Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) представляют огромную научную, медицинскую и социальную значимость с позиции частоты встречаемости, нарушений функций репродуктивной системы и отсутствия адекватных методов лечения (Стрижаков А.Н. и др., 1996; Баскаков В.П., 2001; Макаров О.В. и др., 2003; Адамян Л.В. и др., 2006; Манухин И. Б., 2006).
Развитие молекулярной биологии, медицинской генетики, клинической иммунологии позволило доказать наличие генетических, гормональных и иммунологических нарушений в патогенезе миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия (Чернуха Г.Е.,1996; Кузьмичев Л.Н. и др., 2001; Сидорова И.С. и др., 2002; Z. et al., 2003; Сухих Г.Т. и др., 2005; Ашрафян Л.А., 2007; A.Z. et al., 2007).
Онкологические аспекты миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия представляет одну из наиболее важных и дискуссионных проблем в гинекологии. По мнению ряда исследователей, риск развития рака матки оказывается существенно выше при сочетании заболеваний эндо- и миометрия (Trope C. et al., 1999; Железнов Б.И., 2000; Баскаков В.П., 2002; Давыдов А.И. и др., 2003; . et al., 2006; Ашрафян Л.А., 2007). В связи с этим поиск новых, высокоинформативных методов ранней диагностики сочетанных доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия имеет большое практическое значение, особенно для женщин репродуктивного возраста.
Вопросы лечения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки охватывают широкий спектр консервативных и хирургических методов. Вместе с тем хирургические методы занимают все более прочное положение среди других видов лечения. Внедрение в гинекологическую практику эмболизации маточных артерий (ЭМА), позволяет пересмотреть некоторые аспекты хирургического лечения заболеваний матки и избежать радикальных операций, особенно в случаях, когда имеется высокий риск оперативного вмешательства (Vashisht A., 2000; Reidy J., 2003; Адамян Л.В., 2006; Тихомиров А.Л., 2006). Не вызывает сомнения эффективность лечения ЭМА при миоме матки, как метода, воздействующего на размеры матки (регрессия миоматозных узлов) и снижающего кровопотерю. Остается невыясненным возможность использования ЭМА при сочетании миомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия.
Исходя из данных литературы и собственных исследований, предполагающих однонаправленность механизмов развития сочетанных доброкачественных процессов матки, можно предположить, что изучение факторов, участвующих в развитии гиперпластических процессов эндо- и миометрия позволит разработать комплекс методов диагностики и лечения этой категории больных.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения сочетанных доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов матки с использованием современных лучевых, иммунологических, генетических методов исследования и хирургических технологий.
Задачи исследования
-
Выявить варианты сочетаний доброкачественных заболеваний матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) у больных репродуктивного возраста.
-
Представить морфологическую характеристику тканей, удаленных во время хирургического лечения, у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо- и миометрия.
-
Изучить клинико-анамнестические факторы, предрасполагающие к развитию сочетанных доброкачественных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста.
-
Определить наиболее характерные клинические проявления сочетанных доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия в зависимости от морфологических особенностей заболевания, степени распространения патологического процесса и варианта сочетания.
-
Представить значимость методов визуализации (УЗИ, МРТ органов малого таза) в алгоритме ведения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки.
-
Выявить характер нарушений морфофункционального статуса иммунокомпетентных клеток и особенности цитокинового профиля на системном и локальном уровнях у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки.
-
Оценить значимость генетического обследования больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки; представить прогностическую роль фермента теломеразы (hTERT) и гена PRAME.
-
Определить критерии выбора различных оперативных доступов (лапаротомия, лапароскопия, гистероскопия) и объемов операции у женщин с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки репродуктивного возраста. Определить роль эмболизации маточных артерий (ЭМА) у данной категории больных.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки репродуктивного возраста, в том числе с использованием ЭМА (эмболизация маточных артерий).
-
Разработать рекомендации для практического здравоохранения по алгоритму обследования и лечения больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки.
Научная новизна
Впервые проведен анализ частоты выявления сочетанных доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста по данным отделения оперативной гинекологии Центра. Изучены клинические предпосылки и особенности течения заболевания при наиболее часто встречающихся сочетаниях доброкачественных процессов матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) с учетом особенностей морфологического строения. Дана сравнительная оценка диагностической ценности ультразвукового метода исследования органов малого таза, магнитно-резонансной томографии, гистероскопии, лапароскопии в комплексном обследовании больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо - и миометрия.
Впервые изучена роль активности фермента теломеразы - показателя состояния пролиферативных процессов в тканях эндо- и миометрия, и определена возможность ее использования для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей матки. Исследован ген PRAME в периферической крови и тканях матки, удаленных во время оперативных вмешательств, и выявлена его активность в тканях с морфологической картиной аденомиоза и гиперплазии эндометрия.
На основании анализа данных прижизненной компьютерной фазометрии описаны и идентифицированы витальные портреты клеточных элементов периферической крови и перитонеальной жидкости у больных с сочетанием миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия в различных комбинациях. Также изучена роль провоспалительных цитокинов периферической крови и перитонеальной жидкости в нарушении иммунного гомеостаза при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки. Разработана тактика хирургического лечения при различных сочетаниях гиперпластических процессов матки с использованием современных эндоскопических доступов, дана сравнительная оценка результатов лечения после традиционных и эндоскопических операций.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты эмболизации маточных артерий у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо- и миометрия.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования предложены методы обследования и ранней дифференциальной диагностики сочетанных доброкачественных заболеваний матки. В работе представлен алгоритм обследования, критерии выбора к объёму и доступу хирургического лечения при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста. Дана оценка эффективности определения активности теломеразы для мониторинга течения заболевания и выявления риска злокачественного перерождения у женщин репродуктивного возраста при сочетанных заболеваниях эндо- и миометрия.
Анализ результатов изучения цитокинового профиля и других факторов иммунной системы, отражающих состояние гомеостаза в целом, позволило конкретизировать механизмы иммунологических нарушений на системном и локальном уровнях, а также и оценить значение каждого из них в манифестации клинических проявлений.
В работе подтверждена клиническая эффективность использования комплексного подхода к лечению (хирургического и медикаментозного) сочетанных доброкачественных заболеваний матки. Доказана нецелесообразность эмболизации маточных артерий у этой категории больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Сочетанные доброкачественные заболевания матки в репродуктивном возрасте сопровождаются выраженными нарушениями функций многих органов и систем, обусловленными осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом больных, большим числом перенесенных и сопутствующих заболеваний, внутриматочных хирургических вмешательств, воспалительных процессов, что вызывает истощение компенсаторно-приспособительных механизмов и резервных возможностей организма.
2. Комплексное обследование больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки с применением неинвазивных (УЗИ, МРТ) и инвазивных (гистероскопия, лапароскопия биопсия эндо- и миометрия) методов исследования позволяет установить характер сочетанной патологии матки, определить тактику ведения больной. Исследование активности теломеразы является доклиническим тестом, способствующим раннему выявлению злокачественной патологии при сочетанных заболеваниях матки, что особенно актуально при планировании операций с сохранением функций репродуктивных органов.
3. В развитии и прогрессировании сочетанных доброкачественных заболеваний матки важную роль играют нарушения иммунного статуса. Изменения морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток и продукции цитокинов, нарушение их соотношения определяют уровень дисбаланса между процессами пролиферации и апоптоза на системном и локальном уровнях, и лежат в основе развития указанных патологических процессов.
4. У женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия) хирургическое лечение следует выполнять в строго обоснованном объеме и, по возможности, в рамках одного вмешательства эндоскопическим или комбинированным доступами. Проведение эмболизации маточных артерий при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки нецелесообразно. Комплексное восстановительное лечение после органосохраняющих операций улучшает репродуктивный прогноз.
Апробация диссертационного материала
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международных конгрессах «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2005, 2006, 2007гг); «Технологии XXI века в гинекологии» (Москва, 2008); VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005); VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); I Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006); II Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008).
Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (1октября 2007 года), заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (15 октября 2007 года) и Ученого Совета ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (13 января 2009 года).
Внедрение результатов работы
Разработанная система диагностики и хирургического лечения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки внедрена в практику отделения оперативной гинекологии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и гинекологического отделения ГВКГ ВВ МВД России. Результаты работы используются в материалах семинаров, лекций, на практических занятиях по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России.
По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 7 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки
