Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Профилактика послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных (обзор литературы) 8
1.1 Послеоперационный спаечный процесс у гинекологических больных 8
Репродуктивная функция у гинекологических больных с послеоперационным спаечным процессом 15
Лечение и профилактика послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных 18
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1 .Клиническая характеристика больных 30
2.2. Методы исследования 43
ГЛАВА 3. Профилактика спайкообразования после операций у гинекологических больных. (результаты исследования) 46
3.1. Профилактика спайкообразования после лапаротомических операций на яичниках и маточных трубах 47
3.2. Профилактика спайкообразования после лапароскопических операций на яичниках и маточных трубах 79
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 104
Выводы 123
Практические рекомендаци 125
Список литературы 127
- Послеоперационный спаечный процесс у гинекологических больных
- Лечение и профилактика послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных
- Профилактика спайкообразования после лапаротомических операций на яичниках и маточных трубах
- Профилактика спайкообразования после лапароскопических операций на яичниках и маточных трубах
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема профилактики
послеоперационного спаечного процесса остается актуальной вследствие высокой частоты развития перитонеальной адгезии после абдоминальных вмешательств.
Образование внутрибрюшинных и тазовых спаек, после перенесенных полостных операций отмечается в 60-100 % случаев, и наиболее часто после вмешательств на органах малого таза (126). У женщин репродуктивного возраста формирование послеоперационного спаечного процесса наряду с увеличением риска повторных операций, развитием болевого синдрома, ухудшением качества жизни и снижением трудоспособности сопряжено с развитием трубно-перитонеального бесплодия и внематочной беременности (34,45,48,89,167).
В настоящее время спаечный процесс рассматривается как срыв нормального течения воспалительно - репаративных процессов, исход которых зависит от локальной реакции клеток, воспаления и местного звена иммунитета. Интраперитонеальная адгезия во многом определяется наличием сенсибилизации организма и аутоиммунизацией при воспалении брюшины (33,174).
В большинстве случаев лечение спаечного процесса в брюшной полости заключается в хирургическом устранении анатомических причин (механическое разделение сращений) развившихся осложнений. Большая часть этих операций выполняется в экстренном порядке по жизненным показаниям (острая кишечная непроходимость), когда консервативное лечение не эффективно (3,54).
При этом складывается парадоксальная ситуация, когда основной метод лечения является и основной причиной спаечной болезни (9,161).
Неудовлетворительность результатами лечения спаечного процесса определило приоритетность поиска методов предотвращения процесса спайкообразования или, по крайней мере, уменьшающих выраженность послеоперационной адгезии.
Одним из путей снижения образования послеоперационных спаек является использование лапароскопического доступа, предупреждающего высушивание брюшины и уменьшающий риск инфицирования тканей. Эндохирургические технологии позволяют снизить количество послеоперационных спаек, о чем свидетельствуют данные как экспериментальных, так и клинических работ (63,92,112).
Однако даже минимальная травма в условиях карбоксиперитонеума может привести к спайкообразованию (182).
На современном этапе широкое распространение получили
консервативные методы профилактики спайкообразования — локального или
системного воздействия на адгезивный процесс. Данные экспериментальных
и клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности
профилактических мероприятий, основанных на применении барьерных
методик, использовании фармакологических средств
(37,101,123,149,158,160).
Вместе с тем, несмотря на достижения в области реабилитации после хирургических вмешательств у гинекологических больных данная проблема все еще далека от окончательного решения как вследствие сохраняющейся тенденции увеличения частоты послеоперационного спаечного процесса, так и в связи с относительно не высокой эффективности применяемых методов.
Определенные перспективы открывают использование с целью профилактики послеоперационного спаечного процесса этиотропных препаратов, оказывающих системное воздействие на иммунитет и обладающих ферментативной активностью. Формирование адекватного ответа иммунной системы на операционную травму позволит устранить
ведущий фактор спайкообразования - хроническую воспалительную реакцию. Применение ферментов с пролонгированной активностью обеспечит стойкий протеолитический эффект.
Совершенствование фармацевтических технологий позволило получить препарат, отвечающий указанным условиям - «ЛОНГИДАЗА». В состав последнего входят полиоксидоний (иммуномодулирующее действие) и лидаза (фермент).
ЦЕЛЬ РАБОТЫ.
Снижение послеоперационного спайкообразования у больных после операций на яичниках и маточных трубах путем совершенствования реабилитационных мероприятий на основе проведения иммуноферментной терапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Провести клиническую оценку факторов, влияющих на спайкообразование у больных, перенесших оперативные вмешательства на придатках матки.
Изучить состояние основных звеньев иммунной системы у гинекологических больных при различных оперативных доступах.
Разработать комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий у гинекологических больных с учетом изменений функционального состояния иммунитета.
Исследовать влияние препарата «ЛОНГИДАЗА» на функциональное состояние иммунной системы у больных, оперированных по поводу патологии яичников и маточных труб.
Оценить клиническую эффективность применения иммуномодулятора с ферментативной активностью.
Определить влияние профилактики послеоперационного спайкообразования на репродуктивную функцию у больных после операций на придатках матки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Дана комплексная оценка проведению в послеоперационном периоде терапии препаратом, обладающим сочетанным действием -иммуномодулирующим и ферментативным.
Изучено влияние «ЛОНГИДАЗЫ» на состояние различных звеньев гомеостаза, развитие послеоперационного спаечного процесса.
Дано научное обоснование применения препарата «ЛОНГИДАЗА» в комплексе мероприятий по профилактике послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
На основании проведенного исследования обосновано использование иммуномодулирующей терапии и ферментов с пролонгированной активностью в послеоперационном периоде у больных с заболеваниями придатков матки с целью предотвращения спайкообразования и профилактики нарушений репродуктивной функции.
Определены наиболее адекватные схемы назначения Лонгидазы с целью предотвращения спайкообразования после операций на яичниках и маточных трубах.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Операции на придатках матки сопряжены с нарушениями
функционального состояния иммунной системы,
предрасполагающими к формированию хронического воспалительного процесса, что является ведущим фактором спайкообразования в послеоперационном периоде.
Коррекция иммунного статуса у гинекологических больных оперированных по поводу заболеваний яичников и маточных труб снижает частоту перитонеальной адгезии.
Включение в комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий «ЛОНГИДАЗЫ» позволяет снизить частоту нарушений репродуктивной функции у больных, перенесших вмешательства на органах малого таза.
Личный вклад соискателя
Автором лично было проведено исследование и лечение 108 детородного возраста, оперированных по поводу заболеваний яичников и маточных труб и заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, так же при непосредственном участии определены цель и задачи исследования, анализ результатов и их обобщение. Все полученные результаты статистически обработаны лично.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на XXVI
итоговой конференции общества молодых ученных МГМСУ
(Москва, 2004г.). Апробация работы проходила на заседании
сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного
факультета ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава».
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 33 диаграммы. Указатель литературы включает 182 источника, в том числе 53 отечественных и 129 зарубежных.
Послеоперационный спаечный процесс у гинекологических больных
Спаечный процесс объединяет широкий спектр патологических состояний, связанных с образованием спаек в брюшной полости при травматических повреждениях внутренних органов. В большинстве случаев спаечный процесс является неизбежным следствием оперативного вмешательства.
Рене Лариш характеризовал послеоперационные спаечные осложнения, как "страшный бич полостной хирургии". Данный постулат сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Развитие спаек в брюшной полости является причиной широкого спектра осложнений в ряде случаев угрожающих жизни больной. Так послеоперационный спаечный процесс брюшной полости остается одной из частых причин послеоперационной летальности, значительно снижая эффективность оперативного вмешательства (15,35,54,66,74,75,76,152,173).
Перитонеальная адгезия отмечается более чем у 90% пациентов после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и у 55-100% пациенток после гинекологических операций (126). По данным Menzies D., Ellis Н., (1993) при повторных операциях спаечный процесс в брюшной полости отмечается у 92,5 % больных. Спаечный процесс является причиной кишечной непроходимости в 54-59% случаев (67,133,135). По данным Scott-Coombes D.M. et al. (1993) количество случаев спаечной непроходимости в Великобритании составляет от 12 до 14,5 тысяч в год. По данным Holmdahl L., Risberg В. (1997) в 3,5% всех лапаротомий выполненных в Швеции показанием к лапаротомии явилась спаечная непроходимость. Спайки являются наиболее часто выявляемой патологией у пациенток с тазовыми болями (121,127,131,169). На очевидную взаимосвязь между спайками и тазовой болью указывают Воробьев А.А. (2001), Howard F.M. (1993), Inovay J., Szendei G. (1997). Косвенным подтверждением этому служат данные, что при разделении спаек практически у 80% больных отмечался положительный эффект - исчезновении или существенном уменьшении тазовой боли (100,168,169,171). Нарушение архитектоники брюшной полости при послеоперационном спаечном процессе увеличивает риск интраоперационных осложнений при повторных вмешательствах - повреждения кишечника, мочевого пузыря и т.д. DiZerega G.S., (1997), О.А.Мынбаев (1997), проведя ретроспективный анализ историй болезни повторно оперированных женщин, обнаружил тесную корреляционную связь между частотой образования массивных (3-4 10 й степени) послеоперационных спаек в малом тазу и увеличением количества повторных оперативных вмешательств на органах в брюшной полости. Спаечный процесс в малом тазу как следствие ранее произведенных операций, наряду с воспалительными заболеваниями органов малого таза, является одним из основных этиологических факторов трубной беременности (34,71,85,167). Согласно данным литературы, у пациенток, перенесших лапаротомическую тубэктомию по поводу трубной беременности, в 50-75% случаев в последующем диагностируется бесплодие (34,39). По мнению Липатова В.А. и соавт. (2002) патогенез спаечного процесса при интраоперационной травме брюшины, включает: 1. Реактивную фазу (первые 12 часов) - клинически и морфологически проявляется признаками тканевого шока, вследствие повреждения брюшины. 2. Фазу экссудации (1-3 сутки) - процессы экссудации превалируют над другими процессами воспаления, повышается проницаемость сосудистого русла, способствуя выходу в свободную брюшную полость перитонеальных малодифференцированных полипотентных клеток, клеток воспаления и жидкой части крови, содержащей фибриноген. 3. Фазу адгезии (3 сутки) - выпадение фибрина на поврежденных поверхностях, их склеивание, полипотентные клетки брюшинного экссудата дифференцируются в фибробласты, которые продуцируют коллаген. 4. Фазу молодых сращений (7-14 сутки) - образуются рыхлые, содержащие недостаточное количество коллагена, спайки, происходит новообразование сосудов в спайке и миграция в нее гладкомышечных клеток. 5. Фазу зрелых сращений (14-30 суток) - образуются плотные соединительно-тканные спайки за счет продукции и уплотнения коллагена, редукция капиллярного русла, перикалибровка сосудов. В основе образования послеоперационных спаек лежит ишемия вследствие травмы брюшины, проявляющаяся в снижении местной фибринолитической активности ткани и последующей воспалительной реакцией. На начальных этапах в области травмы брюшины отмечается выделение серозно-фибринозного экссудата, в котором находятся различные клеточные элементы. В последующем из экссудата выпадет фибрин, покрывающий поврежденную поверхность брюшины. При неглубоком повреждении брюшины возможен аутолизис отложений фибрина, при более глубоком повреждение брюшины, захватывающем слои глубже пограничной мембраны, заживление происходит по типу вторичного натяжения. При этом на поверхности дефекта образуется грануляционная ткань, и появляются коллагеновые волокна, с развитием анастомозов венозных сосудов, нервных волокон. Экспериментально доказано, что даже незначительная травма, приводит к десерозированию брюшины, при этом в случае соприкосновения висцерального и париетального листков брюшины частота спайкообразования составляет от 57 до 100% (98,102). О роли травмы серозной оболочки в образовании внутрибрюшных спаек указывают Земляной А. Г. (1989), Либерманн-Мефферт Д., Уайт X. (1989), Holmdahl L. et al. (1997). Операционная травма вызывает резкое увеличение количества перитонеальной жидкости с изменением клеточного состава, характеризующего преобладанием полимононуклеарных лейкоцитов. Морфологический состав крови в послеоперационном периоде характеризуется значительным увеличением макрофагов к 5-ым суткам.
Лечение и профилактика послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных
На современном этапе рассматриваются два основных направления по борьбе с послеоперационными спайками - лечение уже сформированных сращений и профилактика образования спаек в брюшной полости.
Совершенствованию методов лечения спаечной болезни уделяется повышенное внимание. В большинстве случаев лечение спаечного процесса в брюшной полости - это борьба с его осложнениями, которые проявились клинически (кишечная непроходимость, бесплодие, боли в животе и т.п.). Ведущим методом является хирургическое вмешательство, т.е. механическое разделение сращений. Следует отметить, что большая часть этих операций выполняется в экстренном порядке по жизненным показаниям (острая кишечная непроходимость), когда консервативное лечение не эффективно (3,54). При этом использование лапоротомного доступа, который не дает гарантий отсутствия в дальнейшем спаек, складывается парадоксальная ситуация, когда основной методом лечения является и основной причиной спаечной болезни (161). Кроме того, сам процесс разделения сращений может стимулировать спаечный процесс (9). Одним из путей снижения образования послеоперационных спаек является лапароскопический доступ, предупреждающий высушивание брюшины и уменьшающий риск инфицирования тканей. Использование эндохирургических технологий позволяет снизить количество спаек, о чем свидетельствуют данные как экспериментальных, так и клинических работ (38,63,92,112). Имеется множество публикаций об успешном применении лапароскопии при острой кишечной непроходимости в 50-70% случаев (13,143,170). Однако даже минимальная травма при лапароскопии может привести к спайкообразованию. Развитию спаечного процесса способствует наложение карбоксиперитонеума (182). По результатам Moore R.G. И соавт. (1995) после плановых лапароскопических вмешательств проведенных у 41 ребенка по поводу урологических заболеваний в дальнейшем у 9,8% детей имелись спайки. По данным Захаровой И.Б. (1994), Сотникова В.Н. и соавт. (1994) рецидивы заболевания после лапароскопического адгезиолизиса отмечаются у 8,7% больных с болевой формой спаечной болезни. Несмотря на то, что эндоскопический метод позволяет свести до минимума возникновение рецидива спаечного процесса в послеоперационном периоде, по данным А.Г. Хомассуридзе и соавт. (1999) при лечении тубоперитонеальной формы бесплодия восстановить детородную функцию удалось лишь у 28%о женщин. Регистрируемая частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций, выполненных с использованием оперативной лапароскопии, составляет в среднем 21-28% (23,142). Частота восстановления репродуктивной функции после эндоскопических операций по поводу внематочной беременности составляет 34% (49). Эффективность эндоскопических реконструктивных операций во многом определяется тяжестью спаечного процесса, так при отсутствии деструктивных изменений маточных труб восстановление наблюдается у 23% - 35% пациенток, при наличии деструкции - у 6% - 12% (7). Консервативное лечение спаечной болезни представлено обширным спектром физиотерапевтических методов. Достаточно широко распространены методики введения различных препаратов (гиалуроновой кислоты, лидазы, новокаина, папаверина, иодида калия и других) путем электрофореза и фонофореза (1,20). В экспериментальной работе М. Mesrogli и соавт. (1991) отмечено уменьшение спаечного процесса у мышей, оперированных на органах малого таза, при использовании тепловых ванн из торфа и его экстрактов, позволяет использовать физиолечение с целью профилактики спаечной болезни. Целью профилактических мероприятий является предотвращение процесса спайкообразования или, по крайней мере, уменьшение тяжести выраженности послеоперационной адгезии (6). На современном этапе рассматриваются три направления профилактики спайкообразования — совершенствование техники оперативных вмешательств, применение "барьерных" методик, лекарственное и физиотерапевтическое воздействие. В 60-е годы прошлого столетия получили широкое распространение хирургические вмешательства с целью профилактики осложнений спайкообразования, и в первую очередь кишечной непроходимости. Идея заключалась в укладке и скреплении петли кишечника в строго определенной форме (интестинопликация). Спайкообразование, которое будет происходить в дальнейшем, уже не сможет изменить расположение петель и, следовательно, вызвать кишечную непроходимость. Однако накопленный опыт показал бесперспективность и механистичность идеи создания "контролируемых" сращений (15). Помимо специальных операций существует множество путей, которые можно использовать в ежедневной хирургической практике для уменьшения спайкообразования. В первую очередь это уменьшение инвазивности хирургических вмешательств, что подразумевает при наличии условий отдавать предпочтение консервативному лечению хирургической патологии, а необходимости операции использовать лапароскопический доступ. Уменьшению травматичности оперативного вмешательства способствует минимальное использование коагуляторов и крючков (ретракторов), исключение высыхания тканей и использования перегретых растворов. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что шов брюшины не улучшает заживление, а только стимулирует ишемию и последующее формирование спайки (27,30,75,81). Тем не менее, в ряде случаев выполнение перитонизации необходимо, в связи с чем предпринимаются попытки снижения адгезивных свойств шовного материала. Использование синтетических нитей (викрил, монокрил, пролен, полидиаксонон) позволяет снизить выраженность спаечного процесса (30,56). Инородные тела, такие как марля, тальк и порошок с перчаток, шовный материал, дренажи стимулируют формирование спаек (15,19,35,51,77,82). Исследования Luijendijk R.W. et al. (1996) показали, что гранулемы крахмала нашли у 5% (14 из 309) пациентов, которых оперировали хирурги в крахмалсодержащих перчатках.
Профилактика спайкообразования после лапаротомических операций на яичниках и маточных трубах
Спаечный процесс брюшной полости в большинстве случаев является неизбежным следствием оперативного вмешательства и сопряжен с широким спектром осложнений в ряде случаев угрожающих жизни больной. Послеоперационная спаечная болезнь брюшной полости остается одной из частых причин послеоперационной летальности, значительно снижая эффективность оперативного вмешательства (15,35,54,66,74,75,76,152,173)..
Спайки брюшной полости являются причиной кишечной непроходимости в 54-59% случаев (67,133,135) и наиболее часто выявляемой патологией у пациенток с тазовыми болями (121,127,131,169), увеличивают риск интраоперационных осложнений при повторных вмешательствах, являются одним из основных этиологических факторов трубной беременности (34,71,85,167). Частота развития послеоперационных спаек у больных, включенных в исследование, составила 55,5%, что согласуется с данными Liakakos Т. et al. (2001) о формировании спаечного процесса у 55-100% пациенток после гинекологических операций.
Анализируя анамнестические данные обследованных больных, следует отметить высокую частоту гинекологических заболеваний воспалительного генеза: в 40,7% случаев имелись указания на перенесенный ранее сальпингоофорит, в 23,5% - вульвовагинит, в 18,6% - эндометрит. При этом достаточно часто имел место специфический характер воспаления, так у обследованных больных имелись данные о верификации Chlamydia trachomatis и гонорейной инфекции в 25,4% и 14,7% случаев с о отв етственно. Полученные данные являются подтверждением роли воспалительного компонента в формировании спайкообразования, в том числе и послеоперационного. Согласно мнению William Н. (1991), Новоженова В.Г. и соавт. (1995) спаечный процесс следует рассматривать как срыв нормального течения воспалительно - репаративных процессов, развитие и исход которых процесса зависит от локальной реакции клеток, воспаления и местного звена иммунитета. Среди обследованных значительную долю составляли пациентки, которым были проведены хирургические вмешательства по поводу опухолей яичников (35,1%) и внематочной беременности (21,3%). Следует отметить, что более чем половине больных (56,5%) были выполнены операции (28 больным - резекция яичника, 33 больным -тубэктомия), рассматриваемые как наиболее неблагоприятные в отношении развития спаечного процесса (24). В 19,4% случаев показанием к операции являлась патология придатков матки (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника), сопровождающаяся внутрибрюшным кровотечением, т.е. практически у каждой пятой больной имело место наличие крови в брюшной полости, что является одним из этиологических факторов формирования послеоперационного спаечного процесса. По данным DiZerega G.S., (1997), Holmdahl L., (1997) в условиях гемоперитонеума воспалительная реакция принимает затяжной и прогрессирующий характер, что сопряжено с потенцированием спайкообразования. Достаточно часто (в 13,9% случаев) у обследованных больных были выполнены операции по поводу воспалительного поражения маточных труб, что по мнению Женчевского Р.А. (1989). Стрижакова А.Н., Подзолковой Н.М. (1996), Мынбаева О.А. (1997) увеличивает риск развития тяжелых форм спаечного процесса. Вследствие высокой частоты (74,1%) вмешательств по ургентным показаниям у обследованных больных достаточно часто использовался лапаротомический доступ (45,4%). Проведение операций в экстренном порядке всегда сопряжено с повышенным риском послеоперационных осложнений, в частности развитием гнойно-септических осложнений. Таким образом, операции на придатках матки в большинстве случаев выполняются на фоне наличия у больных целого ряда факторов (хронические воспалительные заболевания половых органов, часто специфического характера, экстренность оперативного вмешательства, наличие крови в брюшной полости), которые потенцируют риск развития спаечного процесса брюшной полости и в частности малого таза. Одним из значимых моментов в формировании послеоперационного спаечного процесса является тяжесть операционной травмы. В основе, которой лежит ишемия брюшины, проявляющаяся в снижении местной фибринолитической активности ткани и последующей воспалительной реакцией. Операционная травма вызывает резкое увеличение количества перитонеальной жидкости с изменением клеточного состава, характеризующего преобладанием полимононуклеарных лейкоцитов. В послеоперационном периоде также наблюдается повышение фагоцитарной активности, дыхательной деятельности, увеличение экскреции медиаторов воспаления и ферментативной активности. Полученные в ходе исследования данные подтверждают преимущества лапароскопического доступа, как одного из путей снижения образования послеоперационных спаек. Частота послеоперационной адгезии при лапароскопическом и лапаротомическом доступе носила статистические значимые отличия и составляла соответственно 31,2% и 81,7%. Основным преимуществом лапароскопического вмешательства является исключение высушивания брюшины и уменьшение риска инфицирования тканей, что позволяет избежать экзогенной сенсибилизации и аутоиммунизации, отмечаемых при воспалении брюшины и во многом определяющих формирование спаечного процесса.
Профилактика спайкообразования после лапароскопических операций на яичниках и маточных трубах
Полученные в ходе работы данные согласуются с мнением указанных авторов о роли послеоперационной адгезии в развитие трубно-перитонеального бесплодия. Так в 51,8% случаев (56 больных) у обследованных пациенток имелись указания на бесплодие, в том числе на первичное - у 12 пациенток (21,4%), вторичное — у 44 (78,6%). При этом первичное бесплодие до оперативного вмешательства было отмечено у 7 больных (58,3%), после - у 5 больных (41,7%), вторичное бесплодие до операции - у 17 пациенток (38,6%), после операции - у 27 пациенток (61,4%).
Отмеченное у обследованных больных увеличение частоты вторичного бесплодия после перенесенных операций может служить подтверждением роли послеоперационного спайкообразования в генезе трубно-перитонеального бесплодия.
Наличие спаечного процесса в малом тазу после оперативного вмешательства по данным УЗИ имелись у 46 обследованных пациенток с бесплодием (82,1%), по данным гистеросальпингографии — в 79,1% случаев. При этом в большинстве случаев имелась окклюзия в ампулярном отделе - у 36 (83,7%), в том числе с формированием гидросальпинкса - у 4 пациенток (9,3%).
Хотелось бы также особо подчеркнуть, что гиалуронидаза, входящая в состав Лонгидазы проявляла свои ферментативные свойства в отношении коллагена и в результате к ликвидации непроходимости маточных труб, но ни в одном из случаев не влияла на «нормальную» соединительную ткань органов малого таза. Кроме того, ни в одном из случаев нами не наблюдалось аллергических реакций, столь часто встречающихся при использовании Лидазы. Иными словами, в настоящем исследовании показано, что не только Полиоксидоний проявил в полной мере свои противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства, но и фермент свои противокаллагеновые свойства. При этом, в данной лекарственной форме фермент гиалуронидаза утерял отрицательные свойства: аллергенность и возможность воздействия на тканевую строму органов.
Эффективность использования «ЛОНГИДАЗЫ» у больных после операций на придатках матки нашла своё отображение в частоте реализации репродуктивной функции.
Так после лапаротомных вмешательств беременность наступила у 19 наблюдавшихся пациенток (65,4%), в том числе у 10 больных (34,5%) без дополнительного использования репродуктивных технологий, и у 9 больных (31,1%) после проведения реконструктивных операций на маточных трубах.
В то время при базисном объеме реабилитационных мероприятий наступление беременности у 6 больных (30,0%) было отмечено только после проведения реконструктивных операций с последующим курсом терапии «ЛОНГИДАЗОЙ».
После эндохирургических операций в основной подгруппе беременность наступила у 30 пациенток (77,0%), в том числе в течение 6-12 месяцев после операции - у 23 больных (59,0%), и после динамической лапароскопии и проведения реконструктивных операций на маточных трубах (более 12 месяцев) - у 7 больных (18,0%). В подгруппе сравнения беременность наступила у 12 пациенток (60%).
Обобщая полученные данные можно констатировать, что включение в комплекс мероприятий, направленных на предотвращение спаечного процесса после операций на яичниках и маточных трубах, препаратов с иммуномодулирующей и пролонгированной ферментативной активностью позволяет снизить частоту и тяжесть спайкообразования в малом тазу. Таким образом, проведенное открытое контролируемое сравнительное исследование эффективности препарата Лонгидаза на фоне базисной терапии при сравнении с группой больных, получавших только базисную терапию, позволило отметить высокую эффективность данного препарата по отношению исследованных показателей крови и иммунного статуса, что, несомненно, усиливает его клиническую эффективность в качестве компонента комплексной терапии рассматриваемой патологии. Важно подчеркнуть, что положительная динамика иммунологических показателей коррелировала с клиническими данными. Иммунологическая эффективность терапии Лонгидазой подтверждена достоверным увеличением субпопуляций Т- , В- и NK - лимфоцитов, а также стойким повышением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, созданием достаточного фагоцитарного резерва и восстановлением кислородзависимого потенциала фагоцитов у большинства больных основной группы. При этом необходимо подчеркнуть, что стимуляция фагоцитарной активности нейтрофилов с помощью Лонгидазы не привела к истощению резервов их бактерицидности, что подтверждается клиническими результатами в течение всего периода наблюдения.
![Динамика показателей качества жизни женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом, в процессе лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4392/184659.png "Динамика показателей качества жизни женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом, в процессе лечения [Электронный ресурс] Усольцева Елена Николаевна")
