Введение к работе
Актуальность научного исследования
Проблема восстановления репродуктивной функции у больных с бесплодием при наружном генитальном эндометриозе в настоящее время имеет особую актуальность (Бурлеев В.А., и др. 2009). По данным разных авторов, наружный генитальный эндометриоз встречается более чем у 50% женщин с бесплодием (Кулаков В.И., и др. 2001; Hever A. et al., 2007). Однако причины, вызывающие развитие бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом, все еще до конца не установлены. Особый интерес представляет бесплодие, ассоциированное с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза. До сих пор нет единого мнения о том, почему у этих больных развивается бесплодие при минимальных анатомических изменениях органов малого таза (Марченко Л.А., 2007).
На сегодняшний день существует несколько патогенетических теорий эндометриоза и ассоциированного с ним бесплодия. Нарушения в иммунной системе занимают одно из ведущих мест среди всего многообразия концепций (Ярмолинская М.И., 2008). По мнению многих авторов, наружный генитальный эндометриоз может рассматриваться как аутоиммунное состояние, так как при данном заболевании усилена активация В-лимфоцитов, продукция ЦИК, выработка аутоантител (Анциферова Ю.С., и др. 2007; Tomassetti C., et al. 2006; Ulcova-Gallova Z., et. al. 2002; Randall G.W, Bush S., Gantt P.A., 2009). Среди аутоантител встречаются такие, как антитела к фосфолипидам, эндометрию и сперматозоидам (Tomassetti C., et al. 2006). Известно, что активация В-лимфоцитов, способных к продукции ими антител, находится под контролем цитокинов IL-4, IL-5, IL-6, и др. (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008), однако особенности синтеза и продукции этих цитокинов у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза остаются пока недостаточно изученными.
До настоящего времени не сложилось единого мнения о тактике ведения пациенток с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза. Большинство отечественных специалистов при лечении бесплодия отдают предпочтение комбинированной терапии: проведение лапароскопии на первом этапе лечения с целью хирургического удаления очагов и назначение гормональной терапии в качестве второго этапа терапии (Кира Е.Ф., и др. 2004). Однако вопрос о применении гормональных препаратов при «малых» формах наружного генитального эндометриоза остается дискуссионным (Rossmanith W.G., 2009). В последнее время в литературе появились сообщения о применении иммуномодуляторов в лечении эндометриоза, таких как циклоферон, реаферон, виферон, ронколейкин (Ярмолинская М.И., 2007; Колесникова Н.В. и др., 2008; Крутова В.А и др., 2008). Однако в большинстве случаев данное лечение применялось не с целью восстановления фертильности, а для уменьшения роста эндометриоидных гетеротопий и/или купирования болевого синдрома. Поэтому поиск эффективной иммуномодулирующей терапии, направленной на преодоление бесплодия у данного контингента пациенток является актуальным направлением исследований в современной гинекологии.
Цель исследования:
Обосновать возможность применения препаратов Аколат и Пентоксифиллин в комплексном лечении бесплодия у женщин с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза на основании изучения их влияния на иммунологические параметры, характеризующие активность реакций гуморального звена иммунитета.
Задачи исследования:
-
Дать характеристику соматического и репродуктивного здоровья женщин с бесплодием, ассоциированным с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
-
Выявить особенности содержания различных популяций В-лимфоцитов, TCR+ лимфоцитов и продукции цитокинов 2 типа на системном уровне у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза.
-
В эксперименте in vitro провести сравнительный анализ влияния препаратов Аколат и Пентоксифиллин на уровень внутриклеточной продукции цитокинов 2 типа лимфоцитами периферической крови здоровых фертильных женщин и женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза.
-
Оценить динамику иммунологических показателей, характеризующих активность реакций гуморального звена иммунитета у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза женщин до и после курса лечения препаратом Пентоксифиллин в раннем послеоперационном периоде.
-
Оценить эффективность применения препарата Пентоксифиллин на основании динамического наблюдения за восстановлением репродуктивной функции пациенток.
Научная новизна исследования
Впервые показано, что в основе аутоиммунных нарушений у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза лежит увеличение циркулирующего пула TCR+ лимфоцитов и активация В-1 лимфоцитов, ассоциированные с усилением синтеза и продукции цитокинов 2 типа (IL-4, IL-5 и IL-6) лимфоцитами периферической крови.
Впервые выявлено, что препарат Аколат in vitro снижает внутриклеточную продукцию IL-5 у здоровых женщин и приводит к уменьшению внутриклеточной продукции IL-4, IL-5 и IL-6 в общей популяции лимфоцитов и в популяции CD4+ клеток у женщин с бесплодием, обусловленным «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
Установлено, что инкубация лимфоцитов периферической крови здоровых женщин с препаратом Пентоксифиллин снижает внутриклеточную продукцию IL-4 в популяции Т-хелперов и продукцию IL-6 в общей популяции лимфоцитов, при воздействии in vitro препарата Пентоксифиллин на лимфоциты женщин с эндометриозом и бесплодием происходит угнетение внутриклеточной продукции IL-4, IL-5 и IL-6 в общей популяции лимфоцитов и уменьшается уровень CD4+IL-4+ и CD4+IL-6+ клеток.
Впервые показано, что после проведения лечебно-диагностической лапароскопии у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза независимо от вида терапии, применяемой в раннем послеоперационном периоде, нормализуется содержание В-1 клеток, HLA-DR+ лимфоцитов, а также синтез и продукция IL-5 и IL-6.
Впервые выявлено, что применение Пентоксифиллина в раннем послеоперационном периоде у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза приводит к снижению циркулирующего пула TCRdg+ лимфоцитов, снижению синтеза, внутриклеточной продукции и сывороточного содержания IL-4, тогда как при традиционном ведении послеоперационного периода нормализации синтеза и продукции IL-4 не происходит.
Установлено, что восстановление репродуктивной функции у женщин с бесплодием и «малыми» формами наружного генитального эндометриоза после курса терапии Пентоксифиллином в среднетерапевтических дозах по общепринятым схемам в раннем послеоперационном периоде ассоциировано с повышением уровня HLA-DR+ лимфоцитов и уменьшением содержания IL-5+ и CD4+IL-5+ лимфоцитов после лечения относительно исходного уровня данных показателей.
Практическая значимость результатов исследования
Даны рекомендации по ведению женщин с бесплодием, обусловленным «малыми» формами наружного генитального эндометриоза: в дополнение к общепринятой терапии в раннем послеоперационном периоде целесообразно проводить курс введения Пентоксифиллина внутривенно капельно в течение 5 дней, по 100 мг в сутки, затем per os по 800 мг в сутки в течение 5 дней с целью нормализации показателей гуморального звена иммунитета и восстановления репродуктивной функции.
Выявленное in vitro иммуномодулирующее действие препарата Аколат, направленное на нормализацию системной продукции цитокинов 2 типа, позволяет рекомендовать проведение дальнейшего изучения возможности использования этого препарата в лечении бесплодия у женщин с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
Гинекологической практике предлагается использовать новую медицинскую технологию «Прогнозирование эффективности хирургического лечения бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом» (находится на рассмотрении в Федеральной службе по надзору в сфере Здравоохранения и социального развития).
Положения, выносимые на защиту
Для женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза характерно усиление аутоиммунных процессов в результате нарушения синтеза и продукции цитокинов 2 типа.
Препараты Аколат и Пентоксифиллин in vitro снижают внутриклеточную продукцию IL-4, IL-5 и IL-6 периферическими лимфоцитами у женщин с бесплодием, обусловленным «малыми» формами наружного генитального эндометриоза.
Использование препарата Пентоксифиллин в раннем послеоперационном периоде способствует восстановлению репродуктивной функции пациенток с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза за счет нормализации продукции цитокинов, участвующих в развитии реакций гуморального звена иммунитета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); Х Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2009); Конференции молодых ученых, посвященной памяти профессора, Заслуженного деятеля науки РФ, Заслуженного врача РФ В.Н. Городкова (Иваново,2009); ХIII Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии» (Санкт-Петербург, 2009); VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); Конференциях молодых ученых «Неделя науки» ИвГМА (Иваново, 2008, 2009, 2010), Конференции молодых ученых, посвященной 30-летнему юбилею со дня основания института (Иваново, 2010).
Внедрение результатов работы в практику
Новая медицинская технология «Прогнозирование эффективности хирургического лечения бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом» прошла предрегистрационные испытания в гинекологической клинике ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи ».
Препарат Пентоксифиллин включен в протокол ведения раннего послеоперационного периода у женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза в гинекологической клинике ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
Личное участие автора
Самостоятельно проводились отбор пациенток в группы, согласно критериям включения и исключения, обследование и лечение пациенток. Принимала участие в проведении иммунологических исследований и постановке эксперимента. Была проведена систематизация, статистическая обработка, анализ и описание полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе – 6 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 217 источников, в том числе 70 отечественных и 147 иностранных источников. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 6 рисунками.
