Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Состояние проблемы образования спаек и предупреждение спаечного процесса в оперативной гинекологии 12
1.1. Современное представление о патогенезе образования спаек 12
1.2. Тазовые спайки и внематочная беременность — основные проблемы репродуктивной хирургии 20
1.3 Современные принципы диагностики образования спаек 25
1.4. Современный подход к профилактике послеоперационного образования спаек 32
1.5. Заключение 43
Глава II. Материал и методы исследования 45
2.1. Характеристика экспериментального этапа исследования 45
2.2. Характеристика клинического этапа и методы исследования 49
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 65
3.1. Результаты применения противоспаечного барьера для предупреждения развития послеоперационных спаек в эксперименте 65
3.2 Результаты применения противоспаечного барьера для предупреждения развития послеоперационных спаек в клинике 85
3.3 Обсуждение полученных результатов 130
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
- Современное представление о патогенезе образования спаек
- Современный подход к профилактике послеоперационного образования спаек
- Характеристика экспериментального этапа исследования
- Результаты применения противоспаечного барьера для предупреждения развития послеоперационных спаек в эксперименте
Введение к работе
Еще в XVI-XVII веках в своих трудах Везалий и Гарвей при анатомических исследованиях описывали наличие сращений в брюшной полости (Кулаков В.И. и соавт., 1997). Проблема послеоперационного образования спаек в оперативной хирургии приобретает в настоящее время все большую актуальность, что обусловлено, с одной стороны, тенденцией к росту количества и объема оперативных вмешательств, а с другой - тем, что образование послеоперационных спаечных сращений снижает эффективность проведенного лечения (Матвеев Н.Л. и соавт., 2008; Гончаров СВ., 2005; Beyrout I. et al., 2006; Lower и соавт., 2000).
Широкий спектр клинических проявлений послеоперационных спаек и существование только одного эффективного метода их лечения - повторного оперативного вмешательства - делают эту проблему актуальной с медицинской точки зрения и повышают ее социально-экономическую значимость. С другой стороны, сложность патогенеза развития послеоперационных спаек и отсутствие эффективных методов профилактики всегда вызывают интерес исследователей и клиницистов к этой проблеме.
Частота образования внутрибрюшных спаек варьирует от 67 до 93% после общехирургических абдоминальных операций, составляет до 97% после открытых гинекологических процедур (Фаткуллин И.Ф. и соавт., 2002), и достигает 15-72% среди причин бесплодия (Адамян Л.В., 1997; Liakakos и соавт., 2001; Mischell и Davajan, 1991).
Процесс образования спаек является сложным, многогранным, одновременно и защитно-приспособительным и патологическим явлением, но, невозможно предсказать, когда образование спаечных сращений полезно, а когда нет.
Пусковым моментом образования послеоперационных спаек является повреждение (механическое, термическое, химическое и др.) брюшины, которое приводит к ишемии, способствующей снижению местной фибринолитической активности ткани с последующей воспалительной
реакцией. Воспалительная реакция после травмы брюшины регулируется при участии эндогенных химических медиаторов с активацией систем кининов, компонентов комплемента, простагландинов и систем свертывания крови под контролем иммунокомпетентных клеток. При этом происходят выпотевание серозно-гемморагического экссудата через поврежденную поверхность брюшины, коагуляция белковых компонентов и образование фибринозных сращений между органами брюшной полости. Если фибринолитическая активность брюшины сохранена, то в течение 24-72 ч. после операции осуществляется лизис фибринозных сращений и нормальное заживление брюшины. При снижении фибринолитической активности брюшины фибринозные сращения между органами брюшной полости персистируют и за счет накопления в них фибробластов и прорастания капилляров переходят в фиброзные соединительно-тканные спайки (Савельева Г.М., 1996). Многими авторы установили связь между травмой брюшины, ишемией, снижением фибринолитической активности ткани и образованием спаек (Бакманн Р.Ф., 1976; Гервин А.С. и соавт., 1973).
В классификации ВОЗ, тазовые спайки у женщин выделены в отдельный раздел. Особо выделены перитубарные спайки с трубно-перитонеальным бесплодием, что подчеркивает важность данной патологии. При массивном спаечном процессе в малом тазе нарушается функциональная состоятельность маточных труб, причем такие спайки часто приводят к их непроходимости. Считается, что даже единичные спайки, расположенные между фимбриями и яичником, могут препятствовать попаданию яйцеклетки в трубу. Параовариальные и перитубарные спайки сдерживают рост фолликулов (Mahadevan М.М., Wiseman D., Leader A., et al., 1985) путем возможного ущемления яичников окружающими их спайками. Стимуляция овуляции при вспомогательных технологиях, таких как фертилизация in vitro и перенос эмбрионов, оказывается безуспешной у большего числа женщин с тяжелыми спайками (Molloy D. et al., 1987). Поэтому в хирургии маточных труб, по мнению A. DeCherney и М. Diamond (1989), камнем преткновения
является образование послеоперационных спаек, которое и определяет эффективность оперативного лечения.
В структуре острой гинекологической патологии 47% занимает внематочная беременность (Кулаков В.И. и соавт., 2005), что в большинстве случаев требует экстренного оперативного лечения. В структуре внематочной беременности трубная беременность занимает главенствующее положение, на ее долю приходится 96,5 - 99% (Савельева Г.М и соавт., 2004). Трубная беременность может явиться следствием как перитубарных так и интратубарных спаек. Хорошо известны отдаленные неблагоприятные последствия данной патологии: вторичное бесплодия в 70-80% случаев (Савельева Г.М и соавт., 2004), спаечный процесс в малом тазу и высокая вероятность повторной внематочной беременности, достигающая 30% (Бани Одех Е.Ю., 2003; Зурабиани З.Р., и савт., 1999; Овчинникова А.Г., Коротких И.П., 1998; Lehner R, et al., 2000; Archibong E.I., Sobande A.A., 2000; Jaciel G., et al., 1998). Поскольку невозможно предупредить наступление эктопической беременности и связанных с данной патологией осложнений, особое внимание должно быть уделено поиску эффективных методов профилактики последствий оперативных вмешательств, приводящих к образованию спаечного процесса в малом тазе и, как следствие к вторичному бесплодию и рецидиву внематочной беременности.
Сохранение репродуктивной функции у женщин, перенесших трубную беременность, представляет важную медико-социальную проблему. По данным проведенных исследований 60% женщин, перенесших операцию по поводу внематочной беременности, желают в дальнейшем сохранить репродуктивную функцию, что определяет необходимость проведения эффективных реабилитационных мероприятий (Фаткуллин И.Ф. и соавт., 2002). Успех реабилитационно - профилактических мероприятий во многом зависит от их раннего проведения и целенаправленного воздействия.
Сравнительно высокая частота трубно - перитонеального бесплодия после хирургического лечения трубной беременности определяет
актуальность совершенствования методов профилактики и лечения послеоперационных спаечных сращений. Профилактику нарушений репродуктивной функции женщины необходимо начинать непосредственно во время операции. Перспективным направлением репродуктивной хирургии является дифференцированное использование современных хирургических методик и совершенствование техники оперативных вмешательств с использованием принципов микрохирургии и применением доступных, эффективных противоспаечных средств.
С целью профилактики процесса спайкообразования были предложены и апробированы многочисленные лекарственные средства, которые отличались по механизму действия, способу применения и эффективности. Это были кортикостероидные препараты, а также препараты, действующие на свертываемость крови, различные ферменты, гормоны, средства для создания искусственного асцита, противоспаечные барьеры и различные физиотерапевтические методы, что косвенно свидетельствует о сложности и разнообразии патогенеза образования послеоперационных спаек. Однако, проведенные исследования показывают, что все упомянутые подходы имеют лишь ограниченный успех, затрудняемый недостаточной безопасностью, эффективностью и множеством побочных эффектов, и не снимают проблему образования послеоперационных спаек (Wallwiener М., Brucker S, Hierlemann Н. et al., 2006). Также технология минимально инвазивных вмешательств находится в противоречии с методикой применения большинства местных барьеров (тканей и пленок). Универсальными можно признать только жидкие барьерные средства.
В настоящее время не существует надежных средств профилактики послеоперационного спайкообразования, особенно в репродуктивной хирургии. Поэтому метод, который мог бы снизить или предотвратить образование спаек после операций на органах малого таза, был бы полезен для снижения послеоперационной заболеваемости и снижения частоты случаев неэффективности репродуктивной хирургии.
Одним из путей профилактики образования послеоперационных спаек является не просто разработка наиболее рациональных методов оперативных вмешательств с использованием эндоскопической техники, лазеров, микрохирургических инструментов, электро- и термокоагуляторов, более физиологичных шовных материалов и современных полимеров, но также поиск новых подходов к самой операции, основанных на соблюдении принципов реконструктивно-пластической хирургии.
Согласно рекомендациям гинекологов Великобритании (Trew and
Lower, 2004), Германии (Rimbachera/.,2004), Европейского Общества
Гинекологов-Эндоскопистов (ESGE) (DeWilde and Trew, 2007),
колоректальных хирургов (Parker et al., 2007) и Практического Комитета
Американского Общества Репродуктивной Медицины (The Practice
Committee of the ASRM, 2007), применение антиадгезивных средств вместе с
использованием микрохирургических принципов уменьшают
формирование послеоперационного спайкообразования. Также хирурги должны принять во внимание и то, что хорошая хирургическая техника и применение эффективного противоспаечного средства должны обеспечивать пациентке сохранение фертильной функции после репродуктивной и гинекологической хирургии.
На основании данных проведенного исследования нами была разработана и апробирована методика комплексной профилактики послеоперационного спайкообразования у пациенток с трубной беременностью (рационализаторское предложение № АСР-003 от 5.04.2010, КГМУ).
С появлением на фармацевтическом рынке большого количества антиадгезивных средств, появилась необходимость разработки современных и достоверных способов сравнительной оценки эффективности противоспаечных мероприятий. В связи с этим нами предложен способ компьютерной оценки геометрических параметров органов и патологических
образований, в том числе и уровня спаечного процесса (рационализаторское предложение № АСР-001 от 5.04.2010, КГМУ).
Таким образом, проблема послеоперационного спайкообразования остается одной из актуальных в хирургии трубной беременности, а вопросы лечения и профилактики спаек - требуют дальнейшего изучения. Несмотря на достижения микрохирургии и эндоскопической технологии, результаты реконструктивных операций на маточных трубах не оправдывают надежд пациенток, не соответствуют стараниям хирургов-гинекологов и чаще не _ оправдывают затраченных средств и времени. Поэтому повышение эффективности реконструктивно-пластических операций на маточных трубах путем выявления этиологических факторов и патогенетических механизмов развития послеоперационных спаек, разработка оптимальных и доступных методов их профилактики, а также восстановление функциональной полноценности маточных труб являются актуальными проблемами оперативной гинекологии. Однако, все вышеперечисленные принципы заключаются в проведении по возможности наименее травматичной операции, сохранения естественного взаиморасположения органов малого — таза, применении средств ни только уменьшающих выраженность послеоперационного спайкообразования, но и улучшающих течение репаративных процессов.
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с трубной беременностью, путем профилактики образования спаек при применении барьерного препарата (водорастворимая натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы).
Задачи исследования:
1. Изучить действие барьерного препарата водорастворимой натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы на процессы образования спаек и регенерации мезотелия в эксперименте.
Изучить эффективность противоспаечного действия барьерного препарата, водорастворимой натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы у больных с трубной беременностью.
Оптимизировать алгоритм лечения больных с трубной беременностью.
Разработать способ компьютерный оценки уровня спаечного процесса в хирургии.
Научная новизна:
Впервые в эксперименте на крысах на основании гистохимического исследования доказано, что использование противоспаечного барьера, производного целлюлозы, приводит к уменьшению отека и ишемии тканей в зоне повреждения, о чем свидетельствуют активный рост сосудов мышечного типа в мышечно-перитонеальном сегменте у животных основной группы.
Впервые экспериментально и клинически показано, что применение противоспаечного барьера, производного целлюлозы, улучшает течение репаративных процессов в ране, что проявляет себя укорочением сроков заживления, уменьшением воспалительных изменений в области повреждения. Установлено, что полная регенерации мезотелия в мышечно-перитонеальном сегменте завершается к 21 суткам после операции.
В ходе клинического исследования показана высокая противоспаечная эффективность барьерного препарата, производного целлюлозы у больных оперированных по поводу трубной беременности.
Впервые разработан и применен объективный способ компьютерной оценки геометрических параметров уровня спаечного процесса.
Практическая значимость:
Оптимизирован алгоритм лечения больных с трубной беременностью,
включающий интраоперационное применение современного
противоспаечного препарата, производного целлюлозы и ранней
динамической лапароскопии, что позволило уменьшить частоту образования спаек и их рецидива на 31,8% и 26,8% соответственно, сохранить проходимость маточных труб у 83,3% больных, улучшить исходы операций с восстановлением репродуктивной функции в 3,5 раза по сравнению с группой сравнения.
Внедрен способ компьютерной оценки выраженности спаечного процесса, который позволил объективно и достоверно оценить эффективность противоспаечных мероприятий.
Положения выносимые на защиту:
Противоспаечный барьер, водорастворимая натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы, по данным гистохимического исследования, уменьшает степень ишемии травмированных тканей и улучшает регенерацию мезотелия у крыс в эксперименте.
Соединительные ткани в области спаек в результате действия противоспаечного барьера более лабильны и неоформленны, что значительно улучшает прогноз при дальнейшей послеоперационной реабилитации.
Методика лапароскопического лечения трубной беременности в сочетании с противоспаечным барьером достоверно уменьшает частоту и плотность послеоперационного спаечного процесса в малом тазе, увеличивает частоту наступления маточной беременности.
4. Способ компьютерной оценки геометрических параметров спаечного
процесса, основанный на анализе абсолютных величин спаек, является
объективным и достоверным способом оценки выраженности спаечного
процесса и эффективности противоспаечных средств.
Апробация работы:
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XIII, XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях
«Молодые ученые в медицине» ГОУ ВПО КГМУ (Казань 2008, 2009, 2010); научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ДПО КГМА Приволжского федерального округа с международным участием (Казань 2010), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава» и ГОУ ДПО «КГМА Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых ВАК РФ и 4 - в рецензируемых иностранных изданиях; 1 патент на изобретение (RU № 2375976 С1) и 3 удостоверения на рационализаторские предложения (№№ АСР-001, АСР-002, АСР-003).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 36 рисунками. Библиография содержит 214 источников, из них 104 - на русском и 110 - на других языках.
Современное представление о патогенезе образования спаек
Проблема спайкообразования занимает хирургов с конца XVIII века. Изучение спаечного процесса в брюшной полости по документированным материалам начинается с сообщения немецкого морфолога Hunter (1793), который в своем труде «кровь, воспаление и огнестрельные раны» описал три случая спаек кишечника, развившихся после огнестрельного ранения в брюшную полость. В России одной из первых фундаментальных работ, посвященных спайкам брюшной полости, является труд П. Добровольского «О болезни именуемой илеус» (1838). В 1848 г. Н.И. Пирогов выполнил первую операцию по поводу спаечной странгуляционной кишечной непроходимости. В 1941 г. Е Пайер впервые ввел в клиническую практику понятие «спаечная болезнь» (Бебурушвили А.Г., и др, 2003; Кулаков И.В., Адамян Л.В., 2000).
В течение двух столетий продолжается рост контингента больных спаечной болезнью, который обусловлен прогрессирующим увеличением числа операций на органах брюшной полости (Федоров Д.В, Кубышкин А.В. и др., 2004). Актуальность проблемы спайкообразования возрастает в связи с увеличением количества и объема оперативных вмешательств, числа ошибочных диагнозов и нередко необоснованных операций (Гончаров СВ., 2005; Beyrout I., Gargouri F., Gharbi A. et al., 2006; Willstein C, Gross E., 2003). Спайки значительно увеличивают продолжительность последующей полостной операции, наркоза и реконвалесценции, приводя к дополнительным рискам для пациента, кровопотере (Coleman MG, McLain AD, Moran BJ. 2000; van der Krabben AA, Dijkstra FR, Nieuwenhuijzen M, Reijnen MMPJ, Schaapveld M, van Goor H. 2000; Scovill W., 1995), а также увеличивают риск повреждения кишечника и непреднамеренной энтеротомии (с частотой: 19% при открытой операции и 10-25% - при выполнении лапароскопического адгезиолизиса) (Swank DJ, Swank-Bordewijk SCG, Hop WCJ, van Еф WFM, Janssen IMC, Bonjer HJ, et al. 2003; Lower AM, Hawthorn RJS, Ellis H, O Brien F, Buchan S, Crowe AM. 2000). Спайки оказывают отрицательное влияние на число и распространенность заболеваний пациентов (Lower AM, Hawthorn RJS, Clark D, Boyd JH, Finlayson AR, Knight AD, et al. 2004; Ray NF, Demon WG, Thamer M, Henderson SC, Perry S. 1998) и наносят серьезный урон здоровью, что требует затем дорогостоящего лечения (Ellis Н. 2004; Beck DE, Opelka FG, Bailey R, Rauh SM, Pashos CL. 1999), при этом увеличивается и риск судебных разбирательств (Trew G. 2006; Brosens IA, Gordts S, Campo R, Rombauts L. diZerega GS, ed. 2000).
По данным многочисленных исследований, частота возникновения послеоперационных спаек после абдоминальных и гинекологических операций колеблется от 55% до 100%) (Фаткуллин И.Ф и др., 2002; М.Р. Diamond, 2008; Chegini N., 2008; Douglas E., 2008; Torre M et al., 2002; Liakakos T. et al., 2001; Katoh M., Hayamizu K., 2000; Luijendijk R.W., Wanters C.C., 1994; Di Zerega G.S.,1994; Diamond MP, Nezhat F., 1993; Operative Laparoscopy Study Group., 1991; Diamond MP, Daniell JF, Johns DA, et al., 1991; Menzies D., Ellis H.,1990; Weibel M.A., Manjo G., 1973), а частота их образования зависит от характера оперативного вмешательства, операционного доступа, использованного метода профилактики и технических средств (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А., 1998; Женчевский Р.А., 1989; Reyd R.L., Lie К., Spence J.E. et al., 1993; Adhesion Barrier Study Group., 1989). При этом в большинстве случаев они обусловлены травмой брюшины и только у 22% пациентов - инородными телами (Попов А.А и др., 2005, 2006; Суфияров Ф. И. 2003; Липатов В.А., 2002; Мынбаев О.А., 1998; Johns et al., 2003; Di Zerega G.S., 1994, 2001). Максимальное образование спаек наблюдается при десерозировании органов брюшной полости, после диатермокоагуляции серозных оболочек (Бебурушвили А.Г., Воробьев А.А., и др, 2003). По данным некоторых авторов, общее количество больных с послеоперационными осложнениями достигает 25-30% (Гончаров СВ., 2005; Оверченко Д.Б., 2002; Beyrout I., Gargouri F., Gharbi A. et al., 2006; Willstein C., Gross E., 2003). По результатам клинических и патологоанатомических исследований пациентов, перенесших лапаротомию, частота внутрибрюшных спаек была 70-90% (di Zerega G.S., 1994; Ellis Н., 1982;). Спаечная болезнь брюшины становится одной из основных причин послеоперационной летальности (Баранов Г.А. и соавт., 2006; Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001; Chester С. Buckenmaier III, et al., 2000;). Установлен, что одним из основных причин развития инфекционных раневых осложнений является выраженный спаечный процесс брюшной полости (Измайлов А.Г., 2008). Прогнозирование развития внутрибрюшных спаек в послеоперационном периоде до настоящего времени остается нерешенной проблемой (Брискин Б.С, Поляков И.А., 2000; Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Мисник В.И., 2000; Романовский В.Г., Чупрынин В.Д., Шкруднев Л.Д., 2000; Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., Писарева А.Г., 1998; Кургузов О.П., Кузнецов Н.А., Артюхина Е.Г., 1990). Предыдущая полостная хирургия рассматривается как единственный и самый важный прогнозирующий фактор формирования спаек (Szomstein et al., 2006). К сожалению, нет никакого доступного маркера, чтобы заранее предсказать возникновение или степень и серьезность образования послеоперационных спаек (Alpay Z, Ghassan М. Saed, Diamond М P., 2008). По мнению Hellenbrekers Bart W. J. et al (2005, 2008) PAI-I (plasminogen activator inhibitor-1) является потенциальным маркером для идентификации пациентов с высоким риском возникновения спаечных процессов.
Сегодня практикующий хирург в каждом случае вынужден, по-прежнему, заново решать трудные задачи диагностической и лечебной тактики, ибо он не располагает четко выработанными рекомендациями последовательности соответствующих мероприятий.
При изучении послеоперационных спаек необходимо принимать во внимание тот факт, что подходы к этой проблеме у абдоминальных хирургов, хирургов-гинекологов и хирургов-экспериментаторов различные. Так, абдоминальные хирурги рассматривают послеоперационные спайки с точки зрения спаечной непроходимости кишечника или в симптомокомплексе спаечной болезни. Хирурги-гинекологи изучают послеоперационные спайки в комплексе с непроходимостью, патологическим повреждением стенок и структуры, а также функциональными нарушениями маточных труб. Наконец, хирурги-экспериментаторы создают модели послеоперационных спаек на различных органах брюшной полости и малого таза, оценивая на этих моделях эффективность новых противоспаечных средств (Кулаков И.В., Адамян В.Л., 2000). Исходя из этого, для различных целей были разработаны различные классификационные схемы: клинические, клинико-морфологические, топографо-анатомические (Блинников О.И. и соавт., 1993; Женчевский Р.А., 1966, 1989; Симонян К.С., 1966; Балаценко Н.Д., 1956; Верещинский А.О., 1924; Diamond М.Р., Nezhat F., 1993; Peters A.A.W., 1992; Американское общество фертильности (AFS, 1988); ; Mage G., 1984; Caspi E., 1979; Rock J.A., 1978; Kapur B.M.L., 1967; Раут E., 1914). Одни классификации отвечают требованиям абдоминальных хирургов, другие -гинекологов и (или) экспериментаторов. Однако в настоящее время нет устоявшихся, общепризнанных классификаций, и продолжается поиск новых более универсальных для клинической практики классификационных систем. Это, по-видимому, связано с громоздкостью, сложностью и неудобством имеющихся классификаций (Бебурушвили А.Г., и др, 2003).
Современный подход к профилактике послеоперационного образования спаек
Активный поиск средств профилактики спайкообразования начался с конца XIX века, когда еще не было отчетливого представления о механизме спайкообразования (Ярема В.И., 2003). С этой целью были предложены и апробированы многочисленные лекарственные средства, которые отличались по механизму действия, способу применения и эффективности.
В течение многих лет изучалось воздействие на процесс спайкообразования следующих фармакологических средств: нестероидных противовоспалительных препаратов (Risberg В.О., 1997; Gutmann J.N., Penzias A.S., Diamond M.P., 1995; di Zerega G.S., 1994; Gutmann J.N., Diamond M.P., 1992;), глюкокортикоидных и антигистаминных препаратов (Risberg В.О., 1997; Gutmann J.N., Penzias A.S., Diamond M.P., 1995; Wiseman D. , 1994; Gutmann J.N., Diamond M.P., 1992; di Zerega G.S., 1992; Diamond M.P., De Cherney A.H., 1987;), прогестерон/эстрогенных средств (Tulandi Т., 1996; Gutmann J.N., Penzias A.S., Diamond M.P., 1995; Gutmann J.N., Diamond M.P., 1992), антикоагулянтов (Gomel V., Urman В., Gurgan Т., 1996; Gutmann J.N., Penzias A.S., Diamond M.P., 1995; Gutmann J.N., Diamond M.P., 1992; di Zerega G.S., 1992), фибринолитических препаратов (Gutmann J.N., Penzias A.S., Diamond M.P., 1995; di Zerega G.S., 1992; Gutmann J.N., Diamond M.P., 1992; Diamond M.P., De Cherney A.H., 1987), антибиотиков (Gutmann J.N., Penzias A.S., Diamond M.P., 1995; Gutmann J.N., Diamond M.P., 1992), средства для создания искусственного асцита (Sortini D., Feo C.V. et al., 2006; Rodgers R., Halme J., et al., 1993; Sahakian V., Pagidas K., Tulandi Т., 1992; Shear L., Swartz C, Shinaberger J., et al., 1965;).
Данные клинических испытаний и исследований на животных показывают, что все упомянутые подходы имеют лишь ограниченный успех, затрудняемый недостаточной безопасностью, эффективностью и множеством побочных эффектов, и не снимают проблему образования послеоперационных спаек (Wallwiener М., Brucker S, Hierlemann Н. et al., 2006; Risberg B.O., 1997; Tulandi Т., 1996; Gutmann J.N., Penzias A.S., Diamond M.P., 1995; Menzies D., 1992, 1993; Gutmann J.N., Diamond M.P., 1992; Montz F.J., Fowler J.M., Wolff A. J., et al., 1991; Thompson J.N., Paterson-Brown S., Harbourne T. et al., 1989; Doody К J., Dunn R.C., Buttram V.C., 1989; Thompson J.N., Paterson-Brown S., Harbourne Т., et al., 1989; Montz F.J., Shimanuki Т., di Zerega G.S., 1986).
В настоящее время наиболее перспективным принципом, обеспечивающим высокий профилактический эффект, является применение местных антиадгезивных средств, разобщающих раневые поверхности, (Попов А.А и др., 2005, 2006; Суфияров Ф. И 2003; Липатов В.А., 2002; Мынбаев О.А., 1998; Johns et al., 2003; Di Zerega G.S., 1994, 2001;), а также разработка единых протоколов исследований по оценке эффективности противоспаечных барьеров (Попов А.А., Мананников Н.Т., Глухов Ю.Е., 2006).
Известные противоспаечные барьеры (ПБ) действуют благодаря трем механизмам: гидрофлотации, скольжению и механическому разделению поверхностей (Попов А.А., Мананникова Н.Т., Глухов Е.Ю., 2006).
По агрегатному состоянию данные средства можно классифицировать следующим образом: 1) газы (воздух, кислород, гелий и т.д.); 2) аэрозоли (лекарственные взвеси); 3) жидкости (декстраны, гемодез, полигюкин и т.д.); 4) гели (фибриновый клей, гиалуроновая кислота, карбоксиметилцеллюлоза, фосфотидилхолин и т.д.); 5) твердые вещества (пленки, мембраны, устройства). Известно, что перечисленные материалы несовершенны и имеют свои недостатки и, таким образом, вопрос предупреждения спаечных процессов после полостных операций остается открытым (Дронов Ф.А и др., 2008; Липатов В.А., 2002).
По данным отечественных и зарубежных исследователей (Суфияров Ф.С., Шафиков М.Р., Нигматзянов С.С., Бакиров Х.С., 2008; Мазитова И.М., 2007; Попов А.А., Мананникова Н.Т., Глухов Е.Ю., 2006; Zhou X.L., Chen S.W., Liao G.D. et al, 2007; Senthilkumar M.P., Dreyer J.S., 2006; Risberg B.O., 1997) используемые барьерные средства должны отвечать следующим требованиям: 1) должны действовать специфически против процесса образования спаек и не ухудшать репаративную регенерацию раны; 2) должны быть безопасными; 3) инертными; 4) эффективными в присутствии крови и экссудата; 5) сохраняться на протяжении критической фазы ремезотелизации и полностью рассасываемыми; 6) удерживаться на месте без швов и скрепок 7) быть удобными и легкими в применении также при использовании эндоскопической техники; 8) не вызывать воспалительного процесса и иммунной реакции; 9) не усиливать рост микробов; 10) не вызывать образования спаек или фиброза; 11) не должны инкапсулироваться и стимулировать прорастание сосудов; 12) не должны провоцировать онкологические процессы.
Вещества для местного применения включают в себя аутогенные трансплантаты брюшины, пористый политетрафторэтилен, производные целлюлозы, производные гиалуроновои кислоты и гидрогели. На сегодняшний день, к наиболее часто используемым местным антиадгезивным средствам относятся следующие барьеры:
Seprafilm (Genzyme Corp., Cambridge, MA) - это модифицированная гиалуроновая кислота и карбоксиметилцеллюлоза (ГК-КМЦ), который представляет собой биорезорбируемый, прозрачный, гибкий мембранный барьер, нетоксичный, неиммуногенный, эффективно уменьшающий частоту и распространенность тяжелых послеоперационных спаек (Tyler J.A., et al., 2008; Hellebrekers В. et al., 2000). Seprafilm превращается в гель приблизительно за 24-48 часов после размещения, рассасывается в пределах 28 дней и не требует повторной операции для удаления. К недостаткам относится неэффективность в присутствии крови, увеличивает риск несостоятельности анастомозов, может происходить фрагментация пленки с образованием эмболов и абсцессов. Неудобен при проведении эндоскопических операций, особенно в репродуктивной хирургии (Jaspan D, Dandolu V, Miller М, Dunton С, 2007; Beck D.E., et al., 2003; De Cherney A.H., di Zerega G.S., 1997).
Характеристика экспериментального этапа исследования
Для обоснования возможности применения отечественного противоспаечного барьера, водорастворимой натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург, регистрационное свидетельство № ФС 01262006/3224-06 от 25.04.2006), в целях профилактики брюшинных спаек были произведены экспериментальные исследования на животных. Опыты проводились на 60 белых беспородных крысах — самках, массой 250 - 300 г. Операции были выполнены в специально оборудованной операционной (виварий) на кафедре нормальной анатомии КГМУ (зав. кафедрой профессор А.П. Киясов), при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, в условиях общего обезболивания с использованием методов эвтаназии, предусмотренных приказом №724 от 1984г. Министерства высшего образования СССР «Правила проведения работ с экспериментальными животными».
Животные случайным образом были разделены на 2 группы (по 30 крыс в каждой): основная группа и группа сравнения. Под общим обезболиванием посредством эфира, после обработки операционного поля, послойно выполнялась нижнесрединная лапаротомия. Идентифицировались маточные рога, которые выводились в операционную рану. Для воспроизведения послеоперационного спаечного процесса нами использовалась методика десерозирования висцеральной брюшины до капиллярного кровотечения волосяной щеткой с жесткой щетиной, смоченной в спиртовом растворе хлоргексидина. Выворачивалась внутренняя поверхность брюшной стенки и на париетальную брюшину наносились аналогичные дефекты. Во всех случаях дефекты наносились на одинаковых и равных площадях. Осуществлялся тщательный гемостаз. В конце операции, в брюшную полость животным основной группы вводился 2 мл противоспаечного барьера. В группе сравнения профилактика образования спаек не проводилась. После выполнения основных этапов методики, лапаротомная рана ушивалась двухслойно наглухо. На кожу накладывались узловатые капроновые швы. Во всех группах экспериментальных животных исходно спаечные сращения в брюшной полости отсутствовали.
До и после операции все животные содержались в одинаковых лабораторных условиях при температуре помещения 20-25. Каждое прооперированное животное содержалось в отдельной клетке. За животными велось ежедневное наблюдение.
Животные выводились из эксперимента на 1,3,5, 7, 14и21 сутки по 5 животных из каждой группы соответственно, путем передозировки эфирного наркоза.
Повторное вхождение в брюшную полость животным производилось на 1 см левее от первоначального рубца. Во время релапаротомии проводилась ревизия органов брюшной полости, обращали внимание на наличие выпота и следов противоспаечного барьера в брюшной полости, отека, гиперемии тканей, определялся морфологический тип каждой обнаруженной спайки. Все обнаруженные спайки фотографировались и заносились в компьютерную базу данных. В результате был создан цифровой фотоархив из 298 фотографий. Фотографирование производилось фотоаппаратом Canon Power Shot А530; 5,0 mega pixels (Япония) и видеокамерой Sony DCR-SR 200E (Япония).
Учитывая, что индуцирование спаек производилось в двух отдельных областях (париетальная брюшина передней брюшной стенки и область внутренних репродуктивных органов), послеоперационные спаечные сращения в этих областях оценивались отдельно. Спайки париетальной брюшины передней брюшной стенки классифицировали по шкале бальной системе подсчета индуцированных спаек, предложенным Diamond М.Р. et al (1987) (Табл. 2.1)
Примечание: 0 — отсутствие спаек; I — единичные, тонкие и легко удаляемые (без напряжения мезосалъпинкса или мезовария) спайки; II — множественные, тонкие, локализованные в области операционной раны, легко удаляемые спайки; III — множественные, толстые, локализованные в пределах оперированного органа и удаляемые с небольшим напряжением мезосалъпинкса или мезовария спайки; IV — множественные, толстые, распространяющиеся за пределы малого таза спайки (петля кишечника, сальник, стенки таза и мочевого пузыря); при их удалении происходит напряжение или повреждение брюшины, или стенки органа, или мезосалъпинкса.
Интраоперационно уровень спаечного процесса (площадь и объем) экспериментального исследования определялся по разработанному нами способу компьютерной оценки геометрических параметров органов и патологических образований. Описание способа смотрите ниже. Пример использования данного способа представлены в Главе III.
Характер течения острой асептической воспалительной реакции (ВР) и репаративной регенерации тканей (РРТ) маточных рогов во время осмотра брюшной полости эвтаназированных животных оценивался разработанной О.А. Мынбаевым (1997) бальной системе регистрации макроскопических изменений оперированных органов.
Результаты применения противоспаечного барьера для предупреждения развития послеоперационных спаек в эксперименте
Была проведена детальная клиническая характеристика 100 женщин с трубной беременностью (по 50 пациенток в основной группе и в группе сравнения). Из 100 женщин 92 поступили в стационар по направлению женской консультации и скорой медицинской помощи, 8 - обратились самостоятельно.
Демографические данные пациенток обеих групп были схожи, сами группы балансировались с учетом возраста, роста и веса. По данным anamnesis vitae расхождения между группами были минимальны.
Анализ возраста обследованных пациенток показал, что на момент оперативного вмешательства он колебался от 17 до 37 лет и в среднем составил 27,2±5 лет. Среди них преобладали пациентки в возрасте от 22 до 26 лет (46%) и от 29 до 33 лет (32%), тогда как пациентки моложе 18 лет и старше 36 лет составили 3 %. При изучении социального положения пациенток выяснилось, что не работали и являлись домохозяйками 17 (17%) женщин, работали на производстве в качестве разнорабочих 22 (22%), служащими были 52 (52%), в том числе в сфере медицинского обслуживания работали 9 (9%). Вредные привычки (курение, алкогольная и наркотическая зависимость) отмечались у 20 (20%) больных. Частое психо-эмоциональное напряжение - у 56 (56%) пациенток. 56 (56%) женщин не состояли в зарегистрированном браке. У 16 (16%) брак был гражданским. У 28 (28%) женщин установлено раннее начало половой жизни (до 18 лет). Средний возраст начала половой жизни 17,8±1,7 лет. Одного полового партнера имели 29 (29%) женщин, более 10 половых партнеров - 15 (15%) женщин. Характеристика сексуального анамнеза обследованных женщин приведена на Рис 3.20. При сборе анамнеза 42% женщин не были заинтересованы в обследовании половых партнеров на инфекции передаваемые половым путем. Лишь 29% предохранялись барьерными средствами.
Как показано на Рис. 3.20, вышеописанные показатели не имели статистически значимых групповых различий.
Гинекологический анамнез всех обследованных женщин с трубной беременностью характеризовался наличием разнообразной патологии в обеих группах, без достоверных различий. В анамнезе 76 (76%) пациенток имелись различные гинекологические заболевания, из них 52 (68,4%) приходились на воспалительные процессы (кольпит, вульвовагинит, заболевания шейки матки и цервикального канала, нарушения менструальной функции, сальпингоофорит, эндометрит и др.). Среди этих заболеваний преобладали сальпингоофориты (78,8%), нарушения менструальной функции (57,7%), фоновые заболевания шейки матки (48%). Наиболее часто встречающейся патологией шейки матки и цервикального канала являлся цервицит, который был отмечен у 40% женщин, причем оперативные вмешательства на шейке матки (криодеструкция, диатермокоагуляция и лазерокоагуляция) перенесли 6% женщин. Нарушения менструальной функции в виде дисменореи отметили 19 (19%) женщин, гиперменореи и межменструальных маточных кровотечений - 10 (10%) женщин. Несмотря на высокую частоту гинекологической патологии, только 22,3% женщин получали противовоспалительное и симптоматическое лечение.
