в.спонтанном цикле № вовсе не был а эффективной в профилактике СГЯ [40]; сопровождалась невысокой частотой наступления беременности.
Учитывая большую частоту развития СГЯ в группе, сравнения и, соответственно, больший процент, отмены переноса с последующей криоконсервациейэмбрионов, представлялось крайне необходимым1 провести сравнительную оценку эффективности применения «мягкой» схемы стимуляции яичников,в качестве альтернативы для переноса. криоконсервированных эмбрионов: М.Б. Аншина и соавт. считают, что у женщин с высоким риском развития,синдрома гиперстимуляции яичниковотложенный перенос эмбрионов позволяет решить сразу две задачи: предотвратить развитие СГЯ и получить высокую кумулятивную частоту наступления беременности [2].
В подгруппу, с переносом криоконсервированных эмбрионов вошли 25 пациенток из. группы сравнения, которым" ранее была- проведена стимуляция суперовуляции по «короткому» протоколу и перенос эмбрионовв полость матки был отменен всвязи с развитием СГЯ:
По клинико- анамнестическим данным пациентки обеих, групп были сопоставимы. Как видно из рис.16 частота наступления беременности на перенос при применении «мягкой» схемы стимуляции суперовуляции достоверно выше, чем в группе5 с переносом криоконсервированных эмбрионов. П Группа с переносом криоконсервированных эмбрионов -различия между выделенными параметрами статистически значимы (р 0,05) Рис. 16. Частота наступления беременности при применении «мягкого» протокола стимуляции и при переносе криоконсервированных эмбрионов после отмены переноса в связи с развитием СГЯ Однако, в своем исследовании Yanaihara А.и соавт. пришли к выводу, что частота наступления беременности в группе с переносом одного криоконсервированного эмбриона в стадии бластоцисты подобна частоте наступления беременности в группе, где перенос одной или двух бластоцист был произведен в стимулированном цикле [178].
Несмотря на противоречивость существующих в литературе мнений, нами выявлены достоверные различия в частоте наступления беременности на перенос в группе с применением «мягкой» схемы стимуляции суперовуляции, в сравнении с группой, где переносили криоконсервированные эмбрионы (36,5% и 25,3%, соответственно, р=0,007). В связи с вышесказанным, с целью снижения риска развития СГЯ без отсрочки переноса эмбрионов и связанных с этим психологической нагрузки, дополнительного времени и затрат на проведение криоконсервации эмбрионов и самой процедуры криопереноса, у пациенток с высоким риском развития СГЯ представляется целесообразным применение «мягкого» протокола стимуляции.
Похожие диссертации на ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОГО ПРОТОКОЛА СТИМУЛЯЦИИ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНОВ В ПОЛОСТЬ МАТКИ
