Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного (Краткая исторнческая справка) 14
1.1. Терминология и классификация 14
1.2. Краткая историческая справка 19
ГЛАВА II. Краткая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 26
2.1. Характеристика клинического материала 26
2.2. Методы исследования ' 31
2.2.1. Методы обследования беременных с резус-сенсибилизацией 31
2.2.2. Методы обследования новорожденных с гемолитической болезнью 48
2.3. Виды специфической профилактики ГБПиН 53
2.4. Методы статистической обработки 54
ГЛАВА III. Диагностика гемолитической болезни плода 55
3.1. Определение группы крови, резус-фактора, титра и подклассов анти D резус-антител у беременной с резус-сенсибилизацией 55
3.2. Ультразвуковое и допплерометрическое исследования 62
3.3. Кардиомониторное обследование, биофизический профиль плода (БФПП) 72
3.4. Амниоцентез и исследование околоплодных вод 78
3.5. Кордоцентез и исследование пуповинной крови 86
ГЛАВА IV. Лечение гемолитической болезни плода 103
4.1. Внутриутробное переливание крови плоду (ВПК) 105
4.2. Парацентез 118
4.3. Методы родоразрешения при резус-конфликтной беременности 121
ГЛАВА V. Гемолитическая болезнь новорожденных и ее диагностика 127
ГЛАВА VI. Лечение гемолитической болезни новорожденных 143
6.1. Лечение новорожденных с анемической формой ГБ, а также легким течением желтушной формы 143
6.2. Лечение новорожденных с желтушной формой ГБ (средне-тяжелое и тяжелое течение) 144
6.3. Лечение новорожденных с отечной формой ГБ 149
ГЛАВА VII. Профилактика гемолитической болезни 154
Обсуждение 169
Выводы 205
Практические рекомендации 207
Библиография
- Краткая историческая справка
- Методы обследования новорожденных с гемолитической болезнью
- Ультразвуковое и допплерометрическое исследования
- Методы родоразрешения при резус-конфликтной беременности
Введение к работе
Актуальность. Одним из основных направлений деятельности современной медицины является снижение не только перинатальной смертности, но и, что не менее важно, перинатальной заболеваемости. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБПиН) влияет на оба показателя (Радзинский В.Е., Оразмурадова А.А., 2005; Обоскалова Т.А., 2005; Курцер М.А. и соавт. 2006; Савельева Г.М. и соавт., 2008 и другие).
В экономически развитых странах среди коренного населения проблема лечения гемолитической болезни плода и новорожденного решена благодаря высокой организации профилактических мероприятий (Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Савельева Г.М. и соавт., 1988, 2005; Новиков П.В., 2006; Klumper F.J. et al., 2000; S.J. et al., 2006; M.S., A.S., 2006; B. et al., 2006; B. et al., 2007; R.A. et al., 2007; . et al., 2009; . et al., 2009; . et al., 2009). В нашей стране данный вопрос остается не решенным до настоящего времени. Количество беременных с резус-сенсибилизацией не имеет тенденции к снижению. Гемолитическая болезнь в России диагностируется приблизительно у 0,6% родившихся (Кулаков В.И., 2002; Сидельникова В.М., 2005; Радзинский В.Е., Оразмурадова А.А., 2005; Курцер М.А. и соавт. 2006; Баранов А.А. и соавт., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2008). Этот факт обусловлен недостаточно широким применением в нашей стране профилактики с использованием антирезус-иммуноглобулина.
Данные Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР), где концентрируются пациентки с резус-сенсибилизацией, подтверждают актуальность вышеозначенной проблемы, так как число родов при резус-конфликтной беременности существенно не меняется: 116 (2,2%) – в 1999 году и 195 (2,7%) – в 2006. В перинатальном периоде при резус-сенсибилизации за 12 лет (с 1995 по 2006 года) погибло 30 детей. Количество внутриутробных переливаний крови плоду (ВПК) составило: 12 – в 2000 году, 7 – в 2001, 23 – в 2002, 16 – в 2003, 11 – в 2004, 25 – в 2005, 24 – в 2006; операций заменного переливания крови (ЗПК) у новорожденных: 74 – в 2002 году, 74 – в 2003, 98 – в 2004, 85 – в 2005, 73 – в 2006.
В Москве с 2000 по 2005 годы от ГБПиН погибло 48 детей (антенатально – 31, постнатально – 15). Показатель перинатальной летальности при гемолитической болезни в Москве в 2005 году составил 16,33о/оо (Суханова Л.П., 2005; Фролова О.Г., Токова З.З., 2005).
По мнению большинства авторов (Самсыгина Г.А., 1990; Серов В.Н., 2001; Кулаков В.И., 2002; Радзинский В.Е., Оразмурадова А.А. 2005; Сидельникова В.М., 2005), кроме медицинского, гемолитическая болезнь имеет и социальный аспект: у 87-92% женщин с резус-отрицательной кровью, которым после первой беременности не проводилась иммунопрофилактика антирезус-иммуноглобулином, последующие беременности заканчиваются трагически. Неоднократная потеря ребенка и связанные с этим психологические и моральные страдания родителей, зачастую вызывают распад семьи. Недостаточная информированность врачей, с одной стороны, и низкий уровень финансирования, с другой, обусловливают отсутствие обязательной иммунопрофилактики, что, в свою очередь, приводит к серьезным социальным последствиям.
В нашей стране, начиная с 60-70-х годов, проблеме ГБПиН посвящено немало работ (Зак И.Р., 1961; Таболин В.А., 1963; Персианинов Л.С. и соавт., 1972; Лопухин Ю.М., 1985; Савельева Г.М., Сергиенко Н.С., 1982; Сергиенко Н.С. и соавт., 1989; Михайлов А.В. и соавт., 1996; Айламазян Э.К., Павлова Л.П. и соавт., 2001 и другие). Особый вклад в изучение данного вопроса внесли В.М. Сидельникова и соавт. (1966, 1975, 1976, 2004, 2005), А.В. Михайлов и соавт. (1990, 1994, 1996) и Г.М. Савельева и соавт. (2001, 2006, 2008). Проведенные авторами исследования, основанные на понимании аспектов патогенеза ГБПиН, способствовали внедрению в практику одного из основных методов лечения ГБН – заменного переливания крови (ЗПК), предупредившего у многих детей развитие ядерной желтухи (Зак И.Р., 1961; Таболин В.А., 1963).
В многочисленных работах ученых сделаны попытки улучшить диагностику и лечение ГБП (Сидельникова В.М., 1976; Савельева Г.М., Сергиенко Н.С., 1982; Михайлов А.В. и соавт., 1996; Айламазян Э.К., 1998 и другие). Однако ряд положений в данной области следует признать устаревшими. В первую очередь, это касается аспектов лечения ГБП. Считавшиеся ранее перспективными такие методы, как десенсибилизирующая терапия антигенами, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулинов в настоящее время имеют лишь историческую значимость.
За рубежом методом выбора лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода является внутриутробное переливание крови (ВПК). Но необходимость его использования в развитых странах возникает редко и лишь у эмигрантов (Moise K.J.Jr., 2002; L.W. et al., 2006; S., P., 2006; . et al., 2009; . et al., 2009). Отечественные медики сталкиваются, с одной стороны, с неснижающимся уровнем заболеваемости гемолитической болезнью, с другой стороны, с отсутствием в учреждениях условий для проведения внутриутробных вмешательств. В России первым и единственным, кто выполнял кордоцентез и ВПК при ГБП в 1988-1993 годы был А.В. Михайлов.
Следовательно, несмотря на многолетний опыт и существенные наработки в области диагностики и лечения ГБПиН, многие вопросы, связанные с охраной здоровья плода и новорожденного при этом заболевании, не могут считаться до конца решенными. Незначительное количество учреждений, специализирующихся на лечении гемолитической болезни, не обеспечивает ведения беременных на должном уровне, отсутствуют условия для осуществления высокотехнологичных методик диагностики (кордоцентеза). До настоящего времени недостаточно внедрены в практическое здравоохранение обязательные мероприятия, направленные на профилактику заболевания детей. Все вышесказанное указывает на необходимость продолжения научных разработок в этой области, создания научного обоснования алгоритма ведения беременности и родов при резус-сенсибилизации, а также профилактических мероприятий.
Цель работы: снижение перинатальной заболеваемости и смертности при резус-сенсибилизации.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
-
Уточнить патогенез ГБПиН на основании анализа зависимости между субклассами анти-D-антител и тяжестью ГБН, а также изучения оценки динамики показателей гемопоэза у плодов и новорожденных, страдающих ГБ различной степени тяжести.
-
Определить значимость в диагностике ГБП дополнительных методов исследования:
-
титра и подклассов анти D резус-антител (IgG);
-
эхографического и допплерометрического исследований;
-
кардиомониторного наблюдения;
-
определения биофизического профиля плода (БФПП);
-
оценки оптической плотности билирубина в околоплодных водах (ОПБ);
-
кордоцентеза.
-
-
Определить показания для проведения диагностических методов при ГБП:
-
амниоцентез,
-
кордоцентез.
-
-
Разработать алгоритм обследования пациенток при резус-сенсибилизации.
-
Определить методы родоразрешения при ГБ, особенно при ее тяжелых формах.
-
Оценить эффективность методов лечения ГБПиН:
-
внутриутробное переливание крови плоду (ВПК),
-
парацентез у плода,
-
заменное переливание крови новорожденному (ЗПК),
-
лапароцентез.
-
-
Определить ценность генетического обследования супругов с помощью преимплантационной генетической диагностики (PGD) в рамках программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) как инновационного направления в профилактике ГБ.
Научная новизна. Доказана целесообразность выявления подклассов анти D резус-антител (IgG) при резус-сенсибилизации для более точной диагностики и прогнозировании тяжелых форм ГБПиН.
Подтверждена значимость в диагностике ГБП анамнестического, кардиомониторного и УЗ исследований, определения ОПБ в околоплодных водах и кордоцентеза. Разработаны четкие показания к инвазивным диагностическим вмешательствам: амниоцентезу и кордоцентезу.
Определены сроки гестации, при которых беременным с резус-сенсибилизацией следует производить УЗИ и определение ОПБ. Доказана целесообразность госпитализации пациенток с резус-конфликтом в крупные родовспомогательные специализированные медицинские учреждения или перинатальные центры для дальнейшего обследования, проведения ВПК (при необходимости) и родоразрешения.
Предложена новая модификация шкалы Лили, используемая для интерпретации значений ОПБ спектрофотометром, позволяющая не только повысить диагностическую ценность метода, но и уточнить показания к кордоцентезу, ВПК и досрочному родоразрешению при резус-сенсибилизации.
Внесены коррективы в формулу расчета объема крови, необходимого для внутриутробного переливания (Bowman G.M., 1988), с учетом потерь из пуповины при удалении иглы.
Подтверждена высокая диагностическая ценность при резус-сенсибилизации исследования кровотока в средней мозговой артерии плода, позволяющая расценивать пик систолической скорости (peak systolic velocity) как предиктора степени выраженности анемии плода.
На основании полученных данных изучения патогенеза ГБПиН разработан четкий алгоритм обследования беременных с резус-сенсибилизацией, а также тактика их ведения, методы и сроки родоразрешения.
Впервые на большом количестве исследований доказана высокая эффективность ВПК и парацентеза плода при тяжелой и отечной формах ГБП, разработаны четкие показания и противопоказания к их проведению.
Разработана формула расчета времени проведения очередной внутриутробной гемотрансфузии в зависимости от скорости снижения гематокрита у плодов с различными формами ГБ.
Впервые совместно с проф. Г.А. Самсыгиной (д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней № 1 педиатрического факультета РГМУ) детально изучены особенности гемопоэза у плода при различных формах ГБ, а также влияние ВПК на эти показатели, как во время внутриутробной жизни, так и после рождения ребенка:
подтверждена значимость общепринятых методов в диагностике ГБН: осмотра, УЗИ и лабораторного обследования новорожденного;
уточнены показания к проведению различных лечебных мероприятий при ГБН: ЗПК, лапароцентеза.
Дано научное обоснование применения различных иммуноглобулинов в комплексе профилактических мероприятий ГБПиН.
Предложен новый перспективный подход в профилактике ГБПиН, основанный на выборе эмбриона с резус-отрицательной кровью в рамках программы ЭКО.
Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм обследования позволяет оптимизировать наблюдение пациенток с резус-сенсибилизацией, избежать несвоевременного обращения беременных в специализированные медицинские учреждения и поздней госпитализации, что, в свою очередь, предотвращает возможные трагические последствия для ребенка.
Оптимизация и модернизация существующих диагностических методик позволяет четко определить показания к ВПК, парацентезу и досрочному родоразрешению, сохраняющим жизнь плодов с тяжелыми формами заболевания.
Отработанный алгоритм ведения новорожденных с ГБ дает возможность избежать последствия, как самого заболевания, так и недоношенности, которая часто имеет место при тяжелых формах ГБ.
Результаты анализа большого количества исследований позволяют дать рекомендации по профилактике ГБ, определить пути ее широкого внедрения в практическое здравоохранение.
Разработано инновационное, основанное на применении ЭКО, генетическое направление в профилактике ГБ, позволяющее семьям с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшим неоднократно трагедию, гарантировать рождение здорового ребенка с резус-отрицательной кровью.
Результаты исследования находят применение в практическом здравоохранении, женских консультациях, гинекологических стационарах городских и районных больниц как г. Москвы, так и по Российской Федерации.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на Форуме “Проблемы в акушерстве” (Ростов, 2006), IX Всероссийском научном Форуме “Мать и дитя” (Москва, 2-5 октября 2007), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 30 сентября - 2 октября 2008).
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, врачей ЦПСиР и ГКБ №31 г. Москвы 23 января 2009 года.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные диссертантом подходы и лечебные мероприятия внедрены в клиническую практику работы Центра планирования семьи и репродукции, гинекологических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, а также используются в учебном процессе для студентов, клинических ординаторов и врачей-курсантов. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 14 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Проблема диагностики, лечения и профилактики ГБПиН остается не решенной в нашей стране – по данным ЦПСиР частота родов при резус-конфликтной беременности не снижается: 116 (2,2%) – в 1999 году и 195 (2,7%) – в 2006.
-
Для тяжелых форм ГБ характерным является повышенная концентрация ферритина (в 1,5 раза по сравнению со здоровыми плодами) и уровня пуповинного эритропоэтина (в 14,6 раза) вследствие гемолиза эритроцитов плода и перегрузки его организма сывороточным железом.
-
Прогнозирование развития тяжелых форм ГБПиН при резус-сенсибилизации основывается не только на определении титра анти D резус-антител, но и подклассов (IgG): для тяжелых форм ГБП в 94% наблюдений выявляется сочетание двух подклассов антител G1 и G3.
-
Основными диагностическими методами при ГБП являются УЗИ, допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода, амниоцентез и кордоцентез. Исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза, позволяет не только в 100% поставить диагноз ГБП и оценить степень тяжести заболевания, но и определить показания к проведению ВПК.
-
Методом выбора лечения тяжелых форм ГБП является ВПК. Проведение ВПК снижает частоту ЗПК у новорожденных на 10-15% и улучшает перинатальные исходы. При отечной форме ГБП следует выполнять парацентез, который позволяет уменьшить проявления заболевания и пролонгировать, тем самым, беременность. Эффективность проведенных оперативных вмешательств у плодов и новорожденных с отечной формой ГБ составляет: при ВПК – 62,5%, при парацентезе – 66,7%, при лапароцентезе – 100%.
-
Проведение плазмафереза и других иммунологических методов при тяжелых формах ГБ не показано, так как результатом их применения может быть увеличение титра антител в 1,5-2 раза по сравнению с исходным уровнем.
-
Осуществление профилактических мероприятий является гарантией предупреждения рождения детей с ГБ. Введение анти-D иммуноглобулина снижает число сенсибилизированных женщин до 0,09%.
-
Пациенткам с резус-сенсибилизацией и отягощенным акушерским анамнезом (гибель детей от ГБ), у которых супруг имеет гетерозиготный генотип по резус-фактору (RHD+\RHD-) по данным преимплантационной генетической диагностики (PGD), показано проведение ЭКО с последующим выбором и подсадкой в полость матки эмбриона с генотипом RHD-\RHD-.
Структура и объем диссертации
Краткая историческая справка
Актуальность вопроса гемолитической болезни, несомненно, базируется на ее более чем трехсотлетней истории, «корни» которой уходят в начало XVII века, когда французский акушер Луи Бурже в 1609 году впервые описал желтуху у двух новорожденных близнецов: первый из них погиб во время родов, второй - через несколько дней (Зак И.Р., 1961).
В XX веке с развитием медицины в иммунологии были совершены основополагающие открытия, позволяющие приоткрыть занавес над проблемой этиологии и патогенеза гемолитической болезни. Выделяя первый (начальный) этап исследований, следует отметить работы J. Bordet, доказывающие способность антитела in vitro в присутствии комплемента вызывать агглютинацию эритроцитов (Таболин В.А., 1963).
Особый вклад в изучение этиологии и патогенеза гемолитической болезни внес австралийский ученый Карл Ландштейнер, который в 1901 году открыл группы;крови (за что в 1930 году получил Нобелевскую премию), а,в 1940 году совместно с американскими учеными А.Є. Винером? и ГТ. Левиным; — резус-фактор/ (обнаружен в эритроцитах крови; обезьяны вида; Macacus rhesus); Авторы подробно; исследовали феномен агглютинации и лизиса эритроцитов и их роль-в развитии гемолитической! болезни новорожденных (Таболин В:А., 1963
Таким; образом, первые открытия в иммунологии начала? XX века были фундаментальными в решении; вопросов этиологии и патогенеза; гемолитической/ болезни: Однако; на том. этапе развития? науки № медицины/ осуществлятьлечебно-диагностические мероприятия на достаточном уровне не представлялось возможным. Темне менее, полученные результаты,, вжонечном; счете,- послужили;/ «толчком» к интенсификации: исследований в данной? области. Bt 50-80 года двадцатого века/ (второй этап)} появляются: работы Д; Робертсона (1963), Л.Д., Бергельсона, (1982); МЯ. Кульберга (1985);/Е;А: Еордиенко,- 0-И! Рордиенко/(1986); в% которых показано, что; гемолитическая болезнь, сопровождается нарушением структурно-функционального состояния мембран-; клеток организма. ГГ.С. Руревич (1970) году указал несколько возможных путей разрушения; эритроцитов при гемолитической болезни: внутрисосудистый и макрофагальный;
В1А. Таболин (1963) и Е: Talafanfr (1956) выявили, что одним из, существенных моментов патогенеза гемолитической; болезни является накопление в организме ребенка значительного количества непрямого билирубина, . обладающего токсическими свойствами, особенно в тканях богатых липидами, в, первую очередь, центральной нервной системы. Как показал В. А. Таболин (1963); при высокой концентрации непрямого билирубина нередко развивается ядерная; желтуха, приводящая к задержке развития ребенка, глухоте и другим проявлениям поражения мозга.
Значительный прогресс в изучении билирубинового обмена был достигнут после разработки в конце 60-х годов метода тонкослойной хроматографии бельгийскими учеными (Fevery J., VanNess G.P. et al., 1971; Heirwegh K.P. et al., 1976). F.P. VanRoy, K.P. Heirwegh в 1968 году описали три основных процесса метаболизма билирубина в печени, что, несомненно, расширило понимание патогенеза гемолитической болезни.
R. Finn, D. Harper (1963) убедительно доказали, что оперативные вмешательства в родах, особенно ручное отделение плаценты и кесарево сечение, намного увеличивают трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери.
Далеко шагнула в 60-е годы и диагностика гемолитической болезни. В.А. Таболин (1963, 1967) и другие начали определять антитела в сыворотке крови резус-сенсибилизированных беременных.
D.C. Bevis (1950; 1969) предложил метод амниоцентеза для получения околоплодных вод, a W. Walker (1958; 1964) - исследование этих вод с помощью спектрофотометра для определения оптической плотности билирубина (ОПБ).
В 1961 году для оценки спектрофотограмм внедрен метод Liley, позволяющий определить тяжесть заболевания у плода и выбрать правильную тактику ведения пациентки. Автор выделил 3 зоны в зависимости от величины ОПБ соответственно каждой неделе беременности: 1-я зона определяла норму, 3-я — явное заболевание плода, а расположение величины ОПБ между ними (2-я зона) требовало уточнения диагноза.
Методы обследования новорожденных с гемолитической болезнью
У 70 детей из 872 (8%) при рождении определяли показатели обмена железа (сывороточное железо, общая и латентная- железосвязывающая способность сыворотки крови, ферритин), концентрацию эритропоэтина в сыворотке пуповинной крови и сравнивали с нормальными показателями.
Для исследования кислотно-основного и газового состава пуповинной крови у всех новорожденных осуществляли забор крови в гепаринизированные капилляры и с помощью автоматического микроанализатора ABL-530 фирмы «Radiometer» (Дания) определяли концентрацию водородных ионов (рН), парциальное напряжение углекислоты в крови (рС02), парциальное напряжение кислорода (рОг), бикарбонаты плазмы (НС02), общее содержание углекислоты (ТСОг), актуальный избыток оснований (ABE), стандартный избыток оснований (SBE), стандартные бикарбонаты (SBC) и насыщение кислорода (SAT) в пробах.
Всем 630 детям с гемолитической болезнью проводили фототерапию, направленную на разрушение непрямого билирубина в коже до его водорастворимых дериватов, а также инфузиоиную терапию с целые дезинтоксикации организма и коррекции метаболических нарушений. В качестве базового препарата применяли 10% раствор глюкозы. Общий объем вводимой жидкости рассчитывали, исходя из физиологической потребности с учетом фототерапии в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, диуреза и срыгивания. Расчет потребности в жидкости для новорожденного при условии сохранения энтерального питания производили согласно существующим нормативам (Баранов А.А. и соавт., 2007). Инфузионная терапия проводили внутривенно (в подключичную и периферические вены) у 537, интрагастрально - у 93. Внутрижелудочное капельное (со скоростью 10-12 мл/час) введение жидкости начинали с 3-4-х суток жизни в целях предотвращения холестаза и абсорбции билирубина экстретируемого в кишечнике. Общий объем жидкости составлял 80-150 мл/кг массы тела. В ее состав включали плазму (10-15 мл/кг), 25% раствор магния сульфата (5-8 мл/кг), 4% раствор хлористого кальция (5-8 мл/кг), 10% раствор глюкозы до полного: . объема. целью предотвращения; отрицательного влияния; гипоксии на мозг новорожденного с ГБ при выявлении клинических признаков тяжелой формы заболевания1 (выраженная? бледность, кожных, покровов;: .желтушное; окрашивание кожи живота и пуповины, отечность мягких тканей; увеличение размеров; печени и селезенки) у 82 детей Y и: YT групп проведено? частичное обменное переливание крови с заменой 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный; объем донорской эритроцитарнош массы 0 (I) резус-отрицательной группы» сразу после родов; до получения; результатов лабораторного исследования..
С целью; выведения из; кровотока новорожденного билирубина; и заблокированных антителами эритроцитов, а также; повышения уровня; гемоглобина,55 новорожденным из 872 (39,3%) в;; 1-е сутки жизнишроводилш раннее заменное переливание крови (ЗПЩІ Показаниями; были: наличие или появление: желтухи; в; первые часы; жизни; (у 183); содержание- общего билирубина вшуповинношкрови более 80шкмоль/л (у 120); почасовой прирост билирубина более 10 мкмоль/л на фоне проводимой интенсивной и фототерапии (у 33 доношенных и. зрелых детей), почасововой:прирост более 8 мкмоль/л(у 7 недоношенных).
После стабилизации сердечно-сосудистой деятельности- в возрасте 8-10 часов жизни ЗПК. у всех новорожденных повторяли, в. полном объеме. Эритромассу разводили плазмой в зависимости от достигнутого при первом ЗПК уровня гемоглобина.
Для предупреждения билирубиновой интоксикации 192 новорожденным из 872 (22%) на 3 сутки, их жизни; проводили позднее ЗПК, показаниями; к которому были: абсолютные цифры-общего билирубина, превышающие 340 мкмоль/л (у 80 доношенных детей); более 272-290 мкмоль/л (у 112 недоношенных). Длящетей с массойтела менее-2 кг при рождении показаниями, для заменного переливания крови явились критические значения билирубина (Протокол РАСПМ, 2006; Баранов А.А. и соавт., 2007).
Расчет необходимого количества эритромассы осуществляется по формуле:" Vi=2xmxV2, где Vi - необходимый обменный объем; m - масса тела ребенка (кг); V2- объем крови: для недоношенных— 100, для-доношенных - 85 (мл/кг)
Для заменного переливания крови использовали одногруппную резус-отрицательную кровь или смесь резус-отрицательной эритромассы и одногруппной с ребенком плазмы в соотношении 2:1 (при гемоглобине равном 150 г/л), 3:1 (120 г/л), 4:1 (100 г/л). При уровне гемоглобина ниже 80 г/л производили переливание чистой эритромассы с последующим контролем его показателей после замены каждых 100 мл крови. При , восстановлении гемоглобина до 150 г/л оставшуюся часть эритромассы разводили плазмой в соотношении 2:1.
Операцию ЗПК осуществляли в условиях операционной с соблюдением. всех правил асептики, антисептики, температурного режима и, при необходимости, кислородотерапии. Кожу передней брюшной стенки и культи пуповины обрабатывали 72% спиртом двукратно. Операционное поле отграничивали стерильными салфетками. В вену пуповины вводили полиэтиленовый катетер (N 6, 8) на глубину равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка грудины с добавлением 1 см. При попадании катетера в нижнюю полую вену набор крови в шприц осуществляли свободно. Перед началом операции катетер промывали гепарином, разведенным физиологическим раствором для предотвращения его тромбирования. Начинали с введения плазмы из расчета 5 мл на 1 кг массы ребенка, затем проводили выведение крови с последующим замещением донорской кровью в равных объемах из расчета 5-7 мл на кг со скоростью 10 мл/мин.
Ультразвуковое и допплерометрическое исследования
При индивидуальном анализе установлено, что интенсивность сенсибилизации возрастала прямо пропорционально числу беременностей. У каждой пятой пациентки, имевшей от 4 до 6 беременностей, титр антител был больше или ровнялся 1:256. В то же время, среди наблюдаемых с 1-3 беременностями таких значений титра не выявлено.
Резус-антитела были выявлены в первой половине беременности у 716 из 903 (79,3%) пациенток, в том числе, у всех наблюдаемых, родивших детей с отечной формой ГБ; у остальных (187 из 903) — антитела определялись после 20 недели беременности, из них 122 - из I-IV групп (таблица 8).
Несоответствие между тяжестью гемолитической болезни и уровнем титра антител, по мнению П.Н. Косякова (1974), Y. Ishihara et al. (2006), J: May-Wewers et al. (2006), L.K. Nielsen et al. (2006), SJ. Urbaniak (2006), можно объяснить неодинаковой способностью плаценты осуществлять защитную функцию.
М.С. Dooren et al. (1992, 1993), S.L. Shepard et al. (1996), исследуя причину возникновения легких форм ГБН при высоком титре-антител, обнаружили, что данный феномен связан с наличием антител к HLA-DR в сыворотке крови, которые проникают через плаценту и препятствуют деструкции эритроцитов плода путем блокирования фактора FcyR на фетальных макрофагах. Данный механизм, возможно, включает образование антиген-антитело-FcyR комплексов на мембране макрофагов плода, которые блокируют рецепторы и подавляют фагоцитоз (Kurlander R.J., 1983; Shepard S.L. et al., 1997).
При прогнозировании исхода беременности, сопровождающейся резус-конфликтом, особенно важной является оценка динамики изменений титра антител. Большинство авторов (Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Eder A.F., 2006; Huber A.R. et al., 2006) указывали на значимость нарастания титра AT. Однако этот критерий не является абсолютным при диагностике ГБП. До настоящего времени в литературе (Алексеенкова М.В., 2005; Саакян Е.Ы., 2002; Чистозвонова Е.А., 2004) встречается термин «скачущий титр», который, по мнению авторов, свидетельствует _ о нарастании степени тяжести гемолитической болезни плода.
Проведенное нами исследование показало, что у 178 (19,7%) пациенток [только I-IV группы] титр не изменялся на протяжении беременности. У большинства обследуемых (665 из 903) титр резус-антител прогрессивно нарастал [чаще в V-VIII группах]. У 60 (6,6%) беременных, которые проходили амбулаторное исследование крови в других учреждениях, изменения носили «скачкообразный» характер, что, на наш взгляд, связано с отличиями в нормативных показателях различных лабораторий. Диагностически значимого снижения титра резус-антител не было зафиксировано ни в одном из наблюдений [таблица 9].
Тем не менее, несмотря на относительную диагностическую значимость времени появлении, динамики и высоты цифр титра антител при определении степени тяжести ГБП и выборе тактики ведения пациенток с резус-сенсибилизацией, данный метод следует считать скрининговым и его необходимо проводить всем беременным с резус-отрицательной кровью.
В последние годы (Debbia М. et ah, 2005; Eder A.F., 2006; Coghlan G. et al., 2006; Nielsen L.K. et al., 2006) придается значение определению не только титра, но и подклассов анти D-антител (IgG). Общепризнанным является факт существования четырех подклассов иммуноглобулинов IgG: IgGl, IgG2, IgG3, IgG4, содержание которых в суммарной фракции IgG составляет, соответственно, 66%, 23%, 7% и 4% (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003; Pollock J.M., Bowman J.M., 1990; Hadley A.G., Kumpel B.M., 1993; Lawlor G.J. et al., 1995).
По данным P.S. Manila et al. (1985), J.M. Pollock, J.M. Bowman (1990), у 2/3 беременных с резус-сенсибилизацией сыворотка крови содержит сочетание IgGl и IgG3, у трети - только IgGl. В то же время, Н.И. Оловникова, Е.И. Дерюгина (1993), D. Voak et al. (1994) считали, что наряду с преобладанием IgGl и IgG3 в анти-Э-поликлональных сыворотках встречаются и IgG2, и IgG4.
Подклассы антител существенно различаются по длине шарнирного участка, которая составляет 5, 12, 62, 12 аминокислот в IgGl, IgG2, IgG3, IgG4, соответственно (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003; Hadley A.G., Soothill P., 2002). Функциональная активность и подвижность подклассов IgG зависит от длины шарнирного участка (Hadley A.G., Kumpel В.М., 1993).
В экспериментальных исследованиях (Оловникова Н.И., Дерюгина Е.И., 1993; Lubenko A. et al., 1994; Lawlor GJ. et al., 1995) доказано, что молекулярная масса IgGl меньше, чем масса IgG3, и это, соответственно, объясняет более быстрое и раннее проникновение первого подкласса антител через плаценту и появления в плодовом кровотоке.
Ряд авторов (Nance S.J. et al., 1984; Parinaud J. et al., 1985), исследуя взаимосвязь различных подклассов резус-антител с тяжестью заболевания, обнаружили, что тяжесть ГБП коррелирует с циркуляцией IgGl. Другие клиницисты (Gamer S.F. et al., 1995; Lambin P. et al., 2002) показали, что уровень IgGl и IgG3 в сыворотке матери составляет 90% и 10%, а у плода - 97% и 3%.
Методы родоразрешения при резус-конфликтной беременности
Большинство современных исследователей сходятся во мнении, что среди инвазивньтх методов оценки состояния плода при гемолитической болезни наиболее информативными комплексе диагностических мероприятий, является- псследованиеплодовойжрови, полученной путем кордоцентеза (Михайлов А.В., Шелаева Е.В., 1994; Коноплянников-A.F. и соавт., 1999; Nicolaides К.Нь. et al., 1988; Denomme G.A. et al., 2004; Hirose M. et al., 2004; Trevett T.N. Jr. et al, 2005; Mandic V. et al., 2005; Liao С et al., 2006; Wataganara T. et al, 2006).
По мнению указанных авторов, показаниями кордоцентезу у беременных с резус-сенсибилизацией в настоящее время являются: отягощенный. акушерский анамнез (самопроизвольные выкидыши, антенатальная смерть плода, мертворождеиие, либо рождение ребенка с гемолитической болезнью); величина ОПБ в околоплодных водах более 0,2 или соответствие значений ОПБ третьей зоне шкалы Лили; УЗИ маркеры ГБП (увеличение живота плода, асцит, анасарка). С. Dormer et al. (1994) к перечисленным показаниям добавили наличие титра антител равного 1:8 и более, особенно при отягощенном акушерском анамнезе.
По мнению К.Н. Nicolaides et al. (1985, 1986), A. Narang, N. Jain (2001), K.J. Jr. Moise (1993, 2002), сроки проведения кордоцентеза при гемолитической болезни зависят от анамнеза: вмешательство следует выполнять за 7-8 недель до срока гестации, соответствующего времени внутриутробной гибели плода при предшествующих беременностях, но не ранее 17-18 недель.
Несмотря на 12-летний опыт работы, среди наших обследуемых не было ни одной, у которой в такие ранние сроки (17-18 недель) определялись бы показания к кордоцентезу. В то же время, 3 наблюдаемым с отягощенным акушерским анамнезом (в прошлом погибли 3, 4 и 6 детей) и высоким ранним титром антител в настоящей беременности (более 1:576) кордоцентез с последующим ВПК был осуществлен на сроках 20-22 недели гестации. Несмотря на значительные технические трудности, операция закончилась успешно. В дальнейшем у всех (3) производились повторные гемотрансфузии в количестве от 3 до 5. Все дети выжили. Учитывая технические сложности при проведении кордоцентеза на ранних сроках гестации, можно сделать вывод, что операцию следует осуществить не раньше 22-24 недель беременности.
Исследуя пуповинную кровь плода, полученную путем кордоцентеза, возможно определить величины гематокрита, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, билирубина плода (Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Савельева Г.М. и соавт., 2005; Новиков П.В., 2006; Баранов А.А. и соавт., 2007; Pessler F., Hart D., 2002; Whitecar P.W. et al., 2002; Lam G.K. et al., 2003).
Изучение крови плода позволило акушерам правильно диагностировать ГБП в 100 % наблюдений и оценить степень тяжести заболевания. Анализ данных литературы [Dhodapkar К.М., Blei F., 2001; Chen D.C. et al., 2002; Rubin L.P., Hansen K., 2003] продемонстрировал, что увеличение тяжести ГБП сопряжено с уменьшением уровня эритроцитов (от 3,5 до 2,0-1012/л), гемоглобина (от 124 до 78г/л) и гематокрита (от 33 до 23 %), а также с увеличением количества билирубина (от 22 до 63 мкмоль/л).
По мнению большинства исследователей (Владимирская Е.Б. и соавт., 1997; al-Alaiyan S., al Omran А., 1999; Schild R.L. et al., 1999; Rubin L.P., Hansen K., 2003), в наибольшей степени характеризует состояние плода при ГБП величина гематокрита (Ht), которая является ведущим показателем компенсаторных возможностей гемопоэза. От наличия и степени тяжести анемии у плода зависит дальнейшая тактика ведения беременности и время родоразрешения. Снижение гематокрита на 15% по отношению к гестационной норме является показанием к внутриутробному переливанию крови (Айламазян Э.К. и соавт., 1993, 1998; Савельева Г.М. и соавт., 2004; Maxwell D.J. et al., 1991).
Исследование показателей гемограммы (количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровень гемоглобина, величина гематокрита, билирубин) в пуповинной крови 35 плодов на 20-24 неделе гестации позволило выявить, что при средне-тяжелом течении ГБ (V группа; п—9) во всех налюдениях они соответсвовали возрастной норме [таблица 16].
В то же время, у плодов с отечной формой ГБ (VII-VIII группы) отмечен низкий уровень гемоглобина (ниже гестационной нормы на 52 %), гематокрита (на 65%), количества эритроцитов (на 44%), тромбоцитов (на 41%), лейкоцитов (на 30%). Концентрация билирубина у плодов с отечной формой ГБ была выше нормы в 2 раза.
Результаты исследования пуповинной крови у плодов на 25-29 неделе гестации предсталены в таблице 17. При этом во всех наблюдениях (65) отмечено снижение количестваэритроцитов от 5-10% [V] до 40-44% [VII-VIII]; уровня гемоглобина — от 8-12% до 35-52"%», соответственно; гематокрита — от 15-20% до 40-65% -тромбоцитов - до 3 0-41 % [VTI-Vni]; лейкоцитові- до 22r3 0% по отношению к гестационнош норме.. Наиболее существенные изменения в показателях имели: место при отечной- форме КБ; Концентрация? билирубина была выше нормы;-в? 1,5-2 раза. Анализ показателей гемограммы, из крови; пуповины, полученной нами при кордоцентезе (и ЗУ 3) на 30-32 неделе гестации, показал, что у плодов; с легким (57), средне-тяжелым; (102) и. тяжелым (47)- течением желтушной формы гемолитической болезни (V-VI группы); на 30-32 неделях гестации наблюдалось достоверное снижение количества эритроцитов от 5% в IV группе до 31% — в VI, уровня гемоглобина — от 4% до 34%, гематокрита - 5% до 34%, соответственно [таблица 18]. У 48 плодов 30-32-недельного возраста с отечной формой гемолитической болезни (VII группа), а также в группе потерь (VIII) отмечены выраженные изменения показателей гемограммы: снижение уровня гемоглобина на 51%, гематокрита - на 45,8%, количества эритроцитов - на 47,5%, лейкоцитов — на 45,8% по отношению к гестационной норме. Уровень-билирубина при отечной форліе был выше нормы в 1,6 раза. Отмечена обратная корреляция между значениями гемоглобина и величинами ОПБ.
