Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. дефицит железа у беременных и родильниц 14
1.1. Причины и частота ЖДС, железо и эритропоэз, влияние ЖДС на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного 14
1.2. Диагностика, профилактика и лечение ЖДС 29
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 56
2.1. Материал исследования 56
2.2. Методы исследования 63
ГЛАВА 3. Ретроспективный анализ историй родов беременных и родильниц с МДЖ 71
ГЛАВА 4. Клиническая характеристика проспективно обследованных беременных и родильниц 90
ГЛАВА 5. Проспективное исследование. гематологические, феррокинетические, эритрокинетические показатели. течение и исход беременности у обследованных пациенток с ЖДС 108
5.1. Гематологические, феррокинетические и эритрокинетические показатели у беременных с ЖДС 108
5.2. Течение и исход беременности при ЖДС 125
5.3. Гематологические, феррокинетические и эритрокинетические показатели у родильниц с ЖДС 133
5.4. Течение и исход беременности у родильниц с МДЖ 139
5.5. Результаты оценки адекватности продукции
эритропоэтина при МДЖ у беременных и родильниц 142
Глава 6. Диагностика ждс у беременных и родильниц 156
Глава 7. Профилактика и лечение ждс у беременных и родильниц 167
7.1. Рутинная профилактика 167
7.2. Селективная профилактика 171
7.3. Лечения беременных с МДЖ препаратами железа 178
7.4. Лечение беременных с МДЖ препаратами рекомбинантного эритропоэтина 186
7.5. Лечение родильниц с МДЖ 193
7.6. Зависимость эффективности лечения от уровня эндогенного эритропоэтина 196
ГЛАВА 8. Обсуждение полученных результатов 202
Выводы 232
Практические рекомендации 235
Список литературы
- Причины и частота ЖДС, железо и эритропоэз, влияние ЖДС на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного
- Гематологические, феррокинетические и эритрокинетические показатели у беременных с ЖДС
- Гематологические, феррокинетические и эритрокинетические показатели у родильниц с ЖДС
- Рутинная профилактика
Введение к работе
Железо относится к незаменимым микроэлементам. Его регулярное поступление абсолютно необходимо для нормальной жизнедеятельности всех живых организмов, обитающих в кислородной среде.
Железодефицитные состояния у беременных - предлатентный, латентный и манифестный дефицит железа встречаются в любом сроке гестации. Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов микроэлемента, но без уменьшения его расходования на эритропоэз. При латентном дефиците наблюдается полное истощение запасов железа в депо, однако гематологические показатели поддерживаются в пределах нормативных значений. Манифестный дефицит железа или железодефицитная анемия возникает при снижении функционального (гемоглобинового) фонда железа и сопровождается симптомами анемии и гипосидероза [ 107 ].
Частота железодефицитной анемии у беременных в мире колеблется от 25 до 50%, в развивающихся странах от 35 до 75%, а в развитых составляет 18-20%) [124, 174]. В России частота анемии у беременных составляет 41,7% [74, 82, 114]. Частота предлатентного и латентного дефицита железа существенно превышает таковую по манифестному дефициту железа и составляет до 92% [124 ].
Дефицит железа у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, частоты и объёма патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде, слабости родовой деятельности. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, является одной из причин развития дефицита железа и анемии у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет
жизни [137, 212, 260, 325].
Первое упоминание анемии беременных представлено в 1823 г. Andral G. В настоящее время, как и 180 лет тому назад, основное внимание в проблеме железодефицитных состояний продолжает уделяться железодефицитной анемии, которая считается основной формой данного заболевания у беременных. Между тем, быстро вылечить манифестную стадию заболевания, возникающую, как правило, во второй половине беременности - нелегко. Кроме того, имеются данные, доказывающие, что применение препаратов железа хотя и способствует улучшению лабораторных показателей, нивелирует симптомы дефицита железа, однако не снижает частоту акушерских осложнений, обусловленных данной патологией [ 174 ].
Основными свойствами железодефицитных состояний являются их обратимость и возможность предупреждения, чем и объясняется их меньшая частота в развитых странах. Даже в самых ранних, латентных стадиях, дефицит железа имеет биохимические признаки, позволяющие его выявлять [21, 122]. В настоящее время разработаны методы диагностики дефицита железа, имеются различные препараты железа, в том числе в жидкой форме и для парентерального применения, а также такое мощное средство воздействия на эритропоэз и метаболизм железа, как рекомбинантный эритропоэтин. В тоже время частота манифестного дефицита железа остаётся высокой.
В современном акушерстве отсутствуют чёткие диагностические критерии стадий дефицита железа у беременных и родильниц; не разработан алгоритм диагностики, профилактики и коррекции железодефицитных состояний, основанный на определении показателей различных фондов метаболизма железа; не применяется тактика активного выявления ранних стадий железодефицитных состояний и селективной профилактики манифестного дефицита железа (лечение латентного
дефицита). Отсутствуют целостные представления о роли эритропоэтина в метаболизме железа и его влиянии на эффективность лечения.
Цель исследования
Оптимизация диагностики, профилактики и лечения
железодефицитных состояний у беременных и родильниц на основе установленных патогенетических вариантов.
Задачи исследования
Выявить частоту манифестного дефицита железа у беременных и родильниц и определить роль дефицита железа в структуре акушерских осложнений и течения раннего неонатального периода у новорожденных.
Представить клинико-лабораторную характеристику и разработать диагностические критерии (клинические, гематологические и феррокинетические) патогенетических вариантов железодефицитных состояний.
Выделить клинические варианты манифестного дефицита железа у беременных и провести их сравнительную характеристику; проанализировать особенности течения и лечения клинических вариантов манифестного дефицита железа.
4. Определить эритрокинетические показатели при различных
патогенетических вариантах железодефицитных состояний.
5. Определить эффективность селективной профилактики манифестного
дефицита железа (лечение латентного дефицита) у беременных.
6. Провести анализ эффективности лечения манифестного дефицита
железа различными препаратами железа и рекомбинантным эритропоэтином.
7. Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения
железодефицитных состояний у беременных и родильниц с учётом
патогенетических вариантов патологии.
Научная новизна
Применён патогенетический подход к оценке железодефицитных состояний, как последовательных и обратимых стадий процесса потери или накопления железа в организме, сопровождающихся формированием патогенетических вариантов с взаимосвязанными изменениями показателей всех фондов метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и регуляторного. Выявлена взаимосвязь стадий дефицита железа у беременных и родильниц: (предлатетной, латентной и манифестной) и патогенетических вариантов ЖДС (компенсированного, субкомпенсированного и декомпенсированного).
Установлено, что развитие беременности, не осложнённой дефицитом железа в 1-ом триместре, приводит к формированию предлатентного дефицита железа к концу Ш-го триместра, с достоверными изменениями показателей всех фондов метаболизма железа, относительно значений 1-ого триместра. Обнаружено, что у беременных с латентным дефицитом железа, не получавших лечения, в 65% наблюдений развивается манифестный дефицит, а у 35% беременных с латентным дефицитом таковой не развивается вследствие сравнительно более высокого уровня эритрокинетических показателей, соответствующих компенсированному патогенетическому варианту ЖДС.
Впервые установлено существование атипичного клинического варианта МДЖ у беременных. При типичном клиническом варианте МДЖ определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, а при атипичном - во всех фондах, кроме запасного. Представлена клинико-лабораторная характеристика беременных с двумя клиническими вариантами МДЖ, доказано, что атипичный вариант имеет две стадии развития, при которых наблюдается различная эффективность терапии препаратами железа, обусловленная различной степенью нарушений метаболизма железа.
Впервые доказана железо-регулирующая функция эритропоэтина в развитии, течении и лечении установленных патогенетических вариантов ЖДС у беременных и родильниц. Установлено, что адекватное повышение уровня эритропоэтина обеспечивает состояние компенсации метаболизма железа у беременных и родильниц с предлатентным дефицитом железа; состояние субкомпенсации при латентном дефиците и МДЖ лёгкой степени у родильниц и эффективное лечение беременных и родильниц с манифестным дефицитом железа.
Впервые определена частота неадекватной продукции эритропоэтина у беременных и родильниц с МДЖ; выявлен синдром неадекватной продукции эритропоэтина при МДЖ у беременных с преэклампсией; установлена прямо пропорциональная зависимость частоты неадекватной продукции эритропоэтина от степени тяжести МДЖ у родильниц. Доказано, что неадекватная продукция эритропоэтина снижает эффективность лечения МДЖ препаратами железа в 2,5 раза. В результате проведенного комплексного исследования показателей различных фондов метаболизма железа и транспорта кислорода патогенетически обоснована целесообразность и доказана высокая эффективность применения препаратов рекомбинантного эритропоэтина у беременных и родильниц с МДЖ.
Практическая значимость
Впервые разработаны критерии диагностики железодефицитных состояний (предлатентного, латентного и манифестного) у беременных и родильниц, включающие клинико-гематологические признаки и показатели различных фондов метаболизма железа: транспортного (СЖ, КНТ), функционального (НЬ), запасного (СФ) и железо-регуляторного (ЭПО, КАэпо).
Установлена структура заболеваний, сопровождающихся воспалением, на фоне которых развивается атипичный клинический вариант МДЖ, что имеет значение для дифференциальной диагностики
клинических вариантов манифестного дефицита железа. Обнаружено, что у беременных при атипичном клиническом варианте МДЖ, по сравнению с типичным, достоверно выше частота преждевременных родов и послеродовых инфекционных осложнений, а также частота рождения детей с врождённой инфекцией. Обнаружено, что частота акушерских осложнений и осложнений раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с ЛДЖ и МДЖ лёгкой степени достоверно не отличаются.
Доказана возможность диагностики ЛДЖ у беременных по гематологическим показателям при отсутствии лабораторных условий для определения уровня ферритина сыворотки крови. Подтверждено диагностическое значение определения уровня ферритина сыворотки в выявлении скрытой воспалительной реакции в организме у беременных и родильниц с МДЖ. Установлено, что для диагностики дефицита железа у родильниц достаточно определения только гематологических показателей Hb, RBC, Ht.
Доказана высокая эффективность (94%) селективной профилактики МДЖ у беременных. Проведение своевременного лечения ЛДЖ у беременных позволяет снизить частоту развития плацентарной недостаточности и гипотрофии плода по сравнению с таковыми у пациенток без селективной профилактики, а также частоту развития МДЖ у родильниц на 40%. Обоснована необходимость восполнения дефицита железа у всех родильниц, обусловленная развитием железодефицитных состояний у 100% родильниц. Установлено, что высокий риск развития МДЖ в послеродовом периоде (атрибутивный риск - 86%) имеют женщины с МДЖ во время беременности.
Проведен сравнительный анализ результатов лечения различными препаратами железа и рекомбинантным эритропоэтином у беременных и родильниц с МДЖ. Выявлена зависимость эффективности лечения от адекватности исходного уровня ЭПО и дозы поступления элементарного
железа в организм в сутки. Определены показания к применению препаратов рекомбинантного эритропоэтина.
Обоснованы современные принципы лечения МДЖ и представлена универсальная схема поэтапного восполнения дефицита железа в организме. Разработаны, апробированы и внедрены рациональные схемы лечения беременных и родильниц с МДЖ различной степени тяжести с применением препаратов железа для перорального и парентерального введения («Венофер», Швейцария) и отечественных препаратов рекомбинантного эритропоэтина («Эпокрин», СПб; «Эритростим», Москва).
Разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЖДС, позволяющий на основании результатов скрининга беременных и родильниц (определение показателей различных фондов метаболизма железа) устанавливать патогенетический вариант ЖДС и индивидуализировать лечение. Внедрение в широкую акушерскую практику разработанного алгоритма, позволяет выявлять ранние стадии ЖДС, эффективно предотвращать развитие МДЖ (94%) и связанных с ним осложнений у матери, плода и новорожденного, обеспечивать эффективное патогенетическое лечение.
Положения, выносимые на защиту
1. Железодефицитные состояния у беременных (предлатентный, латентный и манифестный дефицит железа) обусловлены повышенным потреблением железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения. У беременных и родильниц при развитии железодефицитных состояний происходит снижение уровня показателей всех фондов метаболизма железа пропорционально стадии дефицита железа и формирование различных патогенетических вариантов данной патологии (компенсированного, субкомпенсированного и декомпенсированного).
2. Беременность, не осложнённая дефицитом железа в I триместре,
приводит к развитию предлатентного дефицита к концу Ш-го триместра и
сопровождается достоверным снижением, находящимся, однако в
пределах нормативных значений, показателей всех фондов метаболизма
железа, кроме регуляторного (эритрокинетические показатели
компенсаторно повышаются). Латентный дефицит железа, соответствует
субкомпенсированному патогенетическому варианту ЖДС и
характеризуется отсутствием клинической симптоматики на фоне
снижения запасов железа и эритропоэтина до уровня, поддерживающего
показатели функционального фонда в пределах нижней границы
нормативных значений. Отсутствие лечения беременных с латентным
дефицитом железа приводит к развитию МДЖ у 65% из них и увеличению
частоты осложнённого течения беременности.
3. Манифестный дефицит железа соответствует
декомпенсированному патогенетическому варианту ЖДС и
характеризуется клинико-лабораторными признаками, увеличением
частоты осложнений акушерских и в течение раннего неонатального
периода у новорожденных. Имеются типичный и атипичный клинический
вариант МДЖ. При типичном клиническом варианте определяются
нарушения во всех фондах метаболизма железа, а при атипичном - во всех,
кроме запасного. Атипичный МДЖ развивается у беременных с
заболеваниями, сопровождающимися воспалением, и имеет две стадии
течения, с выраженностью нарушений метаболизма железа,
пропорционально стадии. Неадекватная продукция эритропоэтина
встречается у каждой второй беременной с МДЖ лёгкой степени, а у
родильниц - прямо пропорционально степени тяжести МДЖ.
4.Эффективность лечения МДЖ обусловлена адекватностью индивидуально подобранной терапии (доза элементарного железа, длительность приёма, способ введения, сочетание с препаратами рекомбинантного эритропоэтина), а также клиническим вариантом МДЖ
(типичный, атипичный), стадией течения, степенью тяжести, исходным уровнем эритропоэтина (адекватный, неадекватный). Применение разработанного алгоритма диагностики, профилактики и лечения ЖДС позволяет в 94% наблюдений предупреждать развитие манифестного дефицита железа и связанных с ним осложнений у матери, плода и новорожденного, оптимизировать лечение беременных и родильниц с МДЖ, и снизить частоту развития МДЖ у родильниц на 40%.
Апробация диссертационного материала
Основные положения работы доложены на: VI и VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004 и 2005 гг.); на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство (Москва, 2005г.); семинаре «Актуальные вопросы экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2005 г.); семинаре «Актуальные проблемы невынашивания беременности» (Москва, 2005); «Зб-ом Ежегодном Конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза» (Москва, 2004); 12 World Congress International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (Париж, 2000); ежемесячной межрайонной конференции (Челябинск, 2005); семинаре «Современные технологии в диагностике и терапии патологии беременности» (Москва, 2006); симпозиуме «Области клинического применения эритропоэтина» в рамках Международной нефрологической конференции «Белые ночи-2007» и XV Санкт-Петербургского нефрологического семинара (г.Сестрорецк, 2007). Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационной комиссии при Учёном совете Д. 001.053.01. НЦАГиП 14 мая 2007 года.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, применяются в работе подразделений НЦ АГ и П при
ведении беременных и родильниц с ЖДС. Полученные результаты исследования используются в педагогической работе при прохождении сертификационных и тематических циклов усовершенствования акушеров-гинекологов, терапевтов и врачей общей практики при кафедрах семейной медицины и акушерства, гинекологии и перинатологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова. По результатам исследования опубликовано 70 работ, в том числе брошюра в помощь практикующему врачу «Железодефицитные состояния у беременных» из серии научно-практических информационных материалов «Российский клинический опыт для акушеров гинекологов (2005) и глава «Железодефицитные состояния у беременных и родильниц» в монографии «Алгоритмы диагностики и лечения гинекологических заболеваний», Литтерра, М., 2008, 160 с.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 277 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 85 таблицами и 35 рисунками. Библиографический указатель включает 374 работ цитируемых автором, из них 132 на русском языке и 242 на иностранных языках
Клиническая часть работы выполнена в отделении патологии беременности НЦ АГ и П (руководитель - д.м.н., профессор Мурашко Л.Е.), в отделении ведения беременных с высоким инфекционным риском (руководитель - д.м.н., профессор Орджоникидзе Н.В.), в научно-поликлиническом отделении НЦ АГ и П (руководитель — д.м.н., профессор Прилепская В.Н.). Биохимические исследования выполнены в лаборатории клинической биохимии НЦ АГ и П (руководитель - д.м.н., профессор Бурлев В.А.).
Причины и частота ЖДС, железо и эритропоэз, влияние ЖДС на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного
Железо относится к незаменимым микроэлементам, регулярное поступление которого абсолютно необходимо для нормальной жизнедеятельности живых организмов, обитающих в кислородной среде. Биологическая роль железа велика и определяется его участием в окислительно-восстановительных процессах, реакциях кислородозависимого свободнорадикального окисления и антиокислительной системе, росте и старении тканей, механизмах общей и тканевой резистентности, кроветворении, снабжение органов и тканей кислородом, активации и ингибирования целого ряда ферментов. Многие метаболические процессы в организме, например, такие как синтез стероидов, метаболизм лекарственных препаратов, синтез ДНК, пролиферация и дифференциация клеток, регуляция генов протекают с участием железа [342]. ДЖ отражается на всех перечисленных выше процессах и затрагивает генетический, молекулярный, клеточный, тканевой, органный, системный и организменный уровни [148, 328]. В результате ДЖ страдают умственная, физическая, неврологическая, терморегулятивная функции; нарушается поведение и способность к обучению; снижается толерантность к физическим нагрузкам и познавательные способности [148, 328].
ЖДС являются самой распространенной в мире патологией после респираторных вирусных инфекций [4, 13, 55]. ЖДС у беременных — часто встречающийся клинико-гематологический синдром, наблюдаемый при любом сроке гестации и обусловленный развивающимся ДЖ. Различают три стадии ДЖ: предлатентный, латентный и манифестный. ПДЖ характеризуется снижением запасов микроэлемента в депо, но без уменьшения уровня железа в крови и расходования его на эритропоэз. ЛДЖ наблюдается при полном истощении запасов микроэлемента в депо, но не сопровождается признаками развития анемии. МДЖ или ЖДА, возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза.
Установлено, что 60 миллионов беременных в мире страдают ЖДА. Из них 4 миллиона проживают в индустриально развитых странах. В мире частота ЖДА у беременных колеблется от 25 до 50% [146], при этом в развивающихся странах - от 35 до 75%, а в развитых от 18 до 20%. Частота ПДЖ и ЛДЖ значительно выше [174, 363].
Чаще всего развитие ЖДС обусловлено перерасходом железа во время беременности, для которой оно абсолютно необходимо. К факторам, предрасполагающим к возникновению ДЖ относятся: 1) Баланс микроэлемента до беременности.; 2) Интенсификация эритропоэза, увеличение эритроцитарной массы; 3) Потребление плодом железа из материнского депо, вследствие которого у матери формируется отрицательный баланс железа [9, 232].
У 40-60% женщин детородного возраста запасы железа истощены. Например, только 20% женщин репродуктивного возраста Дании имели необходимый для беременности минимум запаса железа ( 500 мг), у остальных 80% - запасы железа были значительно снижены или отсутствовали [282, 285]. По-видимому, это обусловлено тем, что для восстановления уровня использованного во время беременности железа, при условии соблюдения обычного режима питания, необходимо около 10 лет [176].
Поступление железа в организм является высоко-интегрированным и обеспечивается его абсорбцией в желудочно-кишечном тракте. Абсорбция зависит от ряда факторов, связанных как с алиментарными формами поступающего микроэлемента, так и с индивидуальными особенностями организма [32]. Наиболее интенсивно железо всасывается в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тонкого кишечника. Процесс всасывания железа определяется 3 факторами: 1) его количеством в пище; 2) биологической доступностью; 3) потребностью организма. В физиологических условиях всасывание железа в кишечнике заключается в трех последовательных стадиях: 1) захват микроэлемента щёточной каймой клеток слизистой оболочки; 2) мембранный транспорт; 3) внутриклеточный перенос и образование запасов в клетке; 4) освобождение из клетки в кровоток [342].
Оксалаты, фитаты и фосфаты, образуя комплексы с железом, снижают его резорбцию в кишечнике, а фруктоза, соляная, аскорбиновая, янтарная и пировиноградная кислоты, а также цистеин, сорбит и алкоголь усиливают ее. Закисное неорганическое железо всасывается значительно лучше окисного, содержащегося в мясных продуктах [122].
Если беременность наступает при адекватных запасах микроэлемента, то в I триместре кишечная абсорбция снижена, расходуется железо из депо. Во II и III триместрах увеличивается эритроцитарная масса, растёт плод и плацента, запасы железа истощаются, что стимулирует его всасывание. Именно поэтому ежедневная потребность в микроэлементе к концу беременности возрастает до 6 мг/сут (в среднем 4,6 мг/сут) [161]. Всасывание железа в кишечнике при ЖДС у небеременных женщин возрастает в 2-5 раз, а у беременных - почти в 10, что обусловлено увеличением потребности в железе [32].
Для поддержания нормального баланса железа во время беременности необходимо, чтобы его запасы до ее наступления были адекватными (СФ не менее 69 мкг/л в I триместре) и количество биодоступного железа, поступающего с пищей, было достаточным [40]. На всю беременность дополнительно требуется 800-1200 мг с учётом того, что 160 мг железа экономится за счёт отсутствия менструации [161,214].
Гематологические, феррокинетические и эритрокинетические показатели у беременных с ЖДС
В контрольную группу включено 29 пациенток с беременностью, не осложнённой ДЖ. Из них 86,2% ежедневно, начиная с 5-6 недель беременности, принимали поливитаминные препараты, содержащие 20 мг элементарного железа. Несмотря на это, у 18(62%) беременных в конце 11-го триместра развился латентный ДЖ, и ещё у 3 латентный ДЖ развился в Ш-ем триместре. В связи с этим, анализ акушерских осложнений, состояния новорожденных и анализ течения раннего неонатального периода в контрольной группе, как таковой, не проводился, а был выполнен у беременных с ЛДЖ в сравнительном аспекте с группой беременных с МДЖ.
В таблице 27. приведены данные о среднем количестве RBC, уровне Hb, Ht в крови, концентрации ЭПО, СФ, СЖ, ТФ в сыворотке, а также значение КНТ и КА эпо в 1-ом, П-ом и Ш-ем триместрах у беременны контрольной группы. Из таблицы 27. следует, что данные по триместрам имеют определённые достоверные различия по ряду параметров. Из гематологических показателей обращает на себя внимание динамика уровня НЬ, значения которого в 1-ом и П-ом триместрах находятся на одинаково высоком уровне, а затем в Ш-ем триместре достоверно снижается до 123,8 ± 0,9 г/л (р 0,01) по отношению к 1-ому и П-ому триместрам. По мере прогрессирования беременности, повышается концентрации с-ЭПО с 22,4 ± 4,4 мМЕ/мл в 1-ом, до 65,8 ± 12,2 мМЕ/мл в Ш-ем триместре (р 0,01). Прямо противоположная динамика прослеживается в уровне СФ, который прогрессивно снижается от 94,1 ± 13,7 мкг/л в 1-ом до 44,6 ± 4,7 мкг/л в Ш-ем триместре (р 0,01) (таблица 27.). Со снижением уровня показателей запасного фонда железа, снижается уровень показателей транспортного фонда, так например, уровень ТФ с увеличением срока беременности возрастает с 2,14 ± 0,11 г/л в 1-ом до 2,82 ± 0,25 г/л во П-ом и 3,74 ± 0,27г/л в Ш-ем триместрах (р 0,05). При определении зависимости Hb-ЭПО в I триместре у беременных контрольной группы выявлена высокая обратная корреляция (г = - 0,53).
По мере роста беременности таковая менялась и в Ш-ем триместре была выявлена уже прямая корреляция Hb-ЭПО (г =0,14). Таким образом, у беременных с отсутствием ДЖ в I триместре, с увеличением срока беременности происходят достоверные изменения во всех фондах метаболизма железа: в транспортном (повышение ТФ), функциональном (снижение НЪ), запасном (снижение СФ в 2,1 раза) и железо-регуляторном (повышение ЭПО в 2,9 раза). Несмотря на то, что эти изменения находятся в пределах нормативных лабораторных значений, достоверные различия в показателях свидетельствуют о развитии ДЖ к концу Ш-го триместра беременности.
Беременные с латентным дефицитом железа.
Под наблюдением находилось 51 беременная с ЛДЖ. В основной группе беременные (п=17), получали селективную профилактику препаратом «Феррум Лек» (по 1 т. в день 1,5 месяца). Беременные групп сравнения №1 (п=22) и №2 (п=12) селективной профилактики не получали.
Изменения гематологических, феррокинетических и эритрокинетических показателей у беременных с ЛДЖ основной группы на фоне селективной профилактики и группы сравнения №1 приведены в главе 7.
В таблице 28 показана сравнительная динамика гематологических, феррокинетических и эритрокинетических показателей в группах сравнения №1 и №2. В обеих группах, селективная профилактика не проводилась, однако беременные ежедневно получали поливитаминные препараты, содержащие 20-25 мг элементарного железа в 1-ой капсуле. Через 0,5-2,5 месяца МДЖ развился только у беременных группы сравнения №1.
В начале наблюдения между группами сравнения №1 и №2 различия отсутствовали (р 0,05) по уровню НЬ, СФ и ТФ (таб.28). Группы различались (р 0,05) по количеству RBC и Ht (выше в группе сравнения №2). Уровень показателей транспортного фонда метаболизма железа (СЖ и КНТ) также был больше (р 0,05) в группе №2 (таб.28).
Основное отличие между группами - повышенный уровень эритрокинетических показателей (ЭПО и КА эпо) в группе №2 в отличие от №1(р 0,01). Так, концентрация с-ЭПО была: 27±4,6 и 48+5,8 мМЕ/мл, а КА эпо: 0,81±0,07 и 1,09+0,02, соответственно в группе сравнения №1 и №2 (р 0,01). Как известно, между НЬ и концентрацией ЭПО в сыворотке при МДЖ, вне беременности существует высокая обратная корреляция (г = - 0,85) [ 42, 43 ]. В группе сравнения №1 г = 0,55, а в № 2- г = - 0,54, что указывает на угнетение продукции ЭПО у беременных с ЛДЖ группы сравнения №1 в отличие от группы №2, в которой значение г приближалось к эталонному (при МДЖ вне беременности).
Гематологические, феррокинетические и эритрокинетические показатели у родильниц с ЖДС
В группе родильниц контрольной группы состояло 15 женщин. Из них 9 были после самопроизвольных родов, а 6 - после КС. При сравнении уровня с-ЭПО у 9 родильниц после родов, с таковым у 6 родильниц после КС достоверных различий не было выявлено. Динамика показателей крови, обмена железа и ЭПО до и после родов приведена в таблице 46. Как следует из таблицы, даже при нормальной кровопотери после родов и КС (250±11,7 и 607±9,5 мл, соответственно) наблюдается снижение гематологических показателей (р 0,05) по сравнению со значениями до родов. Обращает на себя внимание повышение уровня СФ после родов по сравнению со значениями до родов.
Исследован СФ у 34-х родильниц в разные сутки после родов с лёгкой, средней и тяжёлой степенью тяжести МДЖ, у которых теоретически уровень СФ должен быть ниже нормативных значений из-за повышенной кровопотери в родах или при родоразрешении. Оказалось, что уровень СФ у них превышает значение такового у беременных в Ш-ем триместре: 44,6±4,7мкг/л.
Анализ динамики уровня СФ в послеродовом периоде позволил выявить ряд различий такового, в зависимости от суток пуэрперия и способа родоразрешения (таб. 47.).
Уровень СФ у родильниц родоразрешённых через естественные родовые пути на 3-4 сутки достоверно выше, чем таковой на 1-2-е сутки (р 0,05). Второе, более значительное повышение СФ по сравнению с 3-4-ми сутками, отмечено на 5-6 сутки. (р 0,05). На 8-9-е сутки отмечается снижение уровня СФ по сравнению с таковым на 5-6-ми сутки (р 0,05).
У родильниц после КС достоверное повышение СФ по отношению к уровню на 1-2-е сутки, наблюдается к 5-6-ым суткам (р 0,05). На 8-9-е сутки отмечается снижение уровня СФ по сравнению с таковым на 5-6-ми сутки после КС (р 0,01).
Ферритин - это белок острой фазы, уровень которого возрастает при воспалительном ответе. Как известно, даже при не осложнённом послеродовом периоде, вследствие образования раневой поверхности в матке имеются все признаки воспаления (гистологические, цитологические, биохимические). Признаки воспаления наиболее выражены к 3-4 суткам после самопроизвольных родов и к 5-6 суткам после операции КС [ 19, 83 ]. Ряд исследователей приводят данные об увеличении уровня СФ в послеродовом периоде по сравнению с уровнем до родов, в связи с чем, определение СФ для диагностики МДЖ у родильниц считается нецелесообразным [ 232 ].
Согласно работам, посвященным послеродовому периоду, на 3-4 сутки после родов и 5-6 сутки после КС, даже при не осложнённом течении пуэрперия имеет место пик воспаления в послеродовой матке [19 ]. Поэтому, повышение СФ на 3-4 сутки после родов и 5-6 сутки после КС, по-видимому, связано с воспалением, в том числе и вследствие развития эндометрита, пиелонефрита, вирусной инфекции и т.п.
Проведен анализ динамики уровня с-ЭПО, СЖ и гематологических показателей на 1-2-е, 3-4-е, 5-6-е, 7-8-е 9-10 сутки после родов у 25 родильниц с МДЖ лёгкой степени тяжести. Из них 15 были после родов и 10 - после КС. Не обнаружено достоверных различий между средним значением уровня с-ЭПО у родильниц после родов с таковым после КС.
Средняя кровопотеря после КС у родильниц с МДЖ была выше, чем у родильниц контрольной группы ( р 0,02).
Уровень НЬ у родильниц контрольной группы на 1-3-е; 4-6-е; 7-10-е сутки послеродового периода составил: 120±2,2 г/л; 116,6+2,5 г/л и 128,2+3,2 г/л соответственно. Содержание НЬ достоверно повысилось на 7-10-е сутки по сравнению с 4-6-ми сутками (р 0,003). Количество RBC в крови у родильниц контрольной группы с 1 -х по 10-е сутки достоверно не менялось и на 1-3-е; 4-6-е; 7-10-е сутки составило: 3,79±0,1; 3,66±0,14; 3,97±0,1 соответственно. Уровень Ht и СЖ в динамике послеродового периода достоверно не изменялся и в среднем составил: 37,1±0,8% (Ht) и 11,4±0,9 мкмоль/л (СЖ).
Уровень ЭПО у родильниц контрольной группы на 1-2-е; 3-4е; 5-6-е; 7-8-е сутки составил: 46,5±5,3; 49,6±12,7; 30,9±8,8; 29,8+7,6 мМЕ/мл соответственно. Таким образом, у пациенток контрольной группы выявлена тенденция к снижению уровня ЭПО к 7-8-м суткам, однако достоверных изменений этого показателя по суткам послеродового периода не обнаружено.
У находившихся под наблюдением родильниц до начала лечения отмечались признаки анемического синдрома: слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, при легкой физической нагрузке.
Рутинная профилактика
Оценка эффективности рутинной профилактики МДЖ проведена у 14 беременных в Ш-ем триместре, с уровнем НЬ 110 г/л, что согласно общепринятому представлению является критерием отсутствия МДЖ [124] У 5 беременных гематологические показатели соответствовали критериям ПДЖ - они включены в 1-ю группу. У 8 беременных гематологические критерии соответствовали критериям ЛДЖ — они составили 2-ю группу. Все беременные 1-ой и 2-ой группы получали по 1 таблетке в день витаминного комплекса «Для беременных и кормящих женщин» («Для Б и К») (Ледис Формула, Фарма-Мед), содержащего, помимо витаминов, 60 мг фумарата железа. Продолжительность приема препарата в среднем составила соответственно 45+3 дней. Шесть из 8 беременных 2-ой группы, дополнительно получали по 1 таблетке в день комплекса «Железо плюс» (Ледис Формула, Фарма-Мед), включающего 65 мг фумарата железа. Длительность приема препарата «Железо плюс» составила в среднем 30±5 дней.
У всех беременных не было признаков анемического и сидеропенического синдрома до и во время приёма витаминных комплексов. Необходимо отметить, что все беременные в период наблюдения не принимали других ПЖ, кроме витаминного комплекса «Для беременных и кормящих женщин» и «Железо плюс».
Таким образом, беременные с ПДЖ (1-я группа) получали около 20 мг элементарного железа в сутки, а беременные 2-ой группы (ЛДЖ) -около 40 мг элементарного железа.
Средний возраст беременных 1-ой группы составил: 23,2±1,2 года; 2-ой группы: 27,5±1,8 лет. Средний срок беременности: 33,6±0,2 и 31,5±0,8 недель, соответственно в 1-ой и 2-ой группах. Анализ менструальной функции, перенесенных гинекологических и детских инфекционных заболеваний не выявил достоверных различий у пациенток обеих групп. Все обследованные беременные перенесли 2-3 детских инфекционных заболевания и имели длительно текущие экстрагенитальные болезни. Заболеваниями мочевыделительной системы (хронический цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь) страдали 2 беременные в 1-ой и 4 -во 2-ой группе. Системная красная волчанка была у одной беременной 1-ой группы. Миастенией страдала одна беременная 2-ой группы. Заболевания щитовидной железы (диффузный и эутиреоидный зоб, врождённый гипотиреоз) имели три женщины 2-ой группы. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастродуоденит, дискенезия жёлчно-выводящих путей, холецистит) присутствовали в анамнезе у 2 пациенток 1-ой и 3-х - 2-ой группы. Заболеваний сердечнососудистой системы у обследованных беременных не было. Хроническим бронхитом страдали две беременные 2-ой группы. Воспалительные заболевания матки и придатков имели три женщины 1-ой и три -2-ой группы. Эктопия шейки матки по 2 и 3 случая, соответственно в 1-ой и 2-ой группах. Миома матки была у двух беременных 2-ой группы. Урогенитальную инфекцию (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз) имели 2 женщины в 1-ой и одна - во 2-ой группе.
При анализе осложнений гестационного процесса обнаружено, что в обеих группах одинаково часто встречались: ранний токсикоз (по 2 случая в каждой группе). Угроза прерывания беременности была у 5 пациенток 2-ой группы и отсутствовала в 1-ой группе; угроза преждевременных родов (4 и 2 случая, соответственно в 1-ой и 2-ой группах); водянка (2 и 1 случай) соответственно в 1 и 2 группах; хроническая гипоксия плода, плацентарная недостаточность (по 1 случаю в каждой группе).
У 14 беременных обеих групп родилось 14 живых, в том числе 14 доношенных детей. Одна беременная родоразрешена путем операции КС в 1 группе; во 2 группе - 4. Новорожденные обеих групп при рождении не отличались (р 0,05) по массе тела ( 3452±200 и 3179±131г), росту (51±0,5 и 49,5±0,5 см ) и оценке состояния по шкале Апгар на 1-ой (7,2±0,37 и 7,8±0,1 баллов) и 5-ой минутах жизни (8±0,3 и 8,5±0,1 баллов); (соответственно в 1 и 2 группах). Случаев перинатальной смертности не было.
У каждой пациентки, до начала приема витаминных комплексов «Для беременных и кормящих женщин» и «Железо плюс» и через 5 недель после начала приема, проводилось определение: гематологических (Hb, Ht, RBC) и феррокинетических показателей ( СЖ, СФ, ТФ, КНТ) (таб. 65).
Как видно из таблицы 65, у беременных 1-ой группы, значение показателей Hb, Ht, RBC, СЖ, СФ и КНТ исходно соответствовали критериям ПДЖ. По данным литературы и настоящего исследования, с увеличением срока беременности, в условиях отсутствия ферропрофилактики, запасы железа постепенно уменьшаются - и это приводит к развитию ЛДЖ и МДЖ, в ряде случаев [282 ]. У находившихся под наблюдением беременных 1-ой группы, по мере прогрессирования беременности, значения гематологических показателей и параметров обмена железа не снизились.
