Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Миома матки: современное состояние проблемы (обзор литературы) 10
1.1. Терминология и классификация миомы матки 10
1.2. Этиология и патогенез миомы матки. Роль инфекционного фактора в генезе миомы матки 14
1.3. Патоморфология миомы матки 31
ГЛАВА 2. Пациенты и методы исследования 37
2.1. Принципы формирования клинических групп и виды проведенных операций 37
2.2. Клинические методы исследования 41
2.3. Методы исследования генитальной инфекции 42
2.4. Ультразвуковые методы исследования 43
2.5. Эндоскопические методы исследования 44
2.6. Морфологические методы исследования 44
2.7. Методы статистической обработки материала 49
ГЛАВА 3. Характеристика репродуктивного здоровья пациенток с миомой матки, требующей хирургического лечения, в возрастном аспекте 50
ГЛАВА 4. Патоморфологическая характеристика операционного материала от пациенток различного возраста, оперированных по поводу миомы матки 66
4.1. Макроскопическая характеристика операционного материала 66
4.2. Патоморфологическая характеристика операционного материала 78
4.3. Иммуногистохимическая характеристика операционного материала .96
ГЛАВА 5. Клинико-морфологическая характеристика миомы матки, ассоциированной с цитомегаловируснои инфекцией и требующей хирургического лечения 109
Заключение 144
Выводы 153
Практические рекомендации 156
Указатель литературы 157
- Этиология и патогенез миомы матки. Роль инфекционного фактора в генезе миомы матки
- Морфологические методы исследования
- Макроскопическая характеристика операционного материала
- Иммуногистохимическая характеристика операционного материала
Введение к работе
Проблема миомы матки (ММ) у женщин всех возрастных периодов является одной из актуальных в современной гинекологии. Обусловлено это тем, что ММ - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов не только в перименопаузальном периоде, когда она встречается более чем у 50% женщин, но и в репродуктивном возрасте. ММ является причиной нарушений менструального цикла (НМЦ), анемии, хронических тазовых болей (Сидорова И.С., 2003; Бурлев В.А., 2004; Тихомиров А.Л., 2006). От 60 до 95% всех оперативных вмешательств у женщин репродуктивного периода с ММ приходится на радикальные операции, приводящие к потере репродуктивной и менструальной функции и к выраженным вегето-сосудистым и психо-эмоциональным нарушениями (Адамян Л.В. и др., 1997). На возраст 44-45 лет приходится самая высокая частота оперативных вмешательств по поводу ММ и в большинстве случаев - это удаление органа (Вихляева Е.М., 1981, 1982; Шелест В.Н., 1988; Савицкий Г.А., 2003; Valebil Р., 1995). У женщин, страдающих первичным бесплодием, ММ выявляется у каждой третьей, а каждая пятая пациентка, страдающая ММ, - бесплодна. Бездетных женщин при ММ почти в два раза больше, чем бесплодных. В пред- и постменопаузальном периодах жизни ММ рассматривают как фактор риска развития и поддержания гиперпластического процесса эндометрия (Савицкий Г.А., 2003). У женщин, страдающих аденокарциномой эндометрия, ММ встречается почти в половине случаев (Бохман Г.В., 1979). ММ является одним из заболеваний, снижающих адаптивные возможности организма (Брехман Г.И., 1990). Соматическая патология, в частности, болезни обмена веществ, сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительнои систем становятся частыми спутниками ММ (Уварова Е.В., 1978; Брехман Г.И., 1978).
Проблема ММ интенсивно изучается в течение многих лет. Большинство исследований ограничено рамками определенного возрастного периода жизни женщины: репродуктивного (Василевская Л.Н., 1985; Бродовская Т.С., 1994; Волков Н.И., 2002; Олейник Ч.Г., 2003; Rossi G., 1992; Shaw R.W., 1998), перименопаузального (Кулавский В.А., 1996; Рыжова О.В., 2002) или постменопаузального (Камалян М.Н., 2001; Уколова С.Н., 2000, 2003). Работы, отражающие клинико-морфологические особенности ММ в возрастном аспекте, малочисленны (Сидорова И.С., 2003). Отсутствует комплексный подход с применением современных молекулярно-биологических технологий. Между тем, знание возрастных клинико-морфологических особенностей ММ, требующей хирургического лечения, может дать информацию о механизмах развития, характере этого заболевания и открыть новые перспективы таргетной терапии, воздействующей на молекулярные патогенетические звенья ММ, что позволит предотвратить необходимость хирургического вмешательства и сохранить основные функции организма женщины.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить особенности миомы матки, требующей хирургического лечения, в возрастном аспекте на основе комплексного клинико-морфологического исследования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить состояние репродуктивного здоровья пациенток различных возрастных групп с миомой матки, требующей хирургического лечения.
Дать макро- и микроскопическую характеристику миомы матки, требующей хирургического лечения в возрастном аспекте.
Проанализировать особенности процессов клеточного обновления, гормональной рецепции, распределения рецепторов к факторам роста в
миоме матки, требующей хирургического лечения, в различные возрастные периоды. 4. Изучить клинико-морфологические особенности миомы матки, ассоциированной с цитомегаловирусной инфекцией и требующей хирургического лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые дана комплексная клинико-морфологическая характеристика миомы матки, требующей хирургического лечения. Проведена сравнительная оценка состояния репродуктивного здоровья пациенток различных возрастных периодов с миомой матки, требующей хирургического лечения. Проанализированы морфологические (макро- и микроскопические) особенности строения миомы матки, требующей хирургического лечения, в возрастном аспекте. Впервые установлены особенности процессов клеточного обновления, гормональной рецепции, распределения рецепторов к факторам роста в миоме матки, требующей хирургического лечения, в репродуктивном, пре- и постменопаузальном возрасте. Впервые показаны клинико-морфологические особенности миомы матки, ассоциированной с цитомегаловирусной инфекцией и требующей хирургического лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Выявлены особенности триггерных факторов для появления симптоматики миомы матки, обусловливающей показания к хирургическому лечению миомы матки в различные возрастные периоды. Знание этих особенностей позволит оптимизировать терапию и предотвратить хирургическое вмешательство по поводу миомы матки. Показана необходимость выявления и своевременного устранения инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов у пациенток, страдающих миомой матки. С учетом установленных патогенетических особенностей миомы матки во все возрастные периоды целесообразно
использование препаратов для таргетной терапии, обладающих антипролиферативной, противовоспалительной и рецептор-корригирующей активностью.
ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Миома матки, требующая хирургического лечения, в различные возрастные периоды имеет характерный клинико-морфологический «портрет».
Триггерными факторами для появления неблагоприятной симптоматики, обуславливающей показания к хирургическому лечению миомы матки, являются: в репродуктивном периоде - инфекционно-воспалительные заболевания матки и придатков, преимущественно вирусной (ЦМВИ) этиологии; в пременопаузе — аденомиоз в сочетании с травматическим повреждением и хроническим воспалением эндо- и миометрия; в постменопаузе - метаболические нарушения, хронические заболевания печени, гиперплазия тека-ткани и кистомы яичников в сочетании с хроническим воспалением матки и придатков, аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия.
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты исследования внедрены в практику медико-генетического
центра и гинекологического отделения Государственного учреждения
здравоохранения «Областной перинатальный центр» и 1-го
гинекологического отделения Муниципального учреждения
здравоохранения «Городская клиническая больница №6» г. Челябинска, патологоанатомического отделения №1 Государственного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», в учебный процесс кафедр патологической анатомии и акушерства и гинекологии №1 Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная
медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты работы представлены на V съезде врачей Челябинской области (2004), на VII Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2005), на II съезде акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области (2005), на Международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006), на II региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Сочи, 2008), на Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции (Миасс, 2008); доложены на конференциях: «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 2005), «Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека» (Челябинск, 2006), на конференции, посвященной 10-летию Южно-Уральского научного центра (Челябинск, 2008).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 12 работ.
ОБЪЕМ И СТУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Пациенты и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 186 страницах, иллюстрирован 45 рисунками и 41 таблицей. В указателе литературы приведено 275 источника (167 отечественных и 108 зарубежных авторов).
Этиология и патогенез миомы матки. Роль инфекционного фактора в генезе миомы матки
Современные представления об этиологии и патогенезе ММ основываются на достижениях цитогенетики, молекулярной биологии, эндокринологии, иммунологии, сферы межклеточных взаимодействий.
Цитогенетические исследования биоптатов ММ показали, что у 40% пациенток с этим новообразованием обнаруживаются различные хромосомные аномалии (Stern С, 1992; Tiltman A. J., 1997; Morton С.С, 1998). Вместе с тем, доказана способность прогестерона вызывать хромосомные транслокации (Вихляева Е.М., 2001).
Традиционно считалось, что ММ является гормонально-зависимым образованием, развитие которого обусловлено гиперэстрогенией и дефицитом прогестерона. В настоящее время большинство исследователей сходятся во мнении, что в возникновении и росте ММ важную роль следует отводить взаимодействию между эстрогенами и прогестероном, а также синергическому влиянию на миометрий половых гормонов, обширного класса цитокинов и функциональной активности внеклеточного матрикса (Козаченко А.В., 1995, 1996; Вихляева Е.М., 2001; Сидорова И.С., Баракова-Безуглая М.Е., 2002; Сидорова И.С., Рыжова О.В., 2002; Вихляева Е.М., 2004; Genton Y.C., 1994; Магао Т. et al., 2000, 2003; Stewart Е.А., 2001).
Сегодня нет единой точки зрения на соотношение и динамику колебаний рецепторов к прогестерону (РП) и эстрогенам (РЭ) в ткани ММ. Так, О.В. Зайратьянц и др. (2005) обнаружили, что практически все ядра опухолевых миоцитов, а также неизмененного миометрия экспрессируют оба указанных рецептора. Причем экспрессия РЭ и РП особенно выражена в ядрах миоцитов клеточных лейомиом. По данным авторов, этот показатель не зависел от возраста больных.
При исследовании узлов после консервативной миомэктомии А.Л. Тихомировым и Ч.Г. Олейник (2003) было обнаружено, что количество РП в клетках ММ варьировало от 60 до 90%, а количество РЭ - от 0 до 40%. В исследовании СВ. Павловича и др. (2003) установлено значительное преобладание уровня РП по отношению к РЭ, отмечена корреляция между содержанием РЭ и РП в периферических и центральных отделах миоматозных узлов, а также в окружающим миометрии.
В.И. Краснопольский и др. (2003) на основании определения коэффициента отношения рецепторов (РП/РЭ) разделили ММ на эстроген- и прогестерон - зависимый варианты. Вместе с тем, по материалам Р.Б. Мамедбековой (2000), в постменопаузальном возрасте предполагается почти полное отсутствие РЭ в миоматозных узлах, несмотря на гиперэстрогению в периферической крови.
Данные литературы, отражающие динамику колебания количества РП и РЭ в ткани миомы, также противоречивы. Так, по мнению одних авторов (Краснопольский В.И., 2003; Савицкий Г.А., 2003; Filetz J. et al., 1980), в течение менструального цикла уровень рецепторов РП и РЭ в ткани ММ изменяется так же, как и в миометрии. Согласно другой точке зрения, на протяжении всего менструального цикла в ткани лейомиомы обе изоформы РП - РП-А и РП-В содержатся в большем количестве в сравнении с неизменным миометрием (Fujimoto J.., 1998; Nisolle М., 1999), тогда как содержание РЭ в опухоли в сравнении с миометрием выше лишь в фазе роста и созревания фолликула (Вихляева Е.М., 2001; Viville В., 1997).
Ряд исследователей (Павлович СВ. и др., 2003; Olovsson М. и др., 2005; Englund К., 1998) утверждают, что содержание РЭ и РП в миоматозных узлах выше, чем в миометрии, и увеличивается в обеих локализациях в пролиферативную фазу относительно секреторной фазы. М. Nisolle (1999) отмечает широкую вариабельность содержания рецепторов к половым стероидным гормонам в различных миоматозных узлах. К. Englund (1998) разноречивые результаты в исследовании представительства рецепторов к половым стероидам связывает с фенотипическими различиями изучаемых опухолей. Несомненным является то, что формирование рецепторного «портрета» ММ требует дальнейшего исследования и остается актуальной задачей сегодняшнего дня.
Углубленные исследования реакции клеток на гормональные воздействия позволили выявить сложную систему местных специфических факторов, осуществляющих контроль над ростом и дифференцировкой различных клеток. Факторы роста (ФР) - биологически активные соединения, стимулирующие или ингибирующие деление, дифференцировку клеток и являющиеся основными переносчиками митогенного целлюлярного сигнала. В отличие от гормонов, ФР, как правило, продуцируются разнообразными неспецифическими клетками, находящимися во многих тканях. Активное участие ФР на пара- и аутокринном уровнях обеспечивает межклеточное взаимодействие, подобно гормонам приводит к стимуляции роста, увеличению миоматозных узлов, нарушению васкуляризации и кровотечениям (Сидорова И.С., Баракова - Безуглая М.Е., 2002; Stewart Е.А., Nowak R. А., 1996; Wu J., Cheng Y., 1996; Stewart E.A., 2001; Sozen I., 2002; Poncelet C, 2002). Следует отметить, что ФР способны оказывать свой эффект независимо от половых гормонов, что на определенных стадиях развития ММ определяет возможную автономность опухоли (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003).
Морфологические методы исследования
Эндоскопические исследования и оперативные вмешательства производили на оборудовании фирмы «Karl Storz» (Германия). Визуальный контроль осуществляли с помощью видеокомплекса, обеспечивающего проецирование изображения на экран монитора в 6-8 кратном увеличении.
Гистероскопии и гистерорезектоскопические операции производили с использованием жидких сред (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1997; Кулаков В.И. и др., 2000) для расширения полости матки (соответственно физиологический раствор и 5% раствор глюкозы) с автоматической ирригацией и аспирацией жидкости (HAMOU ENDOMAT) и строгим учетом исходного и конечного объемов растворов.
Лапароскопические вмешательства производили с наложением пневмоперитонеума (закись азота) и использованием инструментов для монополярной и биполярной электрохирургии (Кулаков В.И. и др., 2000).
Морфологический раздел работы выполнен на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии (зав. - д-р мед. наук, профессор Е.Л. Казачков).
Перед операцией получали информированное согласие женщин на использование оперативно удаленных тканей для исследования. Образцы тканей для морфологических исследований получали во время проведения надвлагалищных ампутаций или экстирпаций матки лапаротомным или влагалищным доступом, у части пациенток - во время проведения миомэктомии лапароскопическим (с использованием первой сквозной экскориации морцеллятором) или резектоскопическим доступом. В случае наличия множественной миомы биопсию осуществляли из центральной части наибольшего узла.
Для комплексной характеристики патологического процесса (ММ) мы остановились на следующих методиках:
морфометрическая оценка величины матки, объема опухолевой ткани с расчетом опухолевого коэффициента;
патогистологическое изучение срезов узлов миомы (банальные и специальные гистохимические окраски);
иммуногистохимическое определение рецепторов к стероидным гормонам (эстрогенам и прогестерону), маркера пролиферации гладкомышечных клеток Ki-67, маркера апоптоза СРР32 и рецепторов к факторам роста ЭФР, ТФР-Р в гладкомышечных клетках ММ (Петров СВ., Райхлин Н.Т., 2004; Fan A.G., Nakane Р.К., 1981). Морфометрические методы исследования. Для объективной оценки
величины матки (вместе с узлами) использовали результаты УЗИ (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1997), формулу Ю.Д. Ландеховского (1988), согласно которой объем матки V(CM3) = (М1+М2+МЗ)3/60,79; где Ml - длина матки, М2 - ширина и МЗ - переднезадний размер (приведено по Вихляевой Е.М., 2004). Кроме того, мы использовали разработанную нами формулу, которая позволяет определить «чистый» объем матки (без учета полости): V(cM3)=7cDl2/4xHl+7t/3x(Dl2+DlxD2+D22)/4xH2+7tH32x(l/2D3-l/3H3)-riD /4xHl-l/37txD32/4xH4, где D - внутренний диаметр цервикального канала, D1 — наружный диаметр цервикального канала, D2 — внутренний диаметр дна матки, D3 - наружный диаметр дна матки, HI - высота цервикального канала, Н2 — высота тела матки (до трубных углов), НЗ -высота дна матки, Н4 - внутренняя высота тела матки от цервикального канала до маточных углов. Объем опухолевой ткани (узлов) рассчитывали как арифметическую сумму объемов выявляемых пальпаторно миоматозных узлов, определяемых по формуле G.B.Healy (1989): V(CM3) = 7i/6xAxBxC, где А, В и С - продольный, поперечный и переднезадний размеры узла (приведено по R.W.Shaw, 1998). По имеющимся данным определяли опухолевый коэффициент как отношение объема миоматозных узлов к общему объему матки.
Для микроскопических исследований использовали образцы тканей массой 85-115 мг, полученные из основных образцов. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах с возрастающей концентрацией, заливали в парафин. С каждого блока делали серийные срезы толщиной 3-5 мкм. Гистологические срезы для световой микроскопии окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону для выявления коллагеновых волокон, по методу Вейгерта для идентификации эластических волокон, проводилась РА8(ШИК)-реакция для окрашивания структур, содержащих в своем составе углеводы.
Макроскопическая характеристика операционного материала
Мы провели анализ морфометрических показателей ММ в трех возрастных группах женщин, результаты которого представлены в табл. 4.1 и нарис. 4.1.
Как видно из табл. 4.1, по результатам визуального осмотра (протокол операции), величина матки у женщин 1-й и 2-й групп достоверно отличалась от показателей 3-й группы и соответствовала сроку 12 недель беременности (в 3-й группе — 7,6±5,3 недель). По результатам УЗИ больные пременопаузального возраста имели наибольший объем матки, который составил 483,6±65,6 см3 (р 0,05), и опухолевой ткани - 238,8±58,0 см3. Однако опухолевый коэффициент, определяемый как отношение суммарного объема узлов к общему объему матки, имел наибольшее значение в группе женщин репродуктивного периода.
По результатам морфометрии наибольшие статистически значимые показатели объема матки и объема опухолевой ткани имели больные 1-й группы исследования: средний объем матки находился в пределах 621,8±42,3 см3, а объем опухолевой ткани составил 477,13±78,99см3. В этой группе мы получили и наибольшее значение опухолевого коэффициента, равное 0,60±0,04 (р 0,05).
У женщин в постменопаузальном периоде по результатам УЗИ и по собственным измерениям получены наименьшие значения объемов матки и объема опухолевой ткани. Значения опухолевого коэффициента по результатам УЗИ были выше во 2-й группе (0,53±0,14), по нашим данным -совпадали во 2-й и 3-й группах и составили соответственно 0,43±0,04 и 0,44±0,09.
Таким образом, проведенное сравнительное исследование объема матки с опухолевыми узлами тремя методами (см. главу 2) показал, что результаты подсчётов по разработанной авторской методике (без учета объема полости матки) существенно превышают одноименный показатель, полученный с помощью УЗИ и измерений удаленного препарата у операционного стола.
Проведен анализ величины, локализации и количественной характеристики узлов ММ в возрастных группах (табл. 4.2, рис. 4.2).
Как видно из табл. 4.2, получены достоверные различия между группами больных, у которых заболевание сопровождалось формированием единичных и множественных миоматозных узлов, а также по показателю максимальной величины узлов. Большинство пациенток 3-й группы (76,9%) имели преимущественно единичные миоматозные узлы (в количестве 1-3), которые отличались наименьшими размерами (в сравнении с 1-й и 2-й группами). Расположение наибольших по размеру узлов у женщин 3-й группы чаще (62,5%) было интерстициальным, реже - субсерозным (25%) и субмукозным (12,5%).
Отличительной особенностью ММ у женщин в возрасте пременопаузы являлось формирование более чем у половины из них множественной опухоли матки (52,1%), причем с наибольшим значением показателя среднего количества узлов (3,9±0,34).
Большинство пациенток 1-й группы (66,4%) имели единичные миоматозные узлы. В этой группе получены наиболыне размеры узлов: средний минимальный диаметр - 4,2±0,43 см, максимальный диаметр 8,37±0,5 см. Причем во всех возрастных группах наиболее частой локализацией узлов были передняя, задняя стенки матки и ее дно.
Проведен корреляционный анализ зависимости объема матки и опухолевой ткани и расположения наибольшего узла лейомиомы, результаты которого представлены в табл. 4.3 и 4.4.
Иммуногистохимическая характеристика операционного материала
Нами проведено сравнительное изучение процессов- клеточного обновления, экспрессии рецепторов стероидных гормонов (РЭ и РП), ТФР-р и ЭФР гладкими миоцитами миомы матки и окружающего миометрия. В соответствии с дизайном» исследования, в этом разделе работы- контролем-служил миометрий от 15 соматически и гинекологически здоровых ЖЄНЩИН репродуктивного, пременопаузального и постменопаузального периодов жизни (по 5 лиц каждого периода), умерших от насильственных причин (дорожно-транспортные происшествия). Материал забирали в ходе ранних судебно-медицинских вскрытий (в первые часы после смерти).
Экспрессия- антигена Кі-67 в неизмененном миометрий (группы контроля) была крайне низкой и наблюдалась в. единичных лейомиоцитах. При миоме матки маркер пролиферации регистрировался не только в ядрах гладкомышечных клеток, но и в некоторых клетках стромы (в-периваскулярных перицитах, эндотелии сосудов, фибробластах и макрофагах) (рис. 4.18). Следует отметить, что в клетках миомы-значение этого маркера достоверно превышало уровень такового в окружающем миометрии. В клеточной ММ экспрессия Ki-67 наблюдалась преимущественно в паренхиматозном компоненте опухоли и была примерно в 5 раз выше уровня этого показателя в простой миоме, когда отмечалась более высокая пролиферативная активность клеток стромы.
Что касается уровня апоптоза, то в наблюдениях контрольной группы (в неизмененном миометрии) и миометрии, окружающем миоматозные узлы, маркер СРР32 обнаруживался в ядрах единичных ГМК. Уровень запрограммированной гибели лейомиоцитов в простых ММ был несколько выше и продолжал недостоверно повышаться при клеточном варианте новообразования (рис. 4.19).
Результаты, исследования- процессов клеточного обновления в тканях ММ у пациенток различных возрастных периодов приведены втабл. 4.14.
Как видно из таблицы.4.14, наибольшая интенсивность пролиферации (р 0,05) ГМК миоматозных узлов отмечалась у пациенток 2-й группы.. У них же регистрировалось достоверное замедление процессов апоптоза по сравнению- с одноименными показателями 1-й и 3-й групп, хотя и не достигающее контрольного уровня; что согласуется с результатами нашего морфометрического исследования.
Следует отметить, что вектор интенсивности процессов клеточного обновления в миоматозных узлах пациенток всех групп смещался в сторону пролиферации, однако эти процессы были в большей степени выражены во 2-й, в меньшей степени - в 1-й и 3-й группах наблюдений. Об этом же свидетельствовали показатели индекса пролиферации (ИП) и индекса апоптоза (ИА). Так, ИП у пациенток пременопаузального возрастного периода в 3,7 раза превышал одноименный параметр в миометрии, окружающем ММ, в то время как в 1-й и 3-й группе - в 2,3 и 1,6 раза (р 0,05) соответственно. Значение ИА во 2-й группе, напротив, было наименьшим и превышало аналогичный показатель в окружающем миометрии лишь в 1,3 раза (в 1-й и 3-й группах - в 1,9 и 1,4 раза соответственно; р 0,05).
Результаты сравнительной количественной характеристики паренхиматозных элементов миоматозных узлов и гладких миоцитов, окружающих ММ, экспрессирующих рецепторы половых стероидных гормонов у пациенток различных возрастных групп, представлены в табл. 4.15.
