Введение к работе
Актуальность проблемы.
В структуре причин нарушения фертильности одно из первых мест занимает эндокринное бесплодие, сопровождающееся хронической ановуляцией. Наиболее частой причиной ановуляторного бесплодия является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), который встречается у 56% пациенток [Назаренко Т. А., 2000]. Диагностика и лечение СПКЯ служат предметом для многочисленных дискуссий и продолжающихся исследований; до сих пор не разработаны четкие диагностические критерии данного заболевания.
В последние десятилетия большим достижением в лечении эндокринного бесплодия стало применение прямых индукторов овуляции — мочевых и рекомбинантных гонадотропинов, особенно эффективных на фоне десентитизации гипофиза аГнРГ [BalenA., 1997]. Однако в некоторых случаях яичники оказываются нечувствительными к введению индукторов овуляции [Barri Р., 2000]. У ряда пациенток применение этих препаратов приводит к развитию синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), который может принимать тяжелые формы и неблагоприятно влиять на здоровье женщины и течение наступившей беременности [Raziel, 2002, КорнееваИ. Е., 2000].
В связи с этим усилия многих исследователей направлены на поиск критериев, которые позволили бы прогнозировать ответ яичников на индукцию овуляции у данного контингента больных. В различных работах авторы предлагают оценивать резерв яичников на основании ряда параметров, среди которых большое значение придают сывороточным концентрациям ФСГ, ЛГ, эстрадиола, ингибинов, индексу свободных андрогенов [Tinkanen Н., 1999; Eskog А, 2000; Imani В., 2000; Casper F., 2001]. Не менее важную роль в оценке состояния яичников играют ультразвуковое исследование и допплерометрия яичникового кровотока. К прогностическим факторам исхода стимуляции относят объем яичников [Syrop С, 1999], количество антральных фолликулов [Tomas С, 1997], индекс резистентности яичниковых и маточных артерий [Battaglia С, 2000, Каменецкий Б., 2001].
Известно, что эффективность стимуляции во многом зависит от протокола введения препаратов. Различные методики стимуляции яичников только гонадотропинами, а также на фоне десенситизации гипофиза агонистами ГнРГ (короткий, длинный, супердлинный протокол) и антагонистами ГнРГ имеют свои преимущества и недостатки и могут существенным образом повлиять на исход лечения бесплодия [Balen А, 1997].
Нечетеость диагностических критериев, определяющих СПКЯ, отсутствие; комплексной оценки овариального резерва, позволяющей прогнозировать реакцию яичников на введение индукторов, затрудняют выбор наиболее эффективного и безопасного протокола индукции овуляции,
что в конечном итоге ухудшает результаты лечения бесплодия и повышает риск развития СГЯ у данного контингента больных.
В связи с этим целью- исследования явилось повышение эффективности лечения бесплодия у больных с СПКЯ путем совершенствования критериев прогноза ответа яичников на различные схемы индукции овуляции.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить клинико-анамнестические особенности, эхоструктуру яичников и гормональный профиль пациенток с СПКЯ и сравнить их с группой больных с бесплодием неэндокринного генеза.
-
Проспективно оценить ответ яичников на индукцию овуляции, и выделить группы пациенток с различным ответом.
-
Определить частоту наступления беременности и СГЯ у пациенток с различным ответом яичников и при использовании разных схем стимуляции.
-
На основании сравнительного анализа исходных клинико-лабораторных и инструментальных данных выделить критерии прогноза ответа яичников на индукцию овуляции по разным протоколам.
-
С учетом полученных данных разработать оптимальные подходы к выбору протокола индукции овуляции у больных с СПКЯ.
Научная новизна исследования*
В работе впервые детально изучены эхографические параметры яичников и допплерометрические показатели внутрияичникового кровотока у больных с СПКЯ, и выделены четкие критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику СПКЯ и мультифолликулярных яичников. Обнаружены существенные отличия в сосудистой сети яичников здоровых женщин и пациенток с СПКЯ. На основании анализа клинических, лабораторных и эхографических данных определены критерии прогноза ответа яичников на индукцию овуляции гонадотропинами. Впервые выделены достоверные факторы риска избыточного и чрезмерного ответа яичников на индукцию овуляции у женщин с СПКЯ. На основании этих данных разработаны новые подходы к стимуляции овуляции, учитывающие возможный ответ яичников, и представлено научное обоснование для дифференцированного назначения индукторов овуляции.
Практическая значимость работы
Предложены новые ультразвуковые и допплерометрические критерии для дифференциальной диагностики СПКЯ и мультифолликулярных яичников. Разработаны и рекомендованы для применения в широкой клинической практике клинико-лабораторные и эхографические критерии для прогнозирования исхода индукции овуляции у женщин с СПКЯ. Установлено, что помимо исходного состояния пациентки важную роль играет схема
стимуляции и дозы препаратов, в связи с чем предложены новые подходы к выбору протокола индукции овуляции у женщин с СПКЯ, позволяющие повысить частоту наступления беременности и снизить риск развития СГЯ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Помимо общеизвестных изменений эхоструктуры яичников у пациенток с СПКЯ имеются особенности внутрияичникового кровотока, которые патогномоничны для данного синдрома и могут быть выявлены при допплерометрии.
-
Риск чрезмерного ответа у женщин с СПКЯ в основном зависит от индекса массы тела, исходной концентрацией ФСГ и ультразвуковых параметров яичников, что определяет выбор протокола индукции овуляции.
-
Протокол индукции овуляции с антагонистами ГнРГ является оптимальным для больных с СПКЯ: при высокой частоте наступления беременности риск развития СГЯ незначителен.
Реализация полученных результатов
Результаты исследования внедрены в работу отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и отделения функциональной диагностики ГУ НЦАГиП РАМН. Материалы диссертации доложены на встрече экспертов в области вспомогательной репродукции «Синдром поликистозных яичников - проблемы и решения» (Москва, 2003 г.); представлены в виде стендового доклада на ХП Международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Санкт-Петербург, 2003 г.), а также в виде лекций для практических врачей на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Апробация работы
Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции 6 февраля 2004 г. и заседании Апробационной комиссии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 16 февраля 2004 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 133 страницах компьютерного текста, содержит 14 рисунков, 16 таблиц. Список литературы содержит 174 работы, в том числе 24 отечественные и 150 работ зарубежных авторов.
