Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1 Морфо-функциональная организации ткани молочной железы у женщин в разные периоды жизни 10
1.2. Особенности гормональной регуляции роста и развития молочной железы 12
1.3. Особенности рецепторной чувствительности структурно-функциональных единиц МЖ 15
1.4. Основные морфологические изменения в МЖ при развитии фиброзно-кистозной мастопатии 17
1.5. Роль нарушения механизмов пролиферации и апоптоза в морфогенезе фиброзно-кистозной мастопатии 21
1.6. Современные подходы к формированию групп повышенного риска развития РМЖ 26
1.6.1. Статистические модели относительного риска развития РМЖ 27
1.6.2. Пролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия, атипическая гиперплазия МЖи риск развития РМЖ 30
1.6.3. Миома матки - как клинический маркер пролиферативных форм фиброзно-кистозной мастопатии 32
1.6.4. Прогностическое значение экспрессии факторов пролиферации и апоптоза в ткани молочной железы при пролиферативной мастопатии и атипической гиперплазии эпителия молочной железы 33
1.7. Современные представления о пролиферативной активности в ткани молочной железы при выключении функции яичников 36
Собственные исследования
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Клиническая характеристика групп обследованных женщин 39
2.2 Методы исследования 55
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Результаты исследования показателей относительного риска развития рака молочной железы у обследованных женщин 70
3.2. Результаты обследования женщин группы сравнения 72
3.2.1. Результаты клинического исследования 72
3.2.2. Результаты методов лучевой диагностики состояния МЖ 73
3.2.2.1. Результаты эхографического исследования МЖ 73
3.2.2.2. Результаты маммографии 74
3.2.3. Результаты морфологического исследования ткани молочной железы 74
3.2.3.1. Результаты гистологического исследования ткани МЖ 74
3.2.3.2. Результаты иммуногистохимического исследования ткани МЖ 75
3.3. Результаты обследования больных миомой матки 77
3.3.1. Результаты обследования до оперативного лечения миомы матки 77
3.3.1.1. Результаты клинического исследования 77
3.3.1.2. Результаты методов лучевой диагостики состояния МЖ 79
3.3.1.2.1. Результаты эхографического исследования МЖ 79
3.3.1.2.2. Результаты маммографии 82
3.3.1.3. Результаты морфологического исследования ткани МЖ 84
3.3.1.3.1. Результаты гистологического исследования ткани МЖ 84
3.3.1.3.2. Результаты иммуногистохимического исследования ткани МЖ 87
3.3.2. Результаты обследования после оперативного лечения миомы матки 96
3.3.2.1. Результаты клинического исследования 96
3.3.2.2. Результаты методов лучевой диагостики состояния МЖ 98
3.3.2.2.1. Результаты эхографического исследования МЖ 98
3.3.2.2.2. Результаты маммографии 102
3.3.2.3. Результаты морфологического исследования ткани МЖ 104
3.3.2.3.1. Результаты гистологического исследования ткани МЖ 104
3.3.2.3.2. Результаты иммуногистохимического исследования ткани МЖ 106
ГЛАВА 4. CLASS Обсуждение полученных результатов CLASS 112
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Особенности рецепторной чувствительности структурно-функциональных единиц МЖ
- Современные представления о пролиферативной активности в ткани молочной железы при выключении функции яичников
- Результаты исследования показателей относительного риска развития рака молочной железы у обследованных женщин
- Результаты гистологического исследования ткани МЖ
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Популяционная частота фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) среди женщин различных возрастных групп составляет 45-65% [Мерабишвили В.М., 2005; Семиглазов В.Ф., 2005; Goehring, 1997] и у женщин позднего репродуктивного возраста достигает 75% [Тагиева Т.Т., 2001]. Наряду с отсутствием четких доказательств отношения фиброзно-кистозной мастопатии к облигатному предраку установлено, что риск развития рака молочной железы (РМЖ) напрямую зависит от интенсивности пролиферации эпителия долек и/или протоков МЖ [Hartmann, 2005]. Относительный риск развития рака молочной железы при непролиферативной форме ФКМ превышает популяционный в 1,27 раза, при умеренной пролиферации - в 1,88 раза [Нейштадт Э.Л., 2003; Dumitrescu, 2005; Hartmann, 2005]. При атипической пролиферации эпителия долек и/или протоков молочной железы, относимой большинством авторов к предраковому состоянию [Нейштадт Э.Л., 2003, Семиглазов В.Ф., 2001; Серов В.Н., 1999; Ваег, 2005; Bilimoria, 1995; Santen, 2005], риск развития рака молочной железы превосходит популяционный в 4,24 раза [Нейштадт Э.Л., 2003, Hartmann, 2005].
Проблема диагностики пролиферативных форм ФКМ и минимального РМЖ остается нерешенной, поскольку в настоящее время показания для инвазивных методов диагностики пролиферативных процессов в ткани молочной железы ориентированы исключительно на очаговые образования, выявляемые при комплексной клинической и рентгено-эхографической оценке состояния молочной железы [Семиглазов В.Ф., 2005]. В то же время известно, что до 56% случаев атипической гиперплазии МЖ протекает без формирования очагового образования, определяемого пальпаторно или рентгенологически [Caruso, 1998; Strong, 1995; Burnett, 1995].
Установлено, что у больных миомой матки в 69-89% развивается фиброзно-кистозная мастопатия [Волобуев А.И., 2003; Тагиева Т.Т., 2001], однако до настоящего времени не описана структура и характер пролиферативных изменений в эпителии молочной железы при миоме матки.
6 Сочетание пролиферативных процессов в МЖ и матке у женщин связывают с универсальностью механизмов эстрогенозависимой пролиферации и апоптоза, а также высокой чувствительностью эпителия МЖ и гладкомышечных клеток миометрия к воздействию половых гормонов [Бохман Я.В., 1987; Савицкий Г.А., 1991, 2000; Anderson, 1999; Dixon, 2002; Мато, 2004].
Руководствуясь принципами генотоксической гипотезы канцерогенеза [Берштейн Л.М., 2004; Семигазов В.Ф., 2001; Cavalieri, 2000; Henderson, 2000] для надежной профилактики любых форм рака молочной железы необходимым условием является значительное (на 90% и более) снижение уровня циркулирующих эстрогенов. Такая ситуация возможна при овариэктомии или супрессии овариальной функции агонистами гонадотропин-рилизинг гормона [Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Клетцель А.Е., 2005; Семиглазов В.Ф., 2000, 1993]. В связи с этим практический интерес представляет изучение состояния МЖ в позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте в зависимости от объема оперативного вмешательства на придатках матки.
Таким образом, требует обоснования необходимость включения больных миомой матки в группу повышенного риска развития РМЖ с разработкой превентивной диагностики предрака и РМЖ с использованием современных инвазивных технологий.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить особенности пролиферативных процессов в молочной железе у больных миомой матки и разработать подходы к их диагностике и коррекции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить характер пролиферативных процессов в молочных железах у больных миомой матки.
Провести анализ показателей относительного риска развития рака молочной железы у больных миомой матки по критериям модели Гейла.
Исследовать активность пролиферации, апоптоза и чувствительность к эстрогенам эпителия молочных желез у больных миомой матки на основании определения содержания в нем факторов пролиферации (Ki-67, PCNA), апоптоза (Мс1-1, р53) и а - эстрогеновых рецепторов (ER).
Изучить влияние овариэктомии у больных миомой матки на пролиферативную активность эпителия и патоморфоз фиброзно-кистозных изменений в молочной железе.
Оценить чувствительность и специфичность метода мультифокальной трепан биопсии молочной железы под эхографическим контролем при диагностике пролиферативных форм фиброзно-кистозной мастопатии у больных миомой матки с повышенным относительным риском развития рака молочной железы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Определен характер пролиферативных процессов в молочной железе у больных миомой матки. Выявлено, что наиболее часто миома матки сочетается с пролиферативными формами фиброзно-кистозной мастопатии. При этом определено, что активность пролиферации и апоптоза в эпителии молочной железы у пациенток с миомой матки в два раза превышает таковую у относительно здоровых женщин. Установлено двукратное увеличение показателей относительного 5-летнего риска развития рака молочной железы у больных миомой матки по сравнению с таковыми у здоровых женщин. Определено влияние овариэктомии у больных миомой матки на пролиферативную активность эпителия молочной железы и его чувствительность к эстрогенам. Показано, что через 9-12 месяцев после выполнения двухсторонней овариэктомии происходит двукратное уменьшение интенсивности пролиферативного процесса в эпителии молочной железы и двукратное усиление чувствительности эпителия к эстрогенам.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ
На основании комплексного клинико-морфологического обследования молочных желез впервые показано, что миома матки является клиническим маркером пролиферативных форм фиброзно-кистозной мастопатии. Проведено обоснование двухсторонней овариэктомии у больных миомой матки перименопаузального возраста с высоким относительным риском развития рака молочной железы для снижения пролиферативной активности эпителия молочной железы. Обосновано применение инвазивнои диагностики состояния молочной железы у больных миомой матки при повышенном 5-летнем относительном риске развития рака молочной железы без наличия в ней очагового образования. В качестве метода инвазивнои диагностики пролиферативного процесса предложена мультифокальная трепан биопсия молочной железы под эхографическим контролем. Определены чувствительность и специфичность данного метода при диагностике пролиферативных форм фиброзно-кистозной мастопатии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У больных миомой матки в структуре фиброзно-кистозных изменений в молочной железе преобладают их пролиферативные формы.
У больных миомой матки в 2 раза увеличена интенсивность процессов пролиферации и апоптоза эпителия молочной железы и в 2 раза повышен относительный риск развития рака молочной железы по сравнению с таковыми у женщин без миомы матки.
Двухсторонняя овариэктомия приводит к уменьшению интенсивности пролиферативного процесса и регрессу пролиферативных изменений в молочной железе у больных миомой матки, имеющих пролиферативные формы фиброзно-кистозной мастопатии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Результаты работы доложены на I Международном конгрессе «Репродуктивная медицина» (8-12 июня 2006г., Москва); на II Международном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (21-23 ноября 2006г., Санкт-Петербург). Основные результаты работы внедрены в работу гинекологического отделения с операционным блоком ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, в работу Центра общей врачебной практики Санкт-Петербургского государственного университета «Делор».
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целей и задач работы, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 30 таблиц и 38 иллюстраций. Список литературы содержит 86 отечественных и 143 зарубежных источников.
Особенности рецепторной чувствительности структурно-функциональных единиц МЖ
Как эпителиальный, так и стромальный компонент молочной железы обладают высокой рецепторной чувствительностью к различным гормональным влияниям [Kumar, Green, Stack et al., 1987; Petersen, Hoyer, van Deurs, 1987; Schneider, Jackisch, 1998; Gucin, Aksoy, Gunver et al., 2006]. Клетки стромы МЖ содержат рецепторы к эстрогенам, андрогенам, паратиреоидному гормону, а эпителий - к пролактину, эстрогенам, прогестерону. Как упоминалось выше, количество рецепторов эстрогенов и прогестерона неодинаково в различных структурно-функциональных единицах МЖ. В 90-х годах yvX. века были идентифицированы два типа рецепторов к эстрогенам (ER) - ocER и pER [Iwao, Miyoshi, Egawa et al., 2000; Speirs, Skliris, Burdall, Carder,. 2002]. В последнее время обнаружены различные изоформы PER: рЭР1, РЭР2, рЭР5, рЭР-дельта, p3Pins. aER и pER имеют приблизительно одинаковую чувствительность к эстрогенам [Ariazi, 2006; Carder, 2005; Gustafsson, 2000; Paech, 1997].
В ядрах эпителиальных клеток, выстилающих вне- и внутридольковые протоки, при иммуноморфологическом исследовании определяется экспрессия как aER, так и PER [Petersen, Hoyer, van Deurs, 1987; Schams, Kohlenberg, Amselgruber, 2003]. В ядрах миоэпителиальных клеток обнаружена сильная позитивная реакция с антителами к PER. Иногда незначительно или умеренно выраженная экспрессия pER обнаруживается в ядрах клеток междольковой стромы и в эндотелии молочной железы [Cowley, 1999].
Считается, что aER играют ведущую роль в росте и развитии молочной железы в онтогенезе. В репродуктивном периоде от 15 до 30% эпителиальных клеток в протоках aER-позитивны. С возрастом содержание а-эстрогеновых рецепторов снижается [Ikeda, 2004]. При двойном иммуногистохимическом анализе с антителами к aER и Ki-67, ocER и PCNA, а также при определении поглощения Н-тимидина было показано, что aER-позитивные клетки не делятся. Предполагают, что aER-позитивные клетки, продуцируя паракринные факторы, регулируют деление aER-негативных [Chan, Shyamala, 1983]. В последующем с помощью реакции обратной транскрипции/полимеразной цепной реакции (RT/PCR) было установлено наличие (3ER в ткани нормальной молочной железы [Speirs, Skliris, Burdall, Carder, 2002]. Это послужило предпосылкой для предположения о том, что эпителиоциты, не имеющие aER, являются pER-позитивными [Smith, 2004].
PER рассматриваются как возможные туморсупрессоры, регулирующие функцию миоэпителиальных клеток; предполагается, что в физиологических условиях они необходимы для дифференцировки железистой ткани органа при беременности и лактации. Имеются сведения о том, что (3ER способны модулировать транскрипционную активность aER и, таким образом, изменять ответ клетки при воздействии эстрогенов [McDonnell, Norris, 2002]. Данные о регуляции J3ER немногочисленны. Одним из возможных регулирующих механизмов их экспрессии является интенсивность локальной продукции эстрогенов [Mussi, Liao, Park, Ciana et al, 2006].
Рецепторы к прогестерону (PR) экспрессируются в эпителиальных клетках долек и протоков, в то время как PR-иммунопозитивных клеток стромы очень немного. В ткани молочной железы клетки, имеющие прогестероновые рецепторы типа A (PR-A), встречаются в большем количестве, чем клетки, имеющие прогестероновые рецепторы типа В (PR-B) [Bamberger, Milde-Langosch, Schulte, Loning, 2000; Mote, Johnston, Manninen et al., 2001]. В реакциях двойного иммуногистохимического окрашивания с моноклональными антителами показано, что PR-A и PR-B находятся в одних и тех же клетках [Mote, Johnston, Manninen et al., 2001]. Функциональное значение этих рецепторов различно [Schams, Kohlenberg, Amselgruber et al., 2003]. Прогестероновые рецепторы типа А выполняют роль репрессоров рецепторов типа В [Пальцев М.А., Кветной И.М., 2006]. Прогестероновые рецепторы типа В активируют определенные гены-мишени [Tung, Abdel-Hafiz, Shen et al., 2006].
От величины относительной экспрессии рецепторов к прогестерону зависит чувствительность клетки к прогестерону [Hislop, Band, Deschamps et al., 1990]. Например, высокая продукция прогестероновых рецепторов А-типа может привести к снижению ответа клетки при воздействии прогестерона.
У человека экспрессия прогестероновых рецепторов и ос-эстрогеновых рецепторов выше в менее дифференцированных дольках молочной железы (дольки I типа) по сравнению с более зрелыми дольками (дольки II и III типов) [Mukherjee, Amato, Allred et al, 2006].
Современные представления о пролиферативной активности в ткани молочной железы при выключении функции яичников
В работах Beatson (1896) впервые был продемонстрирован лечебный эффект хирургической овариэктомии в отношении распространенных форм РМЖ [Beatson, 1896]. Позже было показано, что овариэктомия позволяет снизить уровень циркулирующих эстрогенов до уровня (на 90% и более), который рассматривается как необходимое условие надежной профилактики любых форм РМЖ [Семиглазов В.Ф., 2005]. В рандомизированном исследовании Janet и соавторов (2004), посвященном изучению динамики показателей риска развития РМЖ по модели Гейла у 851 женщины с отягощенным семейным анамнезом по РМЖ после билатеральной овариэктомии, было установлено, что овариэктомия достоверно снижает риск развития РМЖ у женщин с любыми исходными значениями коэффициента риска. Было выдвинуто предположение о профилактической роли овариэктомии в отношении РМЖ.
В настоящее время в связи с появлением возможности обратимо воздействовать на функцию яичников посредством ее выключения агонистами Гн-РГ у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста с пролиферативными формами ФКМ, появился альтернативный путь профилактики РМЖ. До настоящего времени опубликованы результаты единичных исследований, характеризующих динамику показателей риска развития РМЖ и маммографических данных при использовании агонистов ГнРГ, а также при оперативной овариэктомии. В работе Taylor и соавт. (1998) проводилась сравнительная оценка результатов лечения метастатического РМЖ путем обратимого выключения функции яичников агонистами Гн-РГ (Гозерелин) в сопоставлении с результатами хирургической овариэктомии у женщин пременопаузального возраста. Было показано приблизительно одинаковое значение показателей общей выживаемости и безрецидивной выживаемости в обеих группах наряду с достоверным уменьшением площади опухоли при маммографии у женщин после овариэктомии [Taylor, 1998].
В ретроспективном исследовании М.И. Пиддубного (2001) было продемонстрировано отсутствие клинических, эхографических и рентгенологических признаков ФКМ и РМЖ через 9 лет после гистерэктомии по поводу миомы матки с одновременной двусторонней овариэктомией. В то же время, в группе женщин после гистерэктомии по поводу миомы матки без одновременного вмешательства на яичниках (через 9 лет) эхографические и / или рентгенологические признаки ФКМ были определены в 54% случаев, РМЖ верифицирован в 8% случаев [Пиддубный М.И., Хасханова Л.Х., Духин А.О., 2001].
Международной рабочей группой по изучению адьювантной терапии минимального РМЖ путем овариальной аблации и/или супрессии (2007) было продемонстрировано улучшение показателей общей выживаемости и безрецидивной выживаемости как при овариэктомии, так и при супрессии овариальной функции агонистами Гн-РГ у женщин 40-49лет [The Adjuvant Breast Cancer Trials Collaborative Group, 2007].
Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует об отсутствии четких рекомендаций по проведению инвазивной диагностики пролиферативных процессов в молочной железе у больных миомой матки. В качестве показания для биопсии молочной железы рассматривается лишь очаговое образование, выявляемое при маммографии и/или эхографии МЖ. Требует анализа возможность использовать миому матки в качестве клинического маркера для углубленного обследования молочной железы с использованием современных инвазивных технологий. Отсутствуют также данные о влиянии хирургического выключения функции яичников на состояние пролиферативной активности в эпителии МЖ у женщин, оперированных по поводу миомы матки.
Результаты исследования показателей относительного риска развития рака молочной железы у обследованных женщин
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики [Поллард Дж., 1982; Урбах В.Ю., 1975; Флейс Дж., 1989]. Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т). Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении двух групп - t -критерий Стьюдента, трех и более - критерий Стьюдента-Ньюмана-Коулза, Краскела-Уоллиса, метод максимального правдоподобия. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали 0,05. Все полученные результаты подвергались статистической обработке на портативном компьютере Intel Pentium М 1,8 GHz с помощью программы "Statistica 6.0". Коэффициент корреляции - г и ее достоверность рассчитывали по Браве-Пирсон, где 0,3-0,5 - умеренная, 0,5-0,7 - значительная и 0,7-0,9 - сильно выраженная связь. Индекс относительного риска развития РМЖ Гейла определяли с помощью специализированной компьютерной программы «Gail Model Risk Assessment Tool».
Чувствительность метода трепан биопсии под эхографическим контролем оценивали по формуле: а/(а+с), где а - истинно положительный результат, с -ложноотрицательный. Специфичность метода определяли по формуле: d/(b+d), где b-ложноположительный результат, d-истинно отрицательный. Дополнительно определяли прогностическую значимость положительного результата: (чувствительность х распространенность) / ((чувствительность х распространенность) + (1-чувствительность) х (1-распространенность)).
При обследовании больных с миомой матки и женщин группы сравнения проводилась оценка относительного риска развития рака молочной железы по критериям модели Гейла. Определен показатель относительного риска развития РМЖ на ближайшие 5 лет и на всю предстоящую жизнь для женщин основной группы и группы сравнения (рис. 6).
Величины относительного 5-летнего риска развития РМЖ и отнсительного риска развития РМЖ на всю жизнь представлены на рисунке 6. Видно, что в группе больных миомой матки величина 5-летнего относительного риска развития РМЖ в 2 раза превышала таковую у женщин группы сравнения. При этом только у 14 больных с миомой матки (12,5±3,1) 5-летний относительный риск развития РМЖ не превышал популяционный ( 1,69; рис. 7). В то же время у большинства женщин основной группы (87,5±3,1) 5-летний относительный риск развития РМЖ превосходил популяционный ( 1,7).
7. 5-летний относительный риск развития РМЖ в основной группе обследованных женщин, рассчитанный по модели Гейла
Относительный риск развития РМЖ, рассчитанный на всю предстоящую жизнь, у больных миомой матки также превосходил в 3 раза таковой у женщин группы сравнения (рис.6).
Таким образом, у подавляющего большинства больных миомой матки выявлен повышенный относительный риск развития РМЖ, рассчитанный по модели Гейла, на ближайшие 5 лет и на всю предстоящую жизнь. 3.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ 3.2.1. Результаты клинического исследования
У большинства женщин группы сравнения (77,5%) отсутствовали жалобы со стороны МЖ. Только 22,5% женщин отмечали масталгию (табл. 17). У большинства среди них она носила циклический характер (19,6%)
Таким образом, у каждой пятой женщины группы сравнения была циклическая (предменструальная) масталгия. При объективном обследовании у каждой второй женщины были проявления ФКМ, причем преимущественно диффузного ее варианта.
Причем у 39,2% пациенток определена ФКМ с преобладанием стромального (фиброзного) компонента, у 5,9% - с преобладанием железистого компонента, у 3,9% - диагностирован смешанный вариант ФКМ.
Средняя толщина фиброгландулярной зоны МЖ у женщин группы сравнения составила 19,3±3,05 мм; ширина протоков МЖ - 2,7±0,3 мм. Очаговых образований у женщин группы сравнения выявлено не было.
Результаты гистологического исследования ткани МЖ
Через 9-12 месяцев после оперативного вмешательства по поводу миомы матки у женщин с пролиферативными формами мастопатии (п=54) вторым этапом выполнялось хирургическое вмешательство на молочной железе в условиях хирургического стационара в объеме секторальной резекции молочной железы. Показаниями для секторальной резекции молочной железы после операции на матке являлись пролиферативная форма фиброзно-кистозной мастопатии с выраженной пролиферацией эпителия долек и/или протоков, фиброаденома с пролиферацией, а также атипическая гиперплазия протокового и/или долькового эпителия МЖ, выявленные в процессе предоперационной трепан биопсии. При этом у женщин, перенесших двустороннюю овариэктомию, атипическая гиперплазия эпителия МЖ гистологически повторно определена только в 25% первично выявленных случаев (рис. 30). %р 0,05 р 0,05 р 0,05 До оперативного вмешательства Через 9-12 мес. послеоперативного вмешательства
Без вмешательства Односторонняя Двусторонняя на яичниках (п=44) овариэктомия (п=11) овариэктомия (п=43) Рис. 30. Сравнительный анализ частоты атипической гиперплазии МЖ по результатам трепан биопсии МЖ до операции и секторальной резекции после гистерэктомии в зависимости от объема оперативного вмешательства на придатках (относительный риск РМЖ 1,7). 105 Пролиферативная форма ФКМ без атипии после двусторонней овариэктомии отмечена у 25% женщин с пролиферацией протокового / долькового эпителия, выявленного до операции на матке (рис. 31). % Без вмешательства Односторонняя Двусторонняя на яичниках (п=44) овариэктомия (п=11) овариэктомия (п=43) Рис. 31. Сравнительный анализ частоты пролиферативной ФКМ по результатам трепан биопсии МЖ до операции и секторальной резекции после гистерэктомии в зависимости от объема оперативного вмешательства на придатках (относительный риск РМЖ 1,7).
Повторное иммуногистохимическое исследование показателей пролиферативной активности в ткани МЖ у больных миомой матки с повышенным 5-летним относительным риском развития РМЖ проведено через 9-12 месяцев после операции на матке и придатках (табл. 30).
Отмечено достоверное увеличение показателей оптической плотности Кі-67 среди женщин, перенесших двустороннюю овариэктомию (п=27; р 0,05). В то же время среди больных после односторонней овариэктомии и/или без вмешательства на яичниках (п=23) динамики иммуногистохимических показателей оптической плотности Кі-67 не наблюдалось (табл. 30).
При анализе показателя относительной площади экспрессии Кі-67 в ткани молочной железы у больных с миомой матки в зависимости от объема оперативного вмешательства на яичниках отмечено достоверное уменьшение данного показателя у больных после билатеральной овариэктомии (рис. 32).
