Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем акушерско – гинекологической эндокринологии, определяющей патологию репродуктивной функции (Манухин И.Б. 2007, Boosma C. 2006, Legro R. 2007) - является синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Среди женского населения, по данным различных авторов, частота встречаемости СПКЯ колеблется от 3 до 11% (Андреева Е.Н. 2005, Геворкян М.А. 2006, Глухова С.В. 2008, Дедов И.И. 2009, Kumar A. 2005 ,Mesinis I. 2005, Aziz R. 2006, Chang J. 2007, Hirschberg A. L. 2009), а среди женщин репродуктивного возраста, этот показатель составляет – 15%. (Глухова С.В. 2008, Артымук Н.В. 2009, Манухин И.Б. 2010, Franks S. 2006, Norman R.J. 2007).
Однако, высокая распространенность бесплодия среди данной патологии и прогрессивное развитие высоких репродуктивных технологий (ВРТ), перевели изучение проблемы в иное русло, связанное с материнством (Сидельникова В.М. 2007, 59). Доказано, что частота наступления беременности после ЭКО и ПЭ (экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона) в значительной степени зависит от формы и клинической картины заболевания, длительности предварительного его лечения и степени проявления гормональных нарушений. Варианты течения СПКЯ (с менархе или с ожирением) отражаются на эффективности методов стимуляции яичников (Калинина Е.А. 2005, Назаренко Т.А. 2010, Homburg R. 2008), а широкое внедрение методов ВРТ, предусматривающих индукцию суперовуляции и применение современных стимуляторов овуляции при лечении, усугубляют нарушения стероидогенеза у больных с гиперандрогенией (Дедов И.И. 2009).
Следует особо подчеркнуть, что при беременности на фоне гиперандрогении формируются гестационные осложнения до 48% (F.Orio 2008, K.I.Cheang 2009). Это – в 30% невынашивание беременности (Бородин Ю.И. и соавт., 2006; Haakova L. 2003, Evan R. 2005), истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), плацентарная недостаточность (ПН) (Милованов А.П., 2000; Абдурахманова Р.А., 2002; Качалина Т.С. 2004, Агаркова Л.А., Диш О.Г. 2007). Не исключается и внутриутробная гибель плода (Подзолкова Н.М. 2004, . 2005; Lindn А. 2009; Tang T. 2009)..
В то же время, исследователей продолжает волновать вопрос, в какой мере, используемая репродуктивная технология безопасна для здоровья матери и будущего потомства (Кулаков В.И. 2005, Барашнев В.И. 2005, Пшеничникова Т.Б. 2006, . 2007, Neveu N 2007). Несмотря на многочисленные исследования, на сегодняшний день до конца не определены подходы к ведению беременности и перинатальному прогнозированию у пациенток в зависимости от методов восстановления фертильности при СПКЯ, что является целью нашего исследования.
Цель работы. Улучшить перинатальные исходы у беременных с СПКЯ при различных методах восстановления фертильности на основании разработки прогностических критериев ведения беременности.
Данная цель реализуется в решении следующих научных задач:
1. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у пациенток с СПКЯ, индуцированной различными методами.
2. Проанализировать состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы при СПКЯ в зависимости от метода восстановления фертильности.
3. Выделить факторы риска развития перинатальных осложнений при беременности, индуцированной различными методами у пациенток с СПКЯ, реализованные в решающем правиле прогноза перинатального благополучия.
4. Разработать и внедрить в акушерскую практику дифференцированный алгоритм прогнозирования перинатальных исходов для пациенток с СПКЯ при различных методах восстановления фертильности.
5. Оценить эффективность и приемлемость предложенного прогностического алгоритма для усовершенствования ведения беременности при СПКЯ и улучшения перинатальных исходов.
Научная новизна исследования. В данной работе нами уточнены особенности течения беременности и родов и определены наиболее частые осложнения гестационного периода у пациенток с СПКЯ в зависимости от метода восстановления фертильности. В работе показаны различия в состоянии маточно-плодово-плацентарного кровотока, гормонов плацентарного комплекса и свёртывающей системы крови по триместрам у пациенток с СПКЯ в зависимости от метода восстановления фертильности. Впервые, на основании выделения факторов риска развития перинатальных осложнений, применен метод математического прогнозирования развития перинатальных исходов у пациенток с СПКЯ в зависимости от метода восстановления фертильности. Оптимизированы практические рекомендации по ведению беременности у пациенток с СПКЯ, в зависимости от метода восстановления фертильности и доказана их эффективность.
Практическая значимость работы. Применение метода многофакторного анализа прогнозирования перинатальных исходов позволило на практике разделить беременных на группы по тяжести предполагаемых перинатальных осложнений у пациенток с СПКЯ при различных методах восстановления фертильности. Оптимизированные и предложенные в клиническую практику рекомендации ведения беременных с СПКЯ явились резервом для улучшения перинатальных исходов. Использование, предложенного нами лечебно- профилактического комплекса привело к снижению частоты невынашивания беременности в 1,6 раза, уменьшению на 40% развития гипотрофии плода, улучшению неонатальной адаптации на 33%, к снижению развития неонатальной инфекции в 2 раза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. При беременности с СПКЯ имеются разноплановые гестационные осложнения, зависящие от метода восстановления фертильности и влияющие на исходы родов.
2. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса определила корреляционную зависимость между его функционированием и тяжестью перинатальных исходов, позволила выделить факторы риска перинатальных осложнений, реализованных в составлении решающего правила математического прогнозирования.
3. Оптимизированный комплекс лечебно-профилактических мероприятий ведения беременных с СПКЯ с учётом метода восстановления фертильности позволил снизить тяжёлые перинатальные исходы и улучшить раннюю адаптацию новорождённых.
Внедрение результатов исследований в практику. Разработанные нами методы прогнозирования, внедрены в практику работы амбулаторно – поликлинического звена и круглосуточных стационаров патологии беременности многопрофильных клинических больниц №6, № 24, № 40 г. Екатеринбурга, в ряде других лечебно – профилактических учреждений Свердловской области. Материалы исследований используются в лекциях, практических занятиях со студентами 6 курса, клиническими интернами и ординаторами лечебно – профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Россздрава (г. Екатеринбург, 2006), городской научно-практической конференции, посвященной юбилею МУ ЦГКБ № 24 г. Екатеринбурга (г. Екатеринбург, 2007г.), в работе I съезда акушеров-гинекологов Урала 2009 года, региональной конференции «Мать и дитя» 28-30 июня 2010 года.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ: журнальные статьи – 3 (в том числе 3 – в журналах, входящих в рекомендованный ВАК Минобрнауки России перечень научных изданий).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 203 источника, в том числе – 82 отечественных и 121 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 30 таблицами и 23 рисунками.
