Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о гемолитической болезни плода и новорождённых (обзор литературы) 10
1.1. Гемолитическая болезнь плода и новорождённых 10
1.2. Гемолитическая болезнь новорождённого с точки зрения современной концепции гомеостаза и «синдрома эндогенной интоксикации» 17
1.3. Оценка эндогенной интоксикации при ГБН 25
1.4. Энтеросорбция. Дебют в профилактике и лечении плацентарной недостаточности при гемолитической болезни плода и новорождённого 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика групп наблюдения 34
2.2. Методы получения информированного согласия. Критерии включения и исключения пациентов из исследования 42
2.3. Методы исследования, используемые в работе 42
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 47
ГЛАВА 3. Исследование эффективности энтеросорбции препаратом «полифепан» в комплексном лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорождённого (собственные данные) 48
3.1. Сравнительный анализ течения беременности и родов в клинических группах наблюдения 48
3.2. Морфологические особенности последа у беременных клинических групп 57
3.3. Оценка состояния новорожденных в клинических группах 62
3.4. Анализ параклинических показателей во время беременности у пациенток клинических групп наблюдения 64
3.5. Анализ иммунологических показателей в клинических группах 70
3.6. Сравнительный анализ показателей индексов эндогенной интоксикации в клинических группах наблюдения 84
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 89
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Литература 116
- Гемолитическая болезнь новорождённого с точки зрения современной концепции гомеостаза и «синдрома эндогенной интоксикации»
- Методы исследования, используемые в работе
- Сравнительный анализ течения беременности и родов в клинических группах наблюдения
- Анализ иммунологических показателей в клинических группах
Введение к работе
Проблема гемолитической болезни (ГБ) плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) на фоне иммунологической несовместимости крови матери и плода остаётся одной из причин перинатальных потерь и заболеваемости детей: инфекци-онно-аллергических заболеваний, психомоторных нарушений, тугоухости, а, следовательно, слабых когнитивных функций и социальной дезадаптации [62, 82,85,90,96,150].
По данным В.М. Сидельниковой и соавт. [96] из всех резус-сенсибилизи-рованных женщин в 40-50% наблюдений у новорожденных развивается легкая форма ГБ, 25-30% детей заболевают ГБ и нуждаются в лечении в раннем не-онатальном периоде, у 20-25% обследованных диагностируется тяжелая и отечная форма заболевания, требующая инвазивных методов терапии и досрочного родоразрешения.
Исследованиями российских и зарубежных учёных предложены различные методики профилактики и лечения ГБН: десенсибилизирующая терапия антигенами [126, 147], терапия высокими дозами иммуноглобулина [138, 145, 176], лимфоцитоиммунотерапия [96, 112, 147], плазмаферез [38, 95, 131], внутриутробное и внутрисосудистое переливание крови плоду и др. [62, 85, ПО,
120, 178].
У женщин с резус отрицательной кровью в 1-1,5% случаев сенсибилизация возникает в течение гестационного периода, после родов отмечается возрастание до 10% [90, 155]. Кроме того, существует мнение, что тяжесть ГБН может быть обусловлена развитием плацентарной недостаточности [90, 105,
121, 149].
Гемолитическая болезнь плода и новорождённого — это сложный иммунологический процесс, задействующий как гуморальное, так и клеточное звено, на всех уровнях материнского и детского организмов. Экспериментальными исследованиями последних лет установлено, что иммунная система функционирует в тесной взаимосвязи с системой биотрансформации токсических со-
единений, тем самым, поддерживая постоянство внутренней среды — гомеостаз [153].
В крови у беременных с резус-иммунизацией происходит увеличение содержания ксантиноксидазы, величины соотношения мочевая кислота/алантоин, свободной арахидоновой кислоты и продуктов её окислительного метаболизма. Активизация данных процессов способствует накоплению в крови биологически активных веществ (токсических метаболитов), нарушению функционирования органов биотрансформации и, как следствие, развитию синдрома эндогенной интоксикации на всех уровнях системы мать-плацента-плод. Токсические метаболиты, в свою очередь, являются одним из активаторов иммунной системы, и предшествуют биосинтезу антирезус-антител. В организме матери происходят существенные изменения состояния иммунологической реактивности, которые выражаются в повышении функциональной активности нейтро-фильных гранулоцитов, что, в целом, характеризует напряжение системного иммунитета [25, 26, 30, 109, 114, 118, 139]. Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) нарушает систему микроциркуляции, развивается гипоксия, нарушаются процессы метаболизма, что приводит к развитию деструктивных изменений в плаценте. Формируется «патологическая система регуляции», которая способствует развитию плацентарной недостаточности, осложнениям течения беременности, родов, рождению детей с низкой массой тела и определяет высокую частоту развития ГБН у новорождённых.
В терапии СЭИ наибольшую значимость имеют методы эфферентной терапии, так как позволяют добиться хорошего эффекта детоксикации, реокор-рекции, иммунокоррекции и повышении чувствительности к медикаментозным препаратам [1, 38, 71, 85, 159].
Таким образом, отсутствие единого мнения в лечебно-профилактических мероприятиях плацентарной недостаточности при ГБН подчеркивает актуальность данной проблемы. Современные исследования по проблеме СЭИ позволяют по-новому взглянуть на проблему профилактики и лечения плацентарной недостаточности на фоне гемолитической болезни плода и новорожденного.
7 Цель исследования: оптимизировать метод профилактики и лечения
плацентарной недостаточности при иммунизации по системе резус, направленный на снижение перинатальной заболеваемости и смертности от ГБП и ГБН с точки зрения доказательной медицины. Основные задачи исследования:
Оценить влияние синдрома эндогенной интоксикации на формирование плацентарной недостаточности, частоту осложнений во время беременности и антенатальное состояние плода у женщин с иммунизацией по системе резус.
Оценить показатели гуморального и клеточного иммунитета на фоне синдрома эндогенной интоксикации у беременных с иммунизации по резус-фактору.
Выявить морфофункциональные изменения последа у женщин, иммунизированных по резус-фактору.
Определить дополнительные диагностические критерии плацентарной недостаточности у беременных с иммунизацией по системе резус.
Предложить методику применения энтеросорбции, направленную на профилактику плацентарной недостаточности у беременных с иммунизацией по резус-фактору и дать оценку эффективности этого метода.
Научная новизна работы.
В работе показано, что синдром эндогенной интоксикации у беременных с иммунизацией по резус-фактору является одной из причин развития плацентарной недостаточности, осложнений течения беременности, задержки внутриутробного развития плода, определяет высокую частоту перинатальной заболеваемости и смертности от ГБН.
Доказана необходимость коррекции синдрома эндогенной интоксикации методом энтеросорбции в комплексной профилактике и лечении плацентарной недостаточности у беременных с риском развития гемолитической болезни плода и новорожденного.
Определены диагностические критерии, позволяющие более детально оценить состояние плацентарной системы и прогнозировать исход беременности.
Предложены методические аспекты применения энтеросорбции у беременных с иммунизацией по резус-фактору и дана оценка эффективности предложенного метода в комплексной профилактике и лечении плацентарной недостаточности при ГБН.
Практическая значимость работы.
На основе полученных сведений предложена методика применения энте-росорбента в комплексной профилактике и лечении плацентарной недостаточности у беременных с иммунизацией по системе резус, направленная на снижение перинатальной заболеваемости и смертности от ГБН.
Ведение беременных с иммунизацией по системе резус, согласно разработанной нами методике позволило снизить частоту плацентарной недостаточности, рождения детей с низкой массой тела на 10%, тяжелых форм ГБН, перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных от этой патологии на 15%.
Сочетание десенсибилизации, селективности, отсутствие агрессивности методики является эффективным дополнением к традиционной методике профилактики и лечения плацентарной недостаточности при иммунизации по системе резус для практического здравоохранения.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность амбу-латорно-поликлинического звена родовспомогательных учреждения г. Ставрополя и Ставропольского края. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У беременных с иммунизацией по системе резус развивается синдром эндогенной интоксикации, который способствуют развитию плацентарной недостаточности, определяет высокую частоту осложнений те-
9 чения беременности, заболеваемости и смертности от ГБН у новорождённых.
Синдром эндогенной интоксикации у беременных с иммунизацией по резус-фактору вызывает супрессию клеточного и гуморального звена иммунитета.
Оценка индексов интоксикации является значимым диагностическим критерием плацентарной недостаточности у беременных с иммунизацией по системе резус.
Использование энтеросорбции в комплексной профилактике и лечении
плацентарной недостаточности гемолитической болезни повышает эффективность лечения, способствует рождению детей с нормальной массой тела, снижает заболеваемость и смертность новорождённых от ГБН. Апробация работы.
Материалы диссертации изложены в 6 научных работах, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ, доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции: «Новые технологии в акушерско-гинекологической практике» (Кисловодск, 2007); на заседании Ставропольского филиала Российского общества акушеров-гинекологов (Ставрополь, 2007).
Апробация работы произведена на научно-методической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Гемолитическая болезнь новорождённого с точки зрения современной концепции гомеостаза и «синдрома эндогенной интоксикации»
Экспериментальными исследованиями последних лет установлено, что иммунная система функционирует в тесной связи с системой биотрансформации токсических соединений [14, 20, 31, 36, 72, 78]. Впервые упоминание об интоксикации как причине болезней от внутренних и наружных ядов встречается у Парацельса, но оно приобрело новое звучание в связи с расширением представлений о патогенезе эндотоксических состояний, круг которых постоянно расширяется.
В настоящее время под синдромом «эндогенной интоксикации» понимают проявление различных патологических состояний неоднородных по этиологии и тяжести, но обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях продуктов, образующихся в организме. Это интегративный процесс с наличием источника токсемии, биологической активности эндогенных продуктов, механизма переноса токсинов через лимфу и кровь к «мишеням», механизмом нейтрализации, выделения и эффекторных механизмов интоксикации [36, 72, 142].
Для развития эндотоксикоза необходимы два условия - избыточное образование в организме токсических веществ и функциональная недостаточность систем естественной детоксикации. Эндотоксикоз может развиться при различной патологии, источниками эндогенных токсических субстанций (ЭТС) являются все органы и системы в неблагоприятных и критических состояниях. При этом организм быстро наводняется недоокисленными продуктами обмена веществ, фрагментами повреждённых клеток. Естественно, при сочетании неблагоприятных факторов СЭИ формируется и прогрессирует быстрее [22, 33, 74].
В последние годы среди эндогенных токсинов выделяют вещества низкой и средней молекулярной массы и олигопептиды. К первым (катаболическим и анаболическим) относят небелковые вещества любой природы (мочевина, глюкоза, органические и жирные кислоты, фосфолипиды и их дериваты, продукты окисления, промежуточного метаболизма и т.д.), их концентрация поддерживается в организме на индивидуальном постоянном уровне. В крови они распределяются между белками носителями и гликокалисом эритроцитов. Олигопептиды делят на регуляторные и нерегуляторные. Первые — это тканевые гормоны, играющие важную роль в процессе жизнедеятельности, их уровень в организме строго контролируется. Нерегуляторные олигопептиды или поступают извне (бактериальные, ожоговые и прочие токсины), или образуются в организме (продукты аутолиза, гипоксии органов, ишемии, неорганического проте-олиза), их содержание и свойства непредсказуемы [14, 22, 35, 69, 70].
В плазме крови здоровых людей ЭТС присутствуют в небольшом количестве, при патологических состояниях их концентрация в крови возрастет в 1,5-2 раза по сравнению с нормой, что обусловлено выделением поражёнными клетками продуктов нарушенного метаболизма, и исходно связано с поражением её мембраны.
При всех патологических состояниях организма возникает гипоксический синдром. Именно он приводит к качественно однотипным метаболическим и структурным сдвигам в различных органах и системах: нарушению обмена веществ в цитоплазме и митохондриях, ацидозу, повреждению клеточных мембран и другим эффектам, вплоть до гибели клеток [2, 22, 39, 47, 161, 166, 170].
Местные повреждения в звене транскапиллярного обмена сопровождаются нарушением гуморальной и нервной регуляции клетки, фильтрации и реабсорбции воды, изменением физико-химического состояния межклеточного вещества, увеличением объёма интерстициального пространства с нарастанием гипоксии в тканях. Вследствие эндотоксикоза нарушается проницаемость сосудистой стенки, и часть воды с альбумином перемещается из сосудистого русла в интерстиций, где скапливается 90% всех токсических веществ. На фоне этих условий в клетках неизбежно образуются новые патологические метаболиты «вторичные токсины» [22, 35, 70, 72, 141].
Эндотоксин наиболее сильный вазоконстриктор. Под его влиянием наблюдаются гиперкатехоламинемия, активация симпатического отдела системы, системы комплемента. Это приводит к лизису лейкоцитов с освобождением се-ротонина, гистамина, кининов и др. высокоактивных веществ, вызывающих так называемый «медиаторный хаос». В свою очередь это ведет к нарушению микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, депонированию жидкости на периферии, гиповолемии, клеточной гипоксии и нарушениям метаболизма [8, 36, 70, 86, 93, 141, 166].
Эндотоксины разрушают структуру лимфатического аппарата с нарушением дренажной способности и дальнейшим накоплением в интерстиций эндогенных токсинов, плазменного белка, крупных фрагментов клеток крови. Борьба с эндо- и экзотоксинами в организме происходит с помощью систем естественной детоксикации, работающих постоянно и корпоративно [22, 36, 70, 137].
Система транспорта и выведения ЭТС из очага связана с деятельностью эритроцитов и транспортных белков. При анемии и диспротеинемии (гипоаль-буминемии) процессы транспортировки ЭТС ухудшаются и создаются условия для прогрессирования эндотоксикоза. Важнейшее значение в поддержании го-меостаза имеет дренажно-детоксикационная функция лимфатической системы.
Система инактивации ЭТС существует во всех органах и системах в виде процессов ферментного превращения токсинов. В очаге повреждения идут реакции фагоцитоза, разрушение и лизис патологических агентов ферментами гранулоцитов. В печени происходят процессы биотрансформации гидрофобных и гидрофильных веществ с помощью процессов окисления и дезаминирования. В лёгких инактивируется брадикинин и простогландины (100%), серотонин (90%), норадреналин (65%) и т.д. Система элиминации ЭТС обеспечивает выведение токсинов почками, потовыми железами, кишечником, лёгкими [43, 45, 51, 137]. М.Я. Малахова [70] выявила общие закономерности в формировании СЭИ различного генеза, в течение которого определила пять стадий. В стадии компенсации (латентная фаза) функциональная система деток-сикации полностью справляется с токсемической нагрузкой. При этом клинических проявлений эндотоксикоза нет. В стадии напряжения (неполной компенсации) скорость образования ЭТС превышает возможности системы детоксикации. В эту стадию на фоне накопления ЭТС, поступающих из очагов агрессии, происходит активация каскадов: калликреин-кининовой, свёртывающей системы крови и пр. систем. В организме на полную мощность запускаются процессы биотрансформации ЭТС в системах детоксикации, но скорость и количество их образования превышает элиминацию. В стадии субкомпенсации (обратимой декомпенсации - прогрессирова-ния вторичной аутоагресии) развивается недостаточность систем детоксикации и органов жизнеобеспечения. В стадию мембранной несостоятельности (необратимой декомпенсации систем и органов детоксикации) организм теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза, дезинтегративные процессы приводят к гибели клеток, которые начинают работать на самоуничтожение и терминальная стадия (полная дезинтеграция систем детоксикации).
Методы исследования, используемые в работе
Основным критерием оценки клинической выраженности гемолитической болезни плода и новорождённого до настоящего времени являются иммунологические исследования крови: исследование сыворотки на наличие антирезус-антител.
Антирезус-антитела различают по специфичности: анти-D, анти-С, анти-Е, анти-с, анти-е; по форме: полные и неполные. Специфичность антител определяется тем, с каким из антигенов они реагируют. Форма антител определяется тем, каким образом они реагируют с эритроцитами, содержащими специфические для них резус-антигены. Полные антитела, соединяясь с резус-антигенами эритроцитов, вызывают агглютинацию этих эритроцитов при реакции в солевой среде. Неполные антитела в этих условиях лишь соединяются с эритроцитами. Но не вызывают агглютинации, так что внешне эта реакция ничем не проявляется.
Чаще всего при иммунизации резус-антигеном образуются неполные антитела, иногда одновременно с ними образуются и полные, очень редко встречаются случаи образования только полных резус-антител. Поэтому проведение исследования на наличие резус-антител проводилось двумя методами, один из которых солевой метод агглютинации. Исследования на наличие иммунных антител проводилось в соответствии с приказами, утверждёнными Министерством здравоохранения. 1 метод — исследование сыворотки на наличие резус-антител с применением желатины (модифицированный метод Фиска и Магки) (приказ МЗ РФ от 09.01.1998 г. №02-11). Образцы крови получали путём пунктирования кубитальной вены. Забор крови для приготовления эритроцитов проводился не более чем за 2-3 дня до исследования в количестве 5 мл в обычные пробирки без стабилизатора. Для установления титра антител, эритроциты готовились ex tempore, забором эритроцитов из под сгустка крови пастеровской пипеткой. Затем проводилось рас-титровывание. В штатив устанавливались тонкостенные пробирки, пронумерованные по количеству образцов эритроцитов, с которыми исследовалась сыворотка. В пробирки в соответствии с их нумерацией вводили по одной капле (0,05 мл) эритроцитов, по 2 капли (0,1 мл) 10% желатина, подогретого до разжижения и 1-2 капли (0,1 мл) испытуемой сыворотки. Затем пробирки встряхивались для перемешивания и помещались в суховоздушный термостат на 45 минут. Оценка результата исследования проводилась визуально и микроскопически. При наличии агглютинации в пробирках с образцами резус-положительных эритроцитов и отсутствием её с резус-отрицательными и собственными эритроцитами, проводилось титрование в 10 пробирках с изотоническим раствором NaCl (в результате получаются разведения сывороток от 1:2 до 1:1024). Если агглютинация эритроцитов наблюдалась во всех пробирках (1:1024), то разведение сыворотки и исследование продолжались дальше. 2 метод — исследование сыворотки на наличие полных антител в реакции агглютинации в солевой среде (приказ МЗ РФ от 09.01.1998 г, № 02-18). В пробирки по количеству исследований вводили по 1 капле (0,05 мл) испытуемой сыворотки, 1 капле изотонического раствора NaCl и 2% взвеси эритроцитов, приготовленных в качестве стандартов. Содержимое перемешивали и помещали для инкубации в термостат при 37 С на 1 час и затем оставляли на столе при комнатной температуре на 2-3 часа. Оценка результатов проводилась, так же как и при исследовании с желатиной. Если агглютинация наблюдалась во всех пробирках (1:1024), то титрование продолжалось по той же методике. Плаценто- и фетометрии проводилась ультразвуковое сканирование на аппарате «Алока-3500». Оценка количества околоплодных вод проводилась по методике В.Ф.Ордынского: на основании вычисления разницы между передне-задним размером полости матки и средним размером живота плода. В третьем триместр беременности численные значения. Не превышающие 1,5 см, соответствуют физиологическому количеству амниотической жидкости; 1,6-2,0 см — намечающемуся многоводию; 2,1-3,0 см - умеренному многоводию; более 3,0 см - выраженному многоводию. По стандартной методике проводилось клиническое исследование крови с подсчётом лейкоцитарной формулы, величины гематокрита, исследование мочи с определением уробилина. Определение общего белка и его фракций проводилось методом электрофореза белков и денситометрическим разделением по фракциям с реагентами фирмы "Carney", и дальнейшим подсчётом альбумин/глобулинового индекса. Исследование клеточного звена иммунитета проводилось по методу М. Jondal и соавт. Исследование гуморального звена иммунитета проводилось методом G. Stathopolos, Е. Elliot. Функциональные показатели иммуноглобулинов проводилось методом радиальной иммунодиф фузии в геле по G. Mancini. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводилось модифицированным методом Ю.А. Гриневич, А.Н. Алфёрова.
Формирование целого ряда патологических состояний связано с образованием и персистированием растворимых комплексов антиген-антитело. Являясь по своей природе результатом компенсаторной реакции антителопродуци-рования, направленной на элиминацию антигенов, названные комплексы, способные связывать компоненты комплемента, становятся при этом фактором повреждения мембран клетки. Преципитация комплекса антиген-антитело-комплемент в тканях мишенях (плацента, печень, почки) вызывает повреждение последних различной степени тяжести — от локального повышения сосудистой проницаемости до некроза-геморрагических поражений (феномен Артю-са). В этой связи определение уровня ЦИК в сыворотке крови является одним из диагностических критериев определения степени тяжести и активности иммунопатологического процесса.
Сравнительный анализ течения беременности и родов в клинических группах наблюдения
В основной группе в 8 (17,8%) случаях отмечена угроза прерывания, в контрольной группе - в 6 (18,7%) случаях наблюдений. Кроме того, для беременных с угрожающими явлениями были характерны жалобы на боли внизу живота в течение длительного времени. Нередко эти боли, временно исчезнув под влиянием лечения, возобновлялись вновь.
В третьем триместре у некоторых беременных основной и контрольной группы так же отмечался гестоз. Тем не менее, в основной группе отмечалось более благоприятное течение гестоза. В контрольной группе гестоз носил упорный характер и плохо поддавался терапии. В основной группе, гестоз лёгкой степени отмечался в 6 (13,3%) случаях, в контрольной - в 6 (18,4%) случаях наблюдений. Гестоз средней степени в основной группе отмечался в 3 (6,7%) случаях, в контрольной — в 3 (12,5%) случаях наблюдений. Гестоз тяжёлой степени в сравниваемых группах не отмечался (р 0,05). В третьем триместре, у женщин с сенсибилизацией по системе резус ультразвуковым исследованием диагностированы: патология плаценты, задержка развития плода, умеренное многоводие. Изменения со стороны плаценты представлены кистозными изменениями, признаками преждевременного созревания в сроке 34-35 недель беременности. Кистозные изменения плаценты, расширение межворсинчатых пространств, кальцификаты и фибриноиды диагностированы в 8 (17,8%) случаях в основной группе и в 8 (25%) случаях в контрольной группе наблюдения. Отмечено, что умеренное многоводие сопутствовало выраженным проявлением иммунизации и отмечалось в основной группе в 6 (13,3%) случаях, в контрольной группе наблюдения в 6 (18,7%) случаях наблюдений (амниотиче-ский индекс по В.Ф. Ордынскому 2,6±0,4).
Полученные результаты исследования свидетельствуют, что терапия, проводимая в основной группе, оказалась более эффективной в плане профилактики плацентарной недостаточности и многоводия. В основной группе активная детоксикационная терапия препаратом «Полифепан» в сочетании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию и перфузию плаценты, активизирует структуры, ответственные за межклеточный транспорт и внутриклеточную переработку (микроворсинки, лизосомы и др.) метаболитов и эндогенных токсических соединений, препятствуя развитию плацентарной недостаточности.
Результаты диагностики задержки развития плода позволили отметить зависимость от патологии плаценты и методов проводимой терапии. Плацентарная недостаточность отмечена в основной группе в 8 (17,8%) случаях, в контрольной группе - в 8 (25%) случаях наблюдений. В основной группе задержка развития плода отмечена в 2 (4,4%) случаях, в контрольной группе так же в 3 (9,4%) случаях наблюдений.
Различий в изменении частоты дыхательных движений (число дыхательных движений в 1 минуту) и индекса дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования) в основной и контрольной группе отмечено не было. Это связано, по-видимому, с интенсивной терапией, которая проводилась во всех случаях, в целях улучшения маточно-плацентарного кровообращения.
Таким образом, патологические изменения плаценты при иммунизации по системе резус, приводят к истощениям компенсаторных механизмов и играют решающую роль в прогрессировании синдрома эндогенной интоксикации. В данном случае, при инволютивно-дистрофических изменениях плаценту можно рассматривать как постоянно действующий источник эндогенных токсических соединений. Исход для плода зависит от степени выраженности патологических морфологических изменений в плаценте и от характера возникающих в ней компенсаторно-приспособительных реакций, которые значительно усиливаются при проведении эфферентной терапии.
На момент родоразрешения средний гестационный срок в основной группе составил 38,1±0,5 недель беременности, в контрольной группе - 37,6±0,5 недель беременности.
В основной группе госпитализация на 35-36 недели беременности, в связи с осложнением течения беременности гестозом средней степени, задержкой развития плода, отмечена в 3 (6,7%) случаях наблюдений. Госпитализация на 37-38 недели беременности с хронической плацентарной недостаточностью отмечена в 2 (4,4%) случаях, плановая госпитализация на 38-39 недели беременности в 2 (4,4%) случаях наблюдений (рис. 8).
В контрольной группе наблюдения госпитализация на 32-33 недели беременности с угрозой преждевременных родов отмечена в 1 (3,1%) случае наблюдений. Госпитализация на 34-35 недели беременности, в связи с нарастающими иммунными антителами, отмечена в 2 (6,2%) случаях. Госпитализация на 35-36 недели беременности, в связи с осложнением течения беременности гес-тозом средней степени, задержкой развития плода отмечена в 3 (9,4%) случаях наблюдений. Госпитализация на 37-38 недели беременности с хронической плацентарной недостаточностью отмечена в 3 (9,4%) случаях, плановая госпитализация на 38-39 недели беременности в 1 (3,1%) случае наблюдений. Как видно из рисунка 9 показатели самопроизвольных родов и оперативного родоразрешения в основной и контрольной группе практически равнозначны.
Анализ иммунологических показателей в клинических группах
В контрольной группе сохраняется достоверное снижение НСТ-теста (35,02±2,45 т. ед.) и нарастание уровня ЦИК (9,3 6± 1,01 ед.), по сравнению с показателями в основной группе (р 0,05). Это связано с перераспределительным реактивным нейтрофильным лейкоцитозом при нарушении микроциркуляции, возникающей при синдроме эндогенной интоксикации. Повышенное количество лейкоцитов сопровождается увеличением в крови незрелых форм нейтрофи 82 лов, что отражает максимальную активность процессов пролиферации и элиминации гранулоцитов и, соответственно, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. Сочетание снижения показателей фагоцитарной активности ней-трофилов с другими показателями иммунитета свидетельствует о напряжённости гуморального звена иммунитета, как специфических, так и неспецифических его факторов.
Обобщая результаты исследования, можно заключить, что в I триместре статистически значимых различий клеточного звена иммунитета в основной и контрольной группе отмечено не было. В обеих группах отмечалось снижение содержания CD 3, CD4 и увеличение содержания CD8, вследствие чего отмечалось снижение индекса соотношения CD4/CD8 . Статистически значимые различия в основной и контрольной группе отмечены при сравнении показателей CD4, CD8 и индекса CD4/CD8 с нормой. Полученные результаты свидетельствует об изменениях клеточного звена иммунитета, что является подтверждением нарушения адаптационных механизмов у беременных с иммунизацией по резус-фактору. Во II триместре в основной группе наметилась тенденция к нормализации различных звеньев иммунитета В основной группе показатели CD3, CD4, индекс соотношения CD4/CD8 отмечались статистически значимо выше, a CD8, CD 19 достоверно ниже показателей в контрольной группе (р 0,05). Полученные результаты в основной группе отражают стабилизацию процесса «динамического равновесия» под влиянием энтеросорбции и нарастанием синдрома эндогенной интоксикации в контрольной группе Кроме того, в основной группе, по сравнению с контрольной группой, отмечается достоверное (р 0,05) увеличение содержания показателей CD4, соответственно снижение CD8 и увеличение индекса CD4/CD8, что свидетельствует об активации клеточного иммунитета. В контрольной группе отрицательная динамика показателей активности иммунитета, что указывает на «срыв» адаптационных механизмов и нарастании тяжести эндогенной интоксикации. В III триместре сохранялась диспропорция в клеточном звене иммунитета в обеих группах. Тем не менее, в основной группе показатели CD3, CD4, индекс соотношения CD4/CD8 отмечались достоверно выше, a CD8, CD 19 статистически значимо ниже показателей в контрольной группе (р 0,05). Эти показатели имели стремление к норме и отмечались достоверно выше показателей полученных И-го триместре беременности. Полученные результаты в основной группе свидетельствует об активации Т-звена иммунитета. В основной группе полученные результаты отражают компенсацию и стабилизацию синдрома эндогенной интоксикации Отрицательная динамика показателей активности иммунитета в контрольной группе указывает на истощение адаптационных механизмов и нарастании степени эндогенной интоксикации. Результаты исследования показателей гуморального иммунитета в первом триместре не показывают статистически значимых различий показателей IgA, IgG и IgM комплемента в основной группе по отношению к норме. Полученные результаты являются показателем адекватности иммунного ответа, и является благоприятным прогностическим признаком в оценке эндогенной интоксикации. В контрольной группе наблюдения отмечалось статистически значимое повышение показателя иммуноглобулина М и G, по отношению к показателям основной группы и нормы (р 0,05). Полученные результаты в контрольной группе являются подтверждением разворачивающихся аутоиммунных процессов и формирования синдрома эндогенной интоксикации у беременных, а так же свидетельствуют о напряжённости гуморального звена иммунитета, как специфических, так и неспецифических его факторов. В обеих клинических группах показатели ЦИК незначительно превышают показатели нормы, НСТ-тест достоверно определяется в резерве, что является показателем готовности организма беременной с иммунизацией по системе резус к патологическим иммунным процессам. Во втором и третьем триместре отмечалась положительная динамика иммунологических показателей в основной группе, по сравнению с контрольной группой наблюдения. В основной группе показатели IgA, комплемента, НСТ тест отмечались статистически значимо выше, а показатели IgM, IgG, ЦИК достоверно ниже показателей в контрольной группе (р 0,05). Это касалось нормализации показателей иммуноглобулинов всех классов, увеличение количества комплемента и снижение ЦИК — что является благоприятным моментом и свидетельствует об эффективности проводимой терапии в основной группе наблюдения. Показатели контрольной группы свидетельствуют о выраженном имму-носупрессивном состоянии гуморального иммунитета и нарастании тяжести эндогенной интоксикации. Здесь отмечалось снижение иммуноглобулина классов А и М, увеличение иммуноглобулинов класса G, статистически значимое снижение показателя общего комплемента и увеличение ЦИК. Таким образом, можно заключить, что прогностическими критериями оценки тяжести СЭИ можно считать количественные изменения в субпопуляции Т-лимфоцитов во II триместре беременности, а именно снижение показателей CD3, CD4, индекса соотношения CD4/CD8 и увеличение показателей CD8, CD 19. Изменения показателей гуморального иммунитета имеют значение, начиная с I триместра. Снижение показателя IgA, и увеличение показателей IgM, IgG можно считать критериями оценки тяжести эндогенной интоксикации. Оценка фагоцитарной активности (НСТ-тест) и показателя ЦИК имеет значение во II триместре беременности. В данном случае снижение НСТ-теста и увеличение ЦИК так же являются показателями степени тяжести эндогенной интоксикации.
