Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Общая характеристика осложнений лапароскопической хирургии в гинекологии (обзор литературы) 12
ГЛАВА II. Краткая клиническая характеристика наблюдений и методика работы 21
ГЛАВА III. Осложнения, связанные с методикой лапароскопического вхождения в брюшную полость 44
III.1 Осложнения пневмоперитонеума.
III.2 Ранения магистральных сосудов и гематомы брюшной полости при введении первого троакара .
ІІІ.3 Повреждения эпигастральных сосудов передней брюшной стенки.
ГЛАВА IV. Повреждения кишечника при лапароскопии 70
IV.1. Повреждения кишечника при введении первого троакара.
IV.2 Повреждения кишечника во время лапароскопического адгезиолизиса.
ГЛАВА V. Лапароскопия у пациенток с чревосечениями в анамнезе 91
V.1 Выраженность спаечного процесса брюшной полости и малого таза у пациенток с чревосечениями в анамнезе (по данным лапароскопии).
V.2 Повышение безопасности лапароскопического вхождения в брюшную полость.
V.3 Техника лапароскопического адгезиолизиса. Профилактика осложнений.
ГЛАВА VI. Повреждения органов мочевыделительнои системы при лапароскопии и их профилактика 133
VI.1 Повреждения мочевого пузыря.
VI.2 Повреждения мочеточников во время лапароскопии и их профилактика.
ГЛАВА VII. Кровотечения при лапароскопии и их профилактика 169
VII.1. Кровотечения из магистральных сосудов.
VII.2. Интраоперационные кровотечения из сосудов значительного диаметра .
VII.3 Ранние послеоперационные кровотечения.
VII.4 Гематомы малого таза и брюшной полости.
VII.5 Отсроченные послеоперационные кровотечения.
VII.6 Принципы безопасного рационального гемостаза при лапароскопии.
ГЛАВА VIII. Инфекционные осложнения лапароскопии и их профилактика 187
VIII.1 Разлитой перитонит.
VIII.2 Тубоовариальные образования воспалительной этиологии.
VIII.3 Воспалительные инфильтраты малого таза.
VIII.4 Профилактика инфекционных осложнений лапароскопии.
ГЛАВА IX. Прочие осложнения лапароскопии и их профилактика 198
IX.1 Грыжи передней брюшной стенки и эвентерация кишечника через пупочное отверстие троакара.
IX.2 Эндометриоз послеоперационного рубца передней брюшной стенки.
ІХ.З Персистенция трофобласта после сальпинготомии по поводу внематочной беременности.
ІХ.4 Динамическая кишечная непроходимость.
ІХ.5 Тромбоэмболия легочной артерии.
Заключение 212
Выводы 248
Практические рекомендации 251
Список использованной литературы 256
- Краткая клиническая характеристика наблюдений и методика работы
- Ранения магистральных сосудов и гематомы брюшной полости при введении первого троакара
- Выраженность спаечного процесса брюшной полости и малого таза у пациенток с чревосечениями в анамнезе (по данным лапароскопии).
- Интраоперационные кровотечения из сосудов значительного диаметра
Введение к работе
Последние годы характеризуются особенно бурным развитием эндоскопической хирургии в гинекологии (42,43,59,60). В настоящее время, несмотря на начальный скептицизм некоторых хирургов, операции по поводу внематочной беременности, бесплодия, доброкачественных образований придатков матки практически не выполняются "открытым" способом. Лапароскопическая гистерэктомия во многих клиниках стала обыденной операцией, все большую популярность приобретает эндоскопический доступ при лечении пролапса гениталий (54, 381), онкогинекологических заболеваниях (8,214), распространенного эндометриоза (7,26,53,301, 302, 309) и дальнейшее развитие и совершенствование лапароскопических методов остановить невозможно.
До настоящего времени эндоскопическая хирургия нередко подвергается критике, а в качестве одного из основных аргументов противники лапароскопического доступа приводят сведения о большем количестве осложнений во время и после лапароскопических вмешательств по сравнению с операциями, произведенными путем чревосечения. Сложившаяся ситуация в области гинекологической лапароскопии диктует необходимость решения ряда актуальных вопросов, связанных с осложнениями лапароскопии в гинекологии.
В литературе практически отсутствуют работы, систематизирующие и обобщающие данные об осложнениях лапароскопических операций в гинекологии. До настоящего времени отсутствуют единые подходы к учету и регистрации осложнений. Большинство публикаций содержат простую констатацию фактов и основано на недостаточном материале (47, 60, 66, 68, 116, 118, 144, 175,215,293,294,295).
Чрезвычайно актуальной остается проблема интраоперационной диагностики осложнений лапароскопии (220). Это связано с тем, что зачастую клинические проявления лапароскопических осложнений имеют специфичный характер, сопровождаются минимально выраженной симптоматикой на ранних стадиях. В то же время несвоевременное выявление осложнений лапароскопии может стать причиной летальных исходов, повторных хирургических вмешательств, существенно ухудшить прогноз и привести к инвалидизации пациенток (226, 232). Своевременное распознавание осложнений лапароскопии необходимо в первую очередь для проведения адекватных лечебных мероприятий и снижения их отрицательных последствий на здоровье женщин.
Особенно важно предусмотреть возможные осложнения, прогнозировать их до осуществления оперативного вмешательства. Только знание причин осложнений лапароскопии в гинекологии будет способствовать разработке действенных мер профилактики, а в случае возникновения осложнений своевременной и рациональной тактике действий хирурга по их диагностике и коррекции.
В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное всестороннему изучению и анализу осложнений лапароскопии в гинекологии для повышения эффективности и безопасности лапароскопичеких вмешательств.
Цель исследования:
Повышение безопасности лапароскопических операций в гинекологии—за счет разработки мероприятий, направленных на снижение наиболее часто встречающихся осложнений.
Задачи исследования:
Изучить частоту возникновения осложнений при различных гинекологических операциях, выполняемых лапароскопическим доступом.
Определить пути профилактики осложнений, связанных с этапами лапароскопического вхождения в брюшную полость: создание пневмоперитонеума, введение основного и дополнительных троакаров.
Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при возникновении повреждений кишечника во время лапароскопических операций.
Оптимизировать методику и технику выполнения лапароскопических вмешательств у пациенток с чревосечениями в анамнезе в зависимости от количества и характера перенесенных ранее вмешательств с целью снижения ранений кишечника во время лапароскопии.
Изучить характер повреждений мочевыделительных органов при лапароскопических операциях в гинекологии, определить наиболее часто встречающиеся факторы их возникновения и разработать меры их предупреждения.
Определить основные причины кровотечений, возникающих во время или после лапароскопических гинекологических операций и определить рациональные подходы к осуществлению безопасного и адекватного гемостаза при лапароскопии.
7. Разработать комплекс мероприятий, направленных на
предупреждение инфекционных осложнений лапароскопии в
гинекологии.
8. Определить факторы, приводящие к возникновению прочих осложнений лапароскопии и разработать необходимые мероприятия по их профилактике.
Научная новизна исследования:
Впервые проведен обобщающий анализ осложнений лапароскопических операций в гинекологии, определены потенциально наиболее опасные в плане возникновения осложнений и установлена частота встречаемости основных видов осложнений лапароскопии.
На основании анализа осложнений, связанных с методикой выполнения лапароскопии, установлены факторы риска и основные причины их возникновения, а также детализированы особенности безопасного вхождения в брюшную полость.
Определены показания, противопоказания и рациональная техника восстановления целости кишечника лапароскопическим доступом, при ранениях кишечника, возникших во время эндоскопических вмешательств.
Впервые на большом клиническом материале установлены прогностические факторы возникновения спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу в зависимости от характера хирургического доступа и оперативного вмешательства в анамнезе, количества перенесенных операций и особенностей течения послеоперационного периода.
С учетом сведений о распространенности и локализации сращений в брюшной полости, оптимизированы методики лапароскопического вхождения в брюшную полость у пациенток с чревосечениями в анамнезе. Определены принципы безопасного выполнения лапароскопического адгезиолизиса.
Установлены наиболее часто встречающиеся факторы возникновения повреждений мочевыделительных органов при лапароскопических операциях в гинекологии. Детализированы особенности клинического течения этих осложнений и разработаны мероприятия по профилактике повреждений мочевых органов во время лапароскопической гистерэктомии.
Изучены основные причины кровотечений, возникающих во время или после лапароскопических гинекологических операций. Определены рациональные подходы к осуществлению безопасного и адекватного гемостаза при лапароскопии.
Разработан комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных осложнений при различных гинекологических вмешательствах.
Определены основные причины, приводящие к возникновению прочих осложнений лапароскопии, и разработаны необходимые мероприятия по их профилактике.
Практическая ценность работы:
Результаты проведенной работы способствуют повышению эффективности и безопасности лапароскопической хирургии в гинекологии за счет снижения наиболее часто встречающихся осложнений.
Установлены группы риска пациенток, потенциально опасных в плане возникновения основных видов осложнений исходя из особенностей патологического процесса гениталий и характера эндоскопической операции.
Четко определена последовательность и методика проведения необходимых диагностических мероприятий при возникновении осложнений, что будет способствовать повышению частоты
интраоперационного распознавания и дифференцированного выбора наиболее эффективных методов их лечения.
Определение показаний, противопоказаний и оптимизация методик коррекции осложнений лапароскопическим доступом позволят избежать повторных вмешательств и повысить эффективность хирургической помощи.
На основании проведенных исследований разработаны конкретные профилактические рекомендации по оптимальной и безопасной технике и методике проведения основных наиболее опасных этапов лапароскопических операций в гинекологии.
Внедрение полученных результатов в практику обучения врачей и работы гинекологических стационаров, будет способствовать повышению безопасности выполнения лапароскопических вмешательств.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Лапароскопическая хирургия, являясь одним из основных методов лечения большинства гинекологических заболеваний, может сопровождаться возникновением серьезных осложнений при любом эндоскопическом вмешательстве и на каждом из этапов его проведения.
Специфичными осложнениями лапароскопической хирургии гинекологических больных являются: ранения магистральных и эпигастральных сосудов, повреждения кишечника, и мочевыделительных органов. Ранняя интраоперационная диагностика возникающих осложнений способствуют своевременному переходу на чревосечение или их устранению лапароскопическим доступом.
Чревосечения в анамнезе, независимо от количества и характера не являются абсолютным противопоказанием для лапароскопической
хирургии квалифицированным эндоскопистом. Безопасность лапароскопической хирургии может быть повышена за счет предложенных методик вхождения в брюшную полость и техники рассечения спаек. 4. Внедрение в практику ЦПСиР разработанных нами диагностических, лечебных и профилактических мероприятий способствовало уменьшению количества наиболее часто встречающихся осложнений и снижению частоты перехода на чревосечение.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации обсуждались на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РГМУ, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г. М. Савельевой, сотрудников ГКБ № 31 и Центра планирования семьи и репродукции. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Российско-Французских конференциях «Эндоскопическая хирургия в гинекологии» (Москва, 1996,1997,1998,1999);
VII Конгрессе Европейского общества гинекологической эндоскопии (Швейцария, Лозанна, 1998);
Международном конгрессе «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней» (Москва 2001); Международном конгрессе «Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии» (Москва 2002);
Международном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2003).
Основные материалы диссертации отражены в 47 публикациях.
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу гинекологического отделения Центра планирования семьи и репродукции, в учебный процесс Центра современных медицинских технологий, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ.
Результаты работы включены в монографию «Лапароскопия в гинекологии» М.: ГЭОТАР Медицина, 2000;
Пособие для врачей «Система обследования и принципы терапии женщин, страдающих бесплодием. Использование методов восстановления естественной фертильности и вспомогательных репродуктивных технологий» М., 2000.
Краткая клиническая характеристика наблюдений и методика работы
Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ осложнений лапароскопических операций, произведенных в гинекологическом отделении Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) за период с 1995 по 2002 годы, а также осложнений, наблюдавшихся в некоторых гинекологических клиниках г. Москвы. В каждом из этих лечебных учреждений ежегодно выполняется более 500 вмешательств лапароскопическим доступом, включая операции повышенной сложности, проводится обучение студентов, врачей, а также научные исследования в области гинекологической эндоскопии.
Следует также отметить, что сведения, полученные из других лечебных учреждений, являются неполными и не позволяют изучить истинную частоту осложнений лапароскопии при выполнении гинекологических вмешательств. Из этических соображений мы не указываем названия этих лечебных учреждений. Абсолютно полные данные были получены из гинекологического отделения Центра планирования семьи и репродукции.
Всего нам удалось собрать сведения о 225 осложнениях, возникших во время выполнения или явившихся следствием лапароскопических гинекологических операций, из них 87 произошли в гинекологическом отделении ЦПСиР. Краткая характеристика лапароскопических операций, произведенных в гинекологическом отделении ЦПСиР. Оперативная лапароскопия в последние годы заняла ведущее место в гинекологической практике многих лечебных учреждений города Москвы, не стал исключением и ЦПСиР. Всего за период с 1995 по 2002 годы в гинекологическом отделении ЦПСиР было произведено 5587 лапароскопических операций. На диаграмме 1 представлена динамика количества выполненных в ЦПСиР лапароскопических операций по годам. Данные диаграммы наглядно демонстрируют увеличение общего количества лапароскопических вмешательств с 1995 по 2002 годы. Существенный рост эндоскопических операций, начиная с 1999 года, был связан с открытием в отделении второй операционной. Наряду с этим следует заметить, что в 1995-1998 гг. лапароскопические операции выполнялись только двумя хирургами, а с 1999 года все врачи отделения стали производить эндоскопические вмешательства. Увеличение количества выполненных операций естественно сопровождалось значительными изменениями сложности и существенным расширением их объема. В этой связи все лапароскопические операции, проведенные в гинекологическом отделении Центра, были разделены на 4 группы (по классификации Querleu D и соавт. 1995): 1. Диагностическая лапароскопия. 2. Малые лапароскопические операции. Стерилизация, биопсия яичников, операции при поликистозе яичников, пункция и аспирация кист яичников, лечение эндометриоза 1 степени по классификации R-AFS, адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе. 3. Большие лапароскопические операции. Лапароскопические операции, применяемые при лечении эндометриоза 2-3 степени выраженности, сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия, фимбриопластика, тубэктомия и сальпинготомия при эктопической беременности, цистэктомия, аднексэктомия и др. 4. Лапароскопические операции повышенной сложности. Консервативная миомэктомия, гистерэктомия, лапароскопическое лечение эндометриоза 3-4 степени, лимфаденэктомия, лапароскопические операции для коррекции пролапса половых органов и недержания мочи, радикальная гистерэктомия и др. Спектр и частота хирургических вмешательств, выполненных лапароскопическим доступом, по мере накопления опыта и совершенствования навыков за истекший период претерпела существенные изменения. Это обстоятельство оказывало непосредственное влияние на структуру лапароскопических осложнений. Для удобства восприятия и детального анализа причин возникновения осложнений лапароскопии мы сочли целесообразным разделить весь период наблюдения на два четырехлетних промежутка, с 1995 по 1998 гг. и 1999 по 2002 гг. В течение 1995-98 гг. в нашей клинике происходила отработка техники и освоение методики основных лапароскопических операций (операции по поводу бесплодия, на придатках матки, миомэктомия, гистерэктомия и др.). Последние четыре года характеризуются дальнейшим расширением и совершенствованием выполнения эндоскопических вмешательств повышенной сложности (у пациенток с чревосечениями в анамнезе, при распространенных формах эндометриоза, коррекция недержания мочи и пролапса гениталий). Все лапароскопические операции, выполненные в ЦПСиР, были разделены по сложности и дате их выполнения на две группы с 1995 по 1998 гг. и 1999-2002 гг.
Ранения магистральных сосудов и гематомы брюшной полости при введении первого троакара
Методика любой лапароскопии предполагает перфорацию передней брюшной стенки одним или несколькими троакарами после предварительно созданного пневмоперитонеума. Это обстоятельство представляет определенный риск ранения внутренних органов, сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки (96, 110, 200, 279,280).
Истинная частота осложнений, связанных с методикой лапароскопии, неизвестна (156, 193). По мнению Philips J. и соавт. (1979), Hulka J. и соавт. (1990), Peterson J. и соавт. (1991), такие осложнения значительно чаще встречаются у хирургов, не обладающих достаточным опытом выполнения лапароскопических операций (при выполнении первых 100 лапароскопии).
По данным Jansen F. и соавт. (1997) 57% осложнений были связаны с введением троакаров и инсуффляцией углекислого газа. Повреждения эпигастральных сосудов отмечались с частотой 1,47/1000 (38 пациенток), ранения органов желудочно-кишечного тракта составили 1,13/1000 (29), а травмы сосудов брюшной полости -1,05/1000 (27). Основной причиной 2 летальных исходов, описанных в этом исследовании, явились кровотечение из эпигастральных сосудов и перитонит в результате нераспознанной травмы кишечника, возникшие в результате введения троакаров. По данным Garry R. (1997) в Великобритании ежегодно происходит примерно 300-500 осложнений при введении троакаров, а в США это количество составляет около 5000. Многообразие используемых вариантов введения канюль при лапароскопии, разработка для этих целей новых или совершенствование уже имеющихся конструкций и инструментов лишь подтверждают то, что абсолютно безопасной методики лапароскопии до настоящего времени не существует (113, 174, 186, 246, 266). К осложнениям, непосредственно связанным с методикой лапароскопии, принято относить (156): 1. Осложнения пневмоперитонеума (экстраперитонеальная инсуффляция, эмфизема средостения, газовая эмболия и спонтанный пневмоторакс). 2. Ранения забрюшинных магистральных сосудов брюшной полости. 3. Повреждения органов брюшной полости (кишечник, желудок, мочевой пузырь и др.). 4. Травмы сосудов передней брюшной стенки. 5. Послеоперационные грыжи. Среди осложнений, связанных с методикой лапароскопического вхождения в брюшную полость, в этом разделе нам удалось проанализировать следующие: 1. Осложнения пневмоперитонеума. В настоящее исследование не вошли такие осложнения пневмоперитонеума, как подкожная, предбрюшинная эмфизема, пневмооментум и другие. Это объясняется тем, что они не вызывают серьезных изменений в состоянии пациенток и самостоятельно проходят без специального лечения. Такое отношение к этой группе осложнений не является правильным, так как причины возникновения экстраперитонеальной инсуффляции следует искать в погрешностях техники при создании пневмоперитонеума. Из тяжелых осложнений пневмоперитонеума мы не сталкивались с эмфиземой средостения и газовой эмболией, однако у 5 пациенток был констатирован спонтанный пневмоторакс. 2. Ранения ретроперитонеально расположенных магистральных сосудов брюшной полости, возникшие при введении первого троакара или иглы Вереша, отмечались у 16 женщин. Наряду с повреждениями аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов в эту группу осложнений были отнесены ретроперитонеальные гематомы, расположенные в проекции магистральных сосудов. 3. Травмы сосудов передней брюшной стенки в результате введения дополнительных троакаров наблюдались у 17 больных. Повреждения кишечника, наблюдавшиеся при введении первого троакара, и послеоперационные грыжи будут рассмотрены в других главах.
Выраженность спаечного процесса брюшной полости и малого таза у пациенток с чревосечениями в анамнезе (по данным лапароскопии).
Ранения магистральных сосудов брюшной полости при лапароскопии относятся к одним из наиболее опасных, так как сопровождаются массивной кровопотереи и могут представлять непосредственную угрозу жизни пациенток (117, 137, 145, 279, 393). Их возникновение возможно при проведении любого, даже диагностического вмешательства (250,264).
Истинная частота таких осложнений неизвестна, и большинство из них, по мнению Esposito С. и соавт. (1997), Soderstrom R. (1998), Vilos G. (2000) не придается широкой огласке. Впервые в 1975 году 12 хирургов-эндоскопистов из США, Великобритании, Канады и Нидерландов опубликовали сводный доклад, посвященный детальному анализу 19 ранений магистральных сосудов при лапароскопии (279). При этом 6 повреждений были отмечены при введении первого троакара, 6 - иглы Вереша, 3 - дополнительных троакаров и в 4 случаях ранения возникли в процессе лапароскопической операции. Позднее Mintz М. (1977) при анализе 100.000 лапароскопии, произведенных во Франции, описал 33 ранения магистральных сосудов во время лапароскопии, из них 20 были нанесены иглой Вереша, а 13 произошли при введении первого троакара.
По данным Королевской коллегии акушеров-гинекологов Великобритании (112) частота таких осложнений составляет 9 на 10.000 лапароскопии. По мнению Gleeson N. и соавт. (1993) повреждения ретроперитонеально расположенных сосудов при лапароскопии отмечаются менее чем в 1%. Интересные закономерности были отмечены при изучении анатомических взаимоотношений между бифуркацией аорты и умбиликальной областью у пациенток с различным телосложением, находящихся в положении Тренделенбурга (259,350).
Бифуркация аорты более чем у 75% пациенток располагается на уровне 4 поясничного позвонка, опознавательной точкой которого может служить верхняя граница гребней подвздошных костей. У 9% пациенток бифуркация аорты локализуется выше сочленения между 4 и 5 поясничными позвонками, а у 11% - ниже него. Локализация пупка по отношению к ретроперитонеальным сосудам может быть чрезвычайно вариабельной, в связи с этим он не может быть использован в качестве анатомического ориентира расположения бифуркации аорты (192). Положение Тренделенбурга приводит к смещению промонториума крестца, что в свою очередь приближает нисходящий отдел брюшной аорты к субумбиликальной области (204).
Пациентки астенического телосложения, с ослабленной перерастянутой передней брюшной стенкой (155) и больные с выраженным ожирением представляют (237) наибольшую опасность в отношении ранений магистральных сосудов при лапароскопии. У астеничных женщин ретроперитонеальные сосуды располагаются в среднем на 2,5 см ближе к передней брюшной стенке (349). У пациенток с ожирением хирурги стремятся избежать преперитонеального введения иглы Вереша и троакара, что нередко приводит к дополнительным мышечным усилиям в перпендикулярном направлении при выполнении лапароскопии (157). Большинство авторов склонны считать опыт хирурга основополагающим фактором в профилактике ранений магистральных сосудов при лапароскопии (282, 285). В то же время Mintz M. (1977) отмечал возникновение таких осложнений у хирургов, выполнивших более 5000 эндоскопических операций. Ретроспективный анализ позволил Soderstrom R. (1998) выявить погрешности техники выполнения лапароскопии, ставшие причиной возникновения повреждений магистральных сосудов при лапароскопии. Среди них автор выделил следующие: 1. Неадекватный пневмоперитонеум. 2. Перпендикулярное или латеральное введение иглы Вереша и троакаров. 3. Чрезмерное мышечное усилие при введении первого троакара. 4. Затупление стилета троакара. 5. Недостаточная протяженность кожного разреза в области пупка. 6. Неправильное положение пациентки на операционном столе, приводящее к неадекватной оценке анатомических взаимоотношений между областью пупка и бифуркации аорты. 7. Аномалии анатомического строения таза. Как было отмечено ранее, мы проанализировали 16 повреждений магистральных сосудов, возникших на этапе выполнения лапароскопии. У 12 из них имело место массивное кровотечение в брюшную полость, у 4 - возникали забрюшинные гематомы в проекции бифуркации аорты. В гинекологическом отделении ЦПСиР мы наблюдали только ретроперитонеальные гематомы у 4 женщин. У 11 из 12 пациенток с кровотечениями из магистральных сосудов диагноз устанавливался сразу после введения оптической системы в брюшную полость. У 1 пациентки диагноз ранения общей подвздошной артерии оказался запоздалым. Внезапное падение артериального давления после введения первого троакара было расценено, как осложнение анестезиологического обеспечения и начато проведение реанимационных мероприятий. Лишь спустя 1,5 часа после ранения магистрального сосуда была произведена диагностическая лапароскопия и обнаружено массивное внутрибрюшное кровотечение. Несмотря на совместные усилия сосудистых хирургов и реаниматологов, в этом наблюдении констатирован летальный исход, основной причиной которого явилась кровопотеря, несовместимая с жизнью. Для лечения этих осложнений всем пациенткам было произведено экстренное нижне-срединное чревосечение. Общая кровопотеря до лапаротомии колебалась от 400 до 1500 мл (в среднем 750 мл). У 2 женщин она составляла 400 - 600 мл, у 4 - 700-900, у 3 -от 1000 до 1200, у 2 - 1500 мл. При чревосечении совместно с сосудистыми хирургами были произведены ушивание поврежденных сосудов, ревизия и дренирование брюшной полости. Гемотрансфузия с заместительной целью осуществлялась у 7 пациенток.
Интраоперационные кровотечения из сосудов значительного диаметра
Изучение клинического течения этих осложнений выявило особую значимость ранней (сразу после возникновения) диагностики повреждениий магистральных сосудов при лапароскопии, что согласуется с мнением Seidman D. и соавт. (1996). Поэтому сразу после введения первого троакара обязательным является ревизия места предполагаемого введения первого троакара и всей брюшной полости. Пациентка при этом должна находиться в горизонтальном положении. Преждевременный (до первичной ревизии брюшной полости) перевод пациентки в положение Тренделенбурга может привести к смешению петель кишечника в верхние отделы брюшной полости, что сделает невозможным или существенно затруднит диагностику этих осложнений.
При обнаружении внутрибрюшного кровотечения или нарастающей ретроперитонеальной гематомы необходимо производить немедленно нижне-срединную лапаротомию. После чревосечения первые действия хирурга-эндоскописта направлены на остановку кровотечения путем прижатия кровоточащего сосуда до прибытия специализированной помощи.
Анестезиолог должен быть уведомлен о необходимости инфузионной терапии, направленной на возмещение массивной кровопотери. Обязательно следует вызвать бригаду сосудистых хирургов, или хирургов, владеющих опытом проведения операций на сосудах.
В литературе имеются единичные указания на успешное проведение лечебных мероприятий при ранениях магистральных сосудов, возникших во время оперативного вмешательства, лапароскопическим доступом (260).
Наш собственный опыт консервативного ведения 2 пациенток с ретроперитонеальными гематомами, возникшими при введении первого троакара, был успешным. При этом особое внимание должно уделяться размерам (не более 5-6 см) и консистенции (напряженности) гематом, отсутствию их нарастания в условиях низкого (7 мм рт ст) внутриабдоминального давления в течение 1 часа. В послеоперационном периоде необходимо тщательное динамическое наблюдение за состоянием пациенток, контроль УЗИ.
Лапароскопическая диссекция магистральных сосудов, выполненная нами у 1 пациентки, при подозрении на их ранение может выполняться только при наличии условий для немедленной лапаротомии и оказания необходимой специализированной помощи: развернутой операционной, квалифицированного сосудистого хирурга и инфузионных препаратов для возмещения возможной массивной кровопотери.
Однако, несмотря на благоприятные исходы у женщин с такими осложнениями, для широкого применения в практической деятельности мы рекомендуем в таких случаях предпочесть лапаротомию. Профилактика повреждений магистральных сосудов при введении первого троакара.
Мы полагаем, что профилактика повреждений магистральных сосудов заключается в тщательном соблюдении следующих важных моментов техники выполнения лапароскопии. Перед проведением разреза кожи хирург должен провести пальпацию периумбиликальной области с целью обнаружения пульсации аорты и получить четкие представления об анатомических взаимоотношениях бифуркации аорты и предполагаемым местом введения иглы Вереша и первого троакара. При этом пациентка находится в горизонтальном положении и под эндотрахеальном наркозом с миорелаксацией. При выполнении разреза кожи следует избегать непреднамеренного проникновения скальпелем в брюшную полость. Перед введением иглы Вереша необходимо убедиться в исправности ее возвратного механизма. Направление движения инсуффляционной иглы в брюшную полость строго по средней линии и под углом около 45 градусов, клапан иглы для нагнетания газа должен быть открыт. Сразу после введения иглы Вереша проводится шприцевой тест и в том же направлении проводится первый троакар. При этом движение руки хирурга должно быть плавным, без резких толчков. При ревизии брюшной полости сначала необходимо осмотреть место введения троакара и лишь затем переводить пациентку в положение Тренделенбурга.
Мы полностью разделяем позицию некоторых зарубежных хирургов (155), рекомендующих у астеничных пациенток перед введением первого троакара создавать пневмоперитонеум с повышенным внутриабдоминальным давлением, равным 20 - 25 мм рт. ст. Такое простое мероприятие увеличивает расстояние между проекцией сосудов и передней брюшной стенкой на 4 -5 см и служит надежной профилактикой их ранения.
