Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о проблемах искусственного прерывания беременности и неразвивающейся беременности (обзор литературы) 21
1.1. Проблема искусственного прерывания беременности в мире, предпосылки роста абортов и их осложнений в России 21
1.2. Технологии искусственного прерывания беременности, их особенности и осложнения 24
1.3. Вопросы искусственного прерывания беременности при оперированной матке 30
1.4. Психологические аспекты аборта 31
1.5. Медикаментозная подготовка шейки матки как способ сокращения числа послеабортных осложнений 32
1.6. Инфекционные осложнения искусственного прерывания беременности и способы их преодоления, вопросы иммуногенеза при послеабортных осложнениях 34
1.7. Роль сонографии в протоколе искусственного прерывания беременности и диагностике послеабортных осложнений 40
1.8. Тактика ведения при неполном аборте и кровотечении 43
1.9. Современные представления о неразвивающейся беременности и способах реабилитации 45
1.10. Возможности реабилитации после искусственного прерывания беременности 46
Глава 2. Программа, контингент, материал и методы исследования 50
2.1. Материалы и программа исследования 50
2.2. Методы исследования 61
2.2.1. Клинико-статистический анализ 61
2.2.2. Дополнительные методы исследования 62
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 70
3.1. Динамика основных демографических показателей в регионе 70
3.2. Медико-социальная характеристика женщин, заинтересованных в различных технологиях абортов 76
Глава 4. Результаты лабораторных, инструментальных и прочих исследований 96
4.1. Этап до искусственного прерывания беременности 96
4.1.1. Результаты психологического тестирования 96
4.1.2. Результаты комплексного микробиологического исследования. Характеристика вагинального биотопа до искусственного прерывания беременности. Варианты оптимизации ее оценки 106
4.2. Интраоперационные осложнения 115
4.3. Послеабортный этап 117
4.3.1. Результаты сонографического, гистероскопического и морфологического методов исследований в диагностике осложнений искусственного прерывания беременности. Сопоставление эффективности методов 117
4.3.2. Частота и структура послеабортных осложнений в зависимости от технологии искусственного прерывания беременности, паритета, срока беременности 124
4.3.3. Осложнения при использовании различных доз мифепристона в схеме медикаментозного аборта. Особенности послеабортного периода при оперированной матке 133
4.3.4. Результаты морфологического исследования гравидарного эндометрия 134
4.3.5. Результаты анализа микробной инфицированности при послеабортных осложнениях в зависимости от исходного биоценоза нижних отделов гениталий 138
4.3.6. Результаты анализа иммунореактивности при различных послеабортных осложнениях в зависимости от нарушений вагинальной флоры и способов их коррекции 146
4.4. Результаты исследования женщин с неразвивающейся беременностью 157
4.4.1. Этиология и диагностический этап 157
4.4.2. Результаты цитогенетического исследования хориона при неразвивающейся беременности 161
4.4.3. Результаты морфологического исследования при неразвивающейся беременности 163
4.4.4. Результаты исследования иммунореактивности женщин с неразвивающейся беременностью 169
Глава 5. Результаты анализа особенностей течения послеабортного периода. Прогнозирование и обоснование внутриматочных вмешательств после искусственного прерывания беременности 179
Глава 6. Обоснование мероприятий по прогнозированию, профилактике, ранней диагностике и лечению осложнений аборта. Оценка эффективности разработанных мероприятий 204
6.1. Выделение прогностических факторов риска послеабортных осложнений 204
6.2. Обоснование внедрения медикаментозной подготовки шейки матки до хирургического аборта 209
6.3. Обоснование мероприятий для оптимизации ведения неразвивающейся беременности 216
6.4. Оптимизация тактики ведения пациенток с послеабортными осложнениями при различной микробной инфицированности генитального тракта 225
6.5. Сопоставление характеристик вагинального биотопа, изученного с помощью бактериоскопии и полимеразной цепной реакции в реальном времени до и после ультразвуковой санации 225
6.6. Оценка эффективности реабилитационной терапии 246
6.7. Результаты тестирования удовлетворенности технологией прерывания беременности 260
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 269
Выводы 305
Практические рекомендации 309
Список литературы 318
Приложение 342
- Технологии искусственного прерывания беременности, их особенности и осложнения
- Результаты психологического тестирования
- Результаты исследования иммунореактивности женщин с неразвивающейся беременностью
- Оценка эффективности реабилитационной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема «безопасного аборта» – одно из приоритетных направлений в деятельности, связанной с охраной репродуктивного здоровья под эгидой ряда международных организаций (Дикке Г.Б., 2009).
Ежегодно в мире осуществляется до 42 млн абортов, 20 млн из которых трактуются как «небезопасные», причем гибель 700 тысяч матерей наряду с временной или постоянной утратой нетрудоспособности у 5 млн полагают следствием некомпетентности специалистов при прерывании беременности в развивающихся странах ( V., 2011; I., E., 2011).
Масштабность абортного делопроизводства в России, неразрывно сопряженного со снижением репродуктивного потенциала женщин фертильного возраста и определяющего весомый вклад в проблему сокращения демографических ресурсов страны значима как для практического здравоохранения, так и отечественной науки (Дикке Г.Б. и соавт., 2010; Радзинский В.Е., 2010; Серов В.Н., 2010).
При описании ситуации в нашей стране наиболее точным представляется заключение академика Баранова А.А. на заседании президиума Российской академии наук (2013) в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова: «Статистики нет, но есть экспертные оценки: количество абортов в 1,5-2 раза больше, чем сообщает официальная статистика, по зарубежным оценкам – в три раза».
Следствием исторической доступности абортов и популяризации метода как универсальной контрацептивной модели поведения, стало репродуктивное неблагополучие целого ряда женских поколений. Неблаговидность модели «российского аборта» подчеркивают его высокая частота у первобеременных - каждый десятый - у девушек до 19 лет; повторное завершение беременности в течение года после предыдущего прерывания – у трети (Газазян М.Г., Хардиков А.В., 2009; Кулаков В.И., 2005; Радзинский В.Е., 2009).
Повсеместное распространение методики хирургического аборта (ХА) в России повышает вероятность его неблагоприятных исходов, аналогично ситуации в отдельных развивающихся странах ( S., R., 2010).
Материнская смертность (МС) от небезопасных абортов составляет практически треть материнских потерь в среднем по России, реально управляемые предпосылки которых – несоответствие качества оказания медицинской помощи стандартам обследования и лечения больных с септическими абортами (Ерофеева Л.В., Русанова Н.Е., 2009; Фролова О.Г. и соавт., 2009).
Удручающие факты: гарантией безопасности хирургического прерывания беременности не может стать ни регламентация показаний к нему, ни условия производства, ни так называемый «безобидный» «мини» - аборт. Требует критического анализа ряд тактических аспектов: привлечение для аборта кюретки, рутинный с целью контроля качества манипуляции кюретаж вместо сонографической оценки (O'Connell K. et al., 2009).
Вопреки рекомендациям ВОЗ (2004), повсеместно низкая частота прерывания беременности на ранних сроках с перевесом в пользу позднего обращения за медицинской помощью вскрывает проблему дефицита медико-социального консультирования претенденток на аборт (Берер М., 2008).
Отсутствие прогностической настороженности в отношении нарушений микроэкосистемы гениталий, как значимого фактора реализации продуктивного эндометрита и последующей эндометриальной аутоиммуноагрессии предопределяет снижение репродуктивного здоровья и рост популяционных потерь.
Значительное увеличение количества неразвивающихся беременностей (НБ) за последнее пятилетие также является следствием хирургического аборта. Очевидно, что опыт зарубежных исследователей, реализованный в радикальном утверждении о связи НБ с хроническим воспалением матки (FIGO, 2006), для российских акушеров остается лишь теорией, не имеющей прикладного применения (Радзинский В.Е., 2009).
Вклад отечественных ученых в преодоление установки на искусственное прерывание беременности, профилактику нежеланной беременности велик. Однако избежать последствий небезопасных абортов – МС и заболеваемости возможно не только путем разработки стратегии их предупреждения, но и внедрения в практику медикаментозного прерывания беременности. Эффективность медикаментозного аборта (МА) признана мировым сообществом ( I. et al., 2012; B., D., H., 2011; W., S., T.H., 2011). Серьезным основанием предпочтения данной технологии выступает риск последствий хирургического аборта, особенно – кюретажа, предполагающего для его производства расширение шейки матки. Существует обоснованное мнение, что альтернативой кюретажу также является вакуум-аспирация, минимизирующая такие опасные осложнения, как перфорации матки, кровотечения, неполный аборт (Савельева И.С. и соавт., 2005; A. et al., 2012; J. et al., 2008).
Спрос на более «цивилизованное» медикаментозное завершение беременности в сравнении с инструментальными технологиями искусственного прерывания беременности (ИПБ) превзошел культурные, образовательные и географические границы. Основание - минимальная частота послеабортных осложнений и, как следствие, сохранность фертильности и репродуктивного здоровья в целом ( D., A., 2009; Leeman L. et al., 2007; Livre M., Sitruk-Ware R., 2009; B., W., 2012).
Низкая информированность российских гинекологов об особенностях течения МА не позволяет методу существовать как неотъемлемой части помощи при ИПБ во всех регионах России, аналогично опыту развитых стран ( N.T. et al., 2011; M.A. et al., 2011). Зарубежные и отечественные данные убеждают в эффективности МА, однако необходим анализ малоизученных аспектов его применения, в частности, приемлемости редуцированной дозы мифепристона (Fandes A., 2011; 2011; M., R., 2009; B., Sheldon W., 2012). В срезе контроля над фертильностью требует изучения влияние различных технологий аборта на психологические и социальные особенности женщин, настроенных на прерывание беременности. Малодоступны сведения о частоте и характере осложнений ИПБ у женщин с оперированной маткой. Недостаточно сведений для выявления потенциальных коррелятов абортных неудач при использовании низкодозированного мифепристона, как и обобщения данных о его эффективности и безопасности (Дикке Г.Б., 2009, 2010).
Очевидна необходимость поиска новых возможностей для оптимизации реабилитации репродуктивной системы женщин после аборта, значимый аспект которой составляет гормональная контрацепция (Радзинский В.Е., 2008, 2009; Серов В.Н., 2010; Савельева И.С., 2010; Хамошина М.Б. и соавт., 2010).
Фрагментарность и не систематизированное изложение данных при анализе негативных последствий искусственного аборта – как ранних, так и отдаленных оставляют нерешенными вопросы их прогнозирования и профилактики для сохранения репродуктивного здоровья женщин после «биологического» шока, связанного с ИПБ. Эффективное предотвращение послеабортных осложнений представляется возможным на основе поэтапного алгоритма с привлечением различных методик анализа биоценоза гениталий – до и после манипуляции, изучения иммунореактивности и морфологических особенностей гравидарного эндометрия.
Совершенствование медицинской помощи при ИПБ на всех ее этапах, замена хирургического аборта на МА, как наиболее «безопасную» по исходам технологию, станут концептуально новым подходом управления даже таким «нежелательным» медико-социальным явлением, как искусственное прерывание беременности.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Обосновать систему профилактики гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья женщин вследствие искусственного прерывания беременности.
-
Определить динамику количества и технологий ИПБ в регионе.
-
Установить социально-психологические особенности женщин, прерывающих беременность на современном этапе.
-
Изучить частоту и структуру осложнений ИПБ в зависимости от технологии аборта и паритета.
-
Определить особенности биоценоза влагалища у женщин на этапе планирования ИПБ и при осложненном постабортном периоде, разработать методы коррекции биоценоза для профилактики инфекционных осложнений.
-
Оценить морфологические особенности эндометрия и иммунорезистентность женщин с различными осложнениями аборта.
-
Изучить особенности ИПБ и течения постабортного периода при синдроме оперированной матки и неразвивающейся беременности.
-
Разработать систему прогнозирования, профилактики, диагностики осложнений аборта и реабилитации репродуктивной функции женщин после ИПБ и оценить ее эффективность.
Впервые проведен многоаспектный анализ лечебно-организационного процесса оказания медицинской помощи при нежелательной беременности и аборте в регионе Свердловской области. Выявлены крайне низкие показатели использования современной технологии – медикаментозного аборта (1,7% в регионе против 6,4% - в России).
Проанализированы факторы, препятствующие сокращению частоты использования аборта как способа регулирования рождаемости. Выявлены «слабые» звенья лечебно-организационного процесса ведения абортов на всех этапах (до ИПБ, интраоперационном и послеабортном).
Определен социальный портрет претенденток на прерывание беременности. Показано, что в выборе метода прерывания беременности женщинами значимую роль определяют их социальный статус, образованность, возраст, паритет и предыдущий опыт искусственного прерывания беременности.
Показано, что эмоциональная тревожность, которую испытывают женщины в преддверии искусственного прерывания беременности, существенно влияет на их психологическое состояние. Доказана большая удовлетворенность и психологический комфорт при МА с констатацией минимальной вариабельности реактивной тревожности (РТ) даже при высоком уровне личностной тревожности (ЛТ).
Выполнен сравнительный анализ эффективности и безопасности различных методов хирургического прерывания беременности сроком до 12 нед. и МА, представлены объективные критерии приоритетности МА и вакуум-аспирации (ВА) до 6 нед. Показано преобладание в структуре осложнений неполных абортов после МА и эндометритов - после хирургических.
Обозначены дефекты лечебно-диагностического процесса на доабортном этапе: неудовлетворительный объем оценки биоценоза генитального тракта, требуемых санирующих мероприятий, отсутствие контрольной бактериоскопии после лечения. Установлена недостаточная информативность традиционно применяемых методов оценки состояния микробиоценоза и подтверждена приоритетность количественной полимеразной цепной реакцией (ПЦР) в режиме реального времени.
Расширено и дополнено представление о патогенезе ХЭ как предикторе осложненного послеабортного периода. Впервые на российском уровне доказана сопряженность морфологических изменений в эндометрии, свидетельствующих о воспалительном их характере, причем – хроническом, имевшем место еще до наступления настоящей беременности и ее прерывания с риском развития послеабортных осложнений, что научно обосновывает необходимость оздоровления женщин после ИПБ.
Констатировано, что при послеабортном эндометрите у 100% женщин с патологической микробной обсемененностью генитального тракта имеется аномальная продукция эмбриотропных аутоантител, что позволяет дополнить сведения о характере аутоиммунных реакций, участвующих в хронизации воспалительного процесса.
Установлено, что избыточная продукция эмбриотропных аутоантител в отсутствие микробного инфицирования (у 88,9% женщин с нормоценозом) является прогностическим маркером аутоиммунного хронического эндометрита.
Выявлено, что нарушение биоценоза нижних отделов генитального тракта встречается у 75% женщин, обращающихся для прерывания беременности, что отражает наличие латентно протекающих инфекционных процессов и осложняет исходы абортов независимо от выбранного метода с большей частотой при хирургическом вмешательстве. Показано, что при оперированной матке в анамнезе и НБ частота осложнений выше, чем при интактной матке из-за более высокой частоты хронического эндометрита.
Риск реализации осложнений после ИПБ и, прежде всего, эндометрита (выше в 4 раза) определяет наличие инфицированности половых путей, «визитной карточкой» которых является доабортный дефицит лактобактерий с обсемененностью генитального тракта условно-патогенными и патогенными инфектам. Научно обоснована значимость доабортной подготовки для минимизации послеабортных осложнений (коррекции нарушений флоры нижних отделов гениталий с помощью кавитированных растворов антисептиков и последующей дотации лактобактерий) и антибиотикопрофилактики. Установлено, что наличие верифицированного хронического эндометрита является предиктором осложненного течения ИПБ, как при хирургическом методе, так и при медикаментозном. Научно обоснована необходимость исключения недиагностированного ранее хронического эндометрита и проведения поэтапного лечения в полном объеме (сначала возникших осложнений аборта, затем – хронического эндометрита).
Установлена патогенетическая значимость хронического эндометрита (ХЭ) у 63,8% как предиктора НБ. Получено подтверждение о наличии аберратного кариотипа плода у 55,9% женщин с НБ. Показана диагностическая ценность цитологического исследования аспиратов из полости матки для прогнозирования осложненного послеабортного течения в отсутствие реабилитации, предпочтительность курсовой антибактериальной терапии.
Показано, что рубец на матке является фактором риска неполного аборта и развития инфекционных осложнений на этом фоне (в 3 раза выше, чем при интактной матке). Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, осуществляемый сразу после прерывания неразвивающейся беременности, позволяет снизить вероятность ранних осложнений после аборта в 2,6 раза, при рубце на матке – до 8 раз.
Новой с научной точки зрения является впервые разработанная тактика подготовки женщины к прерыванию беременности при наличии инфицированности половых путей с целью профилактики возможных осложнений.
Впервые продемонстрирована роль медикаментозной подготовки шейки матки до ХА как неотъемлемого этапа стратегии сокращения послеабортных осложнений у нерожавших женщин и пациенток с рубцом на матке.
Научно обоснована и доказана высокая эффективность оптимизации стратегии профилактики гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья женщин вследствие искусственного прерывания беременности. Выделение предикторов высокого инфекционного риска позволило впервые предложить алгоритм эффективной периабортной санации, дополнить его контролем завершенности аборта, морфологической детекцией хронического эндометрита, ранней гистероскопией для выбора дифференцированной тактики и комплексного лечения хронического эндометрита, которое позволяет избежать развития структурно-функциональной несостоятельности эндометрия у 78,6% пациенток и последующих нарушений репродуктивной функции.
Проанализированы дефекты лечебно-организационного характера системы оказания абортной помощи Свердловской области и возможности их устранения. Обоснована целесообразность консультирования о технологиях «безопасного аборта» - ВА и МА (особенно – первобеременных) и психологической поддержки на доабортном этапе.
Показана необходимость выделения когорты с высоким инфекционным риском для предикции и обоснованной профилактики послеабортного неблагополучия. Обосновано дополнение стандартного объема диагностических мероприятий для претенденток на аборт микробиологическим исследованием биоценоза с ПЦР в реальном времени. Доказана целесообразность санирующих мероприятий на доабортном этапе с включением в алгоритм ультразвукового орошения влагалища кавитированным раствором антисептиков при дисбиотических нарушениях флоры гениталий, «биологической» санации, контроля излеченности после лечения. Показана возможность профилактики послеабортных осложнений при медикаментозной подготовке шейки матки (мифепристон, мизопростол) до хирургического аборта у нерожавших и беременных с оперированной маткой.
Доказательство основополагающей роли хронического аутоиммунного эндометрита в развитии послеабортных осложнений, неразвивающейся беременности и неудач МА, определяет целесообразность морфологического анализа гравидарной слизистой для определения полноты объема реабилитационных мероприятий.
Выявлены наиболее информативные диагностические маркеры для распознавания послеабортных осложнений и исключения гипо - и гипердиагностики хирургических вмешательств после аборта, особенно - МА. Доказано, что улучшение диагностики послеабортного эндометрита с учетом нередко стертого течения предполагает гистероскопическую визуализацию при подозрении на неполный аборт (кровотечение и эхонеоднородное содержимое матки).
Доказана обоснованность при «неудачах» МА выжидательной тактики с введением повторных доз мизопростола и гормонального кюретажа. Подтверждена необходимость оценки иммунореактивности методом ЭЛИ-П теста при констатации послеабортных нарушений и морфологической верификации хронического аутоиммунного эндометрита для дифференцированного выбора иммунотропной терапии.
Введение в практику «безопасного аборта» предполагает следование алгоритму профилактики, прогнозирования и диагностическому поиску послеабортных осложнений с морфологическим исследованием плацентарного ложа и децидуальной оболочки матки, микробиологической оценкой состояния генитального тракта, иммунорезистентности наряду с рутинно выполняемой в послеабортном периоде сонографией а при ее неудовлетворительных результатах – гистероскопией.
Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий после ИПБ требует системного подхода с учетом местного (эндометриальная дезорганизация) и системного влияния (дисбиоз генитального тракта с высокой вероятностью инфицированности верхних его отделов, развитием аутоиммунной агрессии и иммунодефицитного состояния, яичниковой дисфункции). Доказана высокая эффективность концепции комплексного подхода к профилактике осложнений ИПБ, возникновению или прогрессированию расстройств репродуктивной системы на фоне латентного течения ХЭ.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО УГМА «Охрана репродуктивного здоровья женщин».
Основные положения диссертации представлены на научных форумах: зональных конференциях – на I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009); II Международной конференции «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010); II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала «Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути модернизации здравоохранения» (2011); Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России» (Казань, 2010, 2011; Сочи, 2012); I и II Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (2011, 2012); Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2009, 2011, 2013).
Участие автора в сборе первичного материала и его обработке – более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО УГМА, курсов повышения квалификации врачей, тематических усовершенствований и семинаров, практическую деятельность ЛПУ, женских консультаций, медицинских центров для прерывания нежеланной беременности в Свердловской области. Материалы диссертации изложены в пособии для врачей «Лечение воспалительных заболеваний женских половых органов с использованием лекарственных растворов, кавитированных низкочастотным ультразвуком» (2012).
По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ, 20 - в журналах, рецензируемых ВАК.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2013).
-
Региональные особенности сферы репродуктивного здоровья воспроизводят в миниатюре общероссийские тенденции: неудовлетворительные темпы перехода к эффективной гормональной контрацепции, превалирование ИПБ над деторождаемостью при устойчивом показателе абортов у первобеременных подростков, низкий показатель обращений на ранних сроках с доминантой небезопасного кюретажа при малой осведомленности о приоритете МА.
-
Выбор технологии ИПБ при дефиците качественного доабортного консультирования, низком индексе соматического и репродуктивного здоровья и у первобеременных предопределен социально-экономическим и образовательным статусом женщин. Психологические механизмы дезадаптации после ИПБ определяет его технология: доказанной психологической комфортности МА даже у высокотревожных противостоит максимальное реактивное напряжение до хирургического прерывания беременности при исходно низком уровне личностной тревожности.
-
Высокую частоту послеабортных осложнений при рубце на матке, высоком инфекционном потенциале и у первобеременных определяет несовершенство лечебно-организационного процесса процедуры ИПБ: традиционный выбор старых небезопасных методов (кюретаж), неудовлетворительный микробиологический скрининг, дефицит требуемых санирующих мероприятий, отсутствие «биологической» санации и контроля излеченности нарушений варинальной флоры, сонографической оценки завершенности хирургического аборта и «бережной» гистероскопии (при совокупности факторов риска).
-
Патогенетическим ядром послеабортных осложнений выступает хронический персистирующий воспалительный процесс, усугубление структурно-функциональной несостоятельности которого под влиянием хирургического аборта определяет критическое снижение репродуктивного потенциала на фоне срыва физиологических протективных барьеров при максимальной контаминации полости матки влагалищной и цервикальной флорой.
-
Высокую степень аномальной иммунореактивности формируют иммуно-микробные параллели: персистирующее эндометриальное воспаление при бактериальной обсемененности и дисбиозах гениталий, абактериальная аутоиммунная агрессия.
-
Состоятельность ИПБ при оперированной матке с предикцией неполного аборта определяет выбор в пользу МА с воздержанием от необоснованной ревизии матки при отсроченной эвакуации плодного яйца и кровотечении (повторная доза мизопростола, гемостатическая терапия).
-
Минимизация эндометрита при хирургическом прерывании беременности и НБ предполагает доабортную медикаментозную подготовку (мизопростол за 3 ч. до манипуляции) с предварительной эффективной санацией (ультразвуковое орошение влагалища, медикаментозная санация) при инфицированности генитального тракта, практикой курсовой антибактериальной терапии с цитологическим контролем послеабортного течения.
-
Разработанная комплексная система предикции и ранней диагностики осложнений ИПБ предполагает качественное доабортное консультирование с акцентом приоритета МА, выделение групп с высоким инфекционным потенциалом, эффективную периабортную санацию (ультразвуковое орошение, дотация эубиотиков) с контролем излеченности, медикаментозную подготовку шейки матки, сонографический контроль завершенности аборта, «бережную» гистероскопию.
Следование немедленной патогенетической послеабортной реабилитации с учетом морфологической детекции ХЭ позволяет добиться структурной полноценности эндометрия в 95,9% при реализации репродуктивной функции у 62,0%-80,3%.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Технологии искусственного прерывания беременности, их особенности и осложнения
Хирургический аборт до 63 дней методом ВА или дилятации и кюретажа — метод выбора с 1960-х гг. (Kulier R. et al., 2011) [200]. Утверждениям о безопасности и эффективности аборта противостоят факты вероятности неполного аборта, гематометры, кровотечения, инфекции и перфорации матки (Абрамченко В.В., Гусева Е.Н., 2005; Дикке Г.Б., 2008; Tristan S.B., Gilliam М., 2009) [6, 17, 294].
По данным ВОЗ, мануальная вакуум-аспирация (МВА) — безопасный, дешевый в сравнении с кюретажем способ прерывания беременности с преимуществом «мягкого» обезболивания (Choobun Т. et al, 2012) [126]. Приемлемость и эффективность МВА доказана на больших выборках наряду с приоритетом безопасности и удовлетворенности женщин (Gomez-Sanchez P.I. et al., 2007; Wen J. et al., 2008) [173, 306]. Сообщалось, что MBA — эффективная и безопасная альтернатива электрической вакуум-аспирации (ЭВА) вследствие меньшей кровопотери, стоимости лечения, амбулаторной практики и отсутствия общей анестезии (Edwards S. et al., 2007; Tasnim N. et al., 2011) [152, 288]. В срезе анализа оптимизации процедуры аборта обсуждается предпочтительность амбулаторной практики МВА, использование жесткой по сравнению с гибкой канюли, кюретаж после ВА или рутинный ультразвук интраоперационно (Darney B.G. et al., 2013; Lichtenberg E.S., Paul M., 2013) [142, 213]. Более убедительна экспертная оценка ВОЗ: совершенствование и широкое внедрение ВА без контрольного кюретажа и МА на ранних сроках беременности будут способствовать замене ХА на «безопасный» (Безопасный аборт, 2004; Дикке Г.Б. и соавт., 2009, 2010; Савельева И.С., Астахова Т.М., Куземин А.А., 2005) [9, 23, 21, 69].
Мировая статистика свидетельствует о растущем предпочтении МА, спрос на который превзошел культурные, образовательные и географические границы: в США каждый пятый амбулаторный аборт — МА, в некоторых странах Европы его доля достигает 60%, во Франции — 80%, в Китае проведено более 5 млн подобных прерываний беременности (Moreau С, Trussell J. et al., 2011; Raymond E.G. et al, 2012; Winikoff В., Sheldon W., 2012) [228, 255, 309]. Для сравнения: во Франции медикаментозным способом осуществляют 70% от общего числа абортов, в РФ — только 25% с приоритетом коммерческих центров.
Вследствие боязни последствий ХА высока приемлемость МА и в развивающихся странах, независимо от режима приема ввиду его доказанной эффективности и безопасности (до 98%) (Dayananda I. et al., 2013; Ngoc N.T. et al., 2011; Winikoff В., Sheldon W., 2012) [144, 236, 309]. Позиционирование MA как наименее травматичного метода для нерожавших требует обращения к данным финских исследователей, отметивших у подростков даже несколько меньшую частоту нежелательных явлений после МА, чем у взрослых (Niinimaki М., Suhonen S. et al., 2011) [239]. Вопреки неотъемлемости МА как части абортной помощи в развитых странах, в ряде территорий бывшего СССР его доступность затруднена из-за ненужных требований для женщин или системы здравоохранения: в Казахстане — ввиду обязательной постпроцедурной госпитализации, обследования на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и возврата в стационар для контроля. В Узбекистане и на Южном Кавказе препонами выступает необходимость перерегистрации препаратов каждые 5 лет и невозможность их предоставления до завершения процедуры. Приемлемость МА на Украине снижена ростом цен и коммерциализацией процедуры — вынужденным приобретением мифепристона 600 мг, относительно дорогого в сравнении с уже рекомендуемой в руководствах дозы в 200 мг (Winikoff В., Sheldon W., 2012) [309]. Во многих странах альтернативой мифепристону ввиду его высокой стоимости стал мизопростол, зарегистрированный для лечения гастроинтестинальных нарушений в 90 странах мира (Dalvie S., 2012; Ngoc N.T. et al., 2011; Rowlands S., 2012) [139, 236, 262]. Полагают, что при изолированном приеме для прерывания на ранних сроках беременности мизопростол более приемлем и эффективен в сравнении с мифепристоном, однако по результатам полной эвакуации оба препарата уступают их комбинации (Абрамченко В.В. и соавт., 2004; Chawdhary R., Rana A., Pradhan N., 2009; Kulier R. et al., 2011; Ngoc N.T. et al, 2011) [7, 121, 200, 236]. Вместе с тем, есть указания на токсичность препарата с 15%-й вероятностью риска врожденных дефектов при неудачных попытках завершения беременности (Cavieres M.F., 2011) [117].
Комментарии исследователей о предпочтительности доз и способов введения мизопростола в схеме МА противоречивы: при указании на сопоставимую потребность в хирургической эвакуации сублингвальный доступ считают эффективнее вагинального, однако с большей частотой побочных эффектов (Hamoda Н. et al., 2005; Von Hertzen H. et al., 2010) [181, 302]. Отмечают, что мизопростол лучше карбопроста и вагинально — предпочтительнее перорального варианта (Kulier R. et al., 2011) [200]. Сторонники буккального введения препарата, к которым относится и Федерация планирования семьи Америки, отмечают его эффективность при гестационном сроке до 56-63-х дней через 24-48 ч. после мифепристона (Dahiya К. et al., 2012; Goldstone P. et al., 2012) [137, 172]. По рекомендации Международной Федерации акушеров-гинекологов (FIGO) допустимо вагинальное, буккальное или сублингвальное введение мизопростола, тогда как акцент ВОЗ и Королевского колледжа акушеров-гинекологов Соединенного Королевства сделан на пероральный прием препарата при гестационном сроке до 49 дней (Faundes А., 2011; Royal College, 2011; World Health Organization, 2012) [155, 263, 311]. Поиск оптимизации режима МА и минимизации побочных эффектов Протокола способствовал внедрению в практику редуцированной дозы мифепристона в 200 мкг с подтверждением эффективности его комбинации с мизопростолом, доза которого может варьировать (200-800 мг) в зависимости от гестационного возраста (Chawdhary R. et al., 2009; Faundes A., 2011; FIGO, 2011; WHO, 2012) [121, 155, 157, 311]. Некоторый диссонанс вносят данные мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) о тенденции к пролонгированию беременности при замене 600 мг на 200 мг (Lievre М., Sitruk-Ware R., 2009) [215]. Подобные противоречия убеждают в необходимости обобщения научных данных об эффективности и безопасности схем с низкодозированным мифепристоном для прерывания беременности до 63-х дней (Raymond E.G. et al., 2012) [255].
Анализ вариаций интервала между приемами препаратов с позиций рентабельности времени и уменьшения нежелательных осложнений демонстрирует контрастные данные: одни авторы указывают на отсутствие негативного влияния на продолжительность и объем кровотечения его сокращения до 6-8 ч. или 24 ч. после 200 мг мифепристона (Chen A.Y. et al., 2006) [122]. Другие отмечают большую вероятность хирургической эвакуации продуктов зачатия при минимизации интервала в сравнении со стандартными 36-48 ч. (11% против 4%) (Guest J. et al., 2007; Wedisinghe L., Elsandabesee D., 2010) [176, 305].
При укорочении интервала до 24-36 ч. показана высокая эффективность (97,7%) схемы МА с буккальным мизопростолом — при гестационном сроке до 70 дней (Boersma А.А. et al., 2011; Winikoff В., Sheldon W., 2012) [110, 309], с констатацией абортивного эффекта спустя 4,3 ч. после введения (96%) — до 49 дней (Ashima Т. et al., 2005) [100].
Подтверждена «состоятельность» интервала в 24-48 ч. для схем с 800 мкг вагинального мизопростола после различных доз мифепристона, как и одновременной комбинации препаратов при меньшей дозе простагландина — 400 - 600 мкг (Goel A. et al., 2011; Kapp N. et al., 2006; Li Y.T. et al., 2011; Von Hertzen et al., 2010) [170, 192, 210, 302].
Обсуждают эффективность низких доз мизопростола при гестационном сроке до 56-63 дней (Winikoff В. et al., 2008) [307]. Raghavan S. et al. (2009, 2010, 2013) [249, 250, 251] представили результаты исследований разных лет, где указано на большую эффективность сублингвального мизопростола в дозе 400 мкг в сравнении с пероральным в схеме МА, сопоставимую с буккальным вариантом. Однако по другим данным, редукция дозы препарата привела к сокращению эпизодов рвоты и лихорадки или озноба в Грузии, но не во Вьетнаме (Chong Е. et al., 2012) [125].
Резюме Кокрановского обзора I триместра беременности по РКИ убеждает в сокращении неудач МА при следовании условиям: интервал между препаратами не менее 24 ч., доза мизопростола выше, чем 400 мкг и приоритет буккального и вагинального доступов над пероральным (Kulier R. etal, 2011) [200].
Несмотря на активный призыв замены инструментального аборта на МА, озвученный видными деятелями российского акушерско-гинекологического сообщества, остаются причины ее неприятия. Суть таковых — «стереотипность» мышления и рутинность подходов рядовых докторов, необоснованно убежденных в дороговизне фармакологического прерывания беременности (Дикке Г.Б., 2008; Краснопольский В.И. и соавт., 2009; Подзолкова Н.М. и соавт., 2006; Радзинский В.Е., 2008; Савельева И.С., 2010; Тихомиров А.Л., 2009) [17, 38, 51, 60, 68, 85].
Представляются значимыми расчеты рентабельности методов ИНЬ. Наряду с указаниями на меньшие в сравнении с ЭВА расходы на МВА (за счет меньшей стоимости и потребности в общей анестезии) (Tasnim N. et al., 2011) [288], Johnston H.B. et al. (2012) [188] отмечают, что предоставление помощи после ВА менее дорогостоящее, чем после кюретажа. Rausch М. et al. (2012) [254] указывают на экономичность ХА при амбулаторной практике, МА — при неполном аборте или НБ.
Результаты психологического тестирования
Только у 5,4% обследованных женщин до ХА уровень личностной тревожности оказался низким, что практически в два раза меньше, чем при МА и в контрольной группе женщин, заинтересованных в деторождении (в среднем — 14,7%) (р 0,05) (табл. 14).
Средний уровень ЛТ женщин всех групп оказался сопоставим, составив в среднем 58,1%. Высокий уровень ЛТ оказался наибольшим в когорте с мини-абортами (40,0%), что в полтора раза превышало показатель женщин с МА и принявших решение вынашивать беременность (в среднем — 26,3%) и несколько уступало показателю претенденток на ХА (34,9%) (р 0,05). Уровень РТ в течение беременности в контрольной группе оказался низким у трети (36,6%), средним — более чем у половины (52,6%о). Средний уровень РТ наблюдали практически у двух третей (60,3%) претенденток на МА и только у четверти (24,4%) — на мини-аборт (р 0,05). Высокий уровень РТ накануне прерывания беременности зарегистрирован у большинства претенденток на ХА (в среднем — 78%), что практически в два раза больше, чем при выборе МА (37,5%), и в восемь — числа женщин, заинтересованных в деторождении (10,8%) (р 0,05).
Независимо от исходного уровня ЛТ, наиболее позитивные результаты при оценке психологической «готовности» к ИПБ отмечены у женщин до МА: только 22,4% из них с низкой ЛТ достигают высокого уровня РТ, тогда как при ХА и мини-абортах — втрое больше (64,6%) (р 0,05) (табл. 15).
При среднем уровне ЛТ его удалось сохранить в рамках «умеренной» РТ двум третям (65,9%о) женщин с МА, представительницам из когорты с мини-абортом и ХА более 6 нед. — реже практически в два и три раза (25,2% и 19,1% соответственно) (р 0,05).
Оценка влияния наличия в анамнезе МА на характер изменения РТ женщин показала, что во всех когортах, независимо от отягощенности исходным прерыванием беременности, одинаково часто регистрировали сопоставимый уровень высокой РТ (табл. 16).
При МА РТ достигала высокого уровня практически у трети представительниц (38,7% в среднем), при мини-аборте — более чем у двух третей (75,4%о в среднем), при ХА более 6 нед. — у подавляющего большинства (80,3% в среднем).
Анализ влияния семейного положения обследованного контингента на изменение РТ в зависимости от способа прерывания беременности показал, что среднего уровня РТ достигали чаще незамужние представительницы — две трети (60,4%), в когорте с мини-абортами — в два раза реже (29,4%)(р 0,05), МА — в три раза (17,8%) (р 0,05) (табл. 17).
Сопоставление встречаемости высокой РТ до манипуляции показало ее преобладание в когортах с МА (в среднем — 80,5%), практически в два раза меньше у представительниц с ХА более 6 нед. (в среднем — 37,6% ) (р 0,05). Наибольший контраст выявлен в отношении женщин с мини-абортами: частота высокой РТ у замужних несколько превосходила показатель одиноких (78,4% против 70,6%) (р 0,05).
Оценка влияния наличия ХА в анамнезе на динамику РТ в зависимости от способа прерывания беременности выявила, что в когорте с МА высокого уровня тревожности достигала треть (в среднем — 36,7%) обследованных, при мини-аборте — в два раза больше (в среднем — 76,4%) (табл. 18).
В когорте претенденток на ХА в сроках более 6 нед. отсутствие подобной манипуляции в прошлом определило большую частоту высоко тревожных представительниц в сравнении с показателем более «опытных» женщин (83,9% против 77,3%) (р 0,05).
Сравнительный анализ распределения обследованных женщин по степени реагирования на ИПБ в зависимости от паритета показал, что у представительниц с МА констатировано преобладание умеренной РТ — при наличии родов в анамнезе у 61,1%, что практически в три раза больше, чем при остальных вариантах (22,2% в среднем) (р 0,05) (табл. 19).
Отсутствие родов в анамнезе определяло аналогичную тенденцию, однако только для женщин с ХА, при котором показатель РТ оказался практически в пять раз меньше, чем с МА (60,4% против 13,0%) (р 0,05).
Ранжирование факторов, имеющих влияние на РТ, показало, что 18,0% изменчивости РТ объясняется тремя из всех факторов (рис. 19).
При исходно среднем уровне ЛТ удается сохранить свой уровень тревожности преимущественно за счет когорты с МА (65,9%), где показатель сохранения типа тревожности выше в 2,5 раза, чем до мини-аборта и ХА (25,4% и 19,1% соответственно) (р 0,05).
Высокотревожные женщины чувствуют себя комфортнее при МА: практически половина из них (42,4%) понижает уровень своей тревожности, тогда как в когорте с мини-абортом этот показатель ниже в два раза (21,7%), при ХА более 6 нед. — в 2,5 раза (13,5%) (р 0,05).
Исследование дельта-интервала показало, что в когорте низкотревожных женщин с мини-абортом наблюдался резкий прирост (100,0%) показателя на 16 баллов и более (табл. 21).
Для сравнения: при МА подобная динамика характерна только для 39,3% женщин. Среди представительниц со средним уровнем ЛТ высокий дельта-интервал наблюдался только при прерывании беременности путем МА (12,9%), что существенно уступало показателю в когортах с мини 104 абортами и ХА — практически в три раза (33,4% и 42,7% соответственно) (Р 0,05).
Среди высокотревожных женщин наиболее стабильными оказались представительницы с МА — практически две трети (72,4%), что в полтора раза превышало показатель при мини-абортах (54,3%) (р 0,05), и в три (26,9%о) — при ХА более 6 нед. (р 0,05). Незначительный скачок (1-15 баллов) был свойственен представительницам с МА и мини-абортами четверти (в среднем — 26,2%), тогда как в когорте с ХА более 6 нед. — практически в два раза больше (50,1%) (р 0,05). Для женщин с высокой ЛТ значительный скачок при мини-абортах наблюдался практически у каждой шестой (17,4%) (р 0,05), в когортах с ХА — в 1,3 раза чаще (23,0%) (р 0,05), достигая максимальных значений для подобного типа реагирования. В когорте с МА — только у 3% женщин.
В когорте с МА и ХА показатели скачка оказались сопоставимы как при наличии аборта в анамнезе, так и в его отсутствие (табл. 22).
Результаты исследования иммунореактивности женщин с неразвивающейся беременностью
Частота гипореактивности в когорте превосходила количество женщин, аномальный иммунный ответ которых определяла избыточная продукция эмбриотропных аутоантител.
Сопоставление иммунореактивности с гистологическим заключением при неразвивающейся беременности представлено на рисунке 32.
Среди представительниц с незавершенной гравидарной трансформацией эндометрия доминировали гипореактивные (17,4%) против 11,9% в среднем с иной иммунореактивностью.
Заключение о незрелости ворсинчатого трофобласта коррелировало с наличием гипореактивности только у 2,9%, что практически в шесть раз больше в сравнении с частотой остальных вариантов иммунореактивности (12,7% в среднем) (р 0,05).
Представительницы с гистологически верифицированным продуктивным эндометритом отличались сниженной продукцией эмбриотропных аутоантител — у подавляющего большинства (75,4%), в 1,2 раза реже регистрировали гиперреактивность (р 0,05), только у половины (48,2%) имела место нормореактивность.
При неизмененной гистологии продукция эмбриотропных аутоантител соответствовала нормативным данным в 4,8% наблюдений, тогда как количество гиперреактивных оказалось практически вдвое больше (8,4%) (р 0,05).
Нормореактивный ответ имел место у большего количества представительниц, в гистологии которых фигурировала децидуальная ткань с некрозом (14,4% против 1,9% в среднем) (р 0,05), васкулопатия (6,0% против 1,6% в среднем) (р 0,05). В когорте с пузырным заносом не было выявлено статистически значимых отличий в показателях аномальной продукции эмбриотропных аутоантител и нормореактивности.
По результатам психологического тестирования установлено:
— высокая ЛТ преобладала у претенденток на ВА (40,0%), РТ — у всех на инструментальные аборты (78,0% в среднем), что в два раза превышало показатель в когорте с МА (37,5%);
— влияние выбора технологии ИПБ на прирост РТ: только 22,4% претенденток на МА с низкой ЛТ достигали высокого уровня РТ, при ХА — втрое больше (64,6%о);
— причастность факторов к вариабельности РТ: наличие «опыта» ХА в прошлом определяло прирост РТ до высокого уровня у 83,9%) против 77,3% вне «абортного» анамнеза;
— технология ИПБ оказалась наиболее значимым фактором (согласно регрессионному анализу), влияющим на РТ;
— оценка «скачка» роста РТ показала большую комфортность для высокотревожных женщин МА — половина из них понижают свой уровень тревожности (42,3%о); динамика дельта-интервала подтверждала достижение максимальных значений высокого уровня РТ у претенденток на кюретаж — в 8 раз чаще, чем на МА (3,0%), в 1,3 раза — на В А (17,5%).
Характеристика состояния влагалищного биотопа показала:
— наименьшую частоту нормоценоза в когортах женщин с рубцом на матке и НБ: у трети (31,8% в среднем);
— дисбиотические расстройства флоры — преимущественно у женщин с рубцом на матке — претенденток на ХА (38,4%) при низкой частоте таковых до В А и МА (в среднем — 14,9%), кандидоносительство — чаще при наличии оперированной матки (12,2% в среднем);
— дисбиоз гениталий у женщин с непланируемой беременностью выявляли в 2,4 раза чаще, чем при желанной (35,0% и 14,3% соответственно) с преобладанием анаэробного дисбаланса с участием микоплазм — в разы (14,0% и 0,6%) и уреаплазм — в три раза (17,0% и 5,3%);
— диагностика с помощью качественной реакции количественной ПЦР в режиме реального времени (ПЦР-РВ) тест-системой «Фемофлор» оказалась наиболее точной: субъективные жалобы на бели имели место у 16,2% с планируемой беременностью и 14,4% — с нежелательной, по бактериоскопии вагиноз определили только у 5,4% всех обследованных.
Интраоперационные осложнения: перфорация матки при кюретаже оказалась наибольшей (0,1% против 0,06% при В А), преобладала в сроках 7-9 нед. беременности; у первобеременных чаще, независимо от срока беременности.
Диагностика послеабортных осложнений:
— сонографическая гипердиагностика неполного аборта коррелировала с высокой частотой недостаточного распознавания случаев эндометрита на фоне остатков плодного яйца;
— гистероскопическое исследование позволяло сократить количество необоснованных вмешательств за счет диагностики случаев эндометрита на фоне децидуальной (неизмененной) слизистой (в 5,5% — после МА, 20,8%
— ВА, 15,7%о в среднем — после кюретажа и мини-абортов);
— окончательная верификация осложнений ИПБ состоялась после морфологического исследования.
Структура осложнений после ИПБ:
— после МА при наличии оперированной матки - преобладание плацентарного полипа и неполного аборта (в два раза (3,1% против 1,7%) и более чем в четыре раза (4,0% против 0,9%)) при совокупном разрыве показателей практически в три раза (9,8% против 3,5% при интактной матке);
— сопоставление информативности методов диагностики ХЭ показало наименьшую клиническую констатацию случаев в когорте с МА при некоторой динамике роста осложнений после инструментального дообследования; морфологически ПАЭ распознавали с наибольшей частотой в сравнении с остальными показателями, причем в когорте с хирургическим завершением беременности при оперированной матке — в 2,3 раза чаще, чем сонографически (4,3% против 1,9%) и в 1,7 раза (2,5%) — гистероскопически;
— детальная оценка осложнений в зависимости от различных способов ИПБ показала их суммарное преобладание при рубце на матке — 6,7% после ХА за счет случаев эндометрита на фоне остатков плацентарной ткани (4,3%), как и их суммы (4,9%); 9,8% — после МА за счет неполного аборта (4,0%) и ПП (3,1%);
— у первобеременных достоверно чаще определяли: после кюретажа — 1111 (1,5%) и эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани (2,6%), совокупную его частоту (4,4%), как и осложнения в целом (6,9%), НЕ — эндометрит (3,8%)) и осложнения суммарно (5,9%); после МА — наименьшую частоту осложненного послеабортного периода;
— при градации по срокам беременности в 10-12 нед. определяли наибольшую частоту эндометрита (в три раза — 4,0% против 1,4%»), в т.ч. на фоне остатков плацентарной ткани (в два раза — 1,8% против 0,8%), гематометры (1,0% против 0,09%), совокупности осложнений — в три раза (6,5% против 2,3%);
— доминантная роль кюретажа при выявлении послеабортных осложнений определена в сравнении с ВА и по срокам беременности с преобладанием в 10-12 нед. за счет эндометрита (3,5%), гематометры (1,3%) и их совокупности (7,5%);
— после МА преобладание послеабортных осложнений было выявлено у женщин с оперированной маткой (в среднем — 10,6%) за счет большей частоты неполного аборта в схеме с редуцированной дозой мифепристона (7,7%) и эндометрита — при традиционном ее варианте (2,2%).
При анализе генеза и диагностики НБ:
— у трети женщин была констатирована анэмбриония (34,7% ), причем частота ее была сопоставима как после ВРТ, так и при спонтанной беременности с наиболее высоким показателем совпадения срока гестации по анамнезу и сонографии в 6 и 7 нед. — у 26,7% и 30,0% обследуемых в среднем;
— разница показателей в одну нед. при истинном сроке в 8 нед. преобладала у 41,9% женщин, в три недели — у 22,3%о при сроке в 10 нед.;
— результаты цитогенетического исследования показали наличие хромосомных аберраций у 55,9% женщин с НБ, гистологического — наличие ХЭ у 63,8% из них (картина эндометрита, децидуита у 25,6%, незавершенной гравидарной трансформации — у 33,5%);
— при сравнении морфологии материала после удаления НБ в зависимости от гибели эмбриона и анэмбрионии статистически значимых отличий выявлено не было, в зависимости от характера наступления беременности — аналогично, за исключением случаев с эндометритом — изолированно его выявляли в 1,6 раза чаще после ВРТ (36,1% и 22,8% — после спонтанного наступления беременности) (р 0,05); при его сочетании с незрелостью трофобласта — напротив, вдвое реже после ВРТ (9,7% против 21,3%) (р 0,05);
— обоснованность реабилитационной терапии после НБ, несмотря на наличие аберрантного кариотипа плода, подчеркивает выявление в его присутствии высокой частоты ХЭ — в полтора раза больше (71,6% против 54,0%). Более высокой оказалась частота децидуальной ткани с некрозом — в два раза (7,3% против 3,1%) и незавершенной гравидарной трансформации (20% против 9,5% ) — при нормальном кариотипе плода
Оценка эффективности реабилитационной терапии
Наибольшая частота послеабортных осложнений на фоне ХЭ была выявлена у женщин с рубцом на матке, однако после МА показатель оказался практически в полтора раза больше, чем после ВА (23,6% и 14,5% соответственно) и в два раза выше, чем после ХА и МА при интактной матке (табл. 83).
Минимальная частота осложнений после ИПБ в совокупности с ХЭ была выявлена у женщин с НБ (1,6%). Сопоставимо высокой оказалась частота послеабортных осложнений у женщин с оперированной маткой (в среднем — 7,9%) — втрое больше, чем после мини-абортов (2,4%; р 0,05). ХЭ, верифицированный гистологически, преобладал у пациенток после хирургического прерывания беременности, причем после ВА и мини-абортов его регистрировали чаще (93,1%), чем после кюретажа (83,7%) (р 0,05) и МА (85,6%) (р 0,05). Показатель в когорте женщин с рубцом на матке после ХА превышал аналогичный после МА и НБ (76,6%о против 69,9%).
Анализ частоты реабилитационной терапии в группах женщин с послеабортными осложнениями на фоне морфологически распознанного ХЭ показал наибольший ее показатель у женщин после МА при рубце на матке (25%), в два раза реже реабилитацию проводили после кюретажа (10,5%) (р 0,05) и МА (10,3%) (табл. 84).
Вместе с тем наибольший контраст в показателях заинтересованных и отказавшихся от реабилитации по тем или иным причинам женщин был отмечен у женщин после ВА и мини-абортов — в три и четыре раза соответственно. В остальных группах эта разница была только двукратной, за исключением женщин с рубцом на матке, прервавших беременность путем МА, где практически одинаковое их количество как игнорировали реабилитацию, так и следовали назначенному курсу (25,0% и 20,0% соответственно).
Среди выборки с послеабортными осложнениями без ХЭ согласие на реабилитационный курс чаще выказывали женщины с рубцом на матке (7,1%), однако контраст показателей был более очевиден в когорте после ХА, где от мероприятий подобной направленности отказалась практически треть (27,3%); после МА их число было сопоставимо. Наиболее контрастными оказались показатели женщин после ВА, поскольку реабилитацией пренебрегли 9,7%о, а следовали ей только 1,0% (р 0,05).
При констатации изолированного варианта ХЭ после гистологического исследования удаленных во время аборта тканей или собранных после МА число женщин, следующих рекомендованной схеме лечения, превосходило показатель отказавшихся от таковой как после кюретажа, так и МА — при практически сопоставимых показателях.
Более явное преобладание в пользу выбора реабилитационного курса было определено в когорте женщин после ВА — в 1,2 раза (95,3% против 77,4%; р 0,05), в 1,7 раза — у представительниц с ХА при оперированной матке (79,6% против 45,4%; р 0,05).
Практически сопоставимое количество женщин после мини-абортов и МА при оперированной матке делали выбор в пользу как следования восстановительному курсу, так и пренебрегали рекомендациями.
Нами проведена оценка эффективности реабилитационных мероприятий после ИПБ на основании морфологических исследований эндометрия через два мес. после завершения курса реабилитации.
Частота гистологической верификации ХЭ в выборке женщин с послеабортными осложнениями при исходном его наличии, несмотря на следование реабилитационным мероприятиям, оказалась наибольшей у женщин с оперированной маткой, несколько больше - после МА (5,3% против 3,5%), однако без статистически значимых отличий и после кюретажа (3,3%) (табл. 85).
Аналогично высокой оказалась частота регистрации хронического воспалительного процесса в слизистой матки у женщин с послеабортными осложнениями (без исходного ХЭ) — преимущественно с рубцом на матке, однако после ВА — в полтора раза чаще (2,6% против 1,8%). Констатация персистирующего ХЭ с более ранним его выявлением в гравидарном эндометрии оказалась наибольшей у женщин после инструментального аборта (2,6% — после кюретажа, 4,4% — с рубцом на матке) и 5,5% — после НБ.
Подобные выводы были сделаны и в отношении суммарной частоты выявления ХЭ после реабилитации. Показатель ХЭ после МА оказался минимальным (1,1 %).
Сравнительная оценка вероятности реализации ХЭ после восстановительной терапии показала наибольшую его частоту в когорте с рубцом на матке — практически у трети (37,5%) женщин, прервавших беременность путем вакуум-аспирации (рис. 48).
Минимальная вероятность гистологического подтверждения ХЭ после реабилитации была констатирована у женщин после МА (8,3%) — в 4,5 раза меньше в сравнении с показателем после хирургического ИПБ.
Наибольшая частота ХЭ, несмотря на курс реабилитации, была выявлена у женщин с НБ (рис. 49).
Количество женщин, нуждающихся в дополнительном курсе реабилитационной терапии, оказалось наименьшим в когорте с МА — только у 2,6%, что в 1,4 раза меньше в сравнении с показателем женщин после хирургического вмешательства.
Динамика иммунореактивности до и после реабилитационных мероприятий с патогенетически обоснованным выбором препаратов для иммунокоррекции (гипо- и гиперреактивность) представлена в таблице 86.
Наиболее значительные изменения иммунореактивности были зарегистрированы в когортах женщин после инструментального аборта. Преимущественно это касалось представительниц с послеабортными осложнениями на фоне ХЭ — после кюретажа (83,0%) и ХА при рубце на матке (83,3%). Аналогично высокой в сравнении с остальными группами для них оказалась частота аномальной иммунореактивности при гистологическом подтверждении ХЭ (в среднем, 80,2%) (р 0,05).
