Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Несмотря на успехи, достигнутые в настоящее время в профилактике и лечении послеродовых инфекционных осложнений, они по-прежнему играют значительную роль в структуре материнской заболеваемости и смертности (Горин B.C., Серов В.Н., 2001; Маевская Н.Ф., Абрамченко В.В., 2006). По данным различных авторов заболеваемость гнойно-септическими (ГСЗ) заболеваниями послеродового периода варьирует от 1 до 54,38% (Серов В.Н. с соавт., 2002; Стрижаков А.Н. с соавт., 2004), что свидетельствует об отсутствии как объективной регистрации случаев ГСЗ, так и достоверных данных о частоте этой патологии.
Факторы, определяющие значимость данной проблемы в современном акушерстве - это существенный удельный вес гнойно-септических заболеваний в структуре материнской заболеваемости и смертности (акушерский перитонит, сепсис, септический шок, послеродовой мастит); рост частоты операции кесарева сечения и сопряженных с ней инфекционных осложнений; возможность вспышек заболеваний у матерей и новорожденных; значительные экономические затраты (высокая стоимость лечения и длительное пребывание в стационаре) (Гуртовой Б.Л., 2004).
Одной из причин развития ГСЗ послеродового периода является высокая частота инфицирования беременных, плодных оболочек, околоплодной жидкости и плода. В результате чего хронический очаг инфекции. На этом фоне в последние годы инфекционный процесс у родильниц характеризуется изменением спектра возбудителей с увеличением значимости микроорганизмов, представленных семейством энтеробактерий и их ассоциаций, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых и атипичных форм, поздней диагностикой и, соответственно, запоздалого начала лечения (Орджоникидзе Н.В., 2004; Обоскалова Т.А. 2005). Отсутствие эффекта от терапии в значительной мере обусловлено и выраженной устойчивостью
микрофлоры к антибактериальным препаратам, снижением иммунного статуса больных (Козаренко Т.О., 2003, Сидоренко СВ., 2004).
Среди ГСЗ особое место занимает послеродовой эндометрит (ПЭ), заболеваемость которым не только не имеет тенденции к снижению, но и растет (Стрижова Н.В., 2005; Горин B.C., Серов В.Н., 2001; Орджоникидзе Н.В., 2005). Частота ПЭ в популяции составляет от 0,9 до 49,5%, а после патологических родов - от 10 до 59,5%. Послеродовой эндометрит является наиболее частым осложнением операции кесарева сечения (Кулаков В.П., 2004), а риск его развития после операции в 5-10 раз выше, чем после естественных родов. Следовательно, назрела насущная необходимость в решении проблемы эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений оперативного родоразрешения.
Приводимые различными исследователями статистические данные частоты ГСЗ послеродового периода свидетельствуют об отсутствии единого подхода к постановке диагноза и определению критериев гнойного осложнения, благодаря которым можно было бы четко дифференцировать стертую и классическую формы ПЭ, сепсис и классический послеродовый эндометрит, синдром системного воспалительного ответа и сепсис. В хирургической практике и педиатрии для диагностики сепсиса, дифференциации тяжести септических осложнений используется тест на прокальцитонин (РСТ) (Васильев Г.А. с соавт. 2001; Гельфанд Б.Р. с соавт. 2003). Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови у родильниц может быть эффективным и в акушерско-гинекологической практике, что позволило бы дифференцировать ГСЗ послеродового периода по степени тяжести. Следовательно, особый интерес представляет вопрос о диагностических возможностях этого теста при септических осложнениях после перенесенной эклампсии, чаще возникающих на фоне эклампсической комы.
Наряду с этим, увеличение числа родильниц со стертым течением ГСЗ послеродового периода, вследствие чего имеющих высокий риск генерализации
инфекции, трудности определения степени тяжести гнойного процесса, определяют потребность в достоверных диагностических критериях.
Насущной проблемой остается и оптимизация подбора антибиотиков для периоперационной профилактики инфекционных осложнений кесарева сечения. Для разработки оптимальной методики необходимым является проведение контроля за спектром микроорганизмов и состоянием антибиотикорезистентности в конкретном акушерском стационаре (Бичуль О.К, 2002).
Актуальность проблемы ГСЗ послеродового периода также обусловлена их значимостью в структуре материнской смертности (Орджоникидзе Н.В., 2004). Развитие генерализованных форм, как правило, обусловлено поздним выявлением локальных очагов воспалительного процесса (послеродовой эндометрит, мастит, раневая инфекция) или неадекватным их лечением.
Особую проблему в практической работе акушеров-гинекологов и реаниматологов составляют трудности в определении тяжести ГСЗ послеродового периода, особенно при отсутствии классической картины болезни, а также в случаях инфекционных осложнений после перенесенной эклампсии, осложненной комой и респираторным дистресс-синдромом. В работе с ургентной акушерской патологией в Пермском крае врачи санавиации и ОРИТ столкнулись с ситуациями, когда стандратные методы не позволяют дифференцировать классическую форму эндометрита и синдрома системного воспалительного ответа, а также системный воспалительный ответ и сепсис.
Цель исследования: - выявить клинико-лабораторные особенности течения сепсиса и тяжелого гестоза как синдрома системного воспалительного ответа инфекционного и неинфекционного генеза, совершенствовать диагностику, тактику лечения и профилактику гнойно-септических заболеваний послеродового периода.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-лабораторные особенности сепсиса после перенесенной эклампсии, как проявление синдрома системного воспалительного ответа инфекционного генеза.
-
Выявить диагностическую и прогностическую значимость определения осциллометрических и роеграфических показателей центрального и периферического кровообращения, инпедансных изменений микроциркуляции в жизненно-важных органах при инфекционных осложнениях перенесенного тяжелого гестоза.
-
Проследить зависимость клинической картины послеродового эндометрита и сепсиса от вида возбудителя и его биологических свойств и роль нарушений биоценоза влагалища в возникновении послеродовых инфекционных осложнений.
4. Установить зависимость между клиническими симптомами послеродового
эндометрита и результатами ультразвукового сканирования, гистероскопии.
-
Провести динамический эховолюметрический скрининг инволюции матки и определить ведущие факторы риска субинволюции матки.
-
Дать сравнительную оценку эффективности традиционной антибитикопрофилактики осложнений операции кесарева сечения с методикой основанной на подборе антибиотика с помощью компьютерной программы WHONET.
-
Определить ведущие факторы риска гнойно-септических заболеваний послеродового периода, а также их взаимоотягощающее влияние. Оценить диагностическую значимость теста на прокальцитонин в комплексном обследовании родильниц с гнойно-септическими заболеваниями послеродового периода, установить корреляционную зависимость между их тяжестью и уровнем прокальцитонина в сыворотке крови.
-
Оценить динамику показателей деятельности стационаров по лечению и профилактике ГСЗ послеродового периода полученных применением методик, внедренных при выполнении диссертационной работы.
Научная новизна исследования
Впервые в акушерской практике обоснована целесообразность определения уровня прокальцитонина в сыворотке крови у женщин с гнойно-септическими заболеваниями послеродового периода. На основе использования этого теста разработан алгоритм диагностики и лечения больных с послеродовыми инфекционными осложнениями. Показана высокая чувствительность и специфичность теста на прокальцитонин при тяжелых формах послеродового эндометрита и акушерского сепсиса при отсутствии тяжелого гестоза.
Впервые описаны клинико-лабораторные особенности послеродового сепсиса у родильниц, после перенесенной эклампсии характеризующиеся особенностями показателей периферического кровообращения, лейкоцитарного индекса интоксикации и развития инфекции на фоне синдрома системного воспалительного ответа. Показано, что у женщин при сепсисе после перенесенной эклампсии тест на прокальцитонин не является достоверным маркером генерализации инфекции.
Впервые предложена динамическая оценка данных эхоутероволюметрии для диагностики субинволюции матки, ее результаты могут служить основанием для проведения мероприятий по профилактике послеродового эндометрита.
Впервые исследованы показатели центрального и периферического кровообращения у родильниц с сепсисом после перенесенной эклампсии методами реополикардиографии, объемной компрессионной осциллографии и инпедансной гепатографии, что позволило улучшить диагностику тяжелых инфекционных осложнений в послеродовом периоде.
Впервые методом импедансной гепатографии исследованы изменения микроциркуляции при тяжелых формах гестоза, что позволило выявить ранние признаки дисфункции жизненно важных органов. Установлено, что нарушения микроциркуляции в печени появляются гораздо раньше изменений биохимических показателей, что дает возможность своевременно определить
показания к родоразрешению при гестозе, а при развитии инфекционного осложнения на фоне перенесенной эклампсии выявить патологические изменения в системе микроциркуляции печени как подтверждение печеночной недостаточности.
Практическая значимость работы
Обоснован новый подход к дифференциальной диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний, основанный на применении теста на прокальцитонин. Предложенная методика может служить одним из достоверных критериев оценки тяжести состояния пациенток при решении вопроса о выборе метода лечения (консервативный или хирургический).
Выявлены особенности течения послеродовой инфекции у женщин после перенесенной эклампсии, диагностики сепсиса у данной группы пациенток.
Показано, что компьютерная программа WHONET значительно
повышает эффективность антибиотикопрофилактики инфекционных
осложнений операции кесарева сечения. Ее применение существенно снижает число осложнений оперативного родоразрешения. Использование методов компьютерной обработки данных позволяет не только проводить исследования в автоматическом режиме, но и систематизировать, статистически обрабатывать и архивировать аналитические данные, что в значительной степени облегчает проведение микробиологического мониторинга в учреждениях родовспоможения. Рекомендованное утероэховолюметрическое исследование, экономичное и доступное в методическом отношении, позволяет своевременно выявить субинволюцию матки, назначить соответствующее лечение, тем самым значительно уменьшить количество госпитализаций родильниц с инфекционными осложнениями после ранней выписки из акушерского стационара.
Предложенный в работе алгоритм применения теста на прокальцитонин позволяет выработать правильный комплексный подход к диагностике и лечению послеродовых гнойно-септических заболеваний, что приводит к уменьшению показателей заболеваемости и материнской смертности.
Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений г. Перми и Пермского края (Перинатальный центр, гинекологическое отделение Пермской краевой клинической больницы, акушерское и гинекологическое отделения МУЗ ГКБ №7, МУЗ «Верещагинская районная больница»). Основные положения диссертации, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития. Издано клиническое руководство «Принципы диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний».
Положения, выносимые на защиту 1.У родильниц после перенесенной эклампсии и ее осложнений (кома, респираторный дистресс-синдром, кровотечение), создаются условия для развития сепсиса с выраженными нарушениями показателей периферического кровообращения, прогрессированием признаков эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.
2. Динамическая оценка объема матки обеспечивает своевременную диагностику субинволюции в послеродовом периоде и позволяет определить факторы риска ее развития.
3.Тяжесть проявлений послеродового эндометрита и синдрома системного
воспалительного ответа инфекционного генеза в значительной степени
определяются видом возбудителя и его биологическими свойствами.
4.Изучение уровня прокальцитонина в сыворотке крови у родильниц в
комплексе с другими методами лабораторной диагностики позволяет
определить степень тяжести гнойно-септических заболеваний.
5.Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики на основе
обработки результатов микробиологического мониторинга с помощью
компьютерной программы WHONET, позволяет значительно снизить количество гнойно-септических осложнений кесарева сечения.
6.Клиническая картина послеродового эндометрита в настоящее время отличается рядом особенностей, в их числе: преобладание безболевых форм, позднее начало и высокий риск генерализации инфекции при стертом течении болезни на фоне субинволюции матки, что коррелирует с данными гистероскопии и ультразвуковой диагностики.
Апробация работы
Основные положения работы доложены, обсуждены и опубликованы: на Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (Пермь, 2006), Научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (2006, 2008, 2009, 2010, 2011), Научно-практической международной конференции в Палермо «Здоровье и образование » (Италия, 2007), на Форумах «Мать и дитя» (Москва, 2007, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), в виде постерного доклада на Всемирном конгрессе гастро-энтерологов (Лондоне 2009), на краевой научно-практической конференции «Неотложная помошь в акушерстве» (Пермь 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
