Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. современные представления об этиологии, патогенезе и диагностике хронического эндометрита 15
1.1 Хронический эндометрит в срезе первопричины ранних репродуктивных потерь 15
1.2 Этиологические аспекты хронического эндометрита
1.3 Состояние иммунной системы женщин с хроническим эндометритом 22
1.4 Патогенетические аспекты хронического эндометрита. Роль дисбаланса процессов апоптоза и пролиферации в его генезе 26
1.5 Современные методы диагностики хронического эндометрита ЗО
1.6 Современные возможности оценки состояния эндометрия 33
1.7 Современные подходы в реабилитации женщин с ХЭ после ранних репродуктивных потерь 39
ГЛАВА II. Программа, контингент и методы исследования ... 44
2.1 Материалы и программа исследования 44
2.2 Методы исследования 49
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин 63
ГЛАВА IV. Резульататы лабораторных и инструментальных исследований 89
4.1 Цитологическая оценка метроаспиратов 89
4.2 Морфологическое исследование хориона и тканей плацентарного ложа 94
4.3 Эхографическое исследование 99
4.4 Гистероскопическое исследование з
4.5 Обследование в соответствии с выделенными макротипами ХЭ
4.6 Эффективность различных методов в диагностике ХЭ 193
4.7 Оценка иммунореактивности при различных макротипах ХЭ..
4.8 Микробиологическое исследование 227
ГЛАВА V. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования 149
5.1 Оценка системного иммунитета 149
5.2 Оценка адаптационных реакций 165
5.3 Иммуногистохимическое исследование
5.4 Допплерометрия сосудов матки в I фазе менструального цикла
5.5 Определение содержания гликоделина (АМГФ) в менструальной крови 179
ГЛАВА VI. Эффективность реабилитационных мероприятий в когортах с хроническим эндометритом 183
ГЛАВА VII. Обсуждение полученных результатов 249
Выводы 288
Практические рекомендации 291
Указатель литературы
- Состояние иммунной системы женщин с хроническим эндометритом
- Методы исследования
- Гистероскопическое исследование
- Допплерометрия сосудов матки в I фазе менструального цикла
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хронический эндометрит (ХЭ), несмотря на многочисленность научных исследований и сведения о его значительной распространенности (60-65%), продолжает оставаться terra incognita современной гинекологии (Smith М., Hagerty К.А., Skipper В. et al, 2010).
Значимость этой нозологии определяется значительными трудностями ее распознавания, однако полагаем недостаточным внимание специалистов к необходимости оптимизации профилактики и лечения женщин с ХЭ как к резерву повышения фертильности. Неизменно высокая частота ХЭ опровергает причастность проблемы к разряду банальных, более того, контраверсии последних лет постулируют уход от однобокого восприятия заболевания исключительно как классического гнойно-воспалительного процесса, осложняющего, согласно статистике, каждый 4-5 хирургический аборт (Радзинский В.Е. и соавт., 2007, 2008). Печально констатировать, однако «препарирование» ХЭ в контексте первопричины ранних репродуктивных потерь с позиций ежегодных демографических и экономических утрат социума отсутствует. Подобные упущения формируют «артефактную» политику лечебно-диагностических мероприятий, более того, вне поля зрения гинекологов оказывается целая когорта женщин с невыявленным ХЭ, что в отсутствие полноценной реабилитационной терапии и предгравидарной подготовки замыкает порочный круг привычного невынашивания более чем у 70% (Радзинский В.Е., Тотчиев Г.Ф., 2008).
Концептуальным моментом, разрушающим стереотипность представлений о ХЭ как исключительно гинекологической проблеме, явилось заключение сессии FIGO (Куала-Лумпур, 2006), постулирующее считать причиной НБ именно хроническое воспаление матки.
Неудачное опорожнение матки вне гистероскопической визуализации и полноценной реабилитации травмированного эндометрия формирует сущность ятрогенных ХЭ, равно как инфицирование эндометрия при использовании внутриматочного контрацептива (ВМК).
Отсутствие единой концепции патогенеза ХЭ, раскрывающей механизмы формирования и взаимосвязи различных патологических процессов в эндометрии, осмысления основы нарушения макро- и микроскопических его функций, комплексного анализа, учитывающего особенности структуры и функции слизистой матки, препятствует реализации обоснованной терапии, усугубляя имеющееся репродуктивное нездоровье женщин фертильного возраста.
«Слабым звеном» в детекции ХЭ признана микробиологическая диагностика: нередкое отсутствие микробного агента в эндометриальных образцах или, напротив, персистенция условно-патогенной флоры затрагивают риторический поныне вопрос инфекционного триггера (Andrews W.W., Hauth J.C., Cliver S.P., 2006).
Примечательны указания на наличие возможной взаимосвязи ХЭ с
пролиферативными процессами эндометрия, однако вопрос о корреляции
механизмов регуляции программированной клеточной гибели клеток
эндометрия с различным рецепторным статусом и морфоструктурными
особенностями остается открытым. В связи с этим актуален комплексный
сравнительный анализ сбалансированности процессов апоптоза и
пролиферации при ХЭ наряду с оценкой вовлеченности различных
микробных агентов в эндометриальную регуляцию (Maybin J.A., Critchley
Н.О., Jabbour H.N., 2010). Несмотря на отдельные исследования нарушения
экспрессии стромальных и эпителиальных стероидрецепторов,
иммуногистохимических маркеров рецептивности эндометрия,
провоспалительная направленность иммунологических реакций при ХЭ преподносится фрагментарно (Matteo М., Cicinelli Е., Greco Р., 2009).
Неоднозначность корреляции клинических, эхографических и гистологических характеристик довершает вероятность диагностических погрешностей, поэтому внимание специалистов должно быть сосредоточено на гистопатических особенностях каждого из вариантов ХЭ (Caserta L. et al., 2008; Cicinelli E. et al., 2007, 2010). Вариабельность результатов патоморфологической оценки эндометрия также заставляет усомниться в стопроцентной информативности метода, очевидно, ввиду отличий применяемых методик (Pitsos М., Skurnick J., Heller D., 2009; Adegboyega P.A., Pei Y., McLarty J., 2010). Малочисленны данные о цитологических особенностях состава метроаспиратов в когортах с потерями беременности на ранних сроках, не уделено должного внимания цитоморфологии как весомому методу прогнозирования осложненного течения послеабортного периода при его доказанной информативности в пуэрперии.
Единичны исследования вариабельности адаптационных реакций с изменением неспецифической резистентности организма не только на этапе исходного реагирования на повреждающие воздействия, но и скорости, адекватности перестройки защитных сил в ответ на восстановление иммунореактивности после болезни или эффективно проводимых лечебных мероприятий.
Неблагоприятный прогноз течения ХЭ во многом объясняется отсутствием алгоритмизированного подхода в диагностике и лечении данной нозологии, тогда как информированность об иммунологических событиях, сопровождающих различные варианты ХЭ, позволит дифференцированно назначать иммунокорригирующую терапию. Анализ научных работ разочаровывает отсутствием акцентов на необходимости сохранения и восстановления репродуктивного здоровья контингента после потери беременности, поскольку частота таковых предопределяет рост и ХЭ.
Разработка комплексной системы диагностики и лечения указанной нозологии, акцентуация значимости предгравидарного этапа являются важным вектором решения проблемы сохранения репродуктивного потенциала у женщин с ХЭ.
5 ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить методы профилактики, диагностики и лечения хронического эндометрита (ХЭ) у женщин репродуктивного возраста.
Установить распространенность хронического эндометрита у женщин с ранними репродуктивными потерями в анамнезе.
Выявить патогенетические особенности ХЭ при различных вариантах его формирования.
Усовершенствовать методы диагностики ХЭ, создав единый алгоритм диагностических тестов и их оценки.
Обосновать общие принципы лечения ХЭ и дифференцированный выбор лечебных методов при отдельных патологических вариантах ХЭ.
Оценить преимущества отдельных видов иммунотерапии (гоновакцина, пирогенал, продигиозан), УФО аутокрови, СКЭНАР.
Оценить эффективность предложенных методов оздоровления женщин с ХЭ для последующей реализации функций репродуктивной системы.
Разработать систему мероприятий для профилактики хронизации воспалительного процесса после прерывания беременности.
На основании комплексного клинико-статистического анализа представлена характеристика репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста на региональном уровне, уточнены особенности контрацептивного поведения, гинекологической заболеваемости.
Расширено представление о патогенезе ХЭ, факторах риска развития ХЭ и научно обоснована необходимость оздоровительных мероприятий у женщин с ранними репродуктивными потерями в анамнезе.
Представлена концепция формирования самостоятельных
патогенетических вариантов ХЭ (продуктивного и аутоиммунного).
Показано, что гистероскопическая стратификация по макротипам ХЭ
(гиперпластический, гипопластический и смешанный) с
патоморфологической основой позволяет усовершенствовать диагностику заболевания и ведение больных с данной нозологией.
В новых и расширенных сведениях о патогенезе ХЭ показано соответствие характера иммунных изменений на системном уровне макротипу ХЭ: реактивный - при смешанном варианте, аутоиммунный - при гиперпластическом; иммунодефицитное состояние определено при гипопластическом эквиваленте. Для каждого из макротипов ХЭ определены сходства и различия в характере и выраженности иммунных сдвигов на системном уровне.
Впервые проведено комплексное исследование рецепции и маркеров клеточной пролиферации/апоптоза при различных вариантах ХЭ, доказана векторизация их экспрессии в зависимости от характера микробной колонизации. Полученные результаты позволяют расширить теоретические
представления о роли рецепции и дисбалансе про- и антиапоптической направленности в генезе ХЭ.
Впервые проведен сравнительный анализ диагностической ценности, чувствительности и специфичности ультразвукового, гистероскопического, морфологического и иммуногистохимического методов выявления ХЭ у женщин с ранними репродуктивными потерями в анамнезе. Доказана высокая информативность цитометрии метроаспиратов для диагностики ХЭ в послеабортном периоде, сопоставимая с диагностическими возможностями патоморфологического исследования эндометрия.
Показана различная диагностическая ценность методов морфологического исследования (диагностическое выскабливание, аспирационная биопсия) в сопоставлении их с реальными возможностями цитологического исследования.
Представлена комплексная характеристика вагинального микроценоза при самостоятельных патогенетических формах ХЭ, дана сравнительная оценка эндометриальных и вагинальных культур повариантно, детектирована взаимосвязь микроэкологических изменений с иммунологическими.
Впервые проанализированы нарушения маточной гемодинамики при различных макротипах ХЭ. Показан однонаправленный характер снижения маточного кровотока во всех сосудах, степень расстройств которого определяется патогенетическим вариантом ХЭ.
Получены новые данные об адаптационных реакциях женского организма при различных вариантах ХЭ, коррелирующих с типом иммунореактивности, оцениваемой по ЭЛИ-П-тесту. Показана прогностическая значимость подобного тестирования для подбора иммунокорригирующей терапии и контроля ее эффективности. Выявлена зависимость характера адаптации женского организма от применения различной по направленности воздействия реабилитационной терапии.
На основании клинико-инструментальных и лабораторных данных показана недостаточная эффективность «традиционной» фрагментарной терапии ХЭ вне детекции патогенетического варианта воспалительного процесса и комплексного подхода. Продемонстрирована эффективность СКЭНАР-терапии в снижении аутоиммунных реакций, участвующих в хронизации воспалительного процесса.
Научно обоснована и апробирована система поэтапной, дифференцированной в зависимости от макротипа ХЭ, реабилитации репродуктивной функции больных. Показана высокая эффективность предложенных методов оздоровления для профилактики хронизации воспалительного процесса после прерывания беременности и повышения вероятности реализации фертильного потенциала.
Анализ итогов деятельности акушерско-гинекологической службы Ростовского региона демонстрирует своевременность усилий по внедрению
7 алгоритмизированного подхода к ведению женщин с ранними потерями беременности в анамнезе.
Обоснована, разработана и внедрена система мероприятий, направленная на сохранение и укрепление репродуктивного потенциала жительниц г. Ростова-на-Дону с ранними потерями беременности в анамнезе. Доказано, что патоморфологической основой репродуктивных неудач выступает ХЭ, гипо диагностика которого формирует привычное невынашивание беременности.
Продемонстрирована принадлежность ХЭ к мультифакториальным заболеваниям и целесообразность введения в практику обследования больных групп риска его развития (после самопроизвольного выкидыша, искусственного аборта, неразвивающейся беременности, неудач ЭКО) детальной оценки не только эндометрия (патоморфологическое, микробиологическое, иммуногистохимическое исследование), но и вагинального секрета (рН-метрия, характеристика биотопа), системных иммунологических реакций.
Показана диагностическая ценность применяемых тестов - в частности, значимость не изолированной морфологической эндометриальной оценки в группах предполагаемого ХЭ, а оптимизированного единого алгоритма.
На основании диагностической ценности клинических методов исследования: эхографии, гистероскопии, гистологического метода, цитометрии метроаспиратов даны конкретные рекомендации широкому кругу практических врачей об их реальной информативности. Введение в алгоритм обследования выделения гистероскопических макротипов ХЭ оптимизирует тактику ведения женщин с репродуктивными потерями беременности в анамнезе, особенно при сомнительных результатах УЗИ.
Продемонстрирована эффективность дифференцированного выбора схемы лечения для каждого из вариантов ХЭ, обоснованность назначения иммунотропных препаратов, высокая вероятность рецидива ранних репродуктивных потерь в отсутствие полноценной реабилитационной терапии у больных с ХЭ или при ее неадекватности, как и существенное возрастание возможности реализации ими репродуктивного потенциала при полноценном исполнении всей программы восстановительных мероприятий. Усовершенствование стратегии ведения больных с ХЭ будет являться сменой концептуального подхода в диагностике заболевания и оздоровлении подобного контингента на основании выбора рациональной контрацепции, замене хирургического аборта медикаментозным, при невозможности -опорожнения полости матки под контролем ультразвука или гистероскопии, обязательной периабортной санации, немедленной реабилитации после внутриматочных вмешательств.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии №1 Ростовского государственного медицинского университета в рамках целевой программы «Изучениеразвития и возможности коррекции гинекологической патологии»
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2010), V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2011), Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы (Москва, 2011), V и VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011, 2012).
Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 Рост ГМУ, кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2012.)Болыпая часть клинических исследований, весь анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.
Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу органов здравоохранения г. Ростова-на-Дону, учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 Ростовского государственного медицинского университета (2012).
По материалам диссертации опубликованы 34 печатные работы,из них 12 - в журналах, рецензируемых ВАК.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 и клиники гинекологии Ростовского государственного медицинского университета (2012).
Положительной динамике сокращения показателей ранних репродуктивных потерь в Ростовском регионе (артифициальных абортов и самопроизвольных выкидышей) за исследуемый интервал (2007-2010) сопутствуют определяющие репродуктивное нездоровье тенденции: рост послеабортных осложнений, гинекологической заболеваемости (хронического сальпингоофорита, бесплодия, дисбиозов гениталий) на фоне ненадлежащего уровня медицинской помощи и приверженности нерациональной контрацепции.
Эффективность диагностического поиска ХЭ возрастает при выделении гистероскопических макротипов - визуальной основы
9 патогенетических вариантов хронического воспаления в матке, имеющих морфологическое подтверждение в пределах 87,5% - 94,2%.
Формирование ХЭ сопровождается вовлеченностью универсальных адаптационных систем регуляции гомеостаза, ответственных за защитные реакции организма от инфекции и функционирование его в условиях инфекционного процесса на системном и локальном уровнях. Вариабельность адаптационных реакций, типа иммунореактивности и отдельных иммунных показателей адекватна структурно-функциональной дезинтеграции эндометрия, определяет исход динамического взаимодействия между организмом и инфектом и таргентность реабилитационных мероприятий.
Патогенетическую основу различных макротипов ХЭ составляет комплекс взаимообусловленных феноменов: степень дисрегенераторных нарушений и пластического дефицита слизистой матки (срыв локальных механизмов защиты на фоне микробной агрессии и вагинального дисбиоза, маточной перфузии, несбалансированность про- и антиапоптического потенциала, рецептивности, продукции АМГФ).
Мультифакториальность генеза ХЭ обосновывает включение в алгоритм диагностики комплексного микробиологического исследования (вагинальный биотоп, цервикальный канал и биоптаты эндометрия), оценки типа иммунореактивности, адаптационного ответа и отдельных иммунных параметров (CD3+ лимфоцитов, цитокинов), рецепторного профиля (рецепторы к гормонам, маркеры пролиферации/апоптоза) и гликоделина АМГФ.
Констатация высокой частоты репродуктивных потерь (у 90% женщин с СВ, 91,7% - с НБ, 83,3% - с несостоятельными попытками ЭКО, 85,7% женщин с жалобами и наличием в анамнезе АА) позволяет обосновать целесообразность дооперационного обследования женщин с ранними репродуктивными потерями в анамнезе, инструментального опорожнения матки (под визуальным контролем - УЗИ/гистероскопия), немедленной послеабортной реабилитации, профилактических мероприятий (рациональной контрацепции, внедрения медикаментозного аборта).
Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий, основанная на основе концепции выделения гистероскопических макротипов ХЭ, позволяет добиться улучшения и восстановления структурно-функциональных характеристик эндометрия в 92,3%, нестрессовых адаптационных реакций - 97,8%, нормореактивности -74,6%, эубиоза - у 86%, фертильности - 69,5%.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Состояние иммунной системы женщин с хроническим эндометритом
В то же время, малое число эпизодов хламидийного ХЭ (24%) связывают с трудностью его диагностики за счет малосимптомного течения заболевания, аберрантных форм хламидий и персистирующих форм, поддерживающих антигенную стимуляцию не только в эндометрии, но и в маточных трубах, яичниках [286]. Исследования R.B. Ness, К.Е. Kip, S.L. Hillier (2005)[237] демонстрируют значимость идентификации микробной культуры для выяснения вероятности развития ХЭ: подобные параллели определены для высокого титра Gardnerella vaginalis, Микоплазмы hominis, анаэробных грамотрицательных палочек и, в меньшей степени, Ureaplasma urealyticum. При выделении энтерококка и кишечной палочки подобной зависимости не выявлено.
Отсутствие единого мнения относительно этиологической роли Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в генезе ХЭ определено их причастностью к комменсалам, выявляемым во влагалище у 30-50% сексуально активных здоровых женщин [254]. Другие авторы призывают рассматривать их как маркеры присутствия в эндометрии другой патогенной микрофлоры [280], в частности, стрептококков, анаэробных кокков, бактероидов. Более определенны воззрения относительно инфекционной роли Mycoplasma genitalium, выявляемой при уретритах, циститах, заболеваниях верхних отделов генитального тракта [279]. C.L. Haggerty et al. (2008)[187] указали на возрастание частоты бесплодия, хронической тазовой боли при выявлении данного инфекта в эндометрии.
Вирусная природа ХЭ в 73,3% подтверждена при НБ, персистенция вируса простого герпеса (ВПГ) обнаружена в эндометрии у 66,2% женщин с ХЭ, причем у 23,9%) - в изолированном проявлении, цитомегаловируса (ЦМВ) - у 20,4%о женщин - с симптомами хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ) [129, 276].
Полагают, что особая роль в генезе ХЭ принадлежит микробным ассоциациям, особенно, аэробно-анаэробным - при его сопряженности с невынашиванием беременности - более 80%, агрессивность которых в сравнении с монокультурами определяется более выраженной вирулентностью микроорганизмов [21]. Констатации редких форм ХЭ, например, туберкулезного, по утверждению F. Scrimin et al. (2010)[261], способствует гистероскопическая картина - эндометриальные микрополипы и взаимосвязь с вторичным бесплодием.
В то же время, отдельные авторы полагают, что роль микробного фактора в генезе ХЭ значительно преувеличена. Основание для подобного заключения - низкая частота эндометриальной контаминации (52,7%) при комплексном микробиологическом исследовании [67]. Контраргументом подобному мнению выступает акцент, что дополнение рутинного микробиологического исследования скринингом на анаэробную микрофлору у половины женщин с отрицательным результатом из полости матки и перитонеальной жидкости позволило выделить анаэробы в концентрации 10 КОЕ/мл и выше, с преобладанием Bacteroides fragilis [75].
Результаты современных исследований позволяют утверждать о причастности представителей вагинальной и цервикальной флоры к инфицированию эндометрия, свидетельствуя о правомочности доминирования восходящего пути распространения инфекции [132, 147, 290]. По мнению О.В. Макарова и соавт. (2007)[70], в эндометрии персистируют более 20 видов микроорганизмов условно-патогенной группы: 129 штаммов, в том числе облигатные анаэробы - 61,4% (бактероиды, эубактерии, пептострептококки и др.), микроаэрофилы - 31,8% (преобладали генитальные микоплазмы и дифтероиды), факультативные анаэробы - 6,8% (стрептококки группы В и Д, эпидермальный стафилококк).
Сопряженность инфекций нижних отделов генитального тракта с субклиническим течением воспалительных процессов гениталий выявлена у 27%о женщин с хламидиями, 26% - инфицированных гонококком и только 15%о - с бактериальным вагинозом (БВ) [284]. Вместе с тем, C.L. Haggerty et al. (2005)[186] утверждают, что сам факт внутриматочного инфицирования Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis при гистологически доказанном ХЭ не связан с хронической тазовой болью.
Согласно ряду исследований, оценка конкордантности внутриматочных, эндоцервикальных и влагалищных культур демонстрирует неоднозначные результаты, в том числе, по типу возбудителя [155].
Несмотря на мнение о значительном возрастании риска невынашивания при БВ (OR-6,32) [218], сведения о корреляции дисбиотических состояний вагинального биотопа с ХЭ разнятся: от положительной ассоциативной зависимости, позволяющей прогнозировать характер течения заболевания и частоту рецидивов [214], до отрицания подобных параллелей [155]. По отдельным утверждениям [133], бессимптомный БВ повышает вероятность эндометриальной микробной колонизации вагинозассоциированными бактериями, но не развитие ХЭ. Однако, несмотря на идентификацию широкого ряда микроорганизмов в эндометрии [213], вопрос инфицированности эндометрия и гистологически верифицированного ХЭ, особенно в контексте первопричины ХЭ, открыт.
Есть свидетельства потенциально неблагоприятной роли персистирующих в эндометрии инфектов для эмбриона [137]. Неблагополучные исходы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) -низкую частоту наступления беременности - связывают с избыточной концентрацией ( 200 пг/мл) в менструальном отделяемом бактериального эдотоксина [195]. Гистологические признаки хронического воспалительного процесса установлены у 73,1% женщин с инфекционным генезом невынашивания и у 30,8% - с НБ в анамнезе [70]. Диссонансом выступает заключение о сохранности структурной архитектоники даже при бактериальной обсемененности. Микробиологическое исследование ленточных соскобов эндометрия свидетельствовало о бессимптомной персистенции микроорганизмов в эндометрии у 67,7%) женщин с инфекционным генезом невынашивания, 20% - с НБ в анамнезе [111].
Методы исследования
С целью изучения сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и афинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками-регуляторами эмбриогенеза, былприменён метод «ЭЛИ-П-Тест» (ELISA-detectedProbablyofpathology), основанный на стандартном иммуноферментном анализе (Морозов С.Г. и соавт., 2004). Для анализа спомощью метода ЭЛИ-П-Тест использовалась свежая сыворотка крови обследуемой пациентки. Результаты определения уровней аутоантител к белкам ОБМ, S100, АСВР 14/18 и МР65 в образцах сыворотки обследуемых выражались в процентах от уровня реакции контрольной сыворотки (эталона) суказанными белками.
В работе использовались следующие оценочные критерии: - нормореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов, составлявшей от 25 до 30% от интенсивности реакции сыворотки-эталона; - гиперреактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей 31% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона; - гипореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции. Исследование выполнено в лаборатории функциональной иммунохимии Учреждения РАМН НИИ Общей патологии и патофизиологии РАМН (зав. лабораторией член-корреспондент РАМН, д.м.н., проф. Морозов С.Г.) Определение содержания эндометриального белка а2-микроглобулина фертильности (АМГФ) в менструальной крови. Женщины самостоятельно собирали 2 мл менструальной крови.
В лаборатории Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН (зав. лаб. д.м.н. М.Н. Болтовская) полученный материал центрифугировали в течение 5 минут при 2500 об/мин, получали плазму крови для определения АМГФ. 96-луночные планшеты («CostaD ) сенсибилизировали моноклональными антителами против АМГФ (10мкг/мл) на карбонат-бикарбонатном буфере рН 9,5. В лунки вносили по ЮОмкл стандарта антигена в разведениях (от 100 до 0,7нг/мл) и тестируемые сыворотки, инкубировали в течении 1 ч при 37С и затем добавляли по 100 мкл конъюгата моноклоналъных антител с пероксидазой в разведении1:1000. После инкубации при 37С в течении 1 ч вносили 0,4% раствор о-фенилендиамина в цитрат-фосфатном буфере рН 4,7 с 0,1% перекиси водорода. Через 20 мин реакцию останавливали 50% серной кислотой. Результаты учитывали на «MultiskanTitertek, Flow». Все образцы хранили при-20С.
Иммуногистохимическое исследование эндометрия Иммуногистохимия экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эпителии и строме эндометрия проводили в ступенчатых парафиновых срезах пероксидазно-антипероксидазным методом с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи. Использовали антитела фирм «Dako» (Дания)(рецепторы эстрогенов (ER) и прогестерона (PR). Продукты реакции визуализировали с помощью 3,3-диаминобензидина тетрагидрохлорида, срезы докрашивали гематоксилином Майера, оценивали относительную плотность меченых клеток желез и стромы эндометрия.
Для позитивного контроля использовали срезы опухоли молочной железы с известной экспрессией рецепторов. Негативные контрольные реакции проводили с мышиной и кроличьей сывороткой (нормальный мышиный и кроличий иммуноглобулин).
При просмотре препаратов на светооптическом уровне антиген-позитивные клетки идентифицировали по их коричневому окрашиванию. Светооптическое исследование образцов проводили с помощью универсального микроскопа Leica DM 4000В (Германия). Микрофотографии получали с использованием цифровой фотокамеры Leica DFC 320 (Германия) и компьютерной программы Leica QWin. Для определения маркера плазматических клеток CD 138 использовали моноклональные антитела «Novocastra Lab. Ltd» (Великобритания).
Для оценки пролиферативной активности эпителиоцитов эндометрия учитывали интенсивность экспрессии маркера Ki-67, который метит ядра клеток в Gi -, G2 - и S-фазу митотического цикла. Активность апоптоза в биоптатах слизистой матки изучали с помощью иммуногистохимического исследования экспрессии белков СРР-32.Для Ki-67, СРР-32, в 10 полях зрения (площадь поля зрения при об. 90 и ок. 8 составляет 994,5 мкм2) подсчитывали количество клеток, дающих интенсивное связывание пероксидазы в 1 мм по Е. Savilahti (1972). Используемые антитела:Caspase-З (СРР-32), клонЛіМ62, разведение 1:50, «Novocastra» (Великобритания), Кі-67 клон ММ1, разведение 1:100, «Novocastra» (Великобритания). Исследования проводились на базе патологоанатомического отделения ЦКБ РАН.
Гистероскопическое исследование
Прогнозируемо чаще остальных этот метод выбирали пациентки с АА в анамнезе (51,2%). Барьерный метод предпочитала треть пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе и СВ (в среднем, 31,6%), практически каждая пятая - с иными вариантами ранних репродуктивных потерь (в среднем, 20,4%). Представительницы с СВ прибегали к данному способу предохранения от нежелательной беременности в полтора раза реже, чем в когорте с АА (30% и 21,5%, соответственно)(р 0,05).
Внутриматочная контрацепция оказалась привлекательна для четверти женщин с АА в анамнезе (22,9%), каждой пятой - с СВ и НБ (в среднем, 20,9%) и только каждой девятой - с неудачными попытками ЭКО (10,6%)(р 0,05).
Средняя продолжительность «ношения» ВМК оказалась наибольшей у пациенток с СВ (в среднем, 4,2±0,3 года). В когорте с неудачами ЭКО интервал оказался меньше (в среднем, 3,1±0,7), чем в остальных группах.
К повторному использованию ВМК чаще прибегала каждая девятая женщина с СВ и НБ в анамнезе (в среднем, 11,2%), однако частота осложнений, сопряженных с его использованием отличала только каждую пятую из указанных когорт (в среднем, 18,2%). Осложнения от «ношения» ВМК преобладали у четверти пациенток с АА и неудачами ЭКО.
Приверженность гормональной контрацепции оказалось невысокой в сравнении с остальными методами предохранения от нежелательной беременности: каждой восьмой с СВ (12,2%), каждой шестой с НБ и неудачными попытками ЭКО (в среднем, 15,3%). В меньшинстве оказались пациентки с АА, из которых только 4,4% употребляли комбинированные оральные контрацептивы (КОК)(р 0,05).
Анализ репродуктивного «неблагополучия», сопряженного с внутриматочными вмешательствами, у обследованного контингента представлен в табл их Частота АА у представительниц одноименной группы оказалась следующей: однократное искусственное прерывание беременности фигурировало у двух третей пациенток (64,6%), двухкратное - практически у четверти (25,7%о), многочисленные - у каждой десятой (9,7%). Эпизод АА в анамнезе остальных женщин фигурировал: практически у половины женщин с неудачами ЭКО (54,5%), трети (30%) - с СВ (р 0,05), каждой пятой (19,4%) - с НБ (р 0,05). Дважды к искусственному аборту прибегали пациентки из когорты с неудачами ЭКО, причем практически в три раза чаще (45,4%) женщин с СВ (13,3%) и НБ (14,2%)(р 0,05), в два раза - с АА (25,7%)(р 0,05). Многократные прерывания беременности фигурировали в анамнезе каждой восьмой женщины с СВ и неудачами ЭКО (в среднем, 12,4%), только каждая двенадцатая (8,1%) - с НБ. Количество абортов в среднем на одну женщину оказалось наибольшим в группе с неудачами после ЭКО (1,8) (р 0,05), несколько меньше - с АА (1,45) (р 0,05). Детализация частоты самопроизвольных выкидышей в одноименной когорте показала наличие однократного эпизода у подавляющего большинства женщин (88,3%)(р 0,05); многочисленные эпизоды потери плода на раннем сроке - у каждой восьмой (11,7%).
В остальных когортах самопроизвольный выкидыш отмечен практически у половины с неудачами ЭКО (48,5%), каждой третьей (33,3%) -с НБ, четвертью (25% ) - с АА (р 0,05). Наличие двух самопроизвольных выкидышей отличало женщин с неудачами ЭКО - треть (33,3%), что практически в два раза чаще, чем в когорте с АА (18% ) (р 0,05), в четыре - с СВ (7,8%) (р 0,05).
Частота эпизодов невынашивания беременности в когорте с НБ оказалась практически два раза меньше, чем с АА (24,4% и 18% , соответственно). Эпизоды многократной потери плода на ранних сроках были немногочисленны во всех когортах (с СВ, АА) с некоторой тенденцией преобладания в группе с НБ (9,4%) (р 0,05).
Анализ количества СВ в среднем на одну женщину оказался максимальным в группе с неудачами ЭКО (1,37) (р 0,05)..
Факт НБ при логичном лидерстве (100%) одноименной когорты регистрировался практически у каждой девятой женщины с иным происхождением репродуктивных потерь (в среднем, 10,1%). По количеству вмешательств по поводу НБ на одну женщину в группах показатели оказались практически сопоставимы, составив в среднем 0,1 в каждой из когорт, за исключением представительниц с НБ (1,0).
Анализируя частоту инвазивных внутриматочных вмешательств (табл. 13) в среднем на представительницу каждой группы, отметим, что наибольшее количество таковых зарегистрировано в когорте с неудачами ЭКО (3,3), тогда как у женщин с СВ и АА в анамнезе данный показатель оказался одинаков (2,1), при НБ занял среднее положение (2,8).
Выполнение внутриматочных манипуляций под контролем гистероскопии отличало малочисленное количество представительниц всех групп: треть (35%) - с НБ, в два раза реже - с СВ (18,3%)(р 0,05), каждую пятую (21,2% ) - с несостоятельными попытками ЭКО.
Отсутствие контроля эндоскопической визуализации определило осложнения после опорожнения полости матки: остатки плодного яйца регистрировались во всех группах, однако при неудачах ЭКО в два раза чаще, чем в когортах с СВ и АА (6,6% и 3,4% в среднем, соответственно), в полтора раза - с НБ (4,4%).
Допплерометрия сосудов матки в I фазе менструального цикла
При детальном изучении образцов биоптатов, полученных при выскабливании слизистой стенок матки непосредственно после репродуктивных потерь (66 женщин (19 - с АА, 8-е неудачными попытками ЭКО, 22-е СВ, 17 - НБ), нами использована патоморфологическая классификация с выделением трех доминирующих типов: аутоиммунного, воспалительного, гормонального.
Оказалось, что в подавляющем большинстве соскобов всех женщин с репродуктивными потерями (СВ, АА, неудачи после ЭКО) (66,7%) фоном децидуальной перестройки всех слоев эндометрия и полноценной инвазии цитотрофобласта выступала воспалительная трансформация в области маточно-плацентарного ложа с формированием микроабсцессов. Случаев изолированной аутоиммунной перестройки, как и гормонального варианта при морфологическом анализе биоптатов выявлено не было.
В ряде образцов (33,3%) области гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий в d. basalis с замещением элементов их стенок фибриноидом, соответствующие адекватной первой волне инвазии цитотрофобласта, перемежались зонами формирования расслаивающих кровоизлияний. Межворсинчатые скопления тромботических масс по типу ретроплацентарной гематомы дополняли зоны с переходом тромбоза в более глубокие участки плацентарного ложа.
Длительность существования тромбов оказалась неоднородной за счет чередования зон с признаками организации (полторы-две недели) до свежих кровоизлияний (сладж-синдром), слоистый характер которых обусловливали крупные нити фибрина и тотальный гемолиз элементов крови. Капиллярная сосудистая сеть, эритробласты и безъядерные эритроциты в их просветах указывают на становление эмбрионального типа кроветворения, что соответствовало в целом 7-8 недельному сроку гестации. Картина хронического продуктивного воспаления - париетального и базального децидуита (эндометрита) дополняла реологические нарушения в этих зонах. Примечательно, что картина ХЭ подтверждена у всех женщин с НБ, СВ, неудачами ЭКО - 47 (100%) и 5 (25,7%») женщин с АА в анамнезе. Соотнесение результатов цитологической оценки метроаспиратов с данными морфологии показало наличие воспалительного процесса слизистой матки во всех случаях (100%). II этап диагностического исследования Информативность гистероскопической визуализации в диагностике ХЭ вследствие ряда методологических дефектов может искажать реальную картину, отрицательно влияя и на патоморфологическое заключение, вследствие чего полагаем обоснованным сведение макроскопических признаков воспалительного процесса в слизистой матки к визуально доминирующему эндоскопическому типу.
Для достижения этой цели осуществлен проспективный анализ гистероскопических особенностей в когорте с морфологически доказанным ХЭ у 94 пациенток с ранними репродуктивными потерями. При анализе гистероскопических «находок» все многообразие вариантов сводилось к трем макротипам, позволяя, в дальнейшем с учетом морфологической верификации избегать диагностических погрешностей.
Наиболее часто среди всех эндоскопических вариантов встречался смешанный - у трети женщин (46,8%), гиперпластический фигурировал у трети (30,8%»), реже прочих визуализировался гипопластический - только у каждой пятой (22,3%) (рис. 7). макротипы
Очаговая или диффузная гиперемия слизистой определялась практически у двух третей (61,4%), в равной степени - с полиповидными разрастаниями эндометрия (63,6%), однако комбинация микрополипов с отеком стромы и гиперемией слизистой фигурировала несколько чаще (73%).
При гиперпластическом варианте - слизистая бледно-розовая, равномерной окраски, но неравномерно гипертрофированная (65,5%), сосудистый рисунок не выражен. Отек стромы визуализировался в наибольшей степени в сравнении с остальными эндоскопическими вариантами - у трети (31%), что в два раза чаще, чем при смешанном макротипе (18,2%) и в три раза - при гипопластическом (14,3%) (табл. 18). Внутриматочные синехии Очаговая или диффузная гиперемия диагностировалась несколько реже - в полтора раза в сравнении со смешанным вариантом (44,8% и 61,4%, соответственно), тогда как ее комбинация с отеком стромы позволяла диагностировать ХЭ практически у каждой второй (55,2%) с гиперпластическим макротипом. Наиболее диагностически значимым оказалось сочетание отека стромы, гиперемии слизистой и микрополипов - у подавляющего большинства (82,7%), выступающее своеобразной «визитной карточкой» данного эндоскопического варианта.
При гипопластическом варианте эндоскопическая визуализация являла наиболее однозначную в сравнении с остальными макротипами картину: бледная, тусклого белесоватого цвета слизистая определялась практически у каждой второй женщины с ХЭ (47,6%), неравномерная толщина с преобладанием истонченного эндометрия - более чем у половины (57,1%).
Эпизоды отека стромы визуализировались в наименьшей степени - лишь у каждой седьмой (14,3%), его комбинация с гиперемией слизистой - у каждой пятой (19%), однако, в целом, сосудистый рисунок был не выражен, вплоть до отсутствия его местами - у четверти (23,8%)). Внутриматочные синехии диагностировались практически у двух третей (61,9%) пациенток, в два раза чаще, чем при смешанном макротипе (27,3%) и в шесть (10,3%) -гиперпластическом. III блок диагностического исследования После выделения макротипов ХЭ осуществлялась эстраполяция комбинаций гистероскопических признаков, свойственных для каждого из них, на когорты с ранними репродуктивными потерями и артифициальными абортами в анамнезе (не более 6 месяцев). Подобные меры продиктованы желанием оптимизации диагностического алгоритма ХЭ с учетом статистики нераспознанных причин невынашивания беременности. Кроме того, необходимо определить эффективность предлагаемого типирования воспалительного процесса слизистой на основании оценки информативности гистероскопического, эхографического, морфологического и иммуногистохимического методов исследования.
Анализ эхографических характеристик при различных типах ранних репродуктивных потерь показал, что у трети женщин с СВ и абортами (в среднем, 36,5%), каждой пятой - с НБ (21,7%), практически у половины (54,5%) - с неудачами ЭКО критерии, свидетельствующие в пользу ХЭ, отсутствовали (табл. 19).
Среди наиболее часто встречаемых маркеров сонографического «неблагополучия» - несоответствие эхоструктуры эндометрия фазе менструального цикла, регистрируемое у трети женщин с СВ, абортами (в среднем, 33,9%), в наименьшей степени - в когорте с неудачами ЭКО -практически у четверти (28% ), что в полтора раза реже, чем при НБ (40,8%)(р 0,05). Неоднородность М-эхо с преобладанием гиперэхогенных участков чаще фигурировала у женщин, перенесших искусственное прерывание беременности (51,2%) - в два раза в сравнении с встречаемостью признака при СВ (28,3%)(р 0,05), практически у каждой второй (в среднем, 42%) при НБ и неудачах ЭКО.
