Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности хирургического лечения лапароскопическим доступом опухолей яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию (обзор литературы) 9
1.1 Современные методы хирургической профилактики и лечения опухолей яичников у пациенток ранее перенесших гистерэктомию 9
1.2 Принципы действия хирургических энергий и их действие на биологические ткани 18
1.3 Структура и частота осложнений лапароскопических операций у пациенток, перенесших гистерэктомию 23
1.4 Оценка послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных и способы его профилактики 30
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1 Клиническая характеристика и обследование пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников, оперированных лапароскопическим и лапаротомным доступами 40
2.2 Методика проведения лапароскопии у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию 48
2.3 Профилактика послеоперационного спаечного процесса после операций по поводу доброкачественных новообразований яичников у пациенток после гистерэктомии 50
2.4 Оценка послеоперационного спаечного процесса у пациенток, перенесших операции лапароскопическим доступом по поводу доброкачественных новообразований яичников 53
2.5 Оценка качества жизни пациенток после экстирпации культи шейки матки 54
2.6 Статистическая обработка результатов 58
Глава 3. Результаты исследования 59
3.1 Хирургическое лечение лапароскопическим доступом пациенток с доброкачественными опухолями яичников, перенесших гистерэктомию 59
3.2 Результаты хирургического лечения доброкачественных новообразований яичников у пациенток после гистерэктомии 65
3.3 Сравнительная характеристика применения различных электрохирургических методик гемостаза для хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию 71
3.4 Методика экстирпации культи шейки матки лапароскопическим доступом 73
3.5 Профилактика послеоперационного образования спаек с применением 4% раствора икодекстрина 78
3.6 Качество жизни пациенток после экстирпации культи шейки матки 80
Обсуждение результатов исследования 89
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список цитируемой литературы 104
- Принципы действия хирургических энергий и их действие на биологические ткани
- Клиническая характеристика и обследование пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников, оперированных лапароскопическим и лапаротомным доступами
- Хирургическое лечение лапароскопическим доступом пациенток с доброкачественными опухолями яичников, перенесших гистерэктомию
- Качество жизни пациенток после экстирпации культи шейки матки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Гистерэктомия - одно из наиболее распространённых оперативных вмешательств в индустриально развитых странах. Ежегодно только в США выполняют около 600 тысяч гистерэктомий (Ray G. 2005). В оперативной гинекологии удаление матки почти у 90% больных репродуктивного возраста выполняется по поводу доброкачественных заболеваний матки (Макаров О.В., 2000; Варламова Е.Г., Мазуров О.И., 2005). В России частота выполнения надвлагалищной ампутации матки (НАМ) достигает 80% , тогда как экстирпация матки занимает всего лишь малую долю (около 20% всех гистерэктомий).
В настоящее время проблема тактики ведения, выбора оперативного доступа и объема хирургического лечения опухолей и опухолевидных образований яичников сложна и вызывает многочисленные дискуссии, особенно в отношении пациенток, ранее перенесших оперативные вмешательства по поводу заболеваний органов малого таза. Значительные изменения в решении данной проблемы были внесены с внедрением в широкую практику хирургической лапароскопии как хирургического доступа, позволяющего осуществить 85-95% операций на придатках матки. Накопленный мировой опыт использования лапароскопического доступа позволяет проводить операции любой сложности на органах малого таза. Лапароскопия стала приоритетным направлением в лечении широкого спектра гинекологических заболеваний, в том числе и опухолей яичников. Эндоскопический доступ дает возможность за счет оптического увеличения производить тонкое анатомическое отделение патологически измененной ткани органа от интактной (Кулаков В.И., 1998), что позволяет более четко разделить радикальные и органосохраняющие операции.
В литературе обсуждается вопрос о возможности применения лапароскопического доступа у пациенток с опухолями яичников, имеющих чревосечения в анамнезе, в том числе у пациенток, ранее перенесших лапаротомную тотальную и субтотальную гистерэктомию. Наличие нескольких чревосечений в анамнезе длительно считалось противопоказанием к проведению операций на органах малого таза лапароскопическим доступом из-за высокого риска повреждений органов брюшной полости, связанных со спаечным процессом.
Отсутствие единой общепринятой методики проведения основных этапов лапароскопических операций на органах малого таза приводят к увеличению числа неблагоприятных последствий оперативного лечения. Основная часть осложнений связана с некорректным использованием электрохирургического воздействия (Сазонова О.Е., 2008). Особую группу риска по развитию осложнений при выполнении операций лапароскопическим доступом представляют пациенты, ранее подвергшиеся оперативным вмешательствам на органах брюшной полости и малого таза.
Цель работы
Целью настоящего исследования является повышение эффективности хирургического лечения пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, ранее перенесших лапаротомную гистерэктомию, путем оптимизации хирургической техники.
Задачи исследования
-
Сравнить результаты хирургического лечения доброкачественных новообразований яичников лапароскопическим и лапаротомным доступом у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию.
-
Оптимизировать технику выполнения оперативных вмешательств лапароскопическим доступом при образованиях яичников у пациенток, перенесших лапаротомную тотальную и субтотальную гистерэктомию.
-
Оптимизировать технику выполнения экстирпации культи шейки матки у пациенток, ранее перенесших субтотальную гистерэктомию лапаротомным доступом с новообразованиями яичников и выявленной патологией культи шейки матки.
-
Определить критерии выбора электрохирургической методики гемостаза при различных объемах операций у пациенток, оперированных лапароскопическим доступом по поводу доброкачественных новообразований яичников, а также влияние различных электрохирургических методик гемостаза на течение послеоперационного периода у пациенток с гистерэктомией в анамнезе.
-
Определить эффективность интраперитонеального введения 4% раствора икодекстрина для профилактики послеоперационного спаечного процесса.
-
Исследовать качество жизни пациенток, перенесших экстирпацию культи шейки матки.
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе доказаны преимущества и безопасность лапароскопического доступа при оперативном лечении пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию.
Прослежено влияние различных электрохирургических методик гемостаза на течение послеоперационного периода после вмешательств лапароскопическим доступом по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников у пациенток с гистерэктомией в анамнезе. Биполярная коагуляция определена как наиболее эффективный и безопасный метод гемостаза при проведении оперативных вмешательств у пациенток с данной гинекологической патологией.
Доказана эффективность применения 4% раствора икодекстрина для улучшения результатов хирургического лечения лапароскопическим доступом по поводу новообразований яичников после перенесенной гистерэктомии лапаротомным доступом.
Исследовано качество жизни пациенток после экстирпации культи шейки матки.
Практическая значимость
Разработаны практические рекомендации по технике выполнения операций лапароскопическим доступом по поводу образований яичников у пациенток с чревосечениями в анамнезе.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Лапароскопия является методом выбора для хирургического лечения пациенток с опухолями яичников после перенесенной лапаротомной гистерэктомии. Послеоперационный спаечный процесс и большие размеры новообразований яичников не являются противопоказанием для хирургического лечения лапароскопическим доступом.
-
Применение различных электрохирургических методик гемостаза при выполнении лапароскопических вмешательств по поводу опухолей яичников у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию оказывают влияние на продолжительность операции, объем кровопотери, развитие осложнений и течение послеоперационного периода.
-
Выбор методики гемостаза при операциях по поводу опухолей яичников у больных, ранее перенесших гистерэктомию, должен проводиться с учетом объема операции.
-
Интраперитонеальное введение икодекстрина улучшает результаты хирургического лечения новообразований яичников у больных, ранее перенесших гистерэктомию, и является эффективным методом профилактики спайкообразования после повторных гинекологических операций.
-
Экстирпация культи шейки матки при сопутствующих заболеваниях культи шейки у пациенток с новообразованиями яичников у пациенток, перенесших субтотальную лапаротомную гистерэктомию улучшает качество жизни после хирургического лечения за счет уменьшения болевого синдрома, улучшения сексуальной функции.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена 23 ноября 2012 г на совместном заседании кафедр эндоскопической хирургии ФПДО, акушерства и гинекологии лечебного факультета и акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Доклад по диссертационной работе представлен на XXXIV научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (Москва, 2012 г.)
Личное участие соискателя
Автором лично был проведен анализ историй болезни 83 пациенток, 48 видеозаписей лапароскопических вмешательств. В ходе сбора материала для диссертационной работы автор лично участвовала в операциях в качестве ассистента, проводила анкетирование с целью оценки качества жизни пациенток, перенесших экстирпацию культи шейки матки.
Внедрение в практику
Методы, использованные в данном исследовании и полученные результаты внедрены в лечебный процесс и применяются в отделении гинекологии Больницы Центросоюза Российской Федерации, г. Москва.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 в медицинских изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 125 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, изложение результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 72 российских и 75 иностранных авторов. Диссертация содержит 14 таблиц, 2 рисунка, 8 фото.
Принципы действия хирургических энергий и их действие на биологические ткани
Прогрессивное развитие эндоскопии и совершенствование техники оперативных вмешательств во многом определяется разработкой и внедрением новейших технических средств обеспечения гемостаза и способов рассечения тканей. (Пучков К.В., Иванов В.В., 2005; Тимербулатов MLB. и соавт., 2007). Вопрос о выборе оптимальной методики гемостаза при различных объемах эндоскопических вмешательств остается одним из наиболее спорных. Использование той или иной методики гемостаза зачастую определяется предпочтением хирурга и наличием в клинике соответствующего технического оборудования. В этой связи возникает необходимость проведения комплексной клинической оценки электрохирургических методик гемостаза при различных объемах операций у пациенток с опухолями яичников после перенесенной гистерэктомии, так как эти операции сопряжены с высоким риском осложнений из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости и органах малого таза (Высоцкий М.М., 2006).
В настоящее время с этой установления гемостаза используются различные виды механического , термического, электрического и электромагнитного воздействия, которые по предложению Кулакова В.И. и соавт. (2000) были объединены под термином «хирургическая энергия».
Существующие различные подходы к выполнению основных этапов операций и продолжающиеся дискуссии о выборе оптимального способа остановки кровотечения при эндоскопических операциях объясняются поиском наиболее безопасного, универсального и доступного метода. Несмотря на разработку технологий, основанных на использовашш новых хирургических энергий в лапароскопии (различные виды лазеров, аргон-усиленная коагуляция), их повсеместное использование ограничено высокой стоимостью.
В настоящее время разработаны технологии для наложения механических швов и клипс. По мнению А.Н. Стрижакова методика клипирования сосудов при выполнении эндоскопических операций на органах малого таза не должна находить широкого применения по причине их сравнительно низкой надежности. К.В. Пучков и соавт. (2005) полагают, что клипирование сосудов может быть применено, если в достаточной мере выделена сосудистая ножка и четко идентифицированы сосудистые структуры . Применение сшивающих аппаратов позволяет существенно сократить продолжительность операции, однако в ряде исследований была показана высокая потенциальная опасность сшивающих аппаратов в плане повреждений мочевого пузыря и мочеточников (Азиев О.В., 1999; Nezhat С.,1993).
Анализ зарубежной и отечественной литературы показывает, что до настоящего времени при проведении лапароскопических операций на органах малого таза наиболее часто применяется электрохирургическое воздействие (Адамян Л.В., 2007, Пучков К.В., 2005; Kohler С, 2004; Ou. C.S., Joki J et al. 2004.) Под высокочастотной хирургией понимают метод хирургического воздействия на ткани пациента током высокой частоты с целью их рассечения или гемостаза (Федоров И.В. Никитин А.Т., 1997). Этот метод основан на физических и химических процессах в тканях , вызванных преимущественно тепловым действием тока. Универсальным режуще-гемостатическим инструментом при выполнении лапароскопических операций является монополярный электрод. Его применение в сочетанном режиме позволяет избежать смены инструментов в ходе операции и значительно сокращает продолжительность вмешательства. В то же время данная методика признана самой потенциально опасной в плане повреждения жизненно важных структур (Стрижаков А.Н., 1995; Bran G.M. 2007). При монополярной электрохирургии все тело пациента представляет проводник, электрический ток проходит через него от электрода хирурга к электроду пациента, что вызывает нагрев тканей, который зависит от параметров электрода.
Принципиально другим действием обладает биполярная коагуляция. Биполярны коагулятор является основным гемостатическим инструментом. При биполярной хирургии оба выхода генератора соединены с двумя активными электродами, конструктивно объединенными в один биполярный электрод. Ток проходит через небольшую порцию тканей, зажатую между браншами инструмента, что позволяет контролировать границы деструкции. Локальность воздействия выгодно отличает биполярную коагуляцию от монополярной. К преимуществам биполярной коагуляции относится универсальность, заключающаяся в возможности применения этих инструментов при нормальных и нарушенных топографо - анатомических взаимоотношений, отсутствие проблемы изоляции, экономическая целесообразность (Савельева Г.М., 2000; Федоров И.В., Никитин А.Т., 1997;Veck S., 1996). Вместе с тем, биполярные коагулятор имеет определенные недостатки. К ним относятся: возможность работы только в в режиме коагуляции, и необходимость использование ножниц с целью рассечения тканей, что увеличивает продолжительность операции; быстрое загрязнение браншей инструмента.
Различные гистологические изменения в биологических тканях после применения электрохирургического воздействия до настоящего времениявлются предметом многочисленных научных исследований. Еще в ранних работах (Р.Г. Лурье, 1909, Slephan, 1912.) было показано, что гистологические изменения тканей после применения электрохирургии являются результатом термического воздействия, которые зависят от его длительности, сопротивления тканей, силе тока и величине электрода. При этом было выделено три зоны повреждения биологической ткани: зона наибольшей коагуляции, которая наблюдалась в тканях, непосредственно прилежащих к активному электроду; деструктивная зона; реактивная зона, которая постепенно переходила в окружающие ткани (Лурье Р.Г., 1909).
В механизме воздействия термической энергии на ткани можно выделить 2 последовательных этапа. На первом этапе происходит специфическое для ткани поглощение энергии, которое приводит к повышению местной температуры. На втором этапе тепло распространяется в ткани. Причем этот процесс зависит от ее теплопроводности ткани, а не от источника энергии. Факторами, влияющими на теплопроводность, являются содержание жидкости и охлаждающий эффект кровотока. Если температура ткани превысит некий пороговой уровень, в ней появляются необратимые изменения, степень которых зависит как от величины температуры, так и от времени экспозиции. При достаточной интенсивности теплового воздействия в такни происходит коагуляция белков. Это происходит при температуре 55-70 С. При воздействии более высоких температур начинается обезвоживание ткани, которое при дальнейшем увеличении интенсивности теплового воздействия может привести к обугливанию ткани (Велик Д.В., 2001; Долецкий С.Я. и соавт., 1980; Федоров И.В., Воронин В.Н., 1997, Odell R.C., 1995).
Выделяют 5 основных факторов, определяющих действие высокочастотного тока на биологические ткани: силу тока, форму тока, электрические свойства ткани, продолжительность воздействия, размер и взаимное расположение электродов (Кулаков В.И., 2000; Савельева Г.М.,2000; Седов В.М., 2002).
Существующие два вида электрохирургического воздействия на ткани: резание и коагуляция, требуют использования различных форм электрического тока. Во многих исследованиях было показано, что механизм электрорассечения любой из изученных биологических тканей стандартен и не зависит от ее типа (Долецкий С.Я., и соавт. 1980: Федоров И.В., 2004; Tucker R. et al, 1997). Для работы в режиме резания применяют непрерывный переменный ток с низким напряжением, под действием которого происходит непрерывное движение ионов внутри клетки и резкое повышение температуры внутриклеточной жидкости. При этом процессы, происходящие в клетках, большинство авторов описывают как взрывообразный переход внутриклеточной жидкости в пар, занимающий более чем в 1000 раз больший объем, чем образовавшая его жидкость. Освобожденные газы из разрушенных клеток рассеивают теплоту, что предупреждает ее передачу в более глубокие слои и их перегревание. Из-за поверхностной коагуляции гемостатический эффект в этом режиме выражен незначительно. Для коагуляции используется импульсный переменный ток с высоким напряжением. Кратковременный взрыв электрической активности приводит к высушиванию тканей, коагуляции и гемостазу. Сухие клетки обладают возросшим сопротивлением электронному потоку, поэтому во время следующего взрыва энергии происходит большее местное рассеивание теплоты и дальнейшее высушивание тканей. Это обеспечивает минимальное рассечение с максимальным проникновением энергии в глубину тканей, денатурацией белка и образованием тромбов в сосудах. Так электрохирургический генератор реализует коагуляцию и гемостаз (Долецкий С.Я., 1980; Федоров И.В., 1997; Tucker R.D., 1997).
Клиническая характеристика и обследование пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников, оперированных лапароскопическим и лапаротомным доступами
Проведен ретроспективный анализ историй болезни и видеозаписей операций 83 пациентки, оперированных по поводу доброкачественных опухолей яичников с 2003 по 2011 годы.
Все пациентки поступили в стационар в плановом порядке с диагнозом: «Доброкачественное новообразование яичника». 65 из 83 пациенток предъявляли жалобы на хронические тазовые боли и боли при половых контактах.
Были изучены жалобы, соматический (перенесенные заболевания, оперативные вмешательства) и гинекологический анамнез (возраст менархе, менструальная функция, репродуктивный анамнез, применение оральной контрацепции, заместительной гормональной терапии, гинекологические заболевания), семейный анамнез.
Все пациентки ранее перенесли тотальную или субтотальную гистерэктомию без придатков лапаротомным доступом по поводу миомы матки, аденомиоза, рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечений. В период выполнения гистерэктомии возраст больных в обеих группах колебался от 27 до 48 лет. Давность гистерэктомии составила от 3,0 до 18,3 лет. 38 больным была выполнена лапаротомия нижнесредшшым доступом (45,8%), по Пфанненштилю - 45 (54,2%) пациенткам. Субтотальная гистерэктомия была произведена 62 больным (74,7%), тотальная гистерэктомия - 21 (25,3%). Отмечена редкая посещаемость пациентками гинеколога из-за «псевдоуспокоенности» после оперативного лечения. Так, 46% женщин не обращались к врачу более 5 лет.
Первая группа - 48 пациенток были оперированы по поводу опухолей яичников лапароскопическим доступом. Группу сравнения составили 35 пациенток, подвергшиеся лапаротомной операции по поводу опухолей яичников. Во время выполнения операций по поводу ДНЯ возраст больных колебался от 38 до 67 лет: 16 пациенток в возрасте до 40 лет (19, 2%), 44 пациенток в возрасте 40-50 лет (53%) и 23, (20,8 %) старше50 лет.
26 пациенток имели в анамнезе экстренные хирургические вмешательства лапаротомным доступом.
Из экстрагенитальных заболеваний следует отметить нарушение жирового обмена II и III степени (37% больных), и заболевания сердечнососудистой системы, включая гипертоническую болезнь (24% ). Хронический бронхит выявлен у 13% больных, заболевания печени и желчевыводящих путей - у 11,5%, в 12% пациенток страдали варикозной болезнью нижних конечностей, у 7% - сахарный диабет II типа.
У обследованных больных обнаружено, что доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов у их прямых родственников имели место в 19,2 % наблюдений.
Была изучена репродуктивная функция пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников. Данные представлены в Табл. 2.4
Из представленных данных видно, что лишь у 61,5% пациенток с доброкачественными опухолями яичников были роды, причем двое и более родов - лишь у 26,5%, в то время, как у 80,72% были искусственные и самопроизвольные прерывания беременности, а у 13,25% - неразвивающиеся беременности на ранних сроках гестации.
В наблюдаемых нами группах пациенток с доброкачественными опухолями яичников следует отметить крайне низкое использование гормональных контрацептивных средств и заместительной гормональной терапии. Лишь 15% пациенток хотя бы раз в своей жизни принимали гормональные контрацептивы. Около 10% использовали гормональную контрацепцию не более полугода и лишь 3% принимали комбинированные оральные контрацептивы от 1 до 1,5 лет. Только 6% пациенток получали заместительную гормональную терапию в течение от полугода до 3 лет.
Предоперационное обследование проводилось амбулаторно и включало: общеклииический анализ крови, общий анализ мочи, мазок на флору из половых путей, исследование биохимических показателей крови (общий белок, глюкоза, мочевина креатинин, общий билирубин, фракции билирубина, калий, натрий), коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, протромбиновое время), анализ крови на наличие суммарных антител в к сифилису, ВИЧ инфекции, HCV, присутствие Hbs-антигена, определение группы крови, резус-фактора, ЭКГ, рентгенография грудной клетки.
У 62 пациенток после субтотальной гистерэктомии оценивалось состояние культи шейки матки (онкоцитологическое исследование соскоба из эндо- и эктоцервикса, расширенная кольпоскопия). Из них у 12 пациенток (17,7%) обнаружена патология культи шейки матки: у 2 пациенток - тяжелая дисплазия, у б - эндометриоз культи шейки матки, у 3 пациенток -рецидивирующие полипы цервикалыюго канала, кровотечения из культи шейки матки, по поводу которых было решено выполнить экстирпацию культи шейки матки.
У всех 83 пациенток определяли уровень опухолевого маркера СА-125 в сыворотки крови. У 11 пациенток наблюдалось повышение уровня онкомаркера СА-125 до 35-54 МЕ/мл.
Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза с цветным доплеровским картированием абдоминальным датчиком 7-7,5 МГц и вагинальным датчиком. При этом определяли размеры яичника и структуру яичника, размеры структуру и расположение яичникового образования, толщину капсулы, наличие пристеночных образований, перегородок, гиперэхогенных включений. Также оценивались ультразвуковые признаки спаечной болезни. При трансабдоминалыюм исследовании в положении пациенток лежа на спине над околопупочной областью оценивались 2 ультразвуковых признака:
1. Скольжение вігутренностей - продольная дистанция, которую проходят петли кишечника или сальник при форсированном цикле вдох-выдох, а также при мануальной компрессии брюшной стенки. Положительный критерий обнаружения спаек определялся при амплитуде скольжения органов 1 см.
2. Брюшинно-полостное отражение - проявляет себя ультрасонографически в виде непрерывной эхоплотной дорожки. Признак является позитивным, когда дорожки нет или когда она имеет полосатый вид и плохо определяемые границы в подлежащими изображениями. При ТВ УЗИ у гинекологических больных наличие одного из следующих признаков расценивали как показатель вероятности тазовых спаек:
1. «Края»: размывание границ яичника, определяемое как отсутствие четкого контура яичника на протяжении более 3/4 его протяженности (как для «фиксации» и «расстояния», «края» считались патологическими, только когда они оставались неизменно размытыми по окончании пальпации живота);
2. «Фиксация»: связь яичника с кишкой, которая сохранялась при пальпации живота;
3. «Расстояние»: увеличение расстояния от яичника до датчика более 11 мм, которое сохранялось при пальпации живота.
Далее проводилось трансвагинальное доплеровское картирование в режиме энергетического доплера с анализом кривых скоростей кровотока, особенностей неоваскуляризации (внутриопухолевый или периферический кровоток). Индекс резистентности, пульсациопный индекс вычислялись автоматически. По показаниям выполнялась МРТ органов малого таза, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (гастроскопия, колоноскопия).
Проведен анализ анамнестических факторов, связанных с предшествующими оперативными вмешательствами: хирургический доступ, профиль оперативного вмешательства (гинекологический, хирургический), объем оперативных вмешательств, срочность выполнения предшествующих операций, наличие дренирования брюшной полости, давность перенесенной операции. Обнаружено, что частота распространенных форм спаечного процесса была достоверно выше при наличии экстренного оперативного вмешательства в анамнезе (у 75%) а также при наличии указаний на дренирование брюшной полости (у 84,5% больных был зарегистрирован спаечный процесс в малом тазу 3-4 стадии распространения).
Хирургическое лечение лапароскопическим доступом пациенток с доброкачественными опухолями яичников, перенесших гистерэктомию
Основным условием для проведения хирургического лечения опухолей яичников лапароскопическим доступом у пациенток, ранее перенесших лапаротомную гистерэктомию, является наличие высококвалифицированной бригады и эндоскопического оборудования. Лапароскопические операции у пациенток исследуемой группы относятся к операциям повышенной сложности и должны проводится опытным оператором.
Особого внимания у пациенток с чревосечениями в анамнезе требуют выбор точки для вхождения в брюшную полость и наложения пневмоперитонеума, инсуфляция С02, последовательность введения троакаров. Введение первого троакара проводили атипично: в левой верхней точке Калька. Инсуфляция С02 - производилась с небольшой скоростью подачи 1,0 - 1,5 л/мин., с последующим осмотром брюшной полости и выбором свободного от сращений места для введения дополнительных троакаров. Медленное введение С02 и первого троакара позволяет избежать массивной эмфиземы предбрюшинной клетчатки или большого сальника. О правильном расположении конца иглы можно судить по динамике внутрибрюшного давления, которое регистрирует лапарофлатор. Быстрое достижение заданного внутрибрюшного давления и превышение его при минимальном расходе газа может свидетельствовать о том, что конец иглы находится вне брюшины, или о неполной мышечной релаксации. Количество газа, необходимое для создания внутрибрюшного давления - 12-15 мм рт. ст., зависит от объема брюшной полости и плотности мышечно-апоневротического футляра брюшной стенки и составляет обычно 3-5 л. У пациенток с сердечно-сосудистой патологией уровень внутрибрюшного давления следует ограничивать до 10-12 мм рт. ст. Медленное повышение внутрибрюшного давления дает предоставляет время для адаптации к изменяющимся условиям гемодинамики, что особенно важно для пациенток с сердечно-сосудистой и респираторной патологией.
У всех пациенток в этой группе выявлен массивный спаечный процесс в брюшной полости, поэтому выполнение пункции вслепую вблизи послеоперационных рубцов было недопустимо (Фото 2).
Если попытки наложения пневмоперитонеума через околопупочный прокол оказывается безуспешной, следует выбрать другую точку для введения иглы Вереша. Причиной может оказаться подпаянный к брюшной стенке сальник или петля кишки. У пациенток, перенесших гистерэктомию лапаротомным доступом точка введения иглы Вереша в левом подреберье не является единственной, однако позволила избежать осложнений. Обнаружено, что спаечный процесс в этой области возникает реже, чем в других отделах брюшной полости. Если ведение иглы Вереша и левого троакара сопровождалось техническими сложностями, необходимо заканчивать операцию осмотром точки введения первого троакара из левой нижней контрапертуры.
Последовательность введения манипуляционных троакаров в работе зависела от локализации и тяжести спаечного процесса и обязательно контролировалась визуально со стороны брюшной полости.
Предпочтительнее использовать лапароскоп с угловой оптикой (30 -45 ). Особое значение при выполнении этих операций имеет первый этап -ревизия брюшной полости и малого таза. Бальная оценка спаечного процесса составила от 18 до 42 баллов. Наибольшая выраженность спаечного процесса отмечена у пациенток, перенесших в анамнезе экстренные оперативные вмешательства, операции через нижнесрединный и верхнесрединным доступ, субтотальную гистерэктомию. У 26 больных потребовалось рассечение спаек через один троакар с последующим введением второго троакара. При наличии спаечного процесса между сальником и париетальной брюшиной передней брюшной стенки (что составило 80%) спайки рассекали тупым и острым путем максимально близко к брюшной стенке для снижения риска кровотечений из сосудов большого сальника (Фото 3).
Тонкие спайки рассекали ножницами, коагулируя только видимые шварты. Рассечение плотных сращений между кишечной стенкой и париетальной брюшиной производили только ножницами, малыми порциями, близко к брюшной стенке, избегая соприкосновения с кишкой. Для предупреждения термических повреждений стенки кишки, электрохирургию в этих случаях не применяли.
Кроме того, в связи с имеющимся спаечный процессом у данной группы пациенток требовалась четкая идентификация анатомических образований и структур, подлежащих удалению. Важное значение имела четкая идентификация мочеточников. Только убедившись в ходе и расположении мочеточника производили мобилизацию новообразования яичника.
При выполнении овариоэктомии коагуляция и пересечение воронко-тазовой связки выполнялось с использованием монополярной электрохирургии в режиме коагуляции и резания соответственно, биполярной коагуляции и ножниц. После ее пересечения подвижность опухоли увеличивалась, а риск кровотечения снижался.
При проведении цистэктомии яичник фиксировался мягким зажимом за собственную связку или непосредственно за ткань, прилежащую к образованию. Монополярным электродом в режиме резания или ножницами производился разрез по периметру образования, сохраняя его целостность. Тупым и острым путем осуществлялось вылущивание капсулы опухоли в пределах здоровых тканей. С целью гемостаза ложа удаленного образования использовалось монополярное воздействие в режиме коагуляции или биполярная коагуляция (Фото 4).
Нам пришлось оперировать пациентку 45 лет, у которой ранее была произведена открытая операция по поводу миомы матки в объеме надвлагалищной ампутации матки без придатков. Через год после этой операции у пациентки была диагностирована опухоль левого яичника , по поводу чего ей была произведена релапаротомия. При попытке мобилизации опухоли произошло ранение стенки сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка была ушита, но опухоль не удалена. Через 1 год после этой операции пациентка поступила в клинику с диагнозом: «Опухоль левого яичника. Состояние после надвлагалищной ампутации матки без придатков, ранение сигмовидной кишки во время релапаротомии». Учитывая анамнез, необходимость прецизионного выделения опухоли, мы предпочли лапароскопический доступ. При мобилизации опухоли пришлось выделить путем диссекции параметрия воронкотазовую связку со стороны стенки таза и крупные сосуды. После чего была обеспечена определенная подвижность опухоли и надежный гемостаз. Опухоль поэтапно была отсечена от стенки кишки и мочевого пузыря. Учитывая возраст пациентки, была выполнена двусторонняя аднексэктомия. Гистологически опухоль была представлена серозной цистаденомой в конгломерате с гидросальпинксом.
Важным этапом эндоскопических операций при опухолях и опухолевидных образованиях яичников считается извлечение овариальных образований их брюшной полости. Удаленные новообразования яичников извлекали через брюшную стенку, предварительно погрузив в мешок -экстрактор или с помощью колыютомии, с соблюдением принципов абластики. При небольшом солидном компоненте извлечение макропрепарата производили через левую контрапертуру, расширенную до размеров 11 мм троакара. Большой солидный компонент требовал выполнения кольпотомии с помощью инструмента кольпотом-экстрактора C.C.L. фирмы «K.Storz», который оснащен специальной надувной манжетой, обеспечивающей полную обтурацию влагалища и препятствующей потере углекислого газа, с последующим извлечением препарата через операционный канал жестким граспером. Все манипуляции завершали обязательным обильным промыванием брюшной полости и малого таза физиологическим раствором, что способствовало тщательному удалению сгустков крови и детрита с целью уменьшения риска посткоагуляциоиных осложнений и послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу. 40 пациенткам с целью профилактики спайкообразования производилось интраперитонеалыюе введение 4% раствора икодекстрина.
Интерес представляет собой наблюдение пациентки 45 лет, у которой произведена экстирпация матки без придатков по поводу перфорации матки. Давность операции составила 13 лет. До поступления в клинику при ультразвуковом исследовании обнаружено двухкамерное образование левого яичника с плотной капсулой, размерами 13,5x7,5x9,1 см без сосочковых разрастаний. Уровень СА - 125 - 1800 МЕ/мл. Через месяц при поступлении и повторном исследовании с помощью трансвагинального УЗИ с ЦДК обнаружено образование левого яичника с перегородкой, овальной формы, без сосочковых разрастаний с мелкодисперсным содержимым. Отмечено уменьшение размеров образования до 7,5x5,3x7,2 см по сравнению с первоначальным, что позволило предположить спонтанный разрыв образования, подтвержденный при лапароскопии. Пациентка оперирована лапароскопическим доступом в объеме двухсторонней аднексэктомии с субтотальной резекцией большого сальника. Гистологически диагностирована папиллярная цистаденома левого яичника пограничного типа, сальник обычного строения. В дальнейшем пациентка наблюдалась в онкоцентре им. Герцена.
Качество жизни пациенток после экстирпации культи шейки матки
Проведена оценка качества жизни 37 пациенток, которым выполнена экстирпация культи шейки матки лапароскопическим доступом по поводу выявлешюй патологии культи шейки матки. Оценку качества жизни проводили непосредственно перед операцией. Затем больные были приглашены на прием и опрошены в срок от 6 мес. до 1 года после экстирпации культи шейки матки.
Спустя 6 месяцев после операции все пациентки отметили удовлетворенность результатами хирургического лечения.
По шкале физического функционирования (Physical Functioning - PF). Оценивающей физическую активность до и после операции значимых различий выявлено не было (Табл 3.8).
Ролевое физическое функционирование (Role-Physical Functioning), отражающее роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, практически не различалось: до операции - 87 баллов, после операции - 90 баллов (Табл. 3.9). Пациентки без особых усилий выполняли повседневную работу без особых усилий как до операции так и после нее, без увеличения временных затрат на ее выполнение.
По шкале боли (Body Pain - ВР) зафиксированы видимые отличия по результатам опроса: 75 баллов до операции, и 29 - и после нее (Табл. 3.10). Болевые ощущения ограничивали физическую активность больных с наличием культи шейки матки. Они периодически испытывали физическую боль, которая мешала им заниматься нормальной работой. 32 из 37 пациенток отмечали наличие боли при половых контактах, которые нарушали их сексуальную функцию, а у 6 пациенток делали сексуальную жизнь невозможной.
Оценка пациентками общего состояния здоровья (General Health - GH) показала, что пациентки, опрошенные после перенесенной операции экстирпации культи шейки матки, оценивали состояние своего здоровья лучше, чем по результатам опроса до операции: 88 и 63 балла соответственно (Табл.3.11).
По шкале жизненной активности (Vitality -VT) значительных различий по результатам опроса пациенток до операции и после нее выявлено не было (Табл.3.12).
У пациенток с наличием культи шейки матки физическое и эмоциональное состояние в большей степени ограничивало социальную активность (Social Functioning - SF) (Табл.3.13). Они реже встречались со своими друзьями, соседями, коллегами по работе, меньше времени проводили с семьей.
При сравнении показателей психического здоровья (Mental Health -МН) по результатам опроса до операции, пациентки с сохраненной культей шейки матки в течение большего времени находились в плохом настроении, отмечали значительный уровень тревоги и менее значительное число положительных эмоций, часто нервничали, чувствовали подавленность, упадок духа и печаль (Табл.3.15).
При анкетировании 37 оперированных до экстирпации культи шейки матки лапароскопическим доступом выявлено, что 25 (67,5%) пациенток ведут полноценную половую жизнь. 6 пациенток отметили, что боли при половых контактах делают половую жизнь для них невозможной.
Через 6 мес - 1 год. после операции отмечено увеличение количества пациенток, ведущих полноценную половую жизнь до 28 (76,8%) респонденток, причем значительное улучшение частоты достижения оргазма отмечено у 3 (12,1)% пациенток, 6 (16,2%) отметили повышение либидо.
Статистически значимые (р 0,05) различия выявлены по шкалам боли, общего состояния здоровья и ролевого эмоционального функционирования (Табл. 3.16).
У 32 из 37 пациенток, подвергшихся экстирпации культи шейки матки, отмечено улучшение качества жизни за счет уменьшения болевого синдрома, улучшения сексуальной функции в послеоперационном периоде.
