Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на проблему доброкачественных гиперпластических заболеваний матки
1.1. Дискуссионные аспекты физиологии женской репродуктивной системы
1.2. Эпидемиология и патогенетическое значение факторов риска гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза
1.3. Классификация, морфологическая картина и патогенез гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза
1.3.1. Классификация, морфология и молекулярно-биологические особенности гиперплазии эндометрия. Краткая характеристика ключевых биомолекулярных маркеров
1.3.2. Классификация, морфология и молекулярно-биологические особенности миомы матки
1.3.3. Классификация, морфология и молекулярно-биологические особенности аденомиоза
1.4. Клиническая картина и диагностика гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза
1.5. Лечение и профилактика гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза
1.6. Резюме 76
Глава 2. Дизайн исследования, методы исследования, лечения и профилактики
2.1. Объект исследования, критерии включения и исключения, формирование групп
2.2. Клинические методы исследования 80
2.3. Параклинические и инструментальные методы обследования
2.4. Методы лечения и профилактики 92
2.5. Статистический анализ 96
Глава 3. Результаты собственных исследований 98
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных 98
3.2. Результаты морфологического исследования 126
3.3. Результаты иммуногистохимического исследования в свете данных клинического и морфологического исследований
3.4. Результаты молекулярно-генетического исследования 180
3.5. Результаты постадийного лечения больных с гиперпластическим синдромом
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 213
Выводы 267
Практические рекомендации 271
Список литературы
- Классификация, морфологическая картина и патогенез гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза
- Клиническая картина и диагностика гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза
- Клинические методы исследования
- Результаты иммуногистохимического исследования в свете данных клинического и морфологического исследований
Введение к работе
Актуальность. Миома матки, гиперплазия эндометрия и аденомиоз (ММ, ГЭ и АМ) представляют собой актуальную медико-социальную проблему в виду неуклонного роста заболеваемости, в совокупности конкурируя за первое место в структуре гинекологической патологии с воспалительными процессами генитали. [Манухин И.Б. и соавт., 2007; Сидорова И.С. и соавт., 2002; Савицкий Г.А. и соавт., 2001; Стрижаков А.Н., 2002; Dutta D.C., 2008].
Достижения классической эндокринологии в 20 веке привели к доминированию «дисгормональной» теории возникновения гиперпластических заболеваний и опухолей органов-мишеней, которая рассматривает главным патогенетическим фактором возникновения ММ, ГЭ и АМ относительную либо абсолютную гиперэстрогению.[Геворкян М.А., 2008; Репина М.А., 1999]. Однако современные данные о содержании эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови больных с ММ и ЭМ не подтверждают данную гипотезу [Ищенко А.И. и соавт., 2010; Кудрина Е.А., 1999]. Несмотря на создание и применение различных гормональных препаратов вероятность рецидивирования и прогрессирования ММ и АМ, рецидивирования и малигнизации ГЭ не снижается [Сидорова И.С. и соавт., 2007; Чернуха Г.Е., 1999]. Более того, заболеваемость АКЭ продолжает возрастать синхронно с заболеваемостью аденокарциномой молочных желез, достигая 10-23 на 100 тысяч населения в странах с «западным стилем жизни» [Fiegl H., 2004; Tavassoli A., Devilee P., 2003]. Ряд авторов не склонны рассматривать ЭМ и ГЭ без атипии как существенный фактор риска развития онкопатологии внутренних гениталий [Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2003]. Однако многие исследователи отмечают повышенный риск возникновения злокачественных опухолей гениталий и молочных желез у пациентов с доброкачественными заболеваниями матки: ММ, АМ и ГЭ [Леваков С.А., 2005; Ольховская М.А., 2011; Ellis I.O., 2009; Kurman R.J., 2003; Mutter G.L., 2008].
Рубеж 20-21 веков ознаменовался лавинообразным накоплением данных о содержании различных биомолекулярных маркеров, ответственных за пролиферацию, апоптоз, неоангиогенез, адгезию, контактное торможение, ремоделирование межклеточного матрикса при доброкачественной и злокачественной патологии матки в фенотипически измененных, неизмененных клетках, сыворотке крови [Адамян Л.В. и соавт., 2006; Кудрина Е.А., 1999; Гуриев Т.Д., 2005; Perot G., 2010; Qian C.J., 2011; Pijnenborg J.M.T., 2007; Wolny M., 2010]. Анализ роли изменения их содержания в развитии патологической пролиферации, ангиогенеза, подавлении апоптоза привел к появлению нового направления в лечении злокачественных опухолей различных органов – таргетной терапии, направленной на изменение содержания/активности различных факторов роста, цитокинов, ферментов, участвующих в онкогенезе [Ашрафян Л.А., 2007].
На сходство факторов риска, патогенеза, подходов к терапии ММ, АМ и ГЭ обращали внимание многие авторы [Подзолкова Н.М. и соавт, 2007; Серов В.Н. и соавт., 2009]. Данные исследования затрагивают лишь один из нескольких возможных механизмов развития и лечения доброкачественной патологии матки. Попытка объединить указанные нозологии в группу доброкачественных гиперпластических заболеваний матки до сих пор носит дискуссионный характер, в виду отсутствия единой концепции патогенеза, которая бы позволила осуществлять первичную и вторичную профилактику, усовершенствовать алгоритм диагностики с использованием высокотехнологичных, в том числе молекулярных методов исследования, и разработать систему этапного комплексного лечения больных с изолированными или сочетанными ММ, ГЭ и АМ, используя новейшее техническое обеспечение лечебного процесса.
В связи с выше изложенным сформулирована цель исследования:
разработать единую патогенетически обоснованную систему диагностики, лечения и профилактики миомы матки, гиперплазии эндометрия и аденомиоза.
Достижение поставленной цели осуществлялось путем решения следующих задач исследования:
-
Выявить основные факторы риска развития гиперплазии эндометрия, аденомиоза и миомы матки.
-
Проанализировать соматический статус пациентов с гиперплазией эндометрия, аденомиозом и миомой матки.
-
Изучить клинические и морфологические особенности изолированных или сочетанных гиперплазии эндометрия, аденомиоза и миомы матки.
-
Выяснить патогенетическую роль иммунногистохимических маркеров: пролиферации: Ki-67, EGF, EGFR, IGF1, IGFR1, IGFBP1; апоптоза: белка апоптоза аро, TGF-, P53, PTEN; неоангиогенеза: VEGF; адгезии: Е-кадгерина, инвазии: MMP 2 и 9, TIMP1; рецепторов эстрогенов (ER), прогестерона (PR) и ретиноевой кислоты 2 (RAR-2), и метилирования генов MGMT, RASSF1A, MLH1, P16, GSTP, RAR, N33, CDH1, ERS(), P21, CAV, CD44, GPX3, Rb, SFRP1 и P14 в развитии гиперплазии эндометрия, аденомиоза и миомы матки.
-
Определить зависимость между содержанием иммунногистохимических маркеров, метилированием изученных генов с одной стороны и клинико-морфологическими особенностями больных гиперплазией эндометрия, аденомиозом, миомой матки с другой.
-
Оценить целесообразность объединения гиперплазии эндометрия, аденомиоза и миомы матки в группу доброкачественных гиперпластических заболеваний матки и сформулировать концепцию развития нозологий данной группы.
-
Усовершенствовать и обосновать единый алгоритм диагностики доброкачественных гиперпластических заболеваний матки в зависимости от клинических, параклинических, морфологических и молекулярно-биологических данных.
-
Разработать систему этапного комплексного лечения больных с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки исходя из единой концепции их развития.
-
Предложить систему профилактики доброкачественных гиперпластических заболеваний матки и описать фенотип женщины (наследственность, особенности соматического, гинекологического анамнеза и статуса, образа жизни), находящейся в группе высокого риска по возникновению гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза и нуждающейся в безотлагательных профилактических мероприятиях.
Научная новизна.
На основании детального изучения данных, полученных в результате комплексного обследования больных изолированными или сочетанными ГЭ, ММ и АМ с использованием клинического, инструментального, лабораторных, морфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических методов исследования, впервые предложена единая концепция возникновения доброкачественных гиперпластических заболеваний матки - сформулировано понятие гиперпластического синдрома (ГС) в гинекологии, выделены и охарактеризованы три клинико-морфологические стадии его развития (латентная, субкомпенсации, декомпенсации), отражающие хроническое, неуклонно прогрессирующее течение нозологий.
К ведущим модифицируемым факторам риска ДГЗМ отнесено подавление воспроизводства на фоне эндокринно-обменных нарушений (ЭОН) и воспалительных заболеваний различной локализации.
На основании обнаруженных клинических, биохимических, гормональных, морфологических и молекулярных параллелей впервые обнаружен разнонаправленный характер ЭОН при ДГЗМ и выделены три патогенетических варианта (А – с преимущественно глютеофеморальным типом отложения жировой ткани и выраженной гиперлептинемией, Б – с преимущественно абдоминальным типом отложения жировой ткани и умеренной гиперлептинемией и В – с массой тела, близкой к дефициту, нормо-/гиполептинемией, функциональной гиперпролактинемией).
Впервые ведущим фактором клинической манифестации и рецидива ДГЗМ рассматриваются молекулярные (иммунногистохимические и эпигенетические) изменения в прилегающих к морфологическому субстрату, «неизмененных» (условно нормальных) тканях – миометрии, который определен как непосредственный, активный участник патологического процесса.
Впервые на молекулярном уровне прослежено патогенетическое влияние эндокринно-обменных нарушений и воспалительных процессов на строго определенные клинические, морфологические и молекулярные параметры прогрессирования и рецидивирования ДГЗМ.
Впервые произведена комплексная оценка роли иммунногистохимических маркеров пролиферации, апоптоза, ангиогенеза, адгезии, инвазии, чувствительности к эстрогенам, прогестерону и ретиноидам в развитии клинических симптомов и морфологическом прогрессировании ДГЗМ, в соответствии с чем, впервые предложено классифицировать изученные факторы.
Впервые выявлена высокая частота, патогенетическое значение аномального метилирования генов RASSF1A, P21, CD44, P14 и Р16 в развитии и рецидивировании ДГЗМ и низкая частота метилирования генов MGMT, MLH1, GSTP,GPX3, отсутствие метилирования генов RAR, N33, CDH1, ERS(), CAV, RB1 и SFRP; а также обнаружена ассоциированность метилирования гена RASSF1A с абдоминальным и глютео-феморальным типом ожирения и метилирования генов P21, CD44 - с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий.
Впервые выявлена зависимость частоты комплексных гиперпластических изменений эндометрия от строго определенных типов ЭОН (тип Б – с преимущественно абдоминальным типом ожирения и тип А – с преимущественно глютео-феморальным типом отложения жировой ткани) и функциональной активности прилегающего слоя миометрия.
Впервые разработан единый постадийный патогенетически обоснованный, комплексный мультидисциплинарный подход к диагностике, лечению и профилактике ДГЗМ с учетом общих и нозоспецифических механизмов развития и использованием немедикаментозных, медикаментозных и хирургических методов лечения (органопластическое или радикальное при II стадии, радикальное при III стадии ГС).
Впервые пересмотрены использумые в настоящее время консервативные подходы к лечению ГЭ, ММ и АМ с использованием стероидных и пептидных гормональных препаратов, четко определены показания к применению, а также отдаленные последствия: обнаружено способствование длительной эстрогенной депривации при применении аналогов ГнРГ развитию гормонорезистентности ГЭ и разработан способ профилактики гормонорезистентности при ГЭ (патент на изобретение № 2445962).
Впервые у женщин с ДГЗМ обнаружена повышенная частота злокачественных опухолей толстой кишки и щитовидной железы.
Практическая значимость.
Практическая значимость заключается в фундаментальном обосновании целесообразности объединения ГЭ, ММ и АМ в группу ДГЗМ и создании концепции ГС, разработке принципов его клинико-морфологического стадирования в гинекологии, что позволяет внедрить в клиническую практику единый постадийный алгоритм диагностики и комплексного лечения больных и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Выделенные и подробно охарактеризованные ключевые факторы риска ГЭ, ММ и АМ: отягощенная наследственность по гипер- и неопластическим процессам различной локализации, подавление генеративной функции, ЭОН и хронические воспалительные заболевания, позволяют четко выделить группу риска по возникновению и прогрессированию ДГЗМ, а также основные компоненты комплексной терапии. Ключевым элементом комплексной терапии является применение мультидисциплинарного подхода с обязательной коррекцией способствующей экстрагенитальной и генитальной патологии.
Пересмотрена ведущая роль и четко определена терапевтическая ниша стероидных и пептидных гормонов в лечении больных ДГЗМ. Обнаруженные последствия длительной эстрогенной депривации (при использовании депо-форм аналогов ГнРГ) послужили толчком к разработке и внедрению способа профилактики гормонорезистентности при ГЭ с использованием низких доз натуральных эстроген-гестагенных препаратов.
Четко обоснована необходимость использования хирургического метода в лечении больных ДГЗМ при II и III стадиях гиперпластического синдрома. При этом обнаруженная молекулярная патология в условно нормальных тканях матки влияет на комплекс противорецидивных мероприятий при органопластическом хирургическом лечении и объем хирургического вмешательства при радикальных операциях. Предложенное рассмотрение ГЭ, ММ и АМ как частного проявления ГС в матке дает возможность считать данные нозологии непрерывными, прогрессирующими, системными процессами в организме и, следовательно, маркерами риска онкопатологии генитальной и экстрагенитальной локализации (толстая кишка, щитовидная железа).
Положения диссертации, выносимые на защиту.
Общие морфологические, иммунногистохимические и эпигенетические особенности ГЭ, ММ и АМ, отражающие признаки поли-/олигоклональной гиперплазии клеток при функциональной неполноценности стромы, сосудистого русла, вторичной воспалительной реакции окружающих тканей с исходом в фиброз и склероз, позволяют объединить данные нозологии в группу доброкачественных гиперпластических заболеваний матки.
ГЭ, ММ и АМ целесообразно рассматривать как проявление системной склонности к гиперпластическим процессам - гиперпластического синдрома – совокупности клинико-морфологических признаков изученных нозологий, обусловленных накопленным порогом молекулярно-генетических изменений паренхиматозных и стромальных клеток под действием факторов риска, среди которых наиболее значимы: отягощенная наследственность по гиперпластическим процессам и опухолям органов репродукции, желудка, толстой кишки и легких, подавление генеративной функции, локальные/системные инсулинорезистентность и воспалительная реакция.
В диагностике, лечении и профилактике ДГЗМ рационально придерживаться принципа стадирования гиперпластического синдрома: латентная (I) стадия, стадия клинической субкомпенсации (II), стадия клинической декомпенсации (III), отражающих хроническое, неуклонно прогрессирующее течение гиперпластических заболеваний и определяющих их прогноз, в связи с чем, больных ДГЗМ необходимо включать в группу риска по гипер- и неопластическим заболеванием генитальной и экстрагенитальной (молочные железы, толстая кишка, щитовидная железа) локализации.
Предварительное определение стадии гиперпластического синдрома должно основываться на тщательно собранных жалобах по всем системам органов, анамнестических и клинических данных больной, результатах трансвагинальной эхографии, дополненной ЦДК и допплерометрией, результатах развернутого клинического и биохимического анализа крови.
Лечение и профилактику ДГЗМ целесообразно базировать на использовании комплексного мультидисциплинарного подхода, включающего немедикаментозные методы лечения, медикаментозную терапию предрасполагающих экстрагенитальных и генитальных нарушений, хирургическое лечение при II (органопластическое или радикальное) и III (радикальное) стадии гиперпластического синдрома.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологического и амбулаторно-поликлинического отделения клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева УКБ№2 Клинического Центра Первого МГМУ им. И.М.Сеченова; используются при осуществлении педагогического процесса на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета, кафедре патологической анатомии (чтение лекций, проведение практических занятий со студентами, клиническими ординаторами и интернами).
Апробация работы состоялась 24 октября 2012 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.
Личный вклад автора. Автор выдвинул идею общности изученных заболеваний, самостоятельно сформулировал цель и задачи исследования, выбрал необходимые методы исследования для доказательства предварительной гипотезы, провел сопоставление, анализ клинических, морфологических и молекулярно-генетических данных, предложил оригинальную концепцию ГС и принципы его стадирования, в соответствии с чем, осуществлял лечебно-профилактические мероприятия, анализ результатов лечения, представление и обсуждение полученных данных и концепции в научных публикациях, устных докладах и внедрения результатов в учебный и лечебный процессы на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 51 работа: из них статей журналах, рекомендованных ВАК РФ, - 15, тезисов в материалах научных конференций - 36, патент на изобретение – 1.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 372 страницах машинописного текста, иллюстрирован 48 микрофотографиями, 38 таблицами, 28 диаграммами. Библиографический указатель включает 456 источников: из них - 256 отечественных, 200 - зарубежных авторов.
Классификация, морфологическая картина и патогенез гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза
До настоящего времени ГЭ, ММ и AM продолжают рассматриваться как независимо возникающие самостоятельные нозологические единицы, каждая из которых, в соответствии с академическими принципами изучения, имеет собственную этиологию, патогенез, клиническую и нозоспецифическую морфологическую картину, с вытекающими из этого особенностями диагностики, лечения и профилактики [149].
Однако за последние 30-40 лет несомненна эволюция представлений о данных заболеваниях: от рассмотрения сочетания ГЭ, ММ и AM как случайности в виду высокой частоты каждой патологии в популяции в отдельности [81,82,115,216] до осознания общих звеньев патогенеза, закономерностей прогрессирования с появлением словосочетания «пролиферативный синдром» (без четкой дефиниции), а затем продолжающейся разработки понятия «ГС», который подразумевает наличие у пациента одного или нескольких заболеваний органов репродукции, характеризующегося преобладанием пролиферации над апоптозом, патологическим неоангиогенезом, измененным рецепторным статусом ткани и др. [7,10,16,21,39,44,45,48,105,109,113,124,202].
В виду значительного количества накопленных фактических научных данных по вопросам патогенеза, морфологии, молекулярно-генетических особенностей, лечения и профилактики ГЭ, ММ и AM обсуждение данных нозологии как в изолированной, так и сочетанной форме, требует первоочередного обращения к вопросам физиологии женской репродуктивной системы, популяционной и эволюционной значимости каждого возрастного периода ее функционирования [274].
Заслуживает внимания и выявленное повышение риска малигнизации, при наличии у пациента сочетанной патологии матки, по сравнению с больными, страдающими изолированной патологией [2,14,16,18,26,28,32,33,44,47,52,64,239]. По данным Я.В.Бохмана [31], В.П.Баскакова и соавт.[21] у пациентов с MM, AM и ГЭ в 22-23,9% развиваются злокачественные опухоли различной локализации. Синхронное развитие ГЭ, AM и ММ, по мнению ряда авторов, должны расцениваться как маркер онкогинекологической патологии, а также рака молочных желез [62, 230, 231]. По мнению Дамирова М.М. (2000), сочетанное поражение разных слоев матки (миометрия и эндометрия), связано с принципом системогенеза: наличием одновременной реакции эндометрия и миометрия в ответ на изменение гормонального гомеостаза (гиперэстрогенемия) в виде процессов гипертрофии и гиперплазии [71].
Как известно, клеточный состав эндометрия циклически обновляется, поэтому любое воздействие, приводящее к гиперплазии ткани в органах-мишенях, одновременно может привести к увеличению пула пролиферирующих эпителиальных и стромальных клеток эндо- и миометрия. В этих условиях появляется возможность развития сочетанной доброкачественной патологии матки [71,113,217]. Однако, на наш взгляд, первичное осознание значения биологических особенностей здорового женского организма зачастую ускользает из внимания исследователей акушеров-гинекологов, а односторонний, стереотипный подход к научному поиску, в конечном счете, заводит в лечебно-диагностический тупик. Некоторые практические последствия ряда исследований фактически вступают в противоречие с фундаментальными представлениями о работе женской репродуктивной системы и репродукции человека в целом [54,188,194,224]. Таким образом, мы еще раз обращаемся к рассмотрению нормальной функции органов репродукции у женщины, а затем ГЭ, ММ и AM.
Матка как элемент генеративной системы вместе с организмом совершает «большой» жизненный цикл от внутриутробного периода - к зрелости и, затем, физиологической атрофии [1,241]. Максимальные функциональные возможности матки как составного элемента системы репродукции приурочены к расцвету деятельности и приспособительной способности организма в целом [406]. Данный факт не случаен. Вынашивание беременности, роды, лактация, воспитание потомства требует от всех систем органов максимальной пластичности функции, адаптивных и компенсаторных возможностей -морфологической и функциональной зрелости [70,197,217,228]. Однако в умах современных акушеров-гинекологов прочно укоренилось мнение, что главным показателем зрелости генеративной системы служит зрелость оси регуляции «гипоталямус - гипофиз - яичники», а именно, способность яичников циклически генерировать доминантный фолликул с последующей овуляцией, то есть, в классической формулировке, установление механизма отрицательной и положительной обратной связи в течение двх лет после менархе [100].
Данный критерий зрелости не согласуются с данными о среднем возрасте окончательного формирования костного скелета, в т.ч. костей таза (20-21 год), созревания резервных элементов стыка плоского неороговевающего и цилиндрического эпителия шейки матки (20-23 года) и, что, на наш взгляд, в процессе достижения зрелости, в том числе половой, является ключевым фактором - созревание высших корковых функций с формированием психики, характеризующей взрослого человека (21-23 года) [83,100,111,121,185,200,241]. Созревание коры головного мозга - необходимый признак готовности репродуктивной системы к воспроизводству особенно в свете высокой социализации представителей вида Homo sapiens и тех адаптационных возможностей, которые обеспечиваются высшими корковыми функциями. В виду этого, становится очевидным, почему включение полного цикла воспроизводства: овуляция - беременность - роды - материнство, до достижения максимальной функциональной и морфологической готовности всех систем организма, делает юных беременных, родильниц, рожениц и матерей группой повышенного риска по возникновению осложнений беременности (невынашивание беременности, плацентарная недостаточность, преэклампсия /гестоз), родов (первичная слабость родовой деятельности, повышенный травматизм матери и плода), патологии лактации (гипогалактия, лактостаз, лактационный мастит) и социальной дезадаптации, что существенно сказывается на состоянии плода, новорожденного [168,208,236,241].
Матке, в современном понимании репродуктивной зрелости, отводится «пассивная» роль органа-мишени, а вопрос о времени наступления окончательной дифференцировки тканями матки (и других органов-мишеней, в том числе тканями молочных желез) в литературе не рассматривается как таковой [13,174,207]. Здесь уместно отметить различие в массе нормальной небеременной матки у рожавших и нерожавших, сопоставимых по возрасту, здоровых женщин репродуктивного возраста. Средние масса и размеры матки, прошедшей полный физиологический цикл: фазу пролиферации, секреции, обеспечившую адгезию и нидацию бластоциста, дальнейшее децидуальное превращение эндометрия, гипертрофию миометрия, роды и послеродовую инволюцию больше, чем во втором случае [1].
Еще одним убеждением современных акушеров-гинекологов является то, что женщина перименопаузального и постменопаузального возраста испытывает дефицит эстрогенов в связи с угасанием циклической функции яичников, таким образом, a priori, течение указанных возрастных периодов относится к патологическому и, следовательно, требующему медицинской помощи - компенсации дефицита - заместительной гормональной терапии эстрогенами или эстроген-гестагенными препаратами [56,57,127,207,243]. Согласно подобной логике рассуждений, отсутствие циклической функции яичников у девочек детского и препубертатного периода также необходимо рассматривать проявлением дефицита эстрогенов, особенно в свете повышенного риска возникновения вульвовагинитов и др.
Клиническая картина и диагностика гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза
Учитывая данные о критических сроках перехода предракового процесса в злокачественный, полученные Ю.Ю.Табакманом, и вероятность бессимптомного существования остаточных участков эндометрия, оценить органосохраняющее хирургическое лечение атипической ГЭ как безопасное не представляется возможным [222]. Сторонники данной позиции рассматривают аблацию эндометрия как симптоматическую терапию аномальных маточных кровотечений при отсутствии неопластических процессов. Таким образом, использование данного метода возможно при наличии абсолютных противопоказаний к операции или к супрессивной гормональной терапии у женщин с изолированной ГЭ или в сочетании с ММ и AM 1 ст. распространения и размерами матки менее 7 недель беременности, позднего репродуктивного возраста, завершивших генеративную функцию, а так же пер- и постменопаузального возраста [213]. Неоспоримым преимуществом обладает баллонная аблация и фотодинамическая аблация эндометрия, позволяющие достичь некроза слизистой оболочки без воссоздания синдрома Ашермана [155].
Операцией выбора при наличии показаний со стороны эндометрия в случае ГЭ является интрафасциальная экстирпация матки без/с придатками в зависимости от возраста больной [191]. Вопрос о сохранении придатков в настоящее время широко дискутируется в научной литературе. Одни авторы настаивают на их удалении в связи с высокой частотой (92,3% больных) гормон-продуцирующих структур в женских гонадах при ГЭ, причем двусторонняя патология выявляется у 55,9% пациентов [142]. Другие авторы говорят о целесообразности их сохранения, так как патологически измененная «ткань-мишень» - эндометрий - удаляется при гистерэктомии, овариоэктомия обрекает женщину позднего репродуктивного и перименопаузального возраста на развитие постовариоэктомического синдрома (хирургической менопаузы) [94,132,185,232]. Оппоненты сторонников сохранения яичников при радикальных операциях по поводу ГЭ указывают на возможность использования ЗГТ у данного контингента больных. Риск ЗГТ при хирургической менопаузе не сопоставим с риском у пожилых женщин с естественной менопаузой. Более того, в последнее время появились данные о безопасности назначения гормональных препаратов с целью коррекции симптомов хирургической менопаузы у больных раком шейки и тела матки. Однако двойные слепые плацебоконтролируемые многоцентровые исследования по этой проблеме отсутствуют [88,125-127,139,188,232].
Помимо симптомов хирургической менопаузы в литературе широко обсуждается нарушение половой функции у женщин с удаленной маткой. Оперативное вмешательство и его метод не оказывают существенного влияния на качественные показатели половой функции женщины [148,428]. Надо отметить, что основной вклад в изменение сексуальной функции в перименопаузе вносит не операция гистерэктомии, а изменения половой активности в этом возрасте. В ряде работ было четко продемонстрировано более выраженное уменьшение сексуальной активности женщин в возрасте 50 лет и в дальнейшем более резкое ее снижение по сравнению с мужчинами. Исследователи связывают подобное явление с негативным сексуальным самовосприятием, снижением полового интереса или желания при сохраненном реализующем механизме (способность к получению оргазма, степень удовлетворения) [188,236,290,398].
Другим аспектом гистерэктомии без придатков служит развитие так называемого постгистерэктомического синдрома, связанного, с одной стороны, с ишемией оставленных яичников, с другой - с нарушением обратных рецепторных связей после удаления миометрия и эндометрия [132]. Некоторые авторы отмечают, что постовариоэктомический и постгистерэктомический синдромы развиваются далеко не у всех больных, перенесших тот или иной вариант операции, что является следствием компенсации утраченной или сниженной функции яичников андрогенами надпочечников. В пользу данного утверждения говорит и тот факт, что у данного контингента пациентов не развивается выраженных метаболических нарушений [205,207]. По мнению многих исследователей, постгистерэктомический синдром так же рекомендуется коррегировать с помощью ЗГТ [132,188]. Несмотря на перечисленные недостатки, гистерэктомия остается операцией выбора у больных рецидивирующей ГЭ, неподдающейся консервативной терапии, морфологически верифицированным предраком эндометрия в сочетании с факторами риска малигнизации, сочетанной патологией внутренних половых органов у женщин перименопаузального и постменопаузального возраста [77,130,134].
В отношении ММ большинство авторов склоняется к хирургическому методу лечения в случае появления клинических симптомов заболевания: мено-/менометроррагии, компрессионных расстройств, бесплодия, а также быстрого отмеченного роста, особенно в постменопаузе [6,104,168,194]. Четко обозначенный консервативный этап лечения/вторичной профилактики ММ, согласно данным литературы нами не обнаружен.
Ранее предпринимались неоднократные попытки использовать прогестагены, эстроген-гестагенные препараты, антигонадотропины: даназол, агонисты-антагонисты рецепторов ГнРГ, «чистые» антагонисты ГнРГ (цитритид), атигестагены в комбинации или без с антиоксидатнтами, иммуномодуляторами и др. в качестве монотерапии ММ. Однако в течение года после окончания терапии размеры матки и клинические симптомы полностью возобновлялись, более того, в ряде случаев происходило быстрое прогрессирование заболевания [46,224,225]. Публикации последнего десятилетия указывают, что на фоне использования гестагенов и эстроген-гестагенных препаратов нередко происходил рост узлов миомы, требующий хирургического вмешательства, что заставляет охарактеризовать данный вид терапии как нецелесообразный [53,62,87,104,151,180а]. Более того, появились фрагментарные исследования, свидетельствующие в пользу эффективности антигестагенов (Ru-486) в лечении ММ [195]. Непосредственная эффективность даназола сопоставима с аГнРГ, однако, большинство авторов указывают на неблагоприятные побочные эффекты, связанные со стимуляцией периферических андрогеновых рецепторов [97,151]. Примечательно, что под эффективностью лечения, как в случае ММ, так и AM, исследователи понимают отсутствие жалоб и некоторое уменьшение размеров матки. Указания на морфологические и иммуногистохимические изменения происходящие в узлах ММ и очагах AM в ответ на лекарственную терапию носят фрагментарный характер и, в основном, затрагивают действие аГнРГ. Для аГнРГ характерно резкое подавление неоангиогенеза и пролиферативной активности в ММ и AM, а также рубцовые изменения в эндометриодных гетеротопиях [97,98].
Многие клиницисты придерживаются позиции, которая заключается в пролонгированном медикаментозном воздействии на ММ и AM у женщин пременопаузального возраста с отменой препарата при наличии признаков естественной менопаузы. Данный факт рассматривается как безусловно положительный эффект терапии, несмотря на доказанный в многочисленных работах высокий риск развития онкопатологии матки, особенно АКЭ, у данного контингента больных в постменопаузе [48,87,151,162].
Клинические методы исследования
Также, по показаниям (отстутствие эхографических признаков гиперпластического процесса эндометрия у женщин, нуждающихся в гистерэктомии либо миомэктомии), выполнялось цитологическое исследование аспирата из полости матки и визуальную оценку состояния эндометрия с помощью офисного жесткого гистероскопа фирмы "Karl Storz" с наружным диаметром дистальной части 2,7 мм. Данное эндоскопическое исследование проводили в I фазу менструального цикла.
Существенным методом исследования для визуальной оценки состояния эндометрия, полости матки, устьев маточных труб явилась гистероскопия, предваряющая и заключающая раздельное диагностическое выскабливание (РДВ), которое необходимо для получения биопсийного материала. Обязательный гистероскопический контроль обеспечивал тотальность произведенного РДВ. Гистероскопию выполняли под внутривенной анестезией с помощью жесткого 7мм гистероскопа фирмы «Karl Storz» (Германия) после предварительного расширения цервикального канала до 7,5мм. В качестве дестенционной среды использовали 0,9% раствор хлорида натрия. Для инстилляции жидкости с целью регуляции скорости потока и давления использовали аппарат HAMEUO ENDOMAT, "Karl Storz". Постоянное давление в полости матки поддерживалось на уровне 100мм рт ст. В качестве источника света применяли ксеноновый источник света "Karl Storz".
Перед всеми хирургическими вмешательствами больных осматривал анестезиолог. Перед хирургическими вмешательствами, проводимыми в условиях большой операционной (гистерэктомия, миомэктомия, аблация эндометрия, в ряде случаев - гистероскопия, РДВ) - терапевт, по показаниям -узкие специалисты.
Морфологическое и иммуногистохимическое исследования материала, полученного в результате оперативных вмешательств, осуществляли на кафедре патологической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - профессор В.С.Пауков) под руководством д.м.н., профессора Евгении Алтаровны Коган.
Удаленные макропрепараты подвергались обязательной макроскопической оценке. Для дальнейшего проведения молекулярно-генетического исследования производили взятие образцов эндоцервикса, эндометрия, периферии наибольшего узла леиомиомы, визуально неизмененного миометрия и ячеистого миометрия из задней стенки матки. Для каждого образца использовались отдельные стерильные лезвие и пинцет. Каждый образец делился острым путем пополам: первый образец направлялся на морфологическое исследование для подтверждения диагноза, второй образец (после верификации гистологического строения и диагноза) подвергался молекулярно-генетическому исследованию. До указанного момента вторые образцы хранились в морозильной камере при температуре мину6С18Во время операции проводился забор 1мл крови (из катетеризированной для анестезиологических нужд вены) для контрольного молекулярно-генетического исследования (лимфоциты крови).
Морфологический тип ГЭ определяли, используя классификацию, ВОЗ (1994): I. гиперплазия эндометрия без атипии: простая / комплексная; П. гиперплазия эндометрия с атипией: простая / комплексная [444]. Морфологический тип леиомиомы определяли в соответствии с классификацией ВОЗ, 2003 [444]. Морфологический диагноз AM устанавливали при обнаружении желез эндометриального типа в миометрии на глубине более 2,5мм. Степень распространения AM определяли в зависимости от глубины поражения миометрия (I степень - 1/3 толщины миометрия без гипертрофии миометрия, П степень - /4 толщины миометрия с явлениями гипертрофии миометрия и III степень - поражение всей толщи миометрия, явления гипертрофии миометрия) [115].
Для гистологического исследования ткани или орган фиксировали в 10% забуференном (фосфатном) нейтральном формалине, подвергали обработке с помощью аппарата гистологической проводки тканей фирмы «Pool Scientific Instruments» (Швейцария) и заливали в парафин. Суммарное время фиксации, проводки и заливки материала не превышало 24 часов. Затем с каждого блока делали не менее 10 ступенчатых срезов толщиной 4 мкм с последующей окраской гематоксилин-эозином.
Иммуногистохимическое исследование проведено на материале от 162 больных. Контролем по содержанию изучаемых факторов в слизистой оболочке тела матки явился эндометрий фазы пролиферации 8 женщин без ГЭ. Критерием отбора пациентов для проведения данного исследования у 127 менструирующих женщин служила формально установленная фаза пролиферации (с учетом первого дня последней менструации). На серийных парафиновых срезах толщиной 4 мкм иммунопероксидазным методом двойных антител [169,275,278,296,369,396] с предварительной демаскировкой антигенов с СВЧ-печи в течение 20 минут выявляли следующие биомолекулярные маркеры: Ki-67, PTEN, RAR-2[3, белок апоптоза (apo-cas), Р53, EOF/ EGFR, СОХ-2, VEGF, IGF/ IGFR1/ IGF BP1, TGF-(3, ER и PR, Е- кадгерин, MMP2, MMP9, TEMPI. Блокирование эндогенной пероксидазы осуществляли 3% раствором перикиси водорода в депарафинизированных срезах. Использовались покрытые адгезивом (APES-ацетон) стекла. В качестве первичных специфических антител применяли моноклональные антитела к Ki-67 (Dako Cytomation, США), PTEN (Novocastra),RAR-2(3 (Novocastra), Apo-cas (Novocastra), P53 (Novocastra, Великобритания), EGF (Santa Cruz Biotechnology, США), EGFR (Santa Cruz Biotechnology), COX-2 (Novocastra), VEGF (Dako Cytomation), IGF (Pepro Tech EC LTD), IGFR1 Pepro Tech EC LTD), IGF BP1 Pepro Tech EC LTD), TGF-p (R&D systems, Великобритания), ER и PR (Novocastra), Е-кадгерин (LabVision, США), MMP 2(Lab Vision, США), MMP 9 (Lab Vision, США), TIMP1 (LabVision, США). Ниже приведен протокол иммуногистохимического исследования. (Таблица 2.1) После инкубации срезов с первичными антителами во влажных камерах в течении 16 часов при температуре,4их промывали в фосфатном буфере и далее обрабатывали вторичными антителами, после чего инкубировали во влажных камерах при комнатной температуре в течение 60 минут.
Результаты иммуногистохимического исследования в свете данных клинического и морфологического исследований
Сопоставляя клиническую картину, морфологическое строение, особенности экспрессии основных факторов роста и метилирования изученных генов, мы предлагаем систему клинико-морфологического стадирования ГС для оптимизации подходов к терапии и профилактике: / стадия - латентная (клинической компенсации); II стадия - клинической субкомпенсации; III стадия - клинической декомпенсации. Ниже приводим основные принципы стадирования ГС.
Для латентной стадии характерно длительное бессимптомное течение с медленным прогрессированием. Морфологическим субстратом данной стадии является простая ГЭ без атипии или/и простая лейомиома матки, или/и «неактивный» AM I-II степени распространения. ИГХ-отклонения мышечной оболочки матки на данной стадии не выражены. Таким образом, I стадия ГС представляет собой преимущественно монопатологию матки (и внутренних гениталий в целом) - с минимальными фенотипическими проявлениями и отсутствием молекулярных признаков злокачественной девиации клеточных клонов. Согласно предложенным критериям, I стадию ГС мы установили у 80 (16,8%) больных, из них 54 (67,5%) женщины страдали монопатологией органа и 26 (32,5%) - сочетанной патологией.
Вклад каждой стадии в структуру ГС отражен на диаграмме 3.5.1 (см. ниже). Структура каждой стадии в зависимости от наличия изолированного либо сочетанного поражения матки отражена на диаграмме 3.5.2 (см. ниже)
Отличительной особенностью стадии клинической субкомпенсации -177 (37,3%) больных - является появление жалоб у больной. Наличие типичных жалоб совпадает с повышением экспрессии пролиферотропных, ангиогенных и др. факторов в «неизмененном» миометрии и свидетельствует об ускорении темпов прогрессирования заболевания/й матки. На данной стадии преобладающим вариантом поражения становится сочетанная патология органа - 122 (68,9%) больных. Монопатология матки диагностирована у 55 (31,1%) пациентов.
Наиболее ранним/«чувствительным» симптомом ДГЗМ в репродуктивном возрасте является снижение фертильности (бесплодие или невынашивание беременности), что свидетельствует о значительных молекулярных изменениях, в первую очередь, эндометрия, которые препятствуют адгезии и нидации бластоцисты или дальнейшему комплексу процессов гестационного ремоделирования. Данный симптом нередко выпадает из поля зрения лечащего врача в виду нежелания женщины иметь детей - использования различных средств контрацепции. В виду этого на первый план в семиотике ДГЗМ выходят жалобы, отражающие нарушения менструального цикла по типу мено-/менометроррагии и альгоменорреи (при «активном» AM).
Основными последствиями хронической супрафизиологической кровопотери является постепенное развитие и усугубление сидеропенического синдрома, что находит свое отражение в снижении адаптивных возможностей и функции, в первую очередь, «Fe-зависимых» систем органов. Необходимо подчеркнуть, что железо является эссенциальным элементом для большинства тканей организма, а не только красного костного мозга, поэтому сидеропения проявляется нарушением деятельности ЦНС, иммунной системы, органов желудочно-кишечного тракта, печени, кожных покровов и др. Наиболее ранними симптомами нарастающего дефицита железа являются неспецифические симптомы со стороны центральной нервной системы -снижение умственной работоспособности, способности концентрироваться, несдержанность, т.е. астенический синдром) и иммунной системы (частые воздушно-капельные инфекции; вялотекущий подострый тонзиллит, назофарингит), а также симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, отвращение к мясу, неустойчивый стул), кожи (сухость, себоррея, повышенное выпадение полос, ломкость ногтей), на которых, как правило, акушер-гинеколог не заостряет свое внимание. Особенностью подобных изменений является их вторичность по отношению к нарастающей мено-/менометроррагии. Таким образом, уже на стадии клинической субкомпенсации детальное клиническое исследование (согласно этапам диагностического поиска, по А.В. Виноградову) больной позволяет выявить вторичные изменения со стороны нерепродуктивных органов.
Морфологическим субстратом стадии клинической субкомпенсации в подавляющем большинстве служит сочетание простой ГЭ без атипии с простой ММ и/или «активным» AM I-II ст. распространения. На II стадии ГС наблюдается повышенная экспрессия пролиферотропных и ангиогенных факторов, факторов деструкции межклеточного матрикса не только в морфологическом субстрате заболеваний, но и в прилегающем миометрии. Таким образом, очевидна необходимость консервативного этапа в алгоритме лечения больных после выполнения органопластических операций на матке по поводу ДГЗМ. При этом экспрессия факторов, отражающих девиацию ряда клеточных клонов в сторону злокачественного роста (Р53, PTEN, Е-кадгерин) не изменена. III стадия ГС характеризуется наличием выраженной мено-/менометроррагии или дисменорреи у менструирующих женщин, метроррагии в постменопаузе на фоне того или иного варианта ЭОН, а также появлением девиантных клонов клеток (появление иммуногистохимически определяемой экспрессии Р53, снижение экспрессии PTEN), чьи иммунногистохимические и эпигенетические особенности близки к злокачественным.
Клинически манифестный железодефицит приводит к значительным вторичным изменениям со стороны функции железо-зависимых органов и систем. Морфологическим субстратом данной стадии является облигатное сочетание гиперпластических изменений эндометрия с ММ и/или AM. Наиболее частой гистологической картиной служит неблагоприятный гистологический вариант ГЭ (комплексная ГЭ без/с атипией), ММ (клеточная, митотически активная) и «активный» AM.
Похожие диссертации на Доброкачественные гиперпластические заболевания матки: патогенез,диагностика,лечение и профилактика
