Введение к работе
Актуальность темы. За последние годы во всем мире отмечена тенденция к росту частоты доброкачественных заболеваний молочных желез, наиболее распространенной формой которых является фиброзно-кистозная мастопатия (Коган И.Ю., 2010, Троханова О.В., 2010). Принимая во внимание разнообразие факторов, приводящих к развитию мастопатии, до настоящего времени отсутствует единое мнение в вопросе выбора рациональной терапии заболевания (Руднева и соавт., 2009, Сметник В.П. и соавт., 2009). В том числе, отсутствуют единые стандарты лечения сочетанной патологии молочных желез и миомы матки, которая, по данным различных авторов имеет место в 70-96% наблюдений (Радзинский В.Е., 2010, Филиппов О.С.,2007). Доказано, что наиболее часто миома матки сочетается с пролиферативными формами фиброзно-кистозной мастопатии, при которых повышен относительный риск развития рака молочной железы (Байлюк Е.Н., 2010, Тагиева Т.Т., 2008, Liu Zhe-Bin et.al., 2009).
До настоящего времени основным методом лечения миомы матки остается хирургический, а наиболее часто выполняемой операцией – гистерэктомия. Состояние молочных желез как органов мишеней после гистерэктомии закономерно является предметом многочисленных исследований. В ряде работ отечественных авторов был продемонстрирован рост частоты заболеваний молочных желез после проведения гистерэктомии с сохранением придатков матки (Карданова М.Х., 2007, Хасханова Л.Х., 2004). При этом рак молочных желез был констатирован в 7,3-8% наблюдений. Тем ни менее, профилактике развития и прогрессирования структурных изменений в молочных железах после хирургического лечения миомы матки не уделено должного внимания.
Результаты исследований последних лет позволяют рассматривать в совокупности патогенез мастопатии и гиперпластических заболеваний матки (Карагулян О.Р, 2010, Станоевич И.В., 2009). Согласно современным представлениям, основным фактором, стимулирующим клетки эстроген-зависимых органов к патологическому росту, является нарушение баланса основных метаболитов эстрогена: 2-гидроксиэстрона (2ОНЕ1) и 16 а – гидроксиэстрона (16а-ОНЕ1), имеющих разную способность к активации клеточной пролиферации. 2ОНЕ1 не влияет на пролиферацию клеток, а в некоторых опытных моделях действует даже как антиэстроген (Kabat G.C., 2006, Smith D., 2003). В отличие от него 16а-ОНЕ1 стимулирует рост клеток и является мощным агонистом эстрадиола (Ашрафян Л.А, Киселев В.И., 2007).
Одним из веществ, способным влиять на метаболизм эстрогенов и тем самым блокировать развитие гиперпластических процессов в гормонозависимых тканях, является индол-3-карбинол (I3C). Эффективность I3C для лечения различных форм мастопатии и миомы матки была доказана в целом ряде клинических испытаний (Высоцкая И.В., 2010, Идрисова Э.А. и соавт., 2010, Рожкова Н.И., Меских Е.В, 2007). Однако в доступных литературных источниках мы не встретили данных об изучении целесообразности применения препаратов, содержащих I3C, для профилактики и лечения заболеваний молочных желез у больных после хирургического лечения миомы матки в объеме гистерэктомии. Кроме того, остаются не уточненными данные об особенностях метаболизма эстрогенов у женщин с миомой матки до и после проведения гистерэктомии, а так же о частоте и структуре заболеваний молочных желез в зависимости от размера миомы матки, темпах роста, сочетания с гиперплазией эндометрия и аденомиозом.
Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным исследование, направленное на изучение динамики состояния молочных желез, особенностей метаболизма эстрогенов, возможности медикаментозной коррекции имеющихся нарушений метаболизма эстрогенов с помощью препаратов на основе индол-3-карбинола для профилактики и лечения заболеваний молочных желез у больных миомой матки, явившейся основным показанием для проведения гистерэктомии.
Цель исследования – повысить эффективность профилактики и лечения заболеваний молочных желез у больных, подвергшихся гистерэктомии по поводу миомы матки, за счет коррекции метаболизма эстрогенов с помощью индол-3-карбинола.
Задачи исследования:
1. Уточнить частоту и структуру заболеваний молочных желез у больных миомой матки позднего репродуктивного и пременопаузального возрастов до проведения гистерэктомии. Провести анализ частоты заболеваний молочных желез в зависимости от величины миомы матки, основных клинических проявлений, а также сочетания миомы матки с гиперплазией эндометрия и/или аденомиозом.
2. Оценить динамику состояния молочных желез у больных миомой матки до и после гистерэктомии с сохранением придатков матки и двусторонней аднексэктомией .
3. Изучить особенности метаболизма эстрогенов (содержание 2-гидроксиэстрона, 16 – а –гидроксиэстрона, соотношение 2-гидроксиэстрон/ 16 – а –гидроксиэстрон в моче) у больных миомой матки до и после гистерэктомии.
4. Определить влияние индол-3-карбинола на метаболизм эстрогенов у больных, подвергшихся гистерэктомии по поводу миомы матки.
5. Изучить эффективность и обосновать целесообразность использования препаратов, содержащих индол-3-карбинол, в лечении диффузных форм фиброзно-кистозной мастопатии у больных миомой матки после гистерэктомии с сохранением придатков матки.
Научная новизна: Впервые проведено исследование метаболизма эстрогенов (содержание 2-гидроксиэстрона, 16 а – гидроксиэстрона, уровня соотношения 2-гидроксиэстрон/16 а – гидроксиэстрон в моче) у больных миомой матки, являющейся показанием для проведения гистерэктомии, до и после хирургического лечения. Изучены особенности метаболизма эстрогенов в зависимости от величины миомы матки, а также сочетания с гиперплазией эндометрия и/или аденомиозом.
Впервые изучена динамика метаболизма эстрогенов на фоне приема препаратов индол-3-карбинола у больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии.
Уточнена частота и структура заболеваний молочных желез у больных миомой матки, являющейся основным показанием для проведения гистерэктомии. Показано, что частота выявления структурных изменений в молочных железах повышается при увеличении размера миомы матки, быстром росте, а так же сочетании миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия и аденомиозом.
Установлено, что частота диагностики узловых и локальных форм заболеваний молочных желез после хирургического лечения миомы матки у пациенток, оперированных в пременопаузе, достоверно выше, чем у больных, подвергнутых гистерэктомии в позднем репродуктивном возрасте.
Впервые доказана эффективность и обоснована целесообразность применения препаратов, содержащих индол-3-карбинол, для профилактики и лечения заболеваний молочных желез у больных, перенесших гистерэктомию с сохранением придатков матки по поводу миомы матки.
Практическая значимость исследования: Результаты проведенной работы позволили обосновать целесообразность применения препаратов на основе индол-3-карбинола у пациенток, подвергшихся гистерэктомии по поводу миомы матки, что способствует повышению эффективности профилактики и лечения заболеваний молочных желез у данной категории больных. Рекомендованное исследование метаболитов эстрогенов у больных миомой матки, являющейся основным показанием для проведения гистерэктомии, позволит выявить пациенток с высоким риском развития и прогрессирования структурных изменений в молочных железах после хирургического лечения. Предложенное патогенетически обоснованное лечение предотвратит прогрессирование заболевания в локализованные формы, что в конечном итоге снизит риск развития рака молочных желез.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Пациентки с миомой матки, которым предполагается проведение гистерэктомии с сохранением придатков матки, входят в группу повышенного риска по возникновению и прогрессированию заболеваний молочных желез в послеоперационном периоде.
-
Метаболизм эстрогенов у больных миомой матки до и после проведения гистерэктомии, по сравнению со здоровыми женщинами, характеризуется повышенным образованием метаболически активного 16-а- гидроксиэстрона.
-
Применение индол-3-карбинола у больных, подвергшихся гистерэктомии по поводу миомы матки, достоверно приводит к снижению образования 16-а- гидроксиэстрона и в большинстве наблюдений позволяет достичь рекомендуемый уровень соотношения 2-гидроксиэстрон/ 16-а- гидроксиэстрон более двух.
-
Патогенетически обоснованным лечением диффузной формы фиброзно-кистозной мастопатии у больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии с сохранением придатков матки, является назначение препаратов, содержащих индол-3-карбинол.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 5-м, 6-м международных конгрессах по репродуктивной медицине, Москва, 2011г., 2012г.; ХII Всероссийском форуме Мать и дитя, Москва, 2011г.; 5-м международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург, 2011г.
Материалы диссертации обсуждались на совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ и эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ.
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 10 публикациях, в том числе в 4 работах в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение: Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений КБ Центросоюза РФ, ГБУЗ МСЧ №23 ДЗ г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ.
Личный вклад автора: Хирургическое лечение больных миомой матки проведено с участием автора, большая часть оперативных вмешательств произведена автором лично. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-лабораторных данных, оформление диссертации и автореферата выполнено автором лично.
Структура и объем работы: Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы; изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 31 рисунок. Библиография включает 164 литературных источника, в том числе 93 отечественных и 71 зарубежных авторов.
