Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и терапия яичниковых образований. Частота встречаемости яичниковых образований 13
1.1. Современные методы диагностики яичниковых образований 15
1.2. Методы лечения яичниковых образований (Историческая справка.) 22
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика наблюдений. Методы исследований 25
2.1. Общая характеристика наблюдений 25
2.2. Методы исследования. Клиническое обследование 35
2.3. Методы лечения опухолей и опухолевидных образований яичников 42
ГЛАВА 3. Доброкачественные опухоли яичников. Современные методы диагностики и лечения (Собственные наблюдения.) 45
3.1. Морфологическая характеристика доброкачественных опухолей яичников 46
3.2. Информативность УЗИ с ЦДК в диагностике доброкачественных опухолей яичников 51
3.3. Значимость компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике доброкачественных опухолей яичников 104
3.4. Значение определения опухолеассоциированного антигена СА-125
у пациенток с опухолями яичников 116
3.5. Значение лапароскопии в диагностике доброкачественных опухолей яичников 120
ГЛАВА 4. Злокачественные опухоли яичников. Современные методы диагностики 130
4.1. УЗИ и ЦДК в диагностике злокачественных опухолей яичников 135
4.2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике злокачественных опухолей яичников 152
4.3. Значение определения опухолеассоциированного антигена СА-125 у пациенток со злокачественными опухолями яичников 158
4.4. Значение лапароскопии в диагностике злокачественных опухолей яичников 161
ГЛАВА 5. Опухолевидные образования яичников. Современные методы диагностики и лечения 164
5.1. Информативность УЗИ и ЦДК в диагностике опухолевидных образований яичников 171
5.2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике опухолевидных образований яичников 188
5.3. Лапароскопии в диагностике опухолевидных образований яичников 194
ГЛАВА 6. Морфофункцнопальная характеристика кровеносных сосудов мнкроциркуляторного русла в серозных опухолях яичников 198
6.1. Определение пролиферативной активности эпителиоцитов в серозных опухолях яичников с помощью
иммуногистохимического выявления экспрессии РСИА 200
6.2. Верификация кровеносных сосудов мнкроциркуляторного русла в серозных сосочковых цистаденомах 200
6.3. Патоморфологическая характеристика кровеносных сосудов мнкроциркуляторного русла в серозных
сосочковых цистаденомах 203
6.4. Сравнительная морфометрическая характеристика кровеносных сосудов мнкроциркуляторного русла серозных сосочковых цистаденом, пограничных и цистаденокарцином 208
ГЛАВА 7. Современные подходы к лечению пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников 215
7.1. Современные подходы к оперативному лечению у обследованных пациенток с доброкачественными опухолями яичников 221
7.2. Современные подходы к оперативному лечению у обследованных пациенток с пограничными
и злокачественными опухолями яичников 235
7.3. Современные подходы к лечению пациенток опухолевидными образованиями яичников 237
ГЛАВА 8. Эндометриоз яичников. Современные методы диагностики и терапии 248
8.1. Клинико-морфологическая характеристика эндометриоза яичников 250
8.2. Современные методы диагностики эндометриоза яичников 251
8.2.1. Диагностика эндометриоидных образований (Собственные наблюдения.) 259
8.2.2. Информативность УЗИ и ЦДК, РКТ, MPT, СА-125 в диагностике эндометриоидных образований яичников 268
8.2.3. Значимость лапароскопии в диагностике эндометриоидных образований яичников 278
8.3. Клиника эндометриоидных образований яичников 281
8.4. Современные подходы к лечению пациенток с эндометриозом яичников 282
8.4.1. Хирургическое лечение эндометриоза яичников 283
8.4.2. Гормональное лечение эндометриоза яичников 285
8.4.3. Лечение эндометриоза яичников на предоперационном этапе 288
8.5. Лечение больных с эндометриозом яичников (Собственные наблюдения.) 290
ГЛАВА 9. Обсуждение полученных результатов 293
Выводы 340
Практические рекомендации 341
Список литературы 3
- Методы лечения яичниковых образований (Историческая справка.)
- Методы лечения опухолей и опухолевидных образований яичников
- Значимость компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике доброкачественных опухолей яичников
- Значение определения опухолеассоциированного антигена СА-125 у пациенток со злокачественными опухолями яичников
Методы лечения яичниковых образований (Историческая справка.)
За последние десятилетия в мире наметился неуклонный рост заболеваемости злокачественными опухолями яичников, с 6-12% до 25% от всех опухолей половых органов (Я.В. Бохман и со авт., 1992; К.И. Жорданиа, 1993; Е.С. Вишневская, Я.В. Бохман, 1994; В.П. Козаченко, 1996; М. Canis at all, 1994; V. Lee, 1997).
На долю доброкачественных опухолей яичников приходится 75-87% от всех истинных опухолей яичников (Л.В. Адамян. 1995, 1997, 1999, 2000; А.П. Коробейников, 1999; I I. Vohr, А. Soontag, 1982; Н. Li at all, 1996).
Наиболее обширную группу представляют опухоли эпителиального происхождения, которые составляют 75-82,5% (Л.И. Черквиани и соавт., 1990; З.М. Алиханова, 1990, 1992; О.К. Хмельницкий, 1994; А.И. Гус 1996; А.Е. Кололсов, 1996). Доброкачественные эпителиальные опухоли яичников обладают наибольшей тенденцией к малигнизации (L. Puls at all, 1992). Рак яичников у 1—2% больных возникает на фоне эпителиальных доброкачественных опухолей. К моменту диагностики рака яичников 2/3 пациенток имеют 3-4 стадии развития заболевания с неблагоприятным прогнозом (А.В. Губина, 1995; М.М. Дамиров и соавт., 1996; И.Б. Манухин и соавт., 1998; З.М. Гилязутдинова, 1999, 2000; M.N. Muthuphel, 1995; S. Gregorini et al 1999).
Злокачественные опухоли яичников, занимают второе место по данным (ВОЗ) 1977 г., в общей структуре смертности, уступая лишь смертности от сердечнососудистых заболеваний (Е.С. Свердлова, 1995; К.И. Жордания, 1996; Т.В. Харитонова, 1996; А.П. Коробейников, 1999; R.S. Goldstein et.el., 1996), рака легких, молочной желсзьг и прямой кишки (Н.А. Огнерубов, 1997; В.Г. Абашин, Н.В. Павлов, 1998; В.С. Шустрова и соавт., 2000; М. River et al., 1985).
Мировая статистика свидетельствует, что средние показатели заболеваемости раком яичников, составляют 7,5 на 100000 женского населения (М. Hanai, 1999).
В Африканских и Азиатских странах рак яичников встречается в три раза реже. (Jale Jbiol, 1999). В США, из каждых 70 новорожденных девочек, одна будет подвержена развитию рака яичников (R. Hard, 1993; G. Richardson, 1993). Среди развитых стран исключение составляет только Япония, где заболеваемость этой патологии составляет 2,8 на 100 тысяч женщин (А. Ogava, T. Masuda, 1992).
Заболеваемость злокачественными опухолями яичников в Российской Федерации достигает 16,4, а летальность — 8,2 на 100 тысяч человек женского населения (В.П. Козаченко, 1999). Рак яичников занимает 7 место по частоте заболевания (5,4% или 10 на 100000 женского населения) и 5 место среди причин смерти от всех опухолей у женщин России.
В Москве средняя заболеваемость раком яичников составила 17,7%. (Е.Т. Антрошечкина, 1994). При сравнении заболеваемости городского населения с сельскими жительницами выявлено значительное увеличение заболеваемости раком яичников в городе (соответственно 13,2 и 5,4 на 100 тысяч женского населения). Причины такой неравномерной распространенности рака яичников пока не раскрыты.
Высокий процент запущенного рака яичников не позволяет надеяться на возможность существенного улучшения результатов лечения, так как стадия рака яичников является одним из решающих факторов прогноза. 1.1. Современные методы диагностики яичниковых образовании
Выраженная потенция опухолей яичников к быстрой прогрессии, отсутствие четких позиций в этиологии и патогенезе, соответственно неудовлетворительная диагностика ранних стадий рака яичников, отсутствие эффективных методов лечения, диктует необходимость внедрения дополнительных методов исследования (А.О. Духин, 1997; Г.М. Савельева и соавт., 2001).
До недавнего времени наиболее распространенным методом диагностики заболеваний внутренних половых органов являлось двуручное влагалищное исследование (А.О. Духин, 1997; В.В. Матынов, 1999, В.Н. Серов, Л.И. Кудрявцева, 2000).
Своевременное и точное определение доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников имеет важное практическое значение. Решение проблемы ранней диагностики опухолей яичников, по мнению многих ученых (В.Н Демидов 1999, 2005, М.Н. Буланов, 1998, 2000; Р.М. Измайлов, 2000; Ю.А. Липатенкова, 2001; К.И. Степанов и соавт ,2001 Л.Н. Демина, 2003), состоит в совершенствовании методов ранней диагностики.
Благодаря достижениям научно-технического прогресса, в последние годы отмечается широкое внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов визуализации органов малого таза: ультразвукового сканирования (УЗИ), цветного допплеровского картирования (ЦДК), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), позволяющих диагностировать яичниковые образования на ранних стадиях
Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование, по мнению большинства авторов (А.И. Гус, 1996; Е.Г Новикова и соавт., 1996; В.Н. Серов и соавт., 2001; А.В. Пашкова, 2004), имеет весьма невысокую диагностическую ценность. Эффективность диагностики в большей мере зависит от характера образования, величины, величины индекса массы тела и опущения органов гениталий (А.О. Духин, 1997; С.Е. Белоглазава, 1998; Л.Н. Демина 2003).
Методы лечения опухолей и опухолевидных образований яичников
При цветовой допплерографии (ЦДК) осуществляли качественный анализ кровотока. У пациенток, находящихся в репродуктивном периоде, обследование проводилось в пролиферативную фазу менструального цикла (на 5-10 день менструального цикла), поскольку в секреторную фазу цикла результаты допплерометрии могут быть искажены за счет гиперваскуляризации желтого тела (А. Кицак е! а1., 1990). У больных в постменопаузе исследования проводились в момент обращения. Визуальная оценка внутриорганного кровотока проводилась на основании распределения цветового сигнала из васкуляризованных зон яркости и интенсивности.
На первом этапе визуально мы оценивали количество сосудов, расположение (периферическое или центральное), их характер, наличие или отсутствие зон высокой васкуляризации в объемном образовании, обращали внимание на наличие кровотока в капсуле, в перегородках, в солидных структурах опухоли. При отсутствии сигнала в режиме цветового картирования, проводилось энергетическое картирование. Отсутствие очагов васкуляризации как в цветовом, так и в энергетическом режиме, свидетельствовало об аваскулярном характере образований яичников. Кровоток считали слабо выраженным при визуализации 1—5 локусов кровотока, умеренно выраженным — 5-10 локусов и, активным — при выявлении 10 и более визуализируемых точек кровотока. С целью оценки функционального состояния периферического кровообращения, использовали кривые скоростей (КСК).
При анализе КСК основное внимание обращалось на следующие параметры: максимальную систолическую скорость кровотока (У-тах), отражающую эластичность стенок исследуемого сосуда и конечную диастолическую скорость (У-тт) (которая определяется сопротивлением периферического сосудистого русла), индекс резистентности (ИР) и индекс пульсации (ПИ). При проведении исследования КСК, кровоток анализировался в максимально возможном количестве внутриопухолевых сосудах. Методологически мы считали необходимым получение не менее 3—5 одинаковых четких кривых скоростей кровотока по одну сторону изолинии. При оценке результатов ориентировались на кривые с наиболее низкими числовыми значениями ИР и ПИ.
Динамическое УЗИ с ЦЦК исследование проводилось в послеоперационном периоде у больных, через 1-3, 6,9, 12 месяцев далее с интервалом в 6 месяцев и от 3 до 5 лет.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) выполнялась на рентгеновском компьютерном томографе Sytec 20001 фирмы General Electric Medical Systems (Europe) по стандартной методике с обязательной предварительной подготовкой больной по обычной общепринятой схеме у 312 обследованной. С дифференциальной диагностической целью между доброкачественным и злокачественным характером образования мы использовали методику контрастного усиления (107 наблюдений), осуществляя ее внутривенным введением контрастного вещества «Омнипак-ЗОО», «Везипак-240» фирмы «Никомед» (Норвегия).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) проведена у 601 обследованный больной. МРТ проводилось нами на магнитно-резонансном томографе «Vectra» фирмы General Electric Medical Systems (Europe) с напряженностью магнитного поля 0,5 Тс, в Т и Т2 взвешенных полипозиционных томограммах (В.И. Кулаков и соавт., 1999).
Лапароскопия была выполнена по обычной методике, принятой в нашей клинике и описанных работах акад. РАМН, профессора Савельевой Г.М. и соавт. (1983-2001 г.) с использованием комплекта лапароскопического оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия) и «Эндомедиум» (Россия).
На фоне создания адекватного пневмоперитониума, обращали внимание на состояние яичников. При наличии объемных яичниковых образований изучали их месторасположение по отношению к матке, величину, характер поверхности, окраску, определяли наличие или отсутствие сосудистого рисунка на поверхности капсулы сосочковых вегетаций при смещении, наличие и степень выраженности спаечного процесса. Также оценивали количество и характер выпота, наличие сопутствующей патологии в малом тазу и в брюшной полости, определяли объем и доступ оперативного лечения (лапаротомия, лапароскопия).
Извлечение, яичникового образования производили через троакар или разрез передней брюшной стенки в левой пахово-подвздошной области. Жидкое содержимое из брюшной полости удалялось отсосом с последующей санацией физиологическим раствором. Небольшие солидные структуры извлекались без нарушения целостности капсулы с использованием эвакуирующего мешочка (эндобага), через разрез передней брюшной стенки поле предварительного тупого расширения
хирургическими инструментами контрапертуру или через кольпотомное отверстие. Апоневроз ушивали отдельными швами, на кожу накладывали швы или металлические скобки.
Обязательным этапом подготовки больных к операции на яичниках явилось тщательное клиническое обследование с целью исключения злокачественного процесса, на дооперационном этапе. Оценивали эхографическую картину с учетом ЦДК, обращали внимание на показатели концентрации СА-125, поскольку большинство авторов сходятся во мнениях, что злокачественные образования яичников должны оперироваться обычным лапаротомным доступом.
С целью определения опухолевого маркера СА-125 в сыворотке крови в работе использовались иммуноферментные тест-системы «Hoffman La Rosh» (Швейцария). Определение опухолевого маркера проводилось как до операции (у 1009), так и после (у 578). Морфологическое исследование с морфометрией осуществлялось совместно с лабораторией Г У НИИ морфологии человека РАМН.
В операционном материале с помощью морфометрии, с использованием анализатора изображения по программе «Leica Qwin» исследовали качественные и количественные параметры сосудов в гистологических препаратах, окрашенных по Ван-Гизону, у 116 наблюдаемых больных с серозными папиллярными опухолями яичников, пограничными и злокачественными, и у 289 с эндометриозом яичников.
Для оценки пролиферативной активности эпителиальных клеток в исследуемых препаратах, идентификации эндотелиоцитов кровеносных сосудов и их гистологического типа по наличию актина гладких мышц было проведено иммуногистохнмическое исследование по общепринятой методике (Buome, 1983).
Использовали первичные моно- и поликлональные антитела: к ядерному белку и пролиферирующих клеток PCNA (readyo-use, фирмы «Dako») к антигену СА-125 (в рабочей концентрации 1:100, «Novocastra»), к фактору VIII Виллебранда (readyo-use, «Immunon»), к маркеру эндотелиальных клеток CD 31 (readyo use, «Dako»).
Значимость компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике доброкачественных опухолей яичников
В связи с тем, что доброкачественные и злокачественные опухоли имеют различные клинические проявления, в большей мере определяющиеся морфологическим характером опухоли, считаем необходимым литературные данные, касающиеся этих признаков, представить отдельно.
Эпителиальные опухоли яичников. Среди доброкачественных эпителиальных опухолей яичников наиболее часто встречаются серозные цистаденомы, реже муцинозные.
Серозные опухоли — цистаденомы, составляют от 15,9% до 69,9% по отношению ко всем опухолям яичников. Выделяют два вида серозных цистаденом: гладкостенные (простые) и сосочковые (папиллярные). Папиллярная серозная цистаденома наблюдается реже гладкостенных и составляет от 8,0 до 34,8%. Муцинозные опухоли встречаются от 14,7 до 20,0% по отношению ко всем опухолям яичников (Н.Д. Селезнева, Б.И. Железнов, 1982; Н.А. Краевский и соавт., 1993; Л.Е. Колосов, 1996).
Известно, что основная масса эпителиальных опухолей содержит кистозную структуру. Гладкостенная серозная цнстадснома покрыта однорядным эпителием, чаще низким кубическим, реже цилиндрическим, под которым располагается соединительно-тканная строма. Внутренняя поверхность ее выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный или поверхностный эпителий яичника, способный к пролиферации. Мерцательный эпителий продуцирует жидкость, которая сдавливает его, эпителиальные клетки становятся вытянутыми, теряют способность к пролиферации. В некоторых наблюдениях эпителий подвергается атрофии и слущиванию. По внешнему виду гладкостенная серозная цистаденома напоминает кисту и носит название серозной. В подобных случаях, морфологически гладкостенные серозные цистаденомы нередко трудно отличить от функциональных кист (Н.А. Краевский и соавт., 1982; М.Ф. Глазунов, 1984; О.К. В.Н Загольская, 1990; А.Е. Хмельницкий, 1994; И.И. Яковцева, 1996; М.В. Перегудова, 1998).
Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома является морфологической разновидностью доброкачественных серозных опухолей яичников. Структурную основу сосочковых разрастаний составляет фиброзная ткань с малым количеством эпителиальных клеток, нередко с признаками гиалиноза (З.Ш. Гилязутдинова и соавт., 1994; А.Е. Колосов 1996). В отдельных образцах обнаруживаются т.н. псаммомные тельца, являющиеся результатом дистрофических процессов опухоли (И.И. Яковцев, 1996; Н.И. Кудрявцева, 1998). Грубососочковый характер папиллярных разрастаний с большей долей вероятности позволяет исключить возможность злокачественного опухолевого роста уже при внешнем осмотре операционного материала.
Папиллярная сосочковая цпстаденома в отличие от грубососочковой, характеризуется наличием нежных сосочков мягкой консистенции, они имеют соединительнотканную основу, состоящую из рыхлой ткани с проходящими в ней капиллярами. Эпителиальный покров сосочков однорядный и характеризуется большим сходством с трубным эпителием. Нежные сосочки, в виде отдельных скоплений на внутренней поверхности, придают бархатистый вид, иногда сливаясь между собой, создают видимость солидного участка (Н.И. Кудрявцева, 1998; Л.Д. Белоцерковцева, 2000).
Муцинозная цпстаденома составляет 1/3 доброкачественных эпителиальных образований яичника (Е.С. Свердлова, 1995). Выстилающий стенку опухоли эпителий однорядный, высокий цилиндрический и имеет сходство с эпителием цервикального канала. Муцинозная цпстаденома почти всегда многокамерна. Содержимое опухоли представляет собой гликопротеиды и гетерокликаны.
В литературе последних лет нет специальных работ, посвященных редким доброкачественным опухолям яичника. Имеются указания немногочисленных авторов, касающиеся тех или иных исследований при редких опухолях яичника, чаще представлена информативность того или иного метода для выявления опухоли. Выше указанное в большей мере относится и к опухоли Бреннера, которая встречается довольно редко в пределах 0,5-2,5% по отношению ко всем первичным опухолям яичников (Н. Fox, F.H. Zangley, 1976; Эмиль Новак, 2002). Преобладают доброкачественные варианты, но встречаются и злокачественные (L. М. Roth, 1985; Р. Venegmoa et ah, 1992). Микроскопически картина опухоли Бреннера представлена эпителиальными гнездами, окруженными тяжами веретенообразных клеток. Не исключена возможность развития пролиферативных форм опухоли Бреннера.
Опухоли стромы полового тяжа. Гранулезоклеточная опухоль, тскома и андробластомы являются гормональноактивными, так как продуцируют гормоны и составляют 8,0% от всех овариальных новообразований. Исключение в этом отношении составляет фиброма яичника.
Гранулсзоклеточиые опухоли являются относительно редкими новообразованиями из группы опухолей стромы полового тяжа и составляют от 1,0 до 4,9% (А.Т. Карселадзе, 1994; О.А. Анурова, 2000; Е.П. Новикова и соавт., 2001). Опухоль развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула, стромы яичников и их эмбриональной мезенхимы. Характерно обилие тонкостенных сосудов, которые интимно связаны с окружающей тканью, что облегчает поступление гормонального секрета из опухоли в кровяное русло.
Текома состоит из клеток, содержащих большое количество липидов напоминающих тека-клетки атрезирующих фолликулов. Частота обнаружения почти идентична гранулезоклеточным от 2,5 до 4,0%. Наиболее частым источником возникновения теком является овариальная строма и стромальная гиперплазия. Обычно опухоль хорошо васкуляризирована (Н.Д. Селезнева, Б.И. Железнов, 1982; А.Е. Колосов, 1996).
Андробластома — маскуляризирующая гормонопродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли и Лейдига (хилюсные и стромальные клетки). Она продуцирует андрогены и составляет около 1,5—2,0% новообразований яичников (С.Г. Хачкурузов, 2000).
Фиброма яичника относится к относительно редко встречающимся доброкачественным опухолям. Фиброма яичника развивается из соединительной ткани и является, по существу гормонально-неактивной текомой.
Фиброма яичника представлена клеточными элементами и - высокой плотностью вещества в виде переплетающихся пучков с зонами отека, дегенерации, диффузного обызвествления. Фиброма яичника бедна кровеносными сосудами. Гермнногенные опухоли яичников. Группа опухолей включает новообразования, возникшие из первичных половых клеток эмбриональных гонад и их производных.
Зрелая тератома — составляет 26-30% от числа всех доброкачественных опухолей яичников. Зрелые тератомы могут быть солидные (без кист) и кистозные. К кистозным тератомам относится дермоидная киста. Зрелая тератома состоит из хорошо дифференцированных производных всех трех зародышевых листков с преобладанием эктодермальных элементов. Характерным компонентом структуры является так называемый «дермоидный бугорок» (О.К. Хмельницкий, 1994; Е.Е. Вишневская, 1997).
Зрелая солидная тератома относительно редкая опухоль яичников встречается в основном у детей и молодых женщин. В зависимости от степени дифференцировки тканей, тератомы делят на зрелые и незрелые. Соотношение зрелых и незрелых тератом составляет примерно 1/100 (Н.А. Краевский и соавт., 1993; А.Е Колосов, 1996).
До анализа дополнительных методов исследования мы подвергли изучению данные, полученные при двуручном влагалищно-абдоминальном и ректовагинальном исследовании у всех обследованных.
По мнению большинства авторов (И. Гус, Е.Г Новикова и соавт., 1996; В.Н. Серов и соавт., 2001; Л.Н. Демина, 2003; А.В. Пашкова, 2004), двуручное гинекологическое исследование имеет весьма относительную диагностическую ценность. В наших наблюдениях информативность двуручного гинекологического исследования у пациенток с эпителиальными опухолями яичников составила 66,2%, с опухолями стромы полового тяжа составила 33,1%, с герминогенными опухолями 69,7%.
Значение определения опухолеассоциированного антигена СА-125 у пациенток со злокачественными опухолями яичников
По данным различных авторов, точность диагностики опухолей яичников с помощью лапароскопии находится в пределах 70-100%. (Л.В. Адамян и соавт. 1999-2001; Г.М. Савельева и соавт., 2001, 2004). Эндоскопия является ценным дополнительным методом исследования у больных с подозрением на опухоль яичника, при нечетких пальпаторных данных. При этом максимальное число ошибочных заключений связано со спаечным процессом, который затрудняет или делает невозможным осмотр органов малого таза.
Ряд авторов (Л.В. Адамян и соавт., 1999; О.В. Азиев, 2001; С.Е. Белоглазова, 2000; Г.М. Савельева и соавт., 2000-2003) предлагают проведение цистоскопии во время лапароскопии, которая позволяет провести дифференциальную диагностику между функциональными кистами и опухолями яичников в 93% наблюдений, и предположить морфологическую структуру опухоли яичников. Несмотря на это, отношение большинства исследователей к пункции кистозных образований яичников отрицательное, так как такие процедуры могут ухудшить прогноз для больной (Н.М. Hanson, 1989; C.R. Nezliat, 1992).
Анализ лапароскопической диагностики у 217 наблюдаемых больных с гладкостснпой серозной цистаденомой показал, что у большинства обследованных больных 189 (87%) яичниковые образования были округлой (81) или овальной (108) формы, с гладкой или блестящей поверхностью. Двухсторонние опухоли диагностированы у 14 (6,5%) пациенток. Величина яичникового образования у 149 (68,7%) варьировала от 5,0 до 10 см в диаметре.
У 5 (2,2%) пациенток с гладкостенной серозной цистаденомой и у 6 (9,4%) с муцинозной опухолью лапароскопия не проводилось, так как новообразование выполняло всю брюшную полость.
У 9 (4,1%) обследованных больных интраоперационно, серозные цистаденомы (небольшой величины, 3,5-4,5 см в диаметре) имитировали фолликулярные кисты, визуализировалась неизменная ткань яичника серповидной формы.
Однако за счет неравномерности толщины капсулы серозная цистаденома имела различную окраску — от голубоватого до белесовато-серого, сосудистый рисунок был выражен незначительно, некоторые участки сосудов были расширены (Рис. 22).
При инструментальной пальпации, консистенция опухоли характеризовалась как тугоэластическая. На диагностическом этапе лапароскопии представилось возможным определить характер содержимого опухоли путем пункции яичникового образования (цистоскопии).
В большинстве наблюдений, 189 (87,1%) гладкостенные серозные цистаденомы, имели светлое, прозрачное серозное содержимое или светло- желтое, у 15 (5,5%) — геморрагическое. У 5 из 15 наблюдаемых больных, с геморрагическим содержимым, визуализируемые опухоли имитировали эндометриоидные кисты яичников.
Важно отметить, что у 5 наблюдаемых больных с гладкостенной серозной цистаденомой отмечался выраженный спаечный процесс, после ранее перенесенной срединной лапаротомии по поводу разлитого перитонита. Осмотреть тело матки и придатки нам не представилось возможным. В спаечный процесс были вовлечены: сальник, петли кишечника и передняя брюшная стенка. В анамнезе у данных больных имело место указание на другие хирургические доступы (аппендэктомия, холецистэктомия). У 3 из 5 обследованных пациенток, спаечный процесс был обусловлен перенесенными ранее консервативными и радикальными операциями на матке: консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Следовательно, мы считаем, что если осмотреть коллатеральные придатки из-за наличия выраженного спаечного процесса не представляется возможным, то в таких наблюдениях показана лапаротомия.
Пациентки 102 (63%) с папиллярными цистаденомамн, имели плотную, непрозрачную, белесоватую, гладкую капсулу. У 23 (14,2%) больных на поверхности капсулы опухоли визуализировались сосочковые разрастания белесоватого или белесовато-желтого цвета.
Как правило, они были в виде единичных «бляшек», выступающих над поверхностью (эвертирующая форма) (Рис. 23).
У 14 (8,6%) больных разрастания в виде скоплений располагались в различных отделах капсулы яичника. Величина опухолей варьировала от 4,0 до 5,0 см в диаметре. Двусторонний характер опухоли был обнаружен у 3 пациенток.
Интраоперационно у 3 из 14 пациенток визуализировались яичниковые образования с двух сторон, небольшой величины, в виде опухолевого конгломерата, с неровной бугристой поверхностью, с крошащимися папиллярными разрастаниями в виде цветной капусты, серовато желтоватого цвета, местами с участками кровоизлияний.
Кроме этого определялась свободная жидкость в малом тазу, просовидные высыпания по брюшине, папиллярные цистаденомы были приняты за рак.
У 9 (5,5%) наблюдаемых больных коллатеральный яичник отсутствовал по причине раннего перенесенного оперативного лечения. Содержимое опухоли, как правило, было жидким, иногда вязким, желтовато-коричневого цвета.
Важно отметить, что у 41 наблюдаемой больной с папиллярной цистаденомой, наружная поверхность капсулы была гладкой, непрозрачной, белесоватой окраски. Предположить сосочковый характер опухоли без предварительной цистоскопии не представлялось возможным. Данные визуализируемые яичниковые образования были расценены нами, как гладкостенные. При цистоскопии у всех наблюдаемых обнаружены сосочковые разрастания по внутренней поверхности капсулы.
Необходимо сказать, что по данным ультразвукового исследования только у 17 из 41 визуализировались гиперэхогенные пристеночные включения 0,2-0,5 см, в полости опухоли определялось различное количество мелкодисперсной взвеси, которая смещалась при перкуссии образования.
У 14 из 41 пациентки определялась неровная внутренняя поверхность опухоли, «бархатистая». Остальные (10) папиллярные цистаденомы были расценены нами как гладкостенные. Спаечный процесс ІІІ-ІУ степени выраженности, диагностирован у 7 (4,3%) после перенесенных ранее чревосечений, как на органах брюшной полости, так и на органа малого таза.
Муцинозные цистаденомы у 44 (70,9%) пациенток представляли собой односторонние опухоли размерами 10-15 см и располагались кзади от матки. Интраоперационно, поверхность визуализируемых муцинозных цистаденом была неровная, бугристая, четко визуализировались границы камер. На капсуле, визуализировались яркие, ветвящиеся неравномерно утолщенные крупные сосуды, неправильной формы. Опухоль имела плотную, толстую непрозрачную капсулу, белесоватого или синюшного цвета. У 9 (14,6%) наблюдаемых, величина образования колебалась от 3,5 до 4,5 см в диаметре. Муцинозная цистаденома располагалась: у 34 (87,5%) кзади от матки, у 4 (6,5%) сбоку от матки. Осмотреть придатки матки у 2 наблюдаемых больных не представилось возможным, ввиду определяемого спаечного процесса. У этих больных в анамнезе имелись указания на два и боле выполненных ранее чревосечений. Решено было от лапароскопического доступа отказаться и выполнить лапаротомию.
Лапароскопическое исследование позволило достоверно диагностировать наличие дермоидной кисты у 142 пациенток. Поверхность дермоидной кисты была гладкая с желтовато-белесоватой окраской (Рис. 24).
Похожие диссертации на Яичниковые образования. Новые технологии в диагностике и лечении
