Введение к работе
Актуальность проблемы. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) прсдстаатяют валеную медицинскую и социальную проблему, так как по настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности (МС) (Стрижаков А. Н. с соавт., 2000; Серов В. Н., 2007; Краснопольский В. И. с соавт, 2007). Применение новых диагностическігх и лечебных технологий позволило существенно снизить количество тяжелых форм ГВЗ и летальность от них (Гуртовой Б. Л. с соавт, 2004; Кулаков В. И. с соавт., 2004; Серов В. К, 2007). Частота послеродовых воспалительных осложнений остается достаточно высокой — 5-26 % и не имеет отчетливой тенденции к снижению (Горин В. С. с соавт, 2001; Стрижова Н. В. с соавт., 2005; Логуто-ва Л. С. с соавт., 2006). В структуре прігчин МС в Российской Федеращш ГВЗ составляют 4,5-15,8 % (Кулаков В. И. с соавт., 2004; Серов В. Н., 2007; Филиппов О. С, 2008). Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является эндометрит, частота которого в общей популяции родивших составляет 3-8 %, а среди больных с ГВЗ — более 40 %. Частота послеродового эндометрита (ПЭ) после патологических родов достигает 18-20 %, а после кесарева сечения 25-34,4 % (Стрижаков А. Н. с соавт., 2000; Тютюнник В. Л., 2002; Орджоникидзе Н. В. с соавт., 2004; Краснопольский В.И., 2007; Филиппов О. С, 2008; Chelmow D., 2004). Осложнениями ПЭ являются такие формы генерализованной послеродовой инфекции как перитонит, сепсис, септический шок, занимающие одно из ведущих мест в структуре причин МС (Серов В. Н., 2007; Краснопольский В. И. с соавт., 2007; Буянова С. Н. с соавт., 2007). Клиническая картина ПЭ в настоящее время характеризуется поздней манифестацией симптомов, наличием атипичных, стертых форм для которых нередко свойственно несоответствие общей реакции организма и тяжести местного патологического процесса, что создает определенные трудности в диагностике, оценке эффективности проводимой терапии (Краснопольский В. И. с соавт.,1997; Горин В. С. с соавт., 2001; Касабулатов Н. М. с соавт., 2006; Новикова С. В. с соавт., 2007). Особенности клинического проявления и течения заболевания обусловлены характером микрофлоры, ее патогенными свойствами, а также состоянием механизмов иммунной защиты организма родильницы. Ряд исследователей большое значение придают состоянию местного инфекционного очага, что нашло свое отражение в разработке современной концепции ПЭ как проявление раневой инфекции (Никонов А. П., 1993; Краснопольский В. И. с соавт., 1997; Кулаков В. И. с соавт., 2004; Касабулатов Н. М. с соавт., 2006). Доказано, что беременность, роды и послеродовый период сопровождаются определенными изменениями иммунологической реактивности организма женщины, а осложнения гнойно-воспалительного характера нередко протекают на фоне выраженного вторичного иммунодефицита (Белокриницкая Т. Е.с соавт., 1999; Сухих Г. Т.с соавт., 2005; Новикова С. В. с соавт., 2007; Barbut К, 2004). В последние годы достигнуты определенные успехи в лечении ПЭ, связанные с внедрением гистероскопии, более активными способами лечения ПЭ, как применение эфферентных методов, ас-пирационно-промывного дренирования полости матки, применением новых ан-
тибактериальных препаратов, но, тем не менее, проводимые методы лечения ПЭ нередко оказываются мало эффективными, чему способствует быстрый метаболизм значительной части антибактериального препарата до его попадания в очаг воспаления. Вследствие чего, весьма перспективны методы лечения с направленным изменением фармакокинетики антибактериальных препаратов, обеспечивающих избирательное накопление лекарственного вещества в очаге микробного воспаления. Этому требованию отвечает метод реинфузии клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком. Не менее важным компонентом патогенеза ГВЗ является наличие экзо- и эндотоксиюза. Недостаточно изучены особенности иммунных нарушений у данной категории больных. Восстановление функциональной активности иммунной системы и эффективное удаление из организма экзо- и эндотоксичеекггх субстанций представляет патогенепгческую основу методов экстракорпоральной гемокоррекции. Сообщения об использовании данных методов в акушерско-гинекологической практике немногочисленны, а о применении мембранного плазмафереза при лечении этой категории родильниц нет. Все изложенное выше послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования. Оптимизация методов ранней диагностики, прогнозирования и лечения родильниц с послеродовым эндометритом на основании изучения состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, содержания макроглобулинов и белков беременности; повышение эффективности консервативного лечения послеродового эндометрита с помощью комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекщш, включающего ультрафиолетовое облучение крови, мембранный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотикадш.
Задачи исследования:
Провести анализ клинической картины послеродового эндометрита как одной из форм локализованной послеродовой инфекции.
Определить корреляционную зависимость изменений иммунного статуса, белкового спектра сыворотки крови, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у больных с послеродовым эндометритом.
Изучить возможность ранней диагностики послеродового эндометрита при помощи определения содержания белков беременности в сыворотке крови, влияния иммуномодулирующей терапии у родильниц группы «высокого инфекционного риска» на клеточный и гуморальный иммунитет.
Патогенетически обосновать программу лечения послеродового эндометрита методом экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками.
Дать сравнительную оценку эффективности использования комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками в сочетании с мембранным плазмаферезом в сравнении с традиционной комплексной противовоспалительной терапией при лечении послеродового эндометрита.
Научная новизна. Разработан метод ранней диагностики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний на основании определения содержания в сыворотке крови родильниц макроглобулинов и белков беременности.
Обосновано использование комплексного метода экстракорпоральной гемо-коррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками в комплексном лечении послеродового эндометрита. Клинически доказана эффективность данного метода в лечении послеродового эндометрита и профилактике генерализованных форм послеродовых ГВЗ в сравнении с методами традиционной терапии.
Убедительно показано влияние иммуномодулирующих препаратов (полиок-сидоний) на клеточное и гуморальное звено иммунитета у родильниц после самопроизвольных родов и абдоминального родоразрешения.
Изучена микрофлора, выделенная у больных с послеродовым эндометритом, представленная ассоциациями аэробной и факультативно-анаэробной флоры, с лидирующим положением возбудителей семейства Enterobacleriaceae и Staphylococcaceae и повышением этиологической значимости грамположитель-ной микрофлоры.
Практическая значимость. Полученные нами данные о содержании белков беременности и макроглобулинов при неосложненном и осложненном течении беременности, родов и послеродового периода позволяют расширить методы диагностики и прогнозирования послеродовых ГВЗ.
Проведенный анализ показателей тгмунного статуса больных ПЭ указывает на необходимость проведения твгунокоррегирующей терапии.
Внедрение методов экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы с антибиотиками позволило повысить эффективность консервативного лечения послеродового эндометрита за счет более быстрого купирования симптомов эндогенной интоксикации, нормализации лабораторных критериев воспалительного процесса при минимальном объеме лечебных мероприятий, отказа от лапаротомного оперативного лечения, сохранения менструальной и репродуктивной функции, сокращения сроков пребывания в стационаре. Использование данного метода позволило сократить число применяемых лекарственных препаратов и снизить суммарную дозу антибиотиков, в результате чего уменьшилось количество кандидозных вульвовагинитов и нарушений микробиоценоза влагалища.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них используются в практической работе отделения экстренной гинекологии МУЗ ГКБ № 1 г. Новокузнецка. Материалы диссертационного исследования используются в обучешш клинических ординаторов и врачей, обучающихся на кафедре акушерства и гинекологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей.
Основные положешш диссертации, выноашые на защиту:
Широкое распространение стертых, осложненных форм клинического течения послеродового эндометрита, несоответствие выраженных патоморфоло-гических изменений матки общей клинической симптоматике, а также лабораторных показателей наличию воспалительного процесса диктует необходимость применения более совершенных средств диагностики: изучение содержания макроглобулинов и белков беременности.
Течение послеродового периода взаимосвязано с концентрациями белков беременности и макроглобулинов, обладающих иммунорегуляторными свойствами, где каждый из данных белков имеет самостоятельное прогнос-
тическое значение, что позволяет прогнозировать развитие послеродового эндометрита на ранних этапах его развития, оценивать степень тяжести заболевания.
-Наличие послеродовых воспалительных заболеваний требует, наряду с традиционными методами лечения, применения иммунокоррепфующей терапии под контролем состояния иммунной системы и концентраций вышеуказанных белков, применения методов экстракорпоральной гемокоррекции, включающих мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови в сочетании с инкубацией клеточной массы с антибиотиками.
Апробация работы. Результаты исследований доложены на городском обществе акушеров-гинекологов (Новокузнецк, 2006, 2007 гг.), областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (Ленинск-Кузнецкий, 2007), 8 Российском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), 9 Российском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), региональной научно-практической конференции «Охрана здоровья женщин и детей», посвященной 80-летию кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2008).
Обсуждение диссертации состоялось на заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка» Новокузнецкого ГИУВа (2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Сруктура и объем диссертации. Работа изложена на 170 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 36 рисунками. Указатель литературы содержит 248 источников, из которых 22 иностранных.
