Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Определено ли место метода внутриматочной инсеминации в эпоху экстракорпорального оплодотворения? анализ длительных и незавершенных дискуссий (обзор литературы) 15
1.1. Состояние проблемы диагностики и лечения бесплодия супружеской пары 15
1.2. Методы вспомогательных репродуктивных технологий в решении вопроса бесплодия супружеской пары 22
1.3. Историческая справка о развитии метода внутриматочной инсеминации 26
1.4. Обоснование применения и описание метода внутриматочной инсеминации 35
1.5. Сравнительный анализ данных литературы об эффективности внутриматочной инсеминации по сравнению с естественным циклом 40
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 48
2.1. Характеристика групп и объем исследования 48
2.2. Алгоритм обследования и методы лабораторной диагностики мужской фертильности 50
2.3. Алгоритм обследования доноров, методы диагностики фертильности, криоконсервации и криохранения донорского эякулята 53
2.4. Алгоритм обследования женщин в бесплодных парах 55
2.5. Статистические методы исследования 63
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 69
3.1. Клинико-лабораторная характеристика пациенток каждой группы 69
3.2. Сравнительный анализ эффективности внутриматочной инсеминации в зависимости от формы бесплодия у пациенток выделенных групп 85
3.3. Сравнительный анализ эффективности внутриматочной инсеминации у пациенток исследуемых групп в естественном и стимулированном циклах 1000
3.4. Многофакторный анализ оценки полученных результатов и прогноз эффективности метода внутриматочной инсеминации 1100
3.5. Анализ течения беременности и родов и состояния новорожденных детей 1266
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 132
Выводы 1544
Практические рекомендации 1566
Список литературы 15959
- Состояние проблемы диагностики и лечения бесплодия супружеской пары
- Сравнительный анализ данных литературы об эффективности внутриматочной инсеминации по сравнению с естественным циклом
- Алгоритм обследования доноров, методы диагностики фертильности, криоконсервации и криохранения донорского эякулята
- Сравнительный анализ эффективности внутриматочной инсеминации в зависимости от формы бесплодия у пациенток выделенных групп
Введение к работе
Актуальность исследований Репродуктивное здоровье населения России в последние годы находится в центре внимания государственных органов управления и общественных организаций в связи с негативными тенденциями его показателей и низким уровнем рождаемости на рубеже 20-го и 21-го веков как в целом по стране, так и в отдельных регионах [Указ президента РФ №1351 «Об утверждении Концепции демографической политики РФ за период до 2025 года» от 9 октября 2007года]. Неблагоприятные медико-социальные и демографические аспекты этого явления привели российское общество к осознанию актуальности и остроты проблемы бесплодного брака [3,68].
Безусловно, бесплодие в браке приводит к медико-социальному неблагополучию и неминуемо снижает качество жизни пары, оказывая влияние на общество в целом [12,13]. Поэтому так актуальны сегодня вопросы оценки эффективности лечения бесплодия, применения современных научнообоснованных стандартов и четких алгоритмов диагностики, позволяющих в короткий период времени выявить отклонения в состоянии репродуктивной системы супругов и оценить степень их влияния на фертильность, а так же желание врача и пациентов за короткий период времени достигнуть рождения желанного ребенка [19,118].
Высокотехнологическими методами лечения бесплодия у супружеской пары, применяемыми все шире в гинекологической практике, являются так называемые вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) [12]. ВРТ - это динамично развивающаяся во всем мире на протяжении сорока лет отрасль медицины, использз^ющая последние достижения биотехнологии, фармакологии, криобиологии, молекулярной биологии и генетики для профилактики и интенсивного преодоления бесплодия человека [8]. ВРТ включают в себя множество различных программ, из которых можно выделить несколько основных: программа экстракорпорального оплодотворения; программа искусственной внутриматочнои инсеминации; криоконсервация и криохранение половых клеток и эмбрионов человека; донорство гамет и эмбрионов; суррогатное материнство; преимплантационная генетическая диагностика [12,183].
Программа искусственной инсеминации (ИИ), как метод преодоления бесплодия существует в медицинской практике почти два столетия [132]. До появления технологий ВРТ искусственная инсеминация представляла собой рутинное введение нативной семенной жидкости во влагалище или цервикальный канал шейки матюн [17]. Эффективность такой процедуры была крайне невелика. Развитие технологии ВРТ качественно модернизировало процедуру искусственной инсеминации [182], повысив ее эффективность и снизив частоту осложнений.
Во-первых, разработка способов выделения активно-подвижной фракции мужских гамет (АПФ) позволила принципиально изменить место введения клеточной взвеси и формирования депо сперматозоидов в репродуктивном тракте женщины (матка и маточные трубы). В связи с этим, в медицинской терминологии появилась новая аббревиатура, обозначающая процедуру как "внутриматочная инсеминация - ВМИ" и/или "перенос спермы в фаллопиевые трубы — СИФТ". Во-вторых, значительно расширились показания к данной манипуляции при наличии мужской субфертильности, в частности при олигозооспермии и астенозооспермии. Так, данные литературы отмечают развитие клинической беременности и физиологических родов при внутриматочном поступлении всего 500 000 мужских гамет [155]. В-третьих, использование контролируемой стимуляции овуляции, в совокупности с ультразвуковым и гормональным мониторингом, позволили значительно увеличить эффективность ВМИ, сравнимой с эффективностью ЭКО еще несколько лет назад [93,103,109,110].
Преимуществами внутриматочной инсеминации является относительная простота проведения процедуры, минимальная инвазивность, возможность последовательного применения нескольких лечебных циклов, низкая частота осложнений, а так же значительно меньшая стоимость по сравнению с другими методами ВРТ [65,75,93,148].
Учитывая современные тенденции развития репродуктивной медицины, связанные с обращением в сторону пациента и с желанием минимизировать негативное влияние на мать и ребенка, внутриматочная инсеминация, как наиболее физиологический метод лечения и метод первого выбора при некоторых видах бесплодия, вновь привлекает внимание клиницистов [4,6,31108,141]. Прямыми показаниями к проведению ВМИ являются наличие эякуляторных расстройств у мужчины или цервикального фактора бесплодия у женщины [6,15]. Тем не менее, в клинической практике метод внутриматочной инсеминации находит применение в лечении пар с тяжелым мужским фактором бесплодия, планирующие использование донорского эякулята; пар с субфертильными параметрами сперматогенеза мужей и пар с так называемым «необъяснимым бесплодием». Несмотря на это, мнения специалистов и практических врачей в области ВРТ зачастую прямо противоположны - от чрезмерного увлечения этим методом лечения бесплодия без обоснованных показаний до полного отрицания его клинической значимости [15].
С практической точки зрения, определяющими условиями проведения внутриматочной инсеминации являются: наличие проходимых маточных труб у женщины, проведение процедуры в периовуляторный период и достаточное количество сперматозоидов после лабораторной обработки эякулята партнера [12]. До сих пор бурно обсуждаются вопросы необходимости и вида гормональной стимуляции овуляции, количества процедур ВМИ в одном лечебном цикле и числа циклов при различных видах бесплодия, объективной оценки фертильности и оптимальных параметров мужских половых клеток в программе ВМИ [29,106,121,141,175].
В последние годы отмечается востребованность процедуры ВМИ с донорским эякулятом у супружеских пар с тяжелым мужским фактором бесплодия [86,117,147]. Причина этого явления, по-видимому, обусловлена, с одной стороны, многократностью попыток ЭКО+ИКСИ для достижения беременности, с другой - повышением медицинской информированности пациентов, например, о вероятности абортусов, врожденных пороков развития, возможности передачи ряда нарушений сперматогенеза потомству по мужской линии [28]. В настояпдее время (в связи с ростом заболеваемости ВИЧ, гепатитами и другими заболеваниями, передающимися половым путем) во многих странах, России в том числе, разрешено использование только криоконсервированного в течение 6-ти месяцев донорского материала, что отразилось на фертильности донорских гамет и эффективности процедур по лечению бесплодия [132]. Вследствие этого, в клиниках вспомогательной репродукции активно разрабатываются и внедряются новые тест-системы лабораторной диагностики при отборе доноров эякулята, в частности по оценке состояния хроматина и фрагментации ДНК в мужских гаметах [55,84,137,197].
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным обобш;ение отечественного опыта и проведение ретроспективного анализа архивных материалов по процедуре ВМИ в специализированных клиниках по лечению бесплодия (включая индивидуальные карты пациентов, журналы клинических процедур, базы данных андрологических и эмбриологических лабораторий) за относительно длительный временной интервал, что позволит определить четкие показания и противопоказания, а так же критерии отбора пациентов; выявить с помощью современных методов математического анализа наиболее значимые факторы, влияющие на эффективность внутриматочной инсеминации; сформировать единую позицию специалистов по лечению бесплодия относительно данной проблемы.
Цель исследования Повышение эффективности лечения бесплодия в браке путем оптимизации использования метода внутриматочнои инсеминации и стандартизации протоколов лечения.
Задачи исследования
1.Оценить состояние репродуктивной системы и выявить факторы бесплодия у женщин, включенных в программу ВМИ с использованием спермы доноров, мужа при мужской субфертильности и при нормозооспермии супруга.
2.Проанализировать эффективность лечения методом ВМИ в исследуемых группах в зависимости от выявленных изменений в репродуктивном статусе женщин.
3.Провести оценку сперматогенеза мужей в бесплодных парах по результатам анализа спермограмм и выявить значимые для достижения беременности показатели эякулята до и после его лабораторной обработки.
4.Изучить эффективность ВМИ спермой мужа и донора в зависимости от используемых схем стимуляции овуляции, кратности циклов лечения и количества процедур в цикле.
5. Оценить совокупное влияние женских и мужских факторов бесплодия на эффективность применения внутриматочнои инсеминации, для формирования группы пациентов с наиболее благоприятным исходом при лечении данным методом.
б.Разработать алгоритм отбора пар на процедуру ВМИ с учетом полученных результатов многофакторного анализа.
Т.Провести анализ течения беременностей и скрининг состояния здоровья родившихся детей у женщин после использования ВМИ. Научная новизна Впервые проведен анализ эффективности лечения различных форм женского бесплодия методом внутриматочной инсеминации с использованием эякулята доноров, мужей при мужской субфертильности и при нормозооспермии мужа по критериям ВОЗ. Разработан и предложен в клиническую практику оригинальный стандартизированный показатель активно-подвижной фракции сперматозоидов после лабораторной обработки эякулята (СПАПФ) для отбора пар на процедуру Проведен сравнительный анализ эффективности процедур ВМИ в естественном цикле и циклах со стимуляцией овуляции препаратами кломифена цитрата, человеческого менопаузального гонадотропина и их сочетанного применения.
Определены показания для проведения процедуры ВМИ в естественных и индуцированных циклах с учетом возраста и репродуктивного статуса пациенток.
На основании дискриминантного анализа определены правила клиниколабораторного прогнозирования эффективности лечения методом ВМИ с учетом женских и мужских факторов бесплодия, длительности и кратности циклов лечения.
Практическая значимость Разработан клинико-лабораторный алгоритм обследования и отбора пар на процедуру внутриматочной инсеминации в естественном и индуцированном циклах.
Показано, что в слз^ае применения эякулята донора возможно проведение лечения в естественном менструальном цикле, что делает способ достижения беременности эффективным, малоинвазивным и экономически выгодным.
Выделена группа пациентов, у которых овариальная стимуляция приводит к повышению эффективности лечения. Показано, что наиболее эффективно применение схем, сочетающих назначение кломифена цитрата и мочевых гонадотропинов. Определена кратность попыток, оптимальных для достижения беременности методом ВМИ у пациенток при мужской субфертильности и при нормозооспермии супруга.
В клиническую практику рекомендовано проведение повторной спермограммы после лабораторной обработки эякулята с расчетом стандартизированного показателя активно-подвижной фракции мужских гамет (СПАПФ).
Полученные результаты дают возможность клиницистам эффективно и обосновано использовать этот метод лечения при сочетанных изменениях в репродуктивном статусе женщин и мужчин в бесплодной паре.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Метод внутриматочной инсеминации является эффективным, безопасным и экономически выгодным способом достижения беременности у здоровых женщин молодого возраста при использовании спермы донора или субфертильных показателях спермы мужа. Наибольшая вероятность наступления беременности наблюдается у женщин до 36 лет, имеющих беременность и роды в анамнезе, при использовании стимуляции яичников, ультразвуковом и гормональном мониторировании естественного и индуцированного циклов, при наличии 2-4 доминантных фолликулов в день введения тригерра овуляции.
2.Количество циклов внутриматочной инсеминации, возможность проведения процедуры в естественном цикле, выбор схемы стимуляции овуляции в индуцированном цикле должно производиться с учетом возраста пациенток, особенностей их репродуктивного статуса, длительности бесплодия в браке и параметров сперматогенеза мужей в бесплодной паре.
3.Моделирование лабораторного выделения активно-подвижной фракции сперматозоидов при диагностической спермограмме в момент первичного обращения супружеской пары является объективным критерием выбора метода ВРТ. Методом математического анализа подтверждена прогностическая ценность использования стандартизированного показателя активно-подвижной фракции сперматозоидов, с минимально эффективным значением его 5 млн/мл для проведения процедуры ВМИ. Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на 16-той Международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2006 г.), 4-м Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)» (Москва, 2007г.), 17-той Междзшародной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Казань, 2007 г.).
Материалы исследования доложены и обсуждены на межклинической конференции «Центра семейной медицины» и Центра охраны репродуктивного здоровья МУ «Клинико-диагностический центр» г. Екатеринбурга (20 ноября 2007г.) и совместном заседании апробационной комиссии «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» и сотрудников ЗАО «Центр семейной медицины» (14 апреля 2008г.).
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них - 1 в рецензированном журнале, определенном ВАК РФ. Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы ЗАО «Центр семейной медицины». Центра охраны репродуктивного здоровья МУ «Клинико-диагностический центр» г. Екатеринбург, ОАО «Окружного центра новых медицинских технологий» г. Ростов-на-Дону, используются в учебном процессе со студентами 5, 6 курсов, врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Уральской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования; главы собственных исследований; обсуждения данных, полученных в ходе работы; выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц, 21 рисунок. Библиография включает 202 литературных источника, в том числе 29 - отечественных и 173 - зарубежных авторов.
Состояние проблемы диагностики и лечения бесплодия супружеской пары
Репродуктивное здоровье населения России в последние годы находится в центре внимания государственных органов управления и общественных организаций в связи с негативными тенденциями его показателей и низким уровнем рождаемости на рубеже 20-го и 21-го веков как в целом по стране, так и в отдельных регионах [Указ президента РФ №1351 «Об утверждении Концепции демографической политики РФ за период до 2025 года» от 9 октября 2007года]. Неблагоприятные медико-социальные и демографические аспекты этого явления привели российское общество к осознанию актуальности и остроты проблемы бесплодного брака [3,68].
Безусловно, бесплодие в браке приводит к медико-социальному неблагополучию и неминуемо снижает качество жизни пары, оказывая влияние на общество в целом [12,13]. Поэтому так актуальны сегодня вопросы оценки эффективности лечения бесплодия, применения современных научно-обоснованных стандартов и четких алгоритмов диагностики, позволяющих в короткий период времени выявить отклонения в состоянии репродуктивной системы супругов и оценить степень их влияния на фертильность, а так же желание врача и пациентов за короткий период времени достигнуть рождения желанного ребенка [19,118].
Высокотехнологическими методами лечения бесплодия у супружеской пары, применяемыми все шире в гинекологической практике, являются так называемые вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) [12]. ВРТ -это динамично развивающаяся во всем мире на протяжении сорока лет отрасль медицины, использующая последние достижения биотехнологии, фармакологии, криобиологии, молекулярной биологии и генетики для профилактики и интенсивного преодоления бесплодия человека [8]. ВРТ включают в себя множество различных программ, из которых можно выделить несколько основных: программа экстракорпорального оплодотворения; программа искусственной внутриматочнои инсеминации; криоконсервация и криохранение половых клеток и эмбрионов человека; донорство гамет и эмбрионов; суррогатное материнство; преимплантационная генетическая диагностика [12,183].
Программа искусственной инсеминации (ИИ), как метод преодоления бесплодия существует в медицинской практике почти два столетия [132]. До появления технологий ВРТ искусственная инсеминация представляла собой рутинное введение нативной семенной жидкости во влагалище или цервикальный канал шейки матки [17]. Эффективность такой процедуры была крайне невелика. Развитие технологии ВРТ качественно модернизировало процедуру искусственной инсеминации [182], повысив ее эффективность и снизив частоту осложнений.
Во-первых, разработка способов выделения активно-подвижной фракции мужских гамет (АПФ) позволила принципиально изменить место введения клеточной взвеси и формирования депо сперматозоидов в репродуктивном тракте женщины (матка и маточные трубы). В связи с этим, в медицинской терминологии появилась новая аббревиатура, обозначающая процедуру как "внутриматочная инсеминация - ВМИ" и/или "перенос спермы в фаллопиевые трубы — СИФТ". Во-вторых, значительно расширились показания к данной манипуляции при наличии мужской субфертильности, в частности при олигозооспермии и астенозооспермии. Так, данные литературы отмечают развитие клинической беременности и физиологических родов при внутриматочном поступлении всего 500 000 мужских гамет [155]. В-третьих, использование контролируемой стимуляции овуляции, в совокупности с ультразвуковым и гормональным мониторингом, позволили значительно увеличить эффективность ВМИ, сравнимой с эффективностью ЭКО еще несколько лет назад [93,103,109,110]. Преимуществами внутриматочной инсеминации является относительная простота проведения процедуры, минимальная инвазивность, возможность последовательного применения нескольких лечебных циклов, низкая частота осложнений, а так же значительно меньшая стоимость по сравнению с другими методами ВРТ [65,75,93,148].
Учитывая современные тенденции развития репродуктивной медицины, связанные с обращением в сторону пациента и с желанием минимизировать негативное влияние на мать и ребенка, внутриматочная инсеминация, как наиболее физиологический метод лечения и метод первого выбора при некоторых видах бесплодия, вновь привлекает внимание клиницистов [4,6,31108,141]. Прямыми показаниями к проведению ВМИ являются наличие эякуляторных расстройств у мужчины или цервикального фактора бесплодия у женщины [6,15]. Тем не менее, в клинической практике метод внутриматочной инсеминации находит применение в лечении пар с тяжелым мужским фактором бесплодия, планирующие использование донорского эякулята; пар с субфертильными параметрами сперматогенеза мужей и пар с так называемым «необъяснимым бесплодием». Несмотря на это, мнения специалистов и практических врачей в области ВРТ зачастую прямо противоположны - от чрезмерного увлечения этим методом лечения бесплодия без обоснованных показаний до полного отрицания его клинической значимости [15].
С практической точки зрения, определяющими условиями проведения внутриматочной инсеминации являются: наличие проходимых маточных труб у женщины, проведение процедуры в периовуляторный период и достаточное количество сперматозоидов после лабораторной обработки эякулята партнера [12]. До сих пор бурно обсуждаются вопросы необходимости и вида гормональной стимуляции овуляции, количества процедур ВМИ в одном лечебном цикле и числа циклов при различных видах бесплодия, объективной оценки фертильности и оптимальных параметров мужских половых клеток в программе ВМИ [29,106,121,141,175].
В последние годы отмечается востребованность процедуры ВМИ с донорским эякулятом у супружеских пар с тяжелым мужским фактором бесплодия [86,117,147]. Причина этого явления, по-видимому, обусловлена, с одной стороны, многократностью попыток ЭКО+ИКСИ для достижения беременности, с другой - повышением медицинской информированности пациентов, например, о вероятности абортусов, врожденных пороков развития, возможности передачи ряда нарушений сперматогенеза потомству по мужской линии [28]. В настоящее время (в связи с ростом заболеваемости ВИЧ, гепатитами и другими заболеваниями, передающимися половым путем) во многих странах, России в том числе, разрешено использование только криоконсервированного в течение 6-ти месяцев донорского материала, что отразилось на фертильности донорских гамет и эффективности процедур по лечению бесплодия [132]. Вследствие этого, в клиниках вспомогательной репродукции активно разрабатываются и внедряются новые тест-системы лабораторной диагностики при отборе доноров эякулята, в частности по оценке состояния хроматина и фрагментации ДНК в мужских гаметах [55,84,137,197].
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным обобщение отечественного опыта и проведение ретроспективного анализа архивных материалов по процедуре ВМИ в специализированных клиниках по лечению бесплодия (включая индивидуальные карты пациентов, журналы клинических процедур, базы данных андрологических и эмбриологических лабораторий) за относительно длительный временной интервал, что позволит определить четкие показания и противопоказания, а так же критерии отбора пациентов; выявить с помощью современных методов математического анализа наиболее значимые факторы, влияющие на эффективность внутриматочной инсеминации; сформировать единую позицию специалистов по лечению бесплодия относительно данной проблемы.
Сравнительный анализ данных литературы об эффективности внутриматочной инсеминации по сравнению с естественным циклом
Вспомогательные технологии позволяют получить беременность в данном конкретном цикле лечения, поэтому и эффективность лечения можно сравнивать с вероятностью наступления беременности за месяц в естественном цикле, так называемой фертильностью [1,183]. Оценка терапевтического успеха наилучшим образом может быть реализована с учетом вероятности натурального зачатия фертильных пар, стремящихся к беременности [118,148,153,155]. На возможность спонтанного зачатия влияют многие факторы, наиболее важный среди них - это длительность периода бесплодия [1,127]. При первой попытке, пик нормальной возможности получения беременности в среднем 33%, наибольшая вероятность зачатия в каждом цикле (20-25%) характерна для первых трех овуляторных циклов после начала половой жизни, но с течением времени плодовитость резко снижается, достигая 5% после 4 лет. [174]. У здоровой пары в 75% случаев происходит наступление беременности в первые три месяца совместной жизни [1]. В последующих циклах вероятность спонтанной беременности постепенно уменьшается и после 12 месяцев колеблется между 0,75% и 3,97% для каждого цикла [155].
В тоже время циклы лечения могут быть повторены, можно говорить о суммарной эффективности данного метода за определенный период времени. При этом возможность наступления спонтанной беременности за это время вовсе не исключена. Поэтому, чтобы оценить реальную терапевтическую значимость различных методов искусственного оплодотворения, их эффективность нужно сравнить с суммарной частотой спонтанных зачатий за тот же период времени, хотя расчет этих показателей затруднен из-за разнородности бесплодных пар и неизвестности пропорции в них субфертильных и фертильных пар [127]. Так, Нишлаг Э. при наблюдении за пациентами в течение 24 месяцев, определил частоту спонтанных зачатий за это время - 12,1% [1]. А по данным Collins J.A. (1995) при наблюдении за 21998 парами с бесплодием более 1 года в течение 28,125 месяцев было зарегистрировано 263 беременности, что составляет вероятность 14,3% за 12 месяцев [60]. В этой же работе описаны благоприятные факторы для наступления спонтанной беременности: ранее имевшая место беременность при этом же партнере, молодой возраст женщины и малая продолжительность бесплодия. Напротив, эндометриоз, патология труб и мужское бесплодие уменьшают вероятность [60].
Что касается оценки влияния мужского фактора бесплодия, нужно учитывать, что обычно определяемые параметры эякулята не позволяют предвидеть оплодотворяющую способность сперматозоидов, но все же коррелируют с фертильностью мужчины [1,182]. При наличии малого объема эякулята, низкого процента морфологически нормальных сперматозоидов, сниженной концентрации сперматозоидов в семенной плазме и большом количестве неподвижных сперматозоидов вероятность спонтанного зачатия резко уменьшается [23,103,173]. Напомним, что по данным ВОЗ критериями нормоспермии являются: концентрация более 20x10(6) в мл, суммарная подвижность более 50%, количество морфологически нормальных форм более 30% [23]. Тем не менее, Bonde et at. (1999) определил, что возможность зачатия повышается с увеличением концентрации сперматозоидов до 40x10(6) в миллилитре, а дальнейшее повышение концентрации не ассоциируется с дополнительной вероятностью беременности, морфология же сперматозоидов более строго связана с вероятностью беременности [45]. В другом исследовании оценивали показатели спермограмм в 765 бесплодных и в 696 фертильных парах и определили, что субфертильными были показатели: концентрация меньше 13,5x10(6) в мл, менее 32% подвижных сперматозоидов, менее 9 % морфологически нормальных сперматозоидов. Фертильными были определены следующие значения: концентрация более 48x10(6) в миллилитре, подвижность более 63%, количество нормальных по морфологии более 12%. Показатели между этими пределами расцениваются как состояние неопределенного или неокончательного бесплодия [173]. Скорее всего, именно в этой группе возможно спонтанное зачатие, и вероятность его зависит от присутствия факторов, снижающих фертильность у женщины [161].
При оценке эффективности методов вспомогательной репродукции большинство авторов проводит разделение пациентов на группы в зависимости от причин бесплодия [3,114,165]. Если при обследовании пары выявляется наличие овуляторных циклов, нормоспермия, проходимость маточных труб, а также отсутствие антиспермальных антител, адекватная выработка шеечной слизи, вовремя развивающаяся секреторная трансформация эндометрия, то можно поставить диагноз - бесплодие неясного генеза, так называемое снижение плодовитости, не диагностируемое современными рутинными методами [24,170,175]. В общей структуре бесплодных супружеских пар необъяснимое бесплодие занимает около 30% [3]. В обзоре исследований по необъяснимому бесплодию вероятность наступления беременности на цикл у пар с таким диагнозом без лечения составляет 1.8% (11 нерандомизированных исследований) и 3.8% (6 рандомизированных исследований) [93]. При этом вероятность тем ниже, чем больше возраст женщины и длительность бесплодия [60]. По мнению большинства авторов, при бесплодии неясного генеза использование ВМИ даже в циклах без применения стимуляции овуляции повышает вероятность наступления беременности по сравнению с запланированным половым актом и интрацервикальной инсеминацией [ПО]. Kirby et al. (1991) сравнили вероятность наступления беременности у 73 пар с бесплодием неясного генеза при проведении ВМИ и запланированного полового акта через 40 часов после регистрации пика ЛГ. Беременность наступила в 6 из 145 (4.1%) циклах ВМИ и в 3 из 123 (2.4%) естественных циклов [183]. Guzic et al. (1999) сравнивали ВМИ и интрацервикальную инсеминацию в нестимулированных циклах. Было получено 35 беременностей из 717 циклов ВМИ (4.9%) и 14 беременностей из 706 циклов ИЦИ (2.0%о) [77]. При мужском факторе бесплодия проведение ВМИ также повышает вероятность наступления беременности (6,5%) на цикл) в сравнении с эффективностью запланированного полового акта (0-3% на цикл) как в естественных циклах, так и в стимулированных (с 5 до 15,6%) [196].
Алгоритм обследования доноров, методы диагностики фертильности, криоконсервации и криохранения донорского эякулята
Статистическую обработку полученных данных проводили при участии ведущего специалиста министерства экономики и труда Свердловской области, ведущего научного сотрудника Института охраны материнства и младенчества д.физ./мат.н. А.Д. Мазурова.
Вычисления и статистическую обработку результатов выполняли с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows ХР.
Отбор и оценка степени информативности показателей, расчет коэффициентов проводили с помощью методов многофакторного статистического анализа [7], реализованного в пакете прикладных программ «STATGRAFHICS», ВЕРСИЯ 2.1., STATISTIC А. 6.0, «КВАЗАР» и «КВАЗАР ПЛЮС» (разработка ИММ УрО РАН, регистрация Гос. Фонда алгоритмов и программ № П006903), позволяющие количественно оценить независимый вклад определенных данных анамнеза и клинико-лабораторного обследования в результаты лечения и объединить их в алгоритмы клинической диагностики и прогнозирования.
В работе применяли параметрические методы исследований, основанные на принципах суммарных статистик, и данные, представленные в виде средней величины и стандартной ошибки. Правомочность применения параметрических критериев подтверждена результатами применения непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Для оценки достоверности отличий между группами использовали точный критерий Фишера, критерий Стьюдента и «ХИ-квадрат». Различия средних величин считались статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05.
При анализе структур взаимосвязей между оцениваемыми данными анамнеза, клинико-лабораторного обследования и характеристиками стимулируемого цикла использовали метод корреляционного анализа по Пирсону. При анализе материала учитывался уровень значимости различий и коэффициент качества разделения признаков. Статистически значимыми считали коэффициенты корреляции при р 0,05. Корреляционные зависимости были распределены по силе связи: сильная корреляционная связь (г=1 - 0,80), умеренная (г=0,79 - 0,60) и слабая (г 0,60).
Учет совокупного влияния признаков на исход проводимого лечения осуществляли применением метода дискриминантного анализа (распознавания образов). Этот метод позволяет формализовать процедуру формирования образа женщины, которая достигла беременности в результате нашего лечения и образ женщины, которая, несмотря на проведенную терапию, не забеременела. Создание образа, построенного на информативных (влияющих) признаках, позволило выявить основные факторы, способствующие и препятствующие наступлению беременности, определить степень влияния этих факторов и построить правила прогнозирования исхода лечения методом ВМИ.
Выбор информативных показателей заключался в выделении из всей совокупности измеренных показателей наиболее информативных, то есть таких, измерение которых обеспечивает наилучшее качество решения задачи дискриминантного анализа. Информативность признаков в пакете прикладных программ «КВАЗАР» определяется следующим образом: 1. Пакет отыскивает максимальное и минимальное значение признака на всем множестве векторов, то есть находит область изменения значений признака. 2. Найденная область изменения значений признака разбивается на заданное или автоматически выбираемое число интервалов. 3. Отдельно для каждого класса подсчитывается абсолютное число "попаданий" значений анализируемого признака в каждый из интервалов, а затем их относительная доля (как частное от деления числа абсолютных "попаданий" в интервал на количество векторов в классе). 4. При работе с двумя классами вычисляются разности относительных значений (долей) попаданий в интервалы. Анализ полученной информации позволяет выявить признаки, а также отдельные интервалы признаков, по которым векторы заданных классов наиболее различимы. В результате для каждого из рассмотренных признаков был рассчитан относительный информационный вес, принимающий значение от 0 до 1. Для дальнейшего анализа были оставлены признаки, имеющие наибольший информационный вес. Далее для создания модели диагностики и прогноза был применен дискриминантный анализ (реализованный в пакете программ «STATGRAFHICS»). Дискриминантный анализ позволяет по имеющейся выборке объектов, характеризующихся набором показателей (имеющих наибольший относительный информационный вес) и относящихся к разным классам, строить дискриминантные функции (решающие правила), позволяющие разделить данные классы объектов. Суть этого метода заключается в следующем. Предположим, что мы имеем совокупность объектов, разбитую на несколько групп (т. е. для каждого объекта мы можем сказать, к какой группе он относится). Пусть для каждого объекта имеются измерения нескольких количественных характеристик. Мы хотим найти способ, позволяющий на основании этих характеристик узнать группу, к которой принадлежит объект. Это позволяет для новых объектов из той же совокупности предсказывать группу, к которой он относится. Например, исследуемыми объектами могут быть пациенты — здоровые или больные той или иной болезнью, а характеристики - результаты медицинских анализов. Если научится по этим характеристикам узнавать, здоров пациент или болен, это позволит значительно увеличить эффективность медицинских обследований. Для решения такой задачи и применяются методы дискриминантного анализа, они позволяют строить функции характеристик, значения которых объясняют разбиение объектов на группы -дискриминантные функции. Как и в других методах распознавания, здесь имеется обучающая выборка, об объектах которой известно заранее, к какому из двух классов (образов) принадлежит каждый из них. Проанализировав объекты обучающей выборки, необходимо выработать правило, согласно которому каждый новый объект будет отнесен к одному из двух классов. В рамках линейного дискриминантного анализа это правило можно построить так.
Сравнительный анализ эффективности внутриматочной инсеминации в зависимости от формы бесплодия у пациенток выделенных групп
Алгоритм обеспечивает эффективность прогноза по указанным признакам с вероятностью 87,5% (р 0,002). Чувствительность метода 95,5% (р 0,002).
Если проведения ЭХО-ГСГ было достаточно для оценки функции маточных труб, вероятность беременности выше, чем в группе женщин, направленных на лапароскопию. При этом в группе забеременевших женщин частота проведения лапароскопических операций составила 38±4,9%, а в группе женщин, у которых не наступила беременность после ВМИ, этот показатель был достоверно выше -62±9,5% (р 0,05).
Если во время лапароскопии, проведенной после ЭХО ГСГ или ГСГ, был произведен лизис спаек или электрокоагуляция очагов НГЭ 1 ст., вероятность наступления беременности была выше, чем у женщин с признаками нарушения функции маточных труб по предварительным исследованиям, у которых во время лапароскопии не было выявлено никакой патологии. Во 2-й группе не получено ни одной беременности при сочетании спаечного процесса 1-2 ст., НГЭ 1 ст. и внутриматочнои патологии по результатам лапароскопии и гистероскопии. Наличие в анамнезе хронического сальпингоофорита и эктопии шейки матки снижало вероятность наступления беременности в данной группе. Также снижалась частота наступления беременности с увеличением длительности бесплодия. При бесплодии до 6 лет наступило 91,7% всех беременностей в данной группе. Снижается частота наступления беременности при увеличении возраста женщины. Повышение вероятности наступления беременности происходит с увеличением доли подвижных клеток в тесте на подвижность через 24 часа в условиях инкубатора и увеличении процента морфологически нормальных сперматозоидов в нативном эякуляте, что ранее также было показано методом суммарных статистик и подтверждено данными дискриминантного анализа. Возрастание процента клеток категории А+В в нативном эякуляте связано с уменьшением вероятности наступления беременности, что скорее всего связано с тем, что теряется лечебный эффект обработки эякулята, а у пар с нормальными показателями подвижности сперматозоидов, по-видимому, возрастает вероятность патологии у супруги, которые не преодолимы методом ВМИ. Ранее нами было показано, что возрастание частоты наступления беременности при применении субфертильной спермы мужа происходит при повышении количества подвижных сперматозоидов после обработки.
В 3 группе пациентов проведение дискриминантного анализа оказалось мало информативным (низкий уровень значимости) из-за небольшого числа пациенток, у которых наступила беременность. Но при анализе факторов, влияющих на частоту наступления беременности, удалось определить положительное влияние наличия ановуляторных циклов в анамнезе у женщины. Это вполне объяснимо, так как при проведении индукции овуляции во время программы ВМИ у женщин с нарушением этих процессов повышается шанс наступления беременности. А при нормальном овуляторном цикле и нормоспермии мужа у бесплодной пары, по всей видимости, возрастает вероятность нарушений процессов оплодотворения, имплантации или транспорта гамет. А в этих условиях методика ВМИ не решает проблемы наступления беременности.
Ранее нами было показано, что наибольшее количество беременностей наступило в первых трех попытках ВМИ. Далее приводятся данные дискриминантного анализа первых, вторых, третьих, четвертых попыток ВМИ в отдельности, использованные нами для создания «образов» забеременевшей и не забеременевшей женщины в результате одной, двух, трех и четырех попыток ВМИ соответственно. Элементами складываемых «образов» явились те или иные информативные признаки, выявленные при дискриминантном анализе. Степень влияния этих признаков определял индекс информативности. Чем был выше индекс информативности признака, тем большая доля женщин данной группы его имела. При сравнении между собой женщин, забеременевших и не достигших беременности после первой попытки ВМИ, нами получен следующий ряд информативных признаков (У). Данные представлены в порядке убывания индекса информативности признака: УЗ 5 - 0,46 - признаки овуляции в цикле ВМИ, У17 - 0,45 - применение схемы ЬСЦ + чМГ, У5 - 0,42 - длительность бесплодия, У43 - 0,37 - признаки нарушения проходимости маточных труб по результатам обследования («трубный фактор»), УЗ9 - 0,34 - неясная этиология, У4 — 0,33 - бесплодие первичное или вторичное, У21 - 0,21 - количество доминантных фолликулов в день триггера, УЗ 8 - 0,19 —«цервикальный фактор», У41 — 0,18 — применение спермы донора, У23 - 0,15 - применение препаратов эстрадиола в 1 фазу цикла, УЮ-0,12- ВМИ в естественном цикле, У2 - 0,02 - возраст женщины. Положительное или отрицательное влияние признака на наступление беременности зависит от знака рассчитанного коэффициента. На рис.16 признаки сгруппированы в две группы в зависимости от влияния - признаки, повышающие и понижающие вероятность наступления беременности после проведенной первой попытки ВМИ.
![Оптимизация преконцепционного обследования супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения [Электронный ресурс]](/i/i/4295/209825.png "Оптимизация преконцепционного обследования супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения [Электронный ресурс] Ярыгина Татьяна Владимировна")
