Введение к работе
Актуальность темы. В соответствии с существующими данными, наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) диагностируется у 30 % женщин репродуктивного возраста, 38,8 % больных, страдающих синдромом тазовых болей, 50 % женщин с бесплодием, а на аутопсийном материале частота его выявления достигает 53,7 % (Адамян Л.В., Кулаков В.И. 2006; Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. 2010; Cramer D.W., Missmer S.A. 2002; Vigano P., Parazzini F., Somigliana E., et al., 2004; Ozkan S, Murk W, Arici A. 2008).
По данным литературы, эндометриоз является одной из основных причин женского бесплодия, занимая второе место после воспалительных заболеваний придатков матки. В то же время не существует единого представления о патогенезе бесплодия, ассоциированного с эндометриозом (Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян А.Л., с соавт. 2005; Elsheikh A., Milingos S., Loutradis D., et al. 2003; Gianetto-Berrutti A., Feyles V. 2003; Horikawa T., et al. 2008).
Многофакторность бесплодия, возникающего при эндометриозе, по всей видимости, является причиной низкой частоты восстановления фертильности у больных при использовании общепринятых методов лечения этого заболевания. Согласно данным литературы, только хирургическое удаление очагов НГЭ с разъединением спаек и восстановлением проходимости маточных труб позволяет получить беременность у 20 % – 30 % больных. Комплексное хирургическое и гормональное лечение НГЭ увеличивает этот показатель до 39 %– 50 % за счет уменьшения частоты рецидивов заболевания (Корсак В.С., Васильева О.Е., Исакова Э.В. 2006; Адамян Л.В. 2006; Vercellini P., Frontino G., De Giorgi O., et al. 2003).
Недостаточная эффективность существующих методов лечения НГЭ в отношении восстановления фертильности больных с бесплодием определяет актуальность дальнейшего изучения этой проблемы с учетом всех сторон патогенеза бесплодия, возникающего при этом заболевании. Исходя из современных представлений о роли иммунной дисфункции при НГЭ, применение иммунотропных препаратов является важным компонентом комплексной терапии бесплодия возникающего при этой патологии (Корсак В.С., Тарасова М.А., Сельков С.А., с соавт. 2002; Сельков С.А., Ярмолинская М.И. 2004; Schroder A.K., Diedrich K., Ludwig M., 2004; Nowak N.M., et al., 2008).
В подавляющем большинстве работ иммуномодулирующие препараты применялись в качестве дополнения к послеоперационному гормональному лечению НГЭ, что не позволяет объективно оценить их достоинства и недостатки в терапии этого заболевания и ассоциированного с ним бесплодия. По нашему мнению, патогенетически обоснованная и экспериментально подтвержденная схема иммунотерапии в составе комплексного лечения бесплодия, ассоциированного с НГЭ, позволит сформировать новое направление в решении этой актуальной проблемы гинекологии, что и определило цель нашего исследования.
Клинически и экспериментально обосновать использование цитокинов в новой схеме комплексного лечения бесплодия при наружном генитальном эндометриозе.
-
Оценить особенности клинического течения, лапароскопической картины НГЭ у больных с бесплодием, его частоту и возможные причины.
-
Изучить особенности субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25-лимфоцитов) больных НГЭ с бесплодием.
-
Определить особенности продукции про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ1, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8, ФНО, ИФН) мононуклеарными клетками периферической крови и перитонеальной жидкости, а также уровень этих цитокинов в нативной перитонеальной жидкости у больных НГЭ с бесплодием.
-
Изучить у больных с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом, иммунорегулирующую активность интерферона-2b и генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2.
-
Оценить клиническую эффективность комплексной терапии бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом, с применением цитокиновых препаратов.
Оценена частота и структура бесплодия, ассоциированного с НГЭ, на территории Ставропольского края. Изучены показатели системного и локального иммунитета у больных НГЭ в зависимости от наличия бесплодия. Доказана роль иммунной системы в формировании бесплодия, ассоциированного с НГЭ, обоснована необходимость включения цитокиновых препаратов в комплексное лечение бесплодия, связанного с НГЭ. В эксперименте in vivo изучена эффективность интерферона-a2 и генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2 в отношении экспериментального эндометриоза у крыс. Предложена патогенетически обоснованная и экспериментально подтвержденная комплексная терапия бесплодия, ассоциированного с НГЭ, с использованием интерферона-2 (Реаферона-ЕС) и генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2 (Ронколейкина). Доказано, что предлагаемые варианты цитокинотерапии НГЭ превосходят традиционную схему лечения в отношении восстановления фертильности у больных с бесплодием в два раза.
Полученные данные об иммунных нарушениях расширяют имеющиеся сведения о роли иммунной системы в формировании бесплодия, ассоциированного с НГЭ. Результаты проведенного эксперимента обосновывают целесообразность использования иммунотерапии в комплексном лечении этого заболевания, в том числе ассоциированного с ним бесплодия. Полученные клинические результаты позволяют рекомендовать к практическому применению схемы комплексного лечения бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом, с использованием иммунотропных препаратов, не уступающие по эффективности традиционным методам, а по восстановлению репродуктивной функции у больных с бесплодием превосходящие их в два раза.
-
Одной из причин, ведущих к возникновению бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометриозом, являются иммунные нарушения, развивающиеся на уровне перитонеального микроокружения эндометриоидных гетеротопий.
-
Применение интерлейкина-2 и интерферона-2b в комплексной терапии бесплодия при НГЭ ведет к устранению имуносупрессии при этом заболевании.
-
Цитокинотерпия в составе комплексного лечения бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом, не отличаясь по противорецидивному и клиническому эффекту от терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов, позволяет в 2 раза увеличить частоту наступления беременностей и в 3,5 раза снизить частоту возникновения спаечного процесса малого таза после хирургического вмешательства.
Предлагаемая схема лечения бесплодия, ассоциированного с НГЭ, применяется на практике в гинекологических отделениях ГУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр» и ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ, 3 статьи.
Основные положения работы доложены на краевой клинической конференции акушеров-гинекологов (Ставрополь, 2007, 2010), на итоговых конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2007, 2010), на II-м региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), на Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008), на III-м международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
