Введение к работе
Актуальность проблемы
Иммунологические взаимоотношения матери и плода формируются в рамках единой функциональной системы, где системообразующим фактором является оптимальное развитие зародыша (С.И. Колесников, 1985; Н.Б. Найговзина, 1979; К.В. Шмагель, 2002; G. Malinvaud, 1975; M. Czeszynska, 1991). Нарушение целостности иммунобиологических взаимосвязей в системе мать-плацента-плод является ведущим звеном патогенеза различных форм патологии матери и плода, определяет течение перинатального периода (А.Г. Коноплянников, 2005; P. Gurevich, 1997). В настоящее время иммунологические взаимоотношения матери и плода являются предметом изучения физиологов, иммунологов, перинатологов, акушеров-гинекологов. В связи с этим одной из актуальных проблем иммунизации матери к антигенам системы резус плода является гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) (В.И. Кулаков, 2005; А.В. Макогон, 2002; Л.И. Мальцева, 2006; В. Ю. Талаев, 1999; D.R. Bratlid, 2001; Oktay, 1996). В популяции встречаемость резус-несовместимых браков составляет 14%, резус-несовместимость в системе мать-плод - 10%, которая предполагает иммунизацию беременной женщины эритроцитарными фетальными антигенами и реализацию её в гемолитическую болезнь плода и новорожденного (Н.В. Минеева, 2002; В.А. Мороков, 1999). Несмотря на то, что патогенез заболевания трактуется с позиции агрессии антител матери против эритроцитов плода, в диагностике не учитывается иммунологическая реактивность плода и новорожденного, нет достаточных сведений о напряженности клеточного иммунитета организма резус-отрицательной матери при иммуноконфликтной беременности (Н.Н. Кеворков, 1979; И.А. Геворкян, 2005; Т.Г. Гоцадзе, 1990; О.Ю. Севостьянова, 1990). С внедрением в клиническую практику профилактики гемолитической болезни по резус-фактору антирезус-D-иммуноглобулином человека риск ее развития уменьшился, но остаётся высоким число резус-отрицательных пациенток, которым не разрешено проведение такой иммунопрофилактики, либо она является неэффективной (А.Г. Антонов, 2006; В. А. Мороков, 1988; B.van Dijk, 1997; J. Chilcott, 2004; R. Fox, 1998).
В связи с этим индивидуальная тактика и клиническая эффективность ведения беременных при резус-D-сенсибилизации зависит от точности пренатальной диагностики гемолитического поражения плода и прогнозирования степени тяжести этого заболевания у новорожденного. Необходимость совершенствования способов диагностики гемолитической болезни определяют актуальность исследований иммунных реакций беременных и формирование пре- и постнатальных диагностических и прогностических критериев патологического процесса. Учитывая большое количество методов, позволяющих изучить in vitro различные функции лимфоидных клеток, было решено провести оценку уровня пролиферативной активности лимфоцитов резус-отрицательных женщин в присутствии аллогенных лимфоцитов генетического отца будущего ребенка с помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) (T. Brune, 2001; M.I. Lerenman, 2004; M.K Pandey, 2003; П.С. Гуревич, 1988).
Цель исследования - оптимизация методов пренатальной диагностики гемолитической болезни плода и новорожденного на основании оценки пролиферативного ответа лимфоцитов резус-отрицательных беременных женщин в присутствии аллогенных лимфоцитов генетического отца будущего ребенка и митогенов.
Основные задачи исследования:
-
Изучить особенности течения беременности и родов у резус-отрицательных беременных женщин, родивших детей с гемолитической болезнью.
-
Оценить в сравнительном аспекте эффективность современных методов пренатальной диагностики гемолитической болезни плода и новорожденного.
-
Исследовать и сравнить выраженность пролиферативного ответа лимфоцитов, индуцированного аллогенными лимфоцитами генетического отца будущего ребенка и митогенами, у резус-отрицательных женщин с целью прогнозирования риска развития гемолитической болезни плода и новорожденного.
-
Обосновать целесообразность сочетанного применения исследования пролиферативного ответа лимфоцитов резус-отрицательной беременной женщины на лимфоциты генетического отца будущего ребенка для диагностики гемолитической болезни плода и новорожденного в акушерстве, гинекологии, неонатологии.
Научная новизна исследования.
Проведена оценка диагностической значимости клинико-иммунологических критериев антенатальной диагностики гемолитической болезни плода и новорожденного. Впервые обоснован и апробирован новый подход к пренатальной диагностике гемолитической болезни плода и новорожденного различной степени тяжести во время беременности у резус-отрицательных женщин. Предложен эффективный и патогенетически обоснованный метод пренатальной диагностики гемолитической болезни плода, основанный на оценке пролиферативного ответа лимфоцитов, индуцированного аллогенными лимфоцитами генетического отца будущего ребенка и митогенами. Вследствие этого выведен диагностический критерий трансформации прогрессирующей Rh-сенсибилизации в гемолитическую болезнь плода и новорожденного, что позволяет определить дальнейшую тактику ведения беременной женщины, показания к использованию инвазивных методов диагностики, а так же стратегию лечения плода.
На основании установленных закономерностей разработан алгоритм комплексного обследования семьи, входящей в группу риска по развитию иммуноконфликтной беременности, для проведения антенатальной диагностики и прогноза развития гемолитической болезни при наличии Rh-сенсибилизации. Разработан и предложен алгоритм обследования резус-отрицательных беременных женщин, позволяющий выделить из категории предполагаемой и прогрессирующей изосенсибилизации группу беременных с развивающимся иммунным конфликтом и исходом его в гемолитическую болезнь плода и новорожденного.
Обоснована необходимость комплексного подхода к оценке клинико-иммунологических критериев пренатальной диагностики гемолитической болезни новорожденных для отбора среди резус-отрицательных беременных пациенток, категории женщин с прогрессирующей изосенсибилизацией, что позволит избежать дополнительных инвазивных методов пренатальной диагностики этих состояний.
Практическая и теоретическая значимость работы.
Предложен эффективный и патогенетически обоснованный метод пренатальной диагностики гемолитической болезни - оценка пролиферативного ответа лимфоцитов резус- отрицательной беременной женщины в присутствии аллогенных лимфоцитов (лимфоцитов генетического отца будущего ребёнка) в реакции бласттрансформации лимфоцитов.
Предлагаемый метод диагностики позволяет не только увеличить процент выявления гемолитической болезни в пренатальном периоде, но и спрогнозировать иммунный конфликт при планировании беременности, а также проводить соответствующие лечебные мероприятия в пренатальном и постнатальном периоде, что повысит эффективность терапии и сократит сроки пребывания в стационаре.
В теоретическом плане работа дополняет и расширяет существующие представления о патогенезе и роли иммунных механизмов в развитии гемолитической болезни. Предложенный способ диагностики защищен патентом на изобретение (№ 2304780 от 20.08.2007г).
Положения, выносимые на защиту:
-
Традиционные методы пренатальной диагностики гемолитическая болезнь плода и новорожденного являются недостаточно эффективными для оценки ее степени тяжести и формы.
-
Оценка пролиферативного ответа лимфоцитов резус- отрицательной беременной женщины в присутствии аллогенных лимфоцитов (лимфоцитов генетического отца будущего ребёнка) в реакции бласттрансформации является патогенетически обоснованным методом пренатальной диагностики гемолитической болезни плода и новорожденного.
-
Использование индекса стимуляции для пренатальной диагностики гемолитической болезни плода является более эффективным по сравнению с рутинными общепринятыми методами обследования резус- отрицательной женщины во время беременности.
Внедрение в практику.
Результаты исследования используются в клинической практике учреждений родовспоможения г. Перми, городского диагностического центра пренатальной диагностики и планирования семьи на базе МСЧ № 9 имени М.А. Тверье и в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава».
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на областной конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья» (Пермь, 2005), научной сессии Пермской государственной медицинской академии 2006 года (Пермь, 2006), на конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2007).
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, получен патент на изобретение РФ № 2304780 от 20.08.2007г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 159 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Библиография представлена 121 работами отечественных и 70 - зарубежных авторов. Изложенный материал иллюстрирован 41 таблицей, 23 рисунками.
Похожие диссертации на Оптимизация методов пренатальной диагностики гемолитической болезни плода и новорожденного
