Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Доброкачественные заболевания матки: современные аспекты пато- и гистогенеза, диагностики, лечения (обзор литературы)
1.1. Современные аспекты пато- и гистогенеза, классификации, диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия 13
1.2. Современные аспекты пато- и гистогенеза, классификации, диагностики и лечения миомы матки 37
1.3. Современные аспекты пато- и гистогенеза, классификации, диагностики и лечения аденомиоза 56
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 76
2.2. Методы исследования 83
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Высокие технологии в диагностике и лечении миомы матки 108
3.1.1. Клиническая характеристика больных миомой матки 108
3.1.2. Инструментальная диагностика миомы матки 112
3.1.2.1. Результаты 2D трансвагинальной ультразвуковой диагностики миомы матки 112
3.1.2.2. Результаты 3D трансвагинальной ультразвуковой диагностики миомы матки 117
3.1.2.3. Результаты цветного допплеровского картирования внутриопухолевого кровотока у больных миомой матки 121
3.1.2.4. Результаты видеогистероскопии у больных миомой матки 125
3.1.3. Результаты хирургического лечения больных миомой матки 128
3.2. Высокие технологии в диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия 149
3.2.1. Клиническая характеристика больных гиперпластическими процессами эндометрия 149
3.2.2. Инструментальная диагностика гиперпластических процессов эндометрия 154
3.2.2.1. Результаты 2D трансвагинальной ультразвуковой диагностики патологии эндометрия 154
3.2.2.2. Результаты 3D трансвагинальной ультразвуковой диагностики патологии эндометрия 159
3.2.2.3. Результаты цветного допплеровского картирования внутриэндометриального кровотока у больных с патологией эндометрия 162
3.2.2.4. Результаты видеогистероскопии у больных с гиперпластическими процессами в эндометрии 169
3.2.3. Результаты внутриматочной хирургии с применением высоких технологий у больных с гиперпластическими процессами в эндометрии 174
3.3. Высокие технологии в диагностике и лечении аденомиоза 186
3.3.1. Клиническая характеристика больных аденомиозом 186
3.3.2. Инструментальная диагностика аденомиоза 191
3.3.2.1. Результаты 2D трансвагинальной ультразвуковой диагностики аденомиоза 191
3.3.2.2. Результаты 3D трансвагинальной ультразвуковой диагностики аденомиоза 199
3.3.2.4. Результаты видеогистероскопии у больных аденомиозом 207
3.3.3. Оценка экспрессии лептина у больных аденомиозом 212
3.3.4. Органосберегающее хирургическое лечение больных аденомиозом 215
3.3.5. Оценка антиоксидантного статуса больных аденомиозом 223
3.4. Качество жизни, связанное со здоровьем у больных с доброкачественными заболеваниями матки 229
3.4.1. Качество жизни, связанное со здоровьем у больных с доброкачественными заболеваниями матки, которым выполнено органосберегающее хирургическое лечение с использованием высоких технологий 230
3.4.2. Сравнительный анализ HRQoL после органосберегающего хирургического лечения и гистерэктомии 253
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 258
Выводы 303
Практические рекомендации 310
Литература 316
- Современные аспекты пато- и гистогенеза, классификации, диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия
- Клиническая характеристика больных миомой матки
- Клиническая характеристика больных аденомиозом
- Качество жизни, связанное со здоровьем у больных с доброкачественными заболеваниями матки, которым выполнено органосберегающее хирургическое лечение с использованием высоких технологий
Введение к работе
Актуальность проблемы. Доброкачественные заболевания матки представляют актуальную проблему современной гинекологии. Ее актуальность обусловлена как распространенностью доброкачественных заболеваний матки (в совокупности – первое место в структуре гинекологических заболеваний), так и высокой онкологической настороженностью (Адамян Л.В. и др., 2006; Белоцерковцева Л.Д. и др., 2011; Серов В.Н. и др., 2009; Стрижаков А.Н. и др., 2011).
Миома матки является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. Несмотря на высокую распространенность, тактика лечения больных миомой матки до настоящего времени остается поводом для дискуссий (Буянова С.Н. и др., 2010; Вихляева Е.М., 2007; Сидорова И.С. и Унанян А.Л., 2008).
Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия обусловлена высоким риском их малигнизации особенно у женщин в перименопаузе. В структуре онкологической заболеваемости женского населения рак эндометрия занимает второе место после злокачественного поражения молочных желез и составляет 20% всех опухолей гениталий. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25-50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациентки (Бреусенко В.Г. и др., 2010; Белоцерковцева Л.Д. и др., 2006; Макацария А.Д. и др., 2011; Савельева Г.М. и др., 2009).
Не вызывает сомнений, что в настоящее время аденомиоз представляет одну из наиболее важных проблем современной гинекологии. Несмотря на более чем 100-летний период, прошедший с момента описания эндометриоза, указанная проблема не только не утратила актуальность, но напротив, остается эпицентром дискуссий и научных изысканий. Эндометриоз занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости и поражает до 50% менструирующих женщин, приводя к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко оказывая отрицательное влияние на психоэмоциональное состояние женщин, значительно ухудшая качество жизни (Давыдов А.И. и др., 2006; Ищенко А.И. и Кудрина Е.А., 2003; Подзолкова Н.М. и др., 2005).
Вопросы лечения больных с доброкачественной патологией матки охватывают широкий спектр консервативных и хирургических методов. Вместе с тем, хирургические методы занимают все более прочное положение среди других методов терапии доброкачественных заболеваний матки. Прежде всего, это связано с внедрением в медицину новых технологий, основанных на применении высоких энергий и составляющих так называемую группу «малоинвазивной хирургии» (Белоцерковцева Л.Д., 2000; Бахтияров К.Р., 2006; Стрижаков А.Н. и др., 2010). С другой стороны в современной оперативной гинекологии прослеживается четкая тенденция максимально бережного отношения к матке и ее придаткам. Большинство клиницистов подчеркивает важность выполнения органосберегающих операций не только с целью сохранения репродуктивной функции, но исходного «качества» жизни. В серии исследований, выполненных в начале нынешнего столетия убедительно доказано, что при выборе метода хирургического лечения гинекологических больных необходимо учитывать совокупность факторов, таких как возраст женщины, состояние ее менструальной и репродуктивной функций, соматический статус (Буянова С.Н. и др., 2010; Савельева Г.М. и др., 2010; Торчинов А.М. и др., 2011).
Поэтому выполнение и совершенствование органосберегающих операций на матке представляет не только важную медицинскую, но и социальную задачу.
Цель исследования: разработать и обосновать систему комплексного подхода к диагностике и лечению доброкачественных заболеваний матки с использованием высоких технологий, а также изучить качество жизни, связанное со здоровьем у этих пациенток до и после органосберегающего эндохирургического вмешательства и гистерэктомии.
Задачи исследования:
1. Уточнить ценность трансвагинальной эхографии, включая 3D метод, в оценке тяжести аденомиоза, локализации узлов миомы, определении морфотипов гиперпластических процессов эндометрия.
2. Установить клиническое значение цветного допплеровского картирования кровотока в сосудах матки с использованием высокочувствительного энергетического допплера при миоме матки, аденомиозе, гиперпластических процессах эндометрия.
3. Разработать дифференцированный подход к применению различных методов миомэктомии из мини-доступа (оперативная лапароскопия и мини-лапаротомия) в зависимости от локализации и величины опухоли.
4. Изучить эффективность трансцервикальной электрохирургической миомэктомии, разработать условия для ее выполнения и оценить хирургическую сложность этой операции в зависимости от локализации опухоли.
5. С учетом разбора интра- и постоперационных осложнений обосновать дифференцированный подход к выбору метода тотальной гистерэктомии в зависимости от преморбидного фона пациентки, нозологии заболевания, величины и положения матки, состояния ее придатков, а также дать клиническую оценку современным хирургическим технологиям (LigaSure, BiClamp, UltraCision) в улучшении показателей гистерэктомии.
6. Выполнить сравнительный анализ результатов высокотехнологичных методов внутриматочной хирургии (ВЧ-гистерорезектоскопия, лазерная (ELITT) и термальная (Thermochoice) аблации эндометрия) у больных с гиперпластическими процессами эндометрия и аргументировать преимущества и ограничения каждого из них в зависимости от возраста пациентки, гистотипа структурных преобразований в слизистой тела матки, а также сопутствующей соматической и гинекологической патологии.
7. Изучить активность процессов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидатной защиты у больных аденомиозом до и после хирургического вмешательства.
8. С клинических позиций оценить вариации уровня лептина в сыворотке крови больных аденомиозом до и после органосберегающего эндохирургического лечения.
9. Обосновать условия и показания для органосберегающего эндохирургического лечения больных аденомиозом с учетом результатов клинического, инструментального и биохимических исследований, включая анализ состоянии антиоксидатной системы и перекисного оксиления липидов.
10. На основании комплексной оценки, включающей шкалы NHP, MOS SF-36, UFS-QOL изучить качество жизни (HRQoL) больных с подслизистой миомой матки, аденомиозом, гиперплазией эндометрия до и после применения высоких технологий и сопоставить его с тяжестью клинической симптоматики заболевания.
11. Выполнить сравнительный анализ качества жизни (HRQoL) и половой функции женщин после органосберегающего хирургического лечения с применением высоких технологий и гистерэктомии при условии идентичного их исходного качества жизни.
Научная новизна. Впервые разработана система комплексного подхода к диагностике и лечению доброкачественных заболеваний матки с использованием высоких технологий – ВЧ-электрохирургии с применением технологий LigaSure и BiClamp, плазменной хирургии, лазерной аблации эндометрия (ELITT), термальной баллонной аблации эндометрия (Thermochoice). С методологических позиций обоснована система обследования пациенток с доброкачественными заболеваниями матки, основанная на комплексном применении современных методов диагностики – 2D и 3D трансвагинальной эхографии, цветного допплеровского картирования кровотока в артериях, питающих матку, в том числе чувствительного энергетического допплера. Установлено клинического значение цветного допплеровского картирования кровотока в артериях, питающих матку и непосредственно эндометрий в дифференциальной диагностике патологической трансформации эндометрия.
Изучена активность процессов перекисного окисления липидов и выполнена оценка состояния антиоксидатной защиты у больных аденомиозом до и после органосберегающего эндохирургического вмешательства. С клинических позиций обоснованы вариации уровня лептина в сыворотке крови больных аденомиозом, которым выполнено органосберегающее хирургическое лечение. Доказано, что экспрессия этого пептида коррелирует с тяжестью течения заболевания и отражает нарушение иммунологического равновесия у больных аденомиозом, а по концентрации лептина в крови этих больных можно судить об «агрессивности» патологического процесса.
Установлено клиническое значение цветного допплеровского картирования в оценке тяжести аденомиоза, а также дифференциальной диагностике его различных морфологических форм. В частности, доказано, что при диффузном аденомиозе интенсивность цветовой картины достоверно выше, чем при узловом аденомиозе. При этом более яркие цвета регистрируются в зоне максимального утолщения стенки матки.
Выполнена комплексная оценка качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL) у женщин с доброкачественными заболеваниями матки с использованием одновременно нескольких шкал – Nottingham Health Profile (NHP), Medical Outcomes Study Short Form-36 (MOS SF-36), Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL). Изучено HRQoL у больных подслизистой миомой матки, аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия после различных объемов органосберегающего хирургического вмешательства, произведенного с помощью гистерорезектоскопии. Дано обоснование наиболее значимым показателям качества жизни в зависимости от нозологии патологического процесса.
Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработаны и предложены для внедрения в практическое здравоохранение система обследования и тактика лечения пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии, миомой матки, аденомиозом. Обоснована практическая ценность цветного допплеровского картирования кровотока в сосудах эндо- и миометрия в режимах импульсного и энергетического допплера. Сопоставлены особенности клинической картины доброкачественных заболеваний матки с результатами инструментального исследования – высокочастотной трансвагинальной эхографией (как в двухмерном, так и трехмерном режимах) и видеогистероскопией. Дана критическая оценка методам дополнительной диагностики гиперпластических процессов эндометрия и аденомиоза. Разработаны дифференциально-диагностические ультразвуковые и эндоскопические критерии диффузной и узловой форм аденомиоза. Установлено, что увеличение концентраций продуктов перекисного окисления липидов в крови больных аденомиозом отражает модификацию клеточных мембран, вызванную несостоятельностью антиоксидантной системы. Последнее диктует необходимость включения в комплекс методов послеоперационной терапии антиоксидантных средств и препаратов магния.
Установлена прогностическая значимость наиболее важных показателей различных шкал качества жизни, связанного со здоровьем (NHP, SF-36, UFS-QOL) и подходы к их интерпретации у женщин после хирургического вмешательства на матке.
Современные аспекты пато- и гистогенеза, классификации, диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия
Рак эндометрия стабильно занимает первое место в структуре онкологических поражений внутренних половых органов (Бреусенко В.Г. и др., 2009; Новикова Е.Г. и др., 2010; Стрижаков А.Н. и др., 2012). При этом более чем в 30% наблюдений злокачественная трансформация развивается на фоне гиперпластических процессов в слизистой тела матки (Коган Е.А. и др., 2010; Шешукова Н.А. и др., 2011).
Наиболее признанной теорией генеза гиперпластических процессов в эндометрии является гормональная. Действительно, эндометрий - наиболее чувствительная гормонально-зависимая структура репродуктивной системы. Поэтому воздействие на него повышенных концентраций эстрогенов не может не приводить к формированию гиперплазии слизистой тела матки (Крас-нопольский В.И. и др., 2012; Сидорова И.С. и др., 2011; Табакман Ю.Ю., 2009).
Хорошо известно, что основу патогенеза гиперпластических процессов эндометрия составляет ановуляция, реже - недостаточность лютеино-вой фазы. Продолжительное действие эстрогенов приводит к выраженной пролиферации эндометрия, которая в отсутствие уравновешивающего, про-тективного действия прогестерона прогрессирует до состояния железистой гиперплазии и может служить фоном для формирования атипической гиперплазии и рака эндометрия (Кулаков В.И. и др., 2007; Серов В.Н. и Звенигородский И.Н., 2003; Orejuela F.J. et al., 2005).
Основными причинами гиперэстрогении являются: персистенция или атрезия фолликулов; стромальная гиперплазия и опухоли тека-клеток яичниковой ткани; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропнои функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз). Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона.
К избыточной пролиферации эндометрия приводят также гиперпластические процессы в яичниках: текаматоз, стромальная гиперплазия, фолликулярные кисты с гиперплазией тека- или гранулезных клеток. Кроме этого, гиперпластические процессы эндометрия сопутствуют поликистозным яичникам, гормонально-активным (гранулезоклеточная, текаклеточная) и некоторым другим (опухоль Бреннера) опухолям яичников (Ашрафян Л.А. и Киселев В.И., 2007; Манухин И.Б. и др., 2007; Серов В.Н. и др., 2004).
Немаловажная роль в развитии гиперэстрогении принадлежит нарушениям жирового обмена: в жировой ткани происходит внегонадный синтез эстрогенных гормонов (эстрон) путем ароматизации андрогенов (андрос-тендион). Накопление эстрогенов в жировой ткани, приводит к увеличению «эстрогенного пула» в организме и таким путем может стимулировать развитие гиперпластических процессов в эндометрии (Сухих Г.Т. и др., 2005; Стрижаков А.Н. и др., 2011).
В настоящее время установлено, что существенным фактором риска развития гиперпластических процессов в эндометрии является наличие у женщины метаболических нарушений. Усилиями исследователей различных специальностей сформулирована концепция метаболического синдрома, согласно которой ожирение преимущественно андроидного типа, артериаль ная гипертензия, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, а также активация свертывающей системы крови являются звеньями единой цепи обменных расстройств (Вихляева Е.М., 2007; Манухин И.Б. и др., 2013). Гинекологическими проявлениями метаболического синдрома являются разнообразные нарушения менструального цикла (наиболее часто - ановуля-ция), синдром поликистозных яичников, вирилизация различной степени и гиперпластические процессы в гормонозависимых органах и тканях. Основная причина нарушений в репродуктивной системе при метаболическом синдроме связана с особенностями воздействия инсулина на яичники. Инсулин является синэргистом лютеинизирующего гормона и поэтому стимулирует стероидпродуцирующую активность клеток теки и гормонпродуцирующей стромы. Повышение вследствие гиперинсулинемии внутрифолликулярного содержания андрогенов тормозит фолликулогенез, подавляет овуляцию и функцию желтого тела. Результатом ановуляции является развитие гиперпластических процессов эндометрия.
Таким образом, можно выделить следующие механизмы гиперэстро-гении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, приводящая в условиях недостаточного влияния прогестерона к абсолютной или относительной гиперэстрогении; гиперплазия тека-ткани яичников; ожирение и обусловленное им повышенное содержание эстрогенов, причем их синтез имеет постоянный характер и не контролируется гонадотропными гормонами гипофиза.
В развитии относительной гиперэстрогении определенную роль играет уменьшение содержания глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). Его синтез происходит в печени и регулируется уровнем эстрадио-ла, который усиливает скорость образования ГСПС; андрогены подавляют образование ГСПС. При избытке андрогенов концентрация ГСПС снижается и содержание свободных, т.е. биологически активных, эстрогенов повы шается.
Существует точка зрения о возможности развития гиперпластических процессов в эндометрии даже на фоне выраженной гипоэстрогении (Кузнецова И.В., 2012). Непременными условиями для полноценной секреторной трансформации в неизмененном пролиферативном эндометрии являются несколько факторов и, прежде всего, циклическое возрастание уровня прогестерона при сохранении уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. Дисбаланс этих гормонов приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эндометрия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия.
Наряду с определением роли эндокринных факторов в индуцировании гиперпластических процессов в эндометрии, не меньшее значение имеют исследования состояния его рецепторного аппарата. Изучение роли рецепторов эндометрия к яичниковым гормонам показало, что в эндометрии здоровых женщин содержание рецепторов эстрадиола (РЭ) достоверно ниже, чем при железисто-кистозной гиперплазии. Доля рецепторов прогестерона (РП) в эндометрии при прогрессировании гиперпластических процессов уменьшается.
В ряде исследований установлено, что при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия рецепторный статус слизистой тела матки характеризуется высоким уровнем содержания РЭ и повышением индекса РЭ/РП, а наиболее высокий уровень рецепторов эстрадиола и прогестерона определяется при атипической гиперплазии эндометрия (Кондриков Н.И. и др., 2004; Макаров О.В. и др., 2003). Однако в других работах выявлено повышение уровня РЭ (изомераз РЭсс и РЭ(3) при простой и сложной формах гиперплазии эндометрия, а также снижение уровня РЭ при атипической гиперплазии и аденокарциноме эндометрия (Bircan S. et al., 2005; Ни К. et al, 2005; Orejuela F.J. et al., 2005).
Гиперпластические процессы эндометрия необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогумо-ральной регуляции организма женщины, включая генетические и иммунологические факторы, значимость которых в настоящее время изучено недостаточно. В процессах межклеточных взаимодействий большую роль играют рецепторы, располагающиеся на мембране клеток эндометрия - интегрины. Интегрины являются трансмембранными молекулами, взаимодействующими с гликопротеидами межклеточного матрикса и цитоскелетными белками. Функционирование интегринов происходит под контролем родственных генов. Ген GPIIIa кодирует одноименный гликопротеид, представляющий собой в цепь молекулы интегринового рецептора, отвечающего за межклеточные контакты. Ген GPIIIa представлен двумя аллельными формами: PL-AI и PL-All. Аллель PL-All является мутантным, его присутствие в генотипе приводит к замене лейцина на пролин в позиции 33 (33 субъединицы интегрина. В популяции частота носительства данных аллелей равна соответственно 85,5% для PL-AI и 14,5% для PL-AII.
Клиническая характеристика больных миомой матки
В настоящем разделе представлен анализ клинической характеристики 207 больных миомой матки. У 48 пациенток опухоль локализовалась только в подслизистом слое, у 35 - подслизистая миома сочеталась с межмышечным и подбрюшинным расположением узлов. В 82 наблюдениях миома матки располагалась межмышечно в сочетании с подбрюшинными узлами, в 42 - имела место изолированная подбрюшинная локализация опухоли (рис. 13). Во всех наблюдениях диагноз верифицирован гистологическим исследованием макропрепарата, удаленного во время операции.
Возраст больных миомой матки варьировал от 22 до 53 лет (средний возраст - 43,8+2,4 лет). Подавляющее большинство из них 148 (71,5%) -пациентки репродуктивного и позднего репродуктивного периодов. Соответственно в пременопаузе их было 59 (28,5%).
Анализ менструальной функции показал, что средний возраст менархе больных миомой матки составил 12,6+1,9 лет. У основной части пациенток данной группы (56,23%) менструальный цикл варьировал в пределах 28-30 дней; средняя продолжительность менструального цикла составила 27,8+0,3 дней.
Длительность менструального кровотечения варьировала от 4 до 9 дней, при средних значениях этого показателя 6,2+0,4 дней. У всех больных с подслизистой миомой матки зарегистрировано изменение характера менструаций за последние 0,5-2 года: у 100% пациенток менструации стали обиль ными, у 69,6% - длительными, у 45,2% - болезненными. Железодефицитная анемия 1 степени отмечена у 46,2% больных с подслизистой локализацией опухоли, 2 степени - у 28,8%. У 34,2% пациенток с мыжмышечной и под-брюшинной локализацией миоматозных узлов отмечались ациклические маточные кровотечения.
Одну и более беременностей имели 168 (81,5%) обследованных. Наличие в анамнезе родов установлено у 139 (67,5%) женщин, абортов - у 145 (70,5%), среди которых 14,4% составили самопроизвольные выкидыши. Первичное бесплодие диагностировано у 28 (13,5%) пациенток, у 14 (6,7%) -имело место привычное невынашивание.
Сопутствующие экстрагенитальные заболевания имели 98 (47,3%) пациенток, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, аритмии) - 36,5%. Избыточная масса тела или ожирение по классификации ИМТ обнаружена у 127 (61,4%) обследованных: при этом первая степень ожирения наблюдалась у 48 (23,2%) женщин, вторая - у 42 (20,2%), третья - у 28 (13,5%).
Изучение наследственного фактора у больных миомой матки показало, что в 47,3% наблюдений имело место наличие у ближайших родственников по материнской линии миомы матки.
Анализ перенесенных ранее гинекологических заболеваний показал, что до первичного обращения 48 (23,1%) женщин считали себя гинекологически здоровыми. Наличие в анамнезе воспалительных процессов матки и ее придатков установлено у 62 (29,9%) больных, маточных кровотечений различного генеза - у 159 (76,8%). Деструкции эпителия влагалищной части шейки матки (крио-, лазер- и плазма-коагуляция) по поводу доброкачественных процессов ранее произведена 45 (21,7%) пациенткам. Оперативные вмешательства на придатках матки в прошлом (в том числе по поводу эктопической беременности) ранее перенесли у 16 (7,7%) пациенток (рис. 14).
По данным объективного исследования величина матки у больных миомой матки варьировала в пределах 5-14 недельной беременности, составив в среднем 9,8+2,4 недель. Длительность основного заболевания колебалась от 6 месяцев до 10 лет (в среднем - 5,1+2,2 лет). Ведущими жалобами всех пациенток с подслизистой миомой матки были длительные и/или обильные менструации, сопровождающие слабостью, недомоганием, снижением гемоглобина. При этом боли во время менструации различной интенсивности отмечали 36,7% женщин.
Больные с межмышечной и подбрюшинной миомой матки в большинстве наблюдений (62,8%) не предъявляли каких-либо жалоб, миома матки у них была обнаружена при профилактическом осмотре в течение последних 0-10 лет. Жалобами другой части этих больных являлись ациклические маточные кровотечения (35,6%), а также периодические тянущие боли в нижних в нижних отделах (26,7%).
Всем пациенткам произведено хирургическое вмешательство в различных объемах. Гистерэктомия выполнена 53 больным пременопаузального периода, а также пациенткам позднего репродуктивного периода, реализовавшим репродуктивную функцию. Консервативная миомэктомия с помощью абдоминального мини-доступа (лапароскопия, мини-лапаротомия) произведена 86 пациенткам. В 68 наблюдениях (больные подслизистой миомой матки репродуктивного и позднего репродуктивного периодов) произведена трансцервикальная миомэктомия (гистерорезектоскопия) (рис. 15). Гистологическое изучение макропрепаратов, удаленных во время операции во всех наблюдениях обнаружило лейомиому.
Клиническая характеристика больных аденомиозом
В настоящем разделе представлен про- и ретроспективный анализ клинической характеристики 96 больных аденомиозом, диагноз у которых верифицирован гистологическим исследованием макропрепаратов (матка, тело матки, фрагменты резецированного миометрия). Возраст обследованных больных варьировал в пределах 28-54 лет (в среднем - 43,6+2,7 лет). В репродуктивном периоде находились 19 (19,8%) пациенток, в позднем репродуктивном - 32 (33,3%), в пременопаузе - 45 (52,3%).
При изучении характера менструальной функции установлено, что возраст менархе варьировал от 12 до 16 лет (в среднем - 12,9+0,7 лет). Наиболее часто менархе наступало в возрасте 13-14 лет (54,2%). У 87,5% больных менструальный цикл установился с менархе.
Большинство больных аденомиозом (53,2%) имели 26-28-дневный менструальный цикл; удлиненный цикл (свыше 35 дней) отмечен в 11,4%, укороченный (до 21 дней) - в 12,5% наблюдений. Средняя продолжительность менструального цикла составила 27,9±0,6 дней. Длительность менструального кровотечения варьировала от 6 до 11 дней, при средних значениях этого показателя 7,5+1,1 дней. Продолжительность менструации свыше 7 дней выявлена у 48 (50,0%) больных. У всех 96 пациенток менструации за последние 0,5-2,0 года стали обильными. Жалобы на болезненные менструации предъявляли 81,2% обследованных. Скудные кровянистые выделения из половых путей за несколько дней до начала и после окончания менструации отмечали 45 (46,8%) женщин. Со времени менархе менструации были болезненными у 36 (37,5%) обследованных женщин, обильными - у 19 (19,8%).
Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 82 (85,4%) женщин. Количество беременностей варьировало от 1 до 5, составив в среднем 2,4+0,7. Следует отметить, что у больных аденомиозом общее число беременностей, закончившихся абортами, в два раза превышало абсолютное количество родов. Средний показатель родов составил 1,6+0,3, искусственных абортов - 3,6+0,3, самопроизвольных выкидышей - 0,8+0,1. Заслуживает внимания высокая частота (83,3%) искусственных абортов у этих больных, число которых колебалось от 1 до 3. Удаление маточной трубы по поводу эктопической беременности ранее произведено в 6,1% случаев. Первичное бесплодие диагностировано у 9 (9,3%), вторичное - у 16 (16,7%) пациенток, среди которых - 12 ранее находились на стационарном лечении с воспалительными процессами придатков матки.
Сопутствующие экстрагенитальные заболевания установлены у 91,6% пациенток с аденомиозом. Проведенный анализ свидетельствует, что наиболее часто данной патологии сопутствуют заболевания сердечно-сосудистой системы (27,3%) (среди которых преобладает гипертоническая болезнь (12,3%), а также различные эндокринно-обменные нарушения, главным образом, ожирение (удельная частота этого типа эндокринопатии составила 52,4%) и заболевания желудочно-кишечного тракта (21,4%). Необходимо отметить сравнительно высокую частоту (17,6%) аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты у пациенток обследуемой группы, что вероятно, косвенным образом может свидетельствовать о нарушениях иммунного гомеостаза при генитальном эндометриозе. Изучение наследственного фактора у больных аденомиозом позволило в 18,7% наблюдений установить наличие у ближайших родственников злокачественных опухолей, а также сахарного диабета (6,3%).
Анализ перенесенных ранее гинекологических заболеваний показал, что лишь 10 (10,4%) пациенток до поступления в клинику считали себя гинекологически здоровыми. Наличие в анамнезе воспалительных процессов матки и ее придатков установлено у 34,5%, дисфункциональных маточных кровотечений - у 49,6% обследуемых. Повторные выскабливания после абортов имели место в 12,3%, ручные обследования послеродовой матки - в 8,2% случаев. Деструкции эпителия влагалищной части шейки матки (крио-, лазер- и плазма-коагуляция) по поводу доброкачественных процессов ранее произведена 20,3% больным. Оперативные вмешательства на придатках матки в прошлом (в том числе по поводу эктопической беременности) отмечены у 10 (10,4%о) пациенток (рис. 49)
Длительность клинических проявлений основного заболевания варьировала от 6 месяцев до 8 лет, составив в среднем 3,8+0,7 лет. У подавляющего большинства пациенток отмечен прогрессирующий характер нарушений менструального цикла. Так, у 96 (100%) женщин менструации стали обильными, у 44 (45,8%) - продолжительными. Задержку менструации от 1 до 3 месяцев отмечали 9 (9,4%) пациенток пременопаузального периода, межменструальные кровянистые выделения из половых путей - 23 (23,9%) больных. При поступлении в стационар жалобы на боли в нижних отделах живота предъявляли 26 (27,1%) женщин.
Снижение содержания гемоглобина в периферической крови диагностировано у 84 (87,5%) пациенток. Анемия первой степени отмечена у 52 (54,1%) больных, второй степени - у 22 (22,9%); у 6 (6,2%) пациенток содержание гемоглобина в периферической крови было ниже 80 г/л (рис. 50).
До настоящего обследования 62 (65,1%) больным в анамнезе проводились лечебно-диагностические выскабливания эндометрия по поводу маточного кровотечения. При этом одно выскабливание ранее было произведено 42 (43,7%)) пациенткам, два выскабливания - 12 и 3-4 выскабливания - 8 пациенткам. Результаты гистологического исследования слизистой тела матки свидетельствовали о том, что удельная частота гиперпластических процес сов в эндометрии составила 64,6%. Согласно полученным данным, наиболее часто у больных аденомиозом наблюдаются железистая (железисто-кистоз-ная) гиперплазия эндометрия (48,8%) и эндометриальные полипы (18,2%). Гормональную терапию в течение 6-18 месяцев ранее получали 77 (80,2%) пациенток, при этом либо наблюдался частичный положительный эффект (во время приема препаратов), либо лечение было неэффективным. В качестве гормональных средств применяли прогестагены (норэтистерон, дидро-гестерон, линестренол, диеногест), различные эстроген-гестагенные препараты, антигонадотропины (даназол, гестринон) и агонисты гонадолиберина (госерелин, бусерелин, диферелин).
Хирургическое вмешательство выполнено всем 96 больным: в 52 наблюдениях произведена радикальная операция (тотальная гистерэктомия), в 44 - органосберегающее хирургическое лечение (миометрэктомия - у 6 пациенток, лапароскопический электромиолизис в сочетании с трансцерви-кальной глубокой резекцией эндо- и миометрия - у 38). При гистологическом исследовании макропрепаратов получены следующие результаты (по классификации Б.И.Железнова и А.Н. Стрижакова, 1985):
- диффузный аденомиоз 2-3 степени распространения - 50 (52,1%) наблюдений;
- узловая форма аденомиоза - 46 (47,9%) наблюдений.
Качество жизни, связанное со здоровьем у больных с доброкачественными заболеваниями матки, которым выполнено органосберегающее хирургическое лечение с использованием высоких технологий
Нами проведено изучение качества жизни 96 больных с доброкачественными заболеваниями матки, у которых выполнено органосберегающее хирургическое лечение с помощью ВЧ-гистерорезектоскопии (больные под-слизистой миомой матки и аденомиозом), а также технологий ELITT и Thermochoice. По нозологиям анкетированные пациенты распределились следующим образом:
- подслизистая миома матки -30 наблюдений;
- гиперпластические процесс эндометрия - 40 наблюдений;
- аденомиоз - 26 наблюдений.
Для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL) у больных подслизистой миомой матки мы использовали 3 шкалы:
- Nottingham Health Profile (NHP), модифицированная для гинекологических пациентов;
- опросник MOS SF-36;
- UFS-QOL - опросник, специально разработанный для больных миомой матки.
Проведенные нами исследования по шкале NHP показали, что до лечения у всех больных миомой матки наблюдалось снижение показателей качества жизни. При этом страдали такие показатели как энергичность (37,28), сон (27,59), эмоциональные реакции (26,88) и физическая активность (21,42). В отношении энергичности преобладала позиция «Я быстро устаю» (78,2%). В пользу постоянной усталости свидетельствовала только одна респондент-ка. В группе «Сон» наиболее часто звучали такие позиции как «Я плохо сплю ночью» (34,6%) и «Большую часть ночи я лежу без сна» (38,3%).
«Эмоциональные реакции» также имели определенную направленность. В данной подгруппе доминировали следующие ответы: «Я забыла, когда меня что-либо радовало» (22,5%) и «В последнее время у меня легко портится настроение» (18,7%).
Физическая активность была представлена только ответами «Мне тяжело подниматься и опускаться по лестнице» (12,4%) и «Мне тяжело долго стоять» (10,2%).
В рубрике «социальная изоляция» констатировали лишь один пункт -«Я считаю, что ладить с людьми тяжело» - (4,3%).
Изучение HRQoL больных подслизистой миомой матки с помощью шкалы-опросника SF-36 существенно расширило представления о качестве жизни этих пациенток до лечения. Прежде всего, это связано с тем, что SF-36 является общим опросником, способствующим оценить качество жизни респондентов с различными нозологиями и сравнивать этот показатель с таковым у здоровой популяции (шкала NHP была разработана для кардиологических пациентов). Кроме этого, SF-36, несмотря на краткость, обладает достаточно высокой чувствительностью (Braga S.F. et al., 2011; Burton M. et al., 2011; John R. et Verma C.V., 2011). Нами рассмотрена характеристика HRQoL больных подслизистой миомой матки по отдельным показателям шкалы SF-36.
Физическая активность (функциональность). Величины этого показателя у больных подслизистой миомой матки варьировали от 11 до 22, составив в среднем 16,4+2,8 баллов. В анкетах всех пациенток полностью отсутствовали ответы «да, значительно ограничивает» или «да, немного ограничивает» на такой пункт, как «невозможность или затруднительность самостоятельно вымыться, одеться». Вместе с тем, на вопрос в какой степени Вас ограничивают «тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта» все респонденты ответили «да, значительно».
В целом физическая функциональность респондентов данной группы находилась в прямой зависимости от тяжести анемии, что вполне объяснимо: чем ниже уровень гемоглобина в периферической крови, тем меньше физическая выносливость человека.
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP). Средний балл этого показателя составил 6,7+2,4 с колебаниями от 5 до 8 баллов. Учитывая, что качество HRQoL по этому показателю оценивается по принципу обратной связи (чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, проблемы со здоровьем ограничивают его повседневную деятельность), можно констатировать, что в целом RP больных подслизистой миомой матки находилось на сравнительно высоком уровне.
Интенсивность боли. По бальной шкале интенсивность боли колебалась от 2 до 11 баллов (в среднем - 4,4+1,8 баллов). Если судить об интенсивности боли, то очень сильную боль (11 баллов) отмечали только 3 из 30 (10%) больных подслизистой миомой матки. В то же время, «совсем не испытывали боль» в купе «боль совсем не мешала» отметили лишь 2 (6,7%) респондентов.
Общее здоровье (GH). При оценке GH ни одна из опрошенных больных подслизистой миомой матки на вопрос «Как бы в целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья?» не ответила «отличное» или «очень хорошее». Из 30 опрошенных 22 (73,3%) ответили «хорошее», 6 (20,1%) - плохое, 2 (6,7%) - очень плохое.
В целом показатель общего здоровья у этих больных варьировал в пределах 7-23 баллов, составив в среднем 14,8±4,2 баллов.
При оценке жизненного тонуса (жизнеспособность, VT) количество баллов колебалось от 8 до 22 при их среднем значении 16,2+2,8 баллов. Обращает внимание на вопросы, касающихся оценки благополучного состояния (Вы чувствовали себя бодрой, спокойной и умиротворенной, полной сил и энергии и др.) ни одна респондентка не ответила «все время». Были озвучены следующие ответы: «большую часть времени» - 10% и «иногда» -6,7%.
Социальное функционирование (SF). Как ни парадоксально, но по данным SF-36 численные значения SF у больных подслизистой миомой матки находились на сравнительно высоком уровне. Суммарно они варьировали от 5 до 10 баллов, в среднем - 7,8+1,4 баллов. Возможно, это связано, с особенностями характера обследованных пациенток. Во всяком случае, при ответе на вопрос «насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?» преобладали «совсем не мешало» и «немного». А при вопросе «как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми?» 100% респондентов ответили «редко».
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состояниєм (RE). У больных подслизистой миомой матки показатели RE колебались от 3 до 6 баллов, составив в среднем 5,2+2,2 баллов. Только 6 из 30 женщин (20,0%) набрали минимальное количество баллов (3) при ответе на вопросы, связанные с RE.
Психологическое здоровье (Mental Health, МН). Психологическое здоровье больных подслизистой миомой матки до лечения оценено как среднее, так как на вопросы, входящие в этот раздел («вы чувствовали себя подавленной, упавшей духом и печальной, измученной, уставшей?») наиболее часто регистрировали ответы «редко» и «иногда» (93,3%). Средний балл составил 19,2±3,3.
Наибольшее внимание нами уделено оценке качества жизни, связанного со здоровьем с помощью шкалы UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire - опросника симптомов миомы матки и качества жизни). Учитывая, что эта шкала была специально разработана для больных миомой матки и, по мнению ее авторов, более детально и объективно оценивает качество жизни женщин с миомой матки в сравнении с другими известными шкалами оценки качества жизни (Spies J.B. et al., 2002). Поскольку анкета сравнительно емкая, мы выделили из нее группы показателей, а именно: тяжесть симптомов миомы матки, беспокойство, активность, энергичность/настроение, контроль, стыдливость, сексуальная функция.
Тяжесть симптомов миомы матки. Суммирование количества баллов при оценке тяжести клинических симптомов (интенсивность и продолжительность менструального кровотечения, чувство тяжести или давления внизу живота, частое мочеиспускание в различное время суток, утомляемость) установило, что число баллов варьировало от 8 до 40, составив в среднем 30,4+4,1 баллов. Наиболее часто максимальная оценка (5 баллов) была связана с поли- и гиперменорей (76,7%).
Похожие диссертации на Высокие технологии в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний матки
