Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении сочетаннои патологии матки (обзор литературы) 11
1.1. Современные аспекты патогенеза миомы матки, аденомиоза и их сочетания 11
1.2. Принципы диагностики миомы, аденомиоза и их сочетания 36
1.3. Лечение больных с сочетаннои патологией матки 46
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования 55
2.1. Общая характеристика больных 55
2.2. Методы и объем исследований 57
ГЛАВА 3. Сочетание миомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения (собственное исследование) 75
3.1. Клинико-анамнестические особенности сочетания миомы матки и аденомиоза 75
3.2. Диагностика сочетаннои патологии матки 112
3.2.1. Значение ультразвуковых методов исследования 112
3.2.2. Роль цветовой допплеровской гистеросонографии 133
3.2.3. Магнитно-резонансная томография 144
3.3. Результаты морфологического исследования 153
3.3.1. Гистологическое исследование 153
3.3.2. Иммуноморфологическое исследование 173
3.3.3. Результаты гистоспектрофотометрического исследования (компьютерная плоидометрия) 200
3.4. Лечение больных с сочетаннои патологией матки 212
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 227
Выводы 263
Практические рекомендации 266
Список литературы 268
- Принципы диагностики миомы, аденомиоза и их сочетания
- Лечение больных с сочетаннои патологией матки
- Значение ультразвуковых методов исследования
- Иммуноморфологическое исследование
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Вопросы регуляции репродуктивной системы и патогенеза
гормонозависимых заболеваний являются наиболее сложными и
актуальными в научной и практической медицине.
К числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний
относятся миома матки и аденомиоз, причем многие авторы отмечают
высокую частоту (до 85%) сочетания этих болезней, нередко возникающих
на фоне гиперпластических процессов эндометрия
[8,38,128,139,147,175,339].
Следует согласиться с мнением исследователей, считающих, что сочетание заболеваний миометрия и эндометрия не случайно [45,91,131,147]. Об этом свидетельствуют схожий преморбидный фон, идентичные клинические проявления, а также клинико-патогенетические особенности миомы, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия [51,53,87]. Очевидно, в патогенезе этих заболеваний имеются идентичные звенья.
При миоме матки и аденомиозе часто наблюдаются одинаковые симптомы (боль, кровотечение, увеличение размеров матки), что создает дополнительные трудности при диагностике и лечении этих болезней [175]. Для проведения эффективной, адекватной терапии больных с сочетанной патологией матки, важно уточнить вид миомы (простая пролиферирующая), особенности и характер аденомиоза, а также гиперпластических изменений эндометрия.
С учетом высокой частоты сочетанной патологии матки у пациенток в пре- и постменопаузальном периоде, следует иметь ввиду и онкологическую настороженность у них [19,22,68].
Многие вопросы патогенеза, диагностики и терапии сочетанной
патологии миометрия и эндометрия в настоящее время остаются нерешенными [8,38,133].
На стыке фундаментальных наук и практической медицины, в связи с достижениями молекулярной и клеточной биологии, молекулярной генетики и биотехнологии сформировалась молекулярная медицина. Ее задачами является познание причин возникновения и механизма развития патологического процесса, разработка методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний на молекулярном и клеточном уровнях [109].
Активно изучаются молекулярно-биологические механизмы развития миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия. Важное место в патогенезе этих заболеваний, на фоне повышенной секреции ряда ФР с одновременным снижением секреции ингибиторов опухолевых ангиогенных факторов, занимает процесс ангиогенеза.
Для пролиферирующей миомы характерно наличие неоваскуляризации, с образованием сосудов «синусоидного» типа, лишенных мышечной оболочки [125], которые могут выявляться при эхографии.
Одним из факторов имплантации и прогрессирования пролиферирующего эндометриоза, у женщин может являться повышенная ангиогенная активность. Эктопические очаги, как правило, выявляются в участках с наличием выраженной васкуляризации [331]. Аденомиоз относят к числу ангиогенных заболеваний, так как в пораженной матке обнаруживают повышенную плотность микрососудов [256,334].
Исследование роли процессов апоптоза и пролиферации в генезе
гиперпролиферативных заболеваний, представляет новое направление в
изучении патогенеза сочетания миомы матки, аденомиоза и
гиперпластических процессов эндометрия [276]. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению роли апоптоза в генезе миомы матки и аденомиоза.
Изучение морфологических особенностей миомы матки и аденомиоза при их сочетании, выраженности пролиферативной активности,
особенностей характера их васкуляризации позволит раскрыть некоторые новые патогенетические механизмы при сочетанной патологии матки. Это особенно важно для проведения профилактики и эффективной терапии сочетанной патологии матки.
Наиболее часто используемая УЗ-диагностика сочетания миомы и аденомиоза затруднена, особенно при больших размерах матки, наличием множества узлов с вторичными изменениями, на фоне различных форм аденомиоза и патологических изменений в эндометрии. Это обусловливает наличие выраженного полиморфизма на эхограммах: возникает множество неравномерно локализованных акустических сигналов [49,138,139,265].
Данные об информативности УЗИ и других инструментальных методов диагностики аденомиоза или миомы в изолированном виде достаточно противоречивы [45]. Для диагностики же сочетанной патологии матки точность и чувствительность этих методов недостаточна.
Разработка и совершенствование неинвазивных методов диагностики сочетанной патологии матки представляет большой научный и практический интерес. Целесообразно провести сравнительное изучение точности эхографических методов и МРТ, а также уточнить показания к их применению, выработать алгоритм обследования и лечения пациенток с сочетанной патологией матки.
Цель исследования
На основании новых клинико-патогенетических аспектов сочетания
миомы матки и аденомиоза разработать современные принципы диагностики и тактики лечения этих больных.
Задачи исследования
1. Изучить особенности преморбидного фона и сопутствующей заболеваемости у пациенток с сочетанием миомы матки с аденомиозом.
Проанализировать особенности клинической картины, при сочетании миомы матки и аденомиоза.
Оценить возможности применения ЦДК и импульсной допплерометрии в диагностике характера васкуляризации простой и пролиферирующей миомы матки в сочетании с аденомиозом.
Сопоставить клинико-диагностическую точность и прогностическую значимость УЗИ, ЦДК и допплерометрии с данными цветовой допплеровской гистеросонографии и МРТ при сочетанной патологии матки.
Исследовать морфологические и гистохимические особенности простой и пролиферирующей миомы матки при сочетании с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия (роль апоптоза, пролиферации, ангиогенеза, состояние ЭЦМ).
Оценить роль факторов роста (сосудисто-эндотелиального и трансформирующего) в патогенезе сочетания миомы матки с аденомиозом, а также их взаимодействие с компонентами ЭЦМ-
Выявить значение пролиферативной активности клеток в генезе сочетания аденомиоза, миомы матки и гиперплазии эндометрия.
Научно обосновать алгоритм обследования больных с изучаемой сочетанной патологией матки (УЗИ, МРТ, эндоскопические методы).
Разработать и обосновать дифференцированную тактику ведения больных с сочетанной патологией матки в возрастном аспекте. Уточнить прогностическое значение методов исследования в оценке эффективности лечения данного контингента больных.
Научная новизна
Впервые с применением широкого спектра моно- и поликлональных антител (определение рецепторов эстрогенов и прогестерона, индукторов и ингибиторов апоптоза и пролиферации, продукции ФР (СЭФР и ТФР-Р), маркера эндотелия - антигена CD-31 и фибронектина) и ApopDETEK теста
при иммуноморфологическом исследовании, детально изучены молекулярно-биологические особенности тканей матки (эндо- и миометрия) и проведена их сравнительная оценка у пациенток с сочетанием простой и пролиферирующей миомы и аденомиоза.
Впервые установлено, что в патогенезе сочетания миомы матки и аденомиоза, важную роль играет снижение апоптоза в эндометрии, в результате - не все отторгающиеся при менструации клетки эндометрия подвергаются апоптозу.
Нами выявлено, что в очагах аденомиоза характер экспрессии генов пролиферации и апоптоза аналогичен характеру экспрессии в гиперплазированном эндометрии.
Доказано взаимно стимулирующее влияние на рост пролиферирующей миомы матки и прогрессирование аденомиоза.
Впервые, с помощью компьютерной плоидометрии, как варианта гистоспектрофотометрического метода, изучены плоидность ДНК и клональный профиль миоцитов, позволяющие доказать ведущую роль пролиферирующих факторов в развитии сочетанной патологии матки.
Впервые выявлена важная роль неоангиогенеза в истинном росте и прогрессировании миомы, аденомиоза и гиперплазии эндометрия, объясняющая особенности кровотока: в растущей (пролиферирующей) миоме - низко-резистентный кровоток, в васкуляризированном («активном») аденомиозе - высоко-резистентный.
Таким образом, получены новые данные об особенностях развития сочетания миомы матки и аденомиоза: преобладание пролиферирующего варианта миомы матки, прогрессирование аденомиоза, сочетание с воспалительными заболеваниями матки, активизация пролиферативных процессов в миометрии и эндометрии, снижение апоптоза. Эти звенья являются общими в патогенезе сочетанной патологии матки.
Выявлены снижение уровня апоптоза в эндо- и миометрии, повышение пролиферативной активности базального слоя эндометрия, что очевидно
9 является причиной эндометриоидных гетеротопий.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования показали, что при сочетании миомы и аденомиоза, для определения дальнейшей лечебной тактики и прогнозирования течения заболевания; необходимо различать простую и пролиферирующую миому, процесс активной- васкуляризации очаговой или диффузной формы аденомиоза.
У пациенток с сочетанием пролиферирующей миомы и диффузной формы аденомиоза целесообразно проведение гистерэктомии. В- молодом (репродуктивном) возрасте возможно проведение мини-инвазивной терапии (эмболизация маточных артерий).
При сочетании простой миомы матки иючаговой формы аденомиоза (с учетом возраста, размеров и локализации миомы, клинических проявлений) показана консервативная миомэктомия с. последующей коррекцией выявленных нарушений.
Предложенный нами алгоритм обследования повышает точность диагностики сочетанной патологии матки, позволяя своевременно избрать оптимальную тактику ведения этих больных.
Клинические особенности и эхографические критерии васкуляризации позволяют провести диагностику простой и пролиферирующей миомы матки, а также диффузного и узлового аденомиоза.
Положения, выносимые на защиту.
1. Сочетанная патология? матки (миома и аденомиоз) имеет выраженные клинические проявления (болевой синдром, маточные кровотечения, быстрый рост миоматозных узлов и др.), обусловленные общими патогенетическими механизмами развития и взаимным стимулирующим воздействием патологических процессов.
Аденомиоз чаще сочетается с пролиферирующим вариантом развития
миомы матки, гиперплазией эндометрия и заболеваниями яичников (функциональные кисты, доброкачественные опухоли, хронические воспалительные процессы в придатках). При этом в патогенезе сочетанной патологии матки ведущее значение имеет гиперплазия эндометрия.
2. Молекулярно-биологические особенности сочетанной патологии
матки заключаются в повышенной пролиферативной активности клеток,
интенсивной экспрессии факторов роста, снижении апоптоза, активизации
процесса неоангиогенеза, доказывающих общие патогенетические
механизмы развития.
Источником аденомиоза, по-видимому, являются клетки гиперплазированного базального слоя эндометрия, не прошедшие апоптоз, сохраняющие высокий пролиферативный потенциал и возможность выживания в эктопических местах.
Неотъемлемым клиническим симптомом сочетанной патологии матки являются патологические маточные кровотечения, причиной которых являются высокая экспрессия факторов роста (СЭФР и ТФР-Р), обладающих свойствами накапливания эндогенного гепарина.
Структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 392 источника (157 отечественных и 235 зарубежных авторов).
Работа изложена на 294 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 47 рисунками и 38 таблицами.
Принципы диагностики миомы, аденомиоза и их сочетания
Клиническое течение болезни у пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза характеризуется разнообразием. Это связано с превалированием одного из этих процессов, выраженностью пролиферативной активности, локализацией, количеством, размерами узлов миомы и наличием в них «вторичных» изменений; особенностями аденомиоза: формой заболевания, глубиной прорастания в миометрий, а также с наличием и характером патологии эндометрия.
При обследовании больных с сочетанной патологией матки в настоящее время используют ряд специальных методов исследования: ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические и др. Однако информативность большинства из них при сочетании аденомиоза и миомы матки недостаточна [45,49,242].
Важнейшим методом исследования является эхография, позволяющая во многих случаях не только определять размеры патологически измененной матки, локализацию узлов миомы и наличие аденомиоза, но и оценить состояние эндометрия, а также контролировать эффективность проводимой консервативной терапии и мини-инвазивной хирургии.
Однако при сочетанной патологии матки нередко могут иметь место значительные трудности, обусловленные рядом причин. Это большие ( 10 недель беременности) размеры матки с множеством узлов различной локализации и дегенеративными изменениями в них (гиалиноз, некроз, обызвествление), сочетание с узловой, или диффузной формой аденомиоза на фоне патологических изменений в эндометрии. При этом на эхограммах имеет место выраженный полиморфизм, возникает множество хаотично расположенных акустических сигналов, а УЗИ не позволяет достаточно точно диагностировать заболевание [49,138,139,265]. Использование трансабдоминального УЗИ для диагностики миомы матки в сочетании с аденомиозом является недостаточно эффективным, о чем сообщают многие исследователи. По данным Siedler et al., [350] при аденомиозе в изолированном виде чувствительность и специфичность трансабдоминальной эхографии составили соответственно 63 и 97%. Об аналогичном уровне точности этой методики сообщают и другие авторы [182,187].
Несмотря на множество сообщений о частом сочетании аденомиоза с миомой матки, работ посвященных дифференциальной диагностики этих заболеваний не много. Ряд исследователей исключали заранее из анализа случаи с узловой формой аденомиоза, из-за трудности дифференциальной диагностики с узлами миомы [187], в других работах отсутствует морфологическая верификация диагноза.
Используя трансвагинальную методику B.Bromley et al., [187] при обследовании пациенток с аденомиозом, у которых в 63% случаев имело место сочетание с миомой матки, сообщили о чувствительности метода 84,3%, при этом у 15,6% больных имели место ложноотрицательные результаты.
Идентичные данные приводят Fedele et al.,[217] при диагностике диффузного аденомиоза: показатель чувствительности соответствовал 80%, а специфичности — 74%. Reinhold С. et al., [337] приводят несколько лучшие показатели: и чувствительность и специфичность - 86%, при этом положительная и отрицательная прогностическая значимость метода составили соответственно 71 и 94%.
Анализируя точность трансвагинальной сонографии у пациенток с диффузным аденомиозом, Botsis et al., [184] получили чувствительность 80%, а специфичность - 90%..
Проводя сравнение результатов трансвагинального УЗИ, MPT и морфологического исследования, Brosens etal. [188], как наиболее важные эхографические признаки аденомиоза отметили неоднородность миометрия и асимметрию матки (не связанную с наличием миоматозных узлов).
При этом показатели чувствительности и специфичности данного метода составили 86 и 50%, соответственно.
Многие авторы в качестве важного эхо-признака аденомиоза отмечают неоднородность структуры миометрия и выявляемые в нем мелко-кистозные включения [49,188,218,378]. По данным Botsis et al., [184], B.Bromley et al. [187], наличие данного признака имеет место у 83-85% пациенток с аденомиозом. Более того, Reinhold С. et al., [337] при гистологическом исследовании препаратов подтвердили наличие мелких миометральных кист у 53% оперированных больных с аденомиозом.
Важным УЗ-признаком аденомиоза является измененное М-эхо, с нечеткими, неровными контурами, которое наблюдается у большинства пациенток, и часто может свидетельствовать о различных патологических изменениях в эндометрии, включая возможную онкопатологию [168,170,184,187,304].
Сопоставив эхографические параметры и гистологические результаты K.Hulka et al.,[265] отметили, что наличие миоматозных узлов снижает точность диагностики степени тяжести диффузного аденомиоза при УЗИ. Однако, по мнению авторов, визуализация эндометрия не связана с тяжестью аденомиоза.
Имеются работы, посвященные дифференциальной диагностике между аденомиомами и лейомиомами [184,218,264]. Анализируя результаты УЗИ, авторы приходят к выводу о чувствительности метода - 80-87% и специфичности - 94-98% при диагностике данной патологии.
По мнению Botsis et al. [184] трансвагинальное УЗИ является эффективным методом для дифференциальной диагностики миомы матки и аденомиомы. Приводя в качестве основных критериев состояние границ образования и наличие гипоэхогенных включений, авторы сообщают о 95% точности диагноза лейомиомы.
Большое значение, для диагностики и оценки эффективности лечебного воздействия при миоме матки и/или аденомиозе, приобрели ультразвуковые методы исследования кровотока в матке, особенно связи с внедрением в практику метода эмболизации маточных артерий [39,268,316,353].
Имеются единичные работы, указывающие на роль неоваскуляризации в патогенезе пролиферирующей миомы матки [66,67]. При проведении ЦДК и ИД авторами зарегистрировано наличие в узлах интенсивного, высокоскоростного кровотока с хаотичным направлением сосудов. Для данного типа васкуляризации характерна также выраженная яркость цветовых сигналов, наличие "мозаичной" формы картирования, появление сосудов синусоидного типа, лишенных гладкой мускулатуры.
Лечение больных с сочетаннои патологией матки
Основными направлениями при лечении больных с доброкачественными заболеваниями матки в настоящее время являются использование консервативных и хирургических методов. В связи с внедрением в клиническую практику методов, основанных на использовании новых технологий (эндоскопия, высокие энергии) в последние годы все шире применяются методики малоинвазивной хирургии [9,81,110].
В течение ряда десятилетий для лечения миомы матки и аденомиоза использовались разнообразные группы гормональных препаратов. Многими исследователями изучались возможности гормонотерапии этих заболеваний матки. Основным механизмом действия большинства гормональных препаратов является торможение выделения гонадотропных гормонов гипофиза, подавление функции яичников, благодаря- чему достигается состояние гипоэстрогении и происходит уменьшение размеров матки, узлов миомы, а также обратное развитие очагов аденомиоза [8,11,34,35,146,157,318]. В репродуктивном периоде конечной целью лечения является, восстановление овуляторных циклов, а в климактерическом -подавление менструальной функции.
В последние годы кроме комбинированных эстроген-гестагенных препаратові успешно применяются производные 19-норстероидов - норколут, норэтистерон, медроксипрогестерон, оргаметрил, гестринон [13,30,31,59,86,114,147,299,367].
Более трех десятилетий для лечения гормонозависимых заболеваний матки применяют антигонадотропные препараты (даназол, дановал и др) являющиеся производными 17-этинилтестостерона. Несмотря на их высокую эффективность при лечении гиперпластических процессов эндометрия и аденомиоза, ряд исследователей показали, что применение их у больных миомой матки обладают незначительным тормозящим влиянием на процессы роста опухоли [35].
Особые надежды возлагались на использование а-Гн-РГ (декапептил, золадекс и др.), которые благодаря десенситизации гипофиза, вызывают снижение уровня гонадотропинов, что приводит к развитию гипоэстрогенемии, уменьшению выраженности или полному исчезновению клинических симптомов болезни [35,174,176,301].
Лечебный эффект а-Гн-РГ реализуется не только при воздействии на эндокринную, но и на аутокинную/паракринную системы. Доказано воздействие а-Гн-РГ на факторы роста, пролиферативный потенциал, апоптоз и ангиогенез [39].
С помощью ЦДК и допплерометрии установлено снижение кровоснабжения и последующее уменьшение объема матки в среднем на 42%, а узлов миомы - на 55% при терапии с помощью а-Гн-РГ [39]. Одной из причин уменьшения кровоснабжения матки было утолщение стенок артериол, происходившее благодаря гиперплазии их срединного мышечного слоя под влиянием а-Гн-РГ .
Имеются сообщения о значительном повышении IR в сосудах матки и особенно в миоматозных узлах в процессе терапии [308].
У пациенток с сочетанной патологией (миома матки и аденомиоз, или эндометриоз) при лечении а-Гн-РГ, также имело место, значительное уменьшение матки, с одновременным повышением показателей S/D соотношения в маточных и яичниковых артериях [129].
Несмотря на имеющееся вначале значительное (до 70%)-уменьшение размера патологически измененной матки, заболевание быстро прогрессирует после окончания 6 месячного курса терапии [28,34,130,209,220,255,334,384].
Кроме того, длительное использование а-Гн-РГ не возможно из-за разнообразных побочных эффектов, а также риска развития метаболических нарушений, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Ухудшение общего здоровья пациенток, благодаря большому числу сопутствующих заболеваний, особенно в старшей возрастной группе (в пре- и постменопаузальном периодах), с наличием множества противопоказаний, также затрудняет выбор препаратов для гормонотерапии [23,39].
При сочетании миомы матки и аденомиоза, при одновременном существовании гиперпластических процессов эндометрия, заболеваний яичников, а также при непереносимости или неэффективности гормональной терапии, до настоящего времени основным методом лечения остается хирургический [32,117,134,189,197].
Нельзя не согласиться с мнением Б.И. Железнова и А.Н. Стрижакова [53], Л.В. Адамян [6], что абсолютным показанием к хирургическому лечению являются диффузная и узловая формы аденомиоза, а также сочетание аденомиоза с миомой матки и патологией эндометрия. В последние годы за рубежом и у нас в стране проводятся работы, по изучению эффективности метода ЭМА.
Хирургическому лечению подвергается до 60-70% больных с миомой матки, аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия, причем преобладают радикальные (гистерэктомия) оперативные вмешательства [73,79]. Показаниями для 39% гистерэктомии выполненных в США являются «симптомные» миомы матки [316].
В тоже время известно, что радикальные операции часто приводят к нарушению анатомии тазового дна, кровоснабжения и иннервации органов малого таза. У большинства больных после гистерэктомии развиваются выраженные вегето-сосудистые, обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения [77].
Поэтому в настоящее время прослеживается тенденция максимально бережного отношения к матке и ее придаткам [110,140,243]. Это особенно актуально для женщин молодого возраста, у которых все чаще прибегают к функциональной хирургии. Основной задачей последней является, разработка оперативных вмешательств, которые приводили бы к полному выздоровлению и ликвидации симптомов болезни, послуживших показанием к операции, также максимальному сохранению (восстановлению) функций, присущих женскому организму [27,28,44,73,78,86,95,151,233,235].
При проведении реконструктивно-пластических, органосберегающих операций удается сохранить репродуктивную функцию, уменьшить операционную травму и число послеоперационных осложнений, а также повысить эффективность реабилитации пациенток и улучшить «качество жизни» [80,186,287].
При хирургическом вмешательстве по поводу эндометриоза и миомы матки предпочтение отдается лапароскопии и гистерорезектоскопии [6,8,284,348]
Значение ультразвуковых методов исследования
Ультразвуковое исследование позволяют проводить неинвазивную, детальную оценку размеров, структуры органа, или других образований, особенностей васкуляризации, с оценкой в них качественных и количественных показателей кровотока, в том числе при динамическом наблюдении на протяжении менструального цикла, или в процессе проводимого лечения (с оценкой его эффективности).
Определяющее значение для точной ультразвуковой диагностики сочетанной патологии матки, имеет одновременное выявление эхо-признаков, свидетельствующих о наличии в миометрии миоматозных узлов и очагов (или узлов) аденомиоза.
Наиболее часто (97,6%) выявленным у больных основной клинической группы эхографическим признаком миомы матки и/или аденомиоза было увеличение величины матки, причем в большей степени ее передне-заднего размера. Кроме того, у 2/3 больных была изменена обычная форма матки: определялись ее неровные, бугристые контуры. При миоме в миометрии обнаруживались очаги округлой или овальной формы с четкими ровными контурами, чаще пониженной эхогенности.
У 62,7% пациенток с аденомиозом увеличение размеров матки первоначально ошибочно принималось врачами за миому матки, однако в дальнейшем этот диагноз не был подтвержден (клинически и морфологически).
В зависимости от локализации узлов миомы (межмышечная, подслизистая и подбрюшинная), их размеров и количества изменялись не только форма, размеры и структура матки, а также расположение и характер срединных маточных структур (М-эхо), с различной степенью деформации и/или смещения ее полости.
Почти у половины (46,7%) больных (п=142) основной группы в числе более мелких, определялся один, наиболее крупный (доминирующий) узел миомы. При этом наибольшая деформация наружного контура матки и ее полости были обусловлены локализацией именно доминирующего узла. В таблице 18 представлены данные УЗИ, касающиеся зависимости объема матки у больных основной клинической группы, от морфологического вида миомы в сочетании с аденомиозом. Из представленных данных видно, что объем матки при сочетании аденомиоза с миомой, в незначительной степени зависел от морфологического варианта миомы. У больных с сочетанием как пролиферирующей (51,9%), так и простой (50,4%) миомы с аденомиозом у каждой второй пациентки объем матки не превышал 398 см3 ( 12 недель), а у каждой третьей - был в пределах 473-610 см3 (12-14 недель). Однако в отличие от пациенток с простой миомой, у 10,3% больных с сочетанием аденомиоза и пролиферирующей миомы, величина матки достигала объема, превышающего 1095 см3 ( 18 недель). Данные УЗИ, свидетельствующие о зависимости количества, локализации и размеров узлов миомы у больных 1-й группы, от морфологического вида миомы в сочетании с аденомиозом, приведены в таблице 19. Таблица 19 Зависимость числа узлов и величины доминантного узла от морфологического варианта миомы в сочетании с аденомиозом. Число узлов миомы 1-2 3-4 5-18 Величинадоминантногоузла Аденомиоз спростой миомой п=119(100%) 86 (72,3) 28 (23,5) 5 (4,2) 15-50 мм пролиферирующеймиомойп=185(100%) 29 (15,7) 78 (42,2) 107(57,8) 25-130 мм Из приведенных данных следует, что в 57,8% случаев для пролиферирующего варианта миомы матки, сочетающегося с аденомиозом было характерно наличие большого числа узлов (5-18) и, преимущественно, большие их размеры (максимальный - 130 мм). Напротив, у большинства (72,3%) пациенток с аденомиозом в сочетании с простой миомой матки, были обнаружены единичные (1-3) узлы, в основном небольших размеров 115 (30-50 мм). Аналогичные результаты имели место и у больных с изолированной миомой матки (2-я группа): при пролиферирующей миоме преобладало большое число узлов (до 21) и большие их размеры: величина доминантного узла достигала 160 мм. При простой миоме матки в большинстве случаев число узлов не превышало 3-5, а размер доминантного узла - 60 мм.
В таблице 20 приведены данные УЗИ, показывающие зависимостьобъема матки от морфологического варианта миомы (простая или пролиферирующая) у больных 2-й группы.
Представленные данные свидетельствуют о том, что у каждой третьей (35,6%) пациентки с пролиферирующей миомой объем матки превышал 678 см3 (15 недель), в то время как при простой миоме у каждой второй больной он был 610 см3 (14 недель).
Клиническая картина заболевания при сочетанной патологии матки во многом определяется локализацией миоматозных узлов, их размерами и направлением роста, а также формой степенью выраженности и характером аденомиоза.
Иммуноморфологическое исследование
С помощью иммуноморфологического метода было проведено определение рецепторов эстрогенов и прогестерона, показателей апоптоза и пролиферации клеток, индукторов и ингибиторов апоптоза и пролиферации, продукции факторов роста (СЭФР и ТФР-3), маркера эндотелия - антигена
CD-31 и фибронектина в эндометрии, миометрии, простых и пролиферирующих миомах, очагах аденомиоза. Впервые с применением такого широко спектра моно- и поликлональных антител детально изучены молекулярно-биологические особенности тканей матки (эндо- и миометрия) и проведена их сравнительная оценка у пациенток с сочетанием простой и пролиферирующей миом и аденомиоза.
Иммуноморфологически всего изучено 57 наблюдений: 27 - из 1-й группы (8 - сочетание простой и 19 - пролиферирующей миомы матки с аденомиозом), 20 - из 2-й группы (10 с простой и 10 с пролиферирующей миомой), 5 - из 3-й группы - с диффузным аденомиозом. В качестве контроля были использованы препараты матки после гистерэктомии от 5 пациенток, показанием к операции у которых явилось выпадение матки (без патологических изменений эндометрия и миометрия).
Исследование миометрия и миом с антителами к рецепторам эстрогенов и прогестерона выявило однородную картину. Как в неизмененном миометрии, так и во всех изученных вариантах миом практически все ядра миоцитов активно экспрессировали (2-3 балла) оба указанных рецептора (Рис. 19, а - г). Экспрессия этих рецепторов не зависела ни от возраста больных, ни от других условий.
Ядра других клеток миометрия или стенок сосудов, в частности, эндотелиальные клетки, фибробласты, рецепторы эстрогенов или прогестерона не экспрессировали.
Исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии показало следующее. Экспрессия рецепторов к эстрогенам была крайне высокой во всех изученных наблюдениях. Независимо от возраста больных, сочетания с простыми или пролиферирующими миомами, аденомиозом, характера гиперпластического процесса (покоящаяся, активная или атипическая гиперплазия) практически все 100% эпителиоцитов желез и стромальных клеток эндометрия экспрессировали в ядрах рецепторы к
Рис. 19. Выраженная экспрессия ядрами практически всех опухолевых миоцитов рецепторов эстрогенов (а, б) и прогестерона (в, г).
а, в - простая миома; б, г - пролиферирующая миома (х 200).
эстрогенам. Исключение представляли лишь очаги акантоза при атипической железистой гиперплазии, в которых клетки утрачивали рецепторы к эстрогенам (рис. 20, а - г).
Рецепторы прогестерона при покоящейся, активной или атипической железистой гиперплазии эндометрия выявлялись в небольшом (в среднем -11 ± 7%) и в различном количестве в разных участках в ядрах эпителиоцитах желез и стромальных клеток, независимо от сочетания с разными типами
Рис. 20. Выраженная экспрессия рецепторов эстрогенов в большинстве клеток (х 400);
а - покоящаяся железистая гиперплазия эндометрия;
б - активная железистая гиперплазия эндометрия;
в - атипическая железистая гиперплазия эндометрия;
г - утрата ядерных рецепторов эстрогенов в очаге акантоза (плоскоклеточной метаплазии указано стрелкой) при атипической железистой гиперплазии эндометрия. миом, аденомиозом и возраста больных. Закономерностей экспрессии рецепторов прогестерона при разных вариантах гиперплазии эндометрия также не отмечалось. Однако была характерна очаговость экспрессии рецепторов прогестерона, которые выявлялись в 80-90% клеток отдельных желез и в окружающих их стромальных клетках, но не обнаруживались в эпителиоцитах соседних с ними желез (Рис. 21, а - г).
Определены показатели и сопоставлены уровни экспрессии индукторов и ингибиторов апоптоза, пролиферации и ApopDETEK теста у обследованных пациенток следующих тканях.
В очагах аденомиоза, простой, пролиферирующей миоме, неизмененном и гиперплазированном эндометрии и в миометрии (1 группа).
В узлах простой, пролиферирующей миомы, неизмененном и гиперплазированном эндометрии и в миометрии (2-я группа).
В неизмененных мио- и эндометрии (пациентки контрольной группы).
Все полученные данные представлены в таблице 29.
Важнейшую роль в ингибировании процесса апоптоза играет специфический мембранный белок Вс1-2, синтез которого обеспечивает одноименный онкоген. Повышенная экспрессия этого онкогена (иммуноморфологически выявляется с помощью визуализации содержания в клетках белка Вс1-2) способствует подавлению процесса апоптоза клеток и имеет большое значение в развитии гиперпластических и неопластических изменений различных тканей.
Экспрессия Вс1-2 в неизмененном эндометрии у больных контрольной группы составила 1,4, в неизмененном эндометрии при миоме матки - 1,8, в неизмененном эндометрии при сочетании миомы и аденомиоза - 2,07, а в гиперплазированном эндометрии при сочетании миомы и аденомиоза, достоверно выше - 5,43 баллов.
