Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Эпителиальные опухоли яичников: диагностика, тактика выбора объема оперативного лечения, ауто и паракринные регуляторы (обзор литературы) . 19
1.1. Диагностика эпителиальных опухолей яичников и тактика лечения 19
1:2. Система Fas-зависимого апоптоза при новообразованиях яичников 26
1.3. Факторы неоангиогенеза 33
1.4 Роль ИЛ-6 при опухолях яичников 37
1.5. Инсулиноподобные факторы роста, их рецепторы и. связывающие белки как патогенетические мишени терапии в онкологии 44
Глава II. Краткая клиническая характеристика наблюдений. Методы исследования и лечения больных. 48
2.1. Краткая клиническая характеристика наблюдений 48
2.1.1. Характеристика больных доброкачественными, новообразованиями яичников 49
2.1.2. Клиническая характеристика больных раком яичников 57
2.1.3. Сопоставление данных анамнеза больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников и группы контроля 68
2.2. Методы обследования больных 70
2.3. Методы лечения больных 73
2.4. Статистический анализ результатов исследования 84
Глава III. Биохимические маркеры в сыворотке крови и ткани опухолей больных новообразованиями яичников (результаты собственных исследований). 86
3.1. Сопоставление уровня биохимических маркеров в сыворотке крови практически здоровых. женщин, больных доброкачественными и злокачественными- эпителиальными опухолями яичников 86.
3.2. Связь маркеров с возрастом, длительностью постменопаузы и фазой менструального цикла у больных доброкачественными новообразованиями и раком яичников 93
3.3.Связь биохимических показателей с данными акушерско гинекологического анамнеза 101
3.4. Связь показателей биохимических маркеров с максимальным размером новообразования у больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников 108
3.5.Связь биохимических показателей в сыворотке крови больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников с гистологическим вариантом строения опухоли 111
3.6.Связь основных клинико-морфологических признаков с уровнем биохимических маркеров в сыворотке крови больных раком яичников 113
3.7.Компоненты внеклеточного матрикса в опухолях и сыворотке крови больных новообразованиями яичников 125
Глава IV. Отдаленные результаты больных раком яичников с учетом клинических признаков и биохимических показателей крови (результаты собственных исследований) 131
4.1 Отдаленные результаты лечения в общей- группе больных раком яичников 131
4.2. Отдаленные результаты лечения у больных раком яичников в зависимости от значений биохимических показателей, определенных в сыворотке крови пациенток до лечения 145
Глава V. Выбор хирургического доступа и объема операции у больных эпителиальными опухолями яичников (результаты собственных исследований) 159
5.1.Выбор доступа хирургического лечения больным новообразованиями яичников 161
5.2. Выбор объема хирургического лечения 179
5.3.Отдаленные результаты хирургического лечения больных с эпителиальными опухолями яичников 193
Обсуждение полученных результатов 199
Выводы 225
Практические рекомендации 226
Список цитируемой литературы 229
- Система Fas-зависимого апоптоза при новообразованиях яичников
- Связь маркеров с возрастом, длительностью постменопаузы и фазой менструального цикла у больных доброкачественными новообразованиями и раком яичников
- Отдаленные результаты лечения у больных раком яичников в зависимости от значений биохимических показателей, определенных в сыворотке крови пациенток до лечения
- Выбор объема хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Известно, что большинство доброкачественных и злокачественных опухолей яичников представлены эпителиальными новообразованиями (Feeley K.M. et al., 2001; Bell D.A., 2005; Demeter A. et al., 2005; Ozols R.F. et al., 2007).
До настоящего времени этиология этих заболеваний не известна, а патогенез изучен не до конца (Chang E.T. et al., 2007; Hamilton W., 2009). Кроме того, на сегодняшний день не существует эффективной скрининговой программы диагностики рака яичника (РЯ) в общей популяции и у 75% больных заболевание диагностируется на 3-4 стадиях, когда даже при использовании современных комбинированных методов лечения прогноз остается крайне неблагоприятным (В.Л.Винокуров, 2004).
Решением этой проблемы может явиться своевременное выявление новых маркеров, определяемых с помощью, так называемых малоинвазивных биохимических и молекулярно-биологических лабораторных методов исследования (Е.Н.Имянитов, 2008; Kurman R.J. et al., 2008; Omura G.A., 2008; Liizumi M. et al., 2008; Bast R.C.Jr. et al., 2009). Фундаментальная роль и клиническая значимость маркеров, регулирующих апоптоз, неоангиогенез, пролиферативную активность основных компонентов внеклеточного матрикса в физиологических и патологических процессах в клетке только начинают интенсивно изучаться. С целью более углубленного понимания некоторых этапов развития доброкачественных новообразований яичников и выбора обоснованного метода лечения необходимо дальнейшее исследование биологических особенностей опухоли и уточнение роли предикторов в механизмах регуляции скорости роста, пролиферативной активности, а при раке яичников - инвазивной способности и метастазирования (С.В.Петров и соавт., 2004; Bast R.C.Jr. et al., 2009).
Вместе с тем, очевидна актуальность вопроса о выборе объема операции и доступа хирургического лечения доброкачественных и пограничных опухолей яичников, особенно у пациенток репродуктивного возраста (К.И.Жорданиа и соавт., 2001, Desfeux Р. et. al., 2003). Целесообразность использования лапароскопического доступа для проведения оперативного лечения у больных опухолями яичников продолжает оцениваться неоднозначно и остается предметом многочисленных дискуссий (Е.Г.Новикова и соавт., 2009; Canis M. еt. Аl., 2004). Определенную настороженность у некоторых авторов при лапароскопическом лечении овариальных образований в ряде ситуаций вызывает трудность дифференциальной дооперационной диагностики между злокачественными и доброкачественными новообразованиями (А.П.Коробейников и соавт., 2001; И.Б.Манухин и соавт., 2003; Nowak M. еt. Аl., 2003).
Учитывая все вышеизложенное, представляется актуальным комплексное исследование, направленное на уточнение молекулярно-биологической структуры эпителиальных опухолей яичников, роли конкретных предикторов в механизмах регуляции скорости роста, пролиферативной активности, неоангиогенеза, апоптоза, инвазивной способности и метастазирования, выявление диагностически значимых сывороточных маркеров и расчет их порогового значения для предварительного определения характера овариального образования, выбора доступа и объема хирургического лечения, а также составления прогноза течения заболевания.
Цель исследования – улучшение результатов лечения эпителиальных опухолей яичников за счет разработанных лабораторных критериев дифференциальной диагностики и выбора объема операции с учетом основных клинических, морфологических и установленных молекулярно-биологических характеристик новообразований.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ исходного содержания растворимого Fas (sFas), интерлейкина 6 (ИЛ-6), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), инсулиноподобных факторов роста 1 и 2 типов (ИФР-1, ИФР-2), белка, связывающего инсулиноподобные факторы роста, 3 типа (ИФРСБ-3) в сыворотке крови практически здоровых женщин (группа контроля), больных доброкачественными новообразованиями и раком яичников.
2. Сопоставить исходные уровни sFas, ИЛ-6, VEGF, ИФР-1, ИФР-2, ИФРСБ-3 в сыворотке крови больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников с учетом основных клинико-морфологических характеристик заболевания.
3. Установить дифференциально-диагностически значимые сывороточные маркеры эпителиальных опухолей яичников и определить их пороговые значения для распознавания характера овариального образования.
4. Оценить отдаленные результаты лечения больных раком яичников с учетом клинических признаков и концентрации сывороточных маркеров до лечения. Определить возможность использования сывороточных маркеров (sFas, ИЛ-6, VEGF, ИФР-1, ИФР-2) в прогнозировании течения рака яичника.
5. Изучить содержание компонентов внеклеточного матрикса матриксной металлопротеиназы 7 типа (ММП-7) и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ 1 типа (TИMП-1) в опухолях яичников и сыворотке крови больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников, а также провести анализ взаимосвязи этих показателей с основными клинико-морфологическими особенностями рака яичников.
6. Провести сравнительный анализ эффективности лабораторных и инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике новообразований яичников на дооперационном этапе. Уточнить роль сывороточных маркеров в распознавании доброкачественных и злокачественных эпителиальных опухолей яичников, конкретизировать показания для определения сывороточных маркеров эпителиальных новообразований яичников в программе комплексной диагностики.
7. Уточнить критерии выбора хирургического доступа и объема оперативного лечения у больных эпителиальными опухолями яичников с учетом основных клинических, морфологических и молекулярно-биологических характеристик заболевания. Определить противопоказания для использования оперативной лапароскопии у пациенток с наличием овариальных образований.
Научная новизна
Впервые определена диагностическая ценность сывороточных маркеров эпителиальных опухолей яичников (sFas, VEGF, ИЛ-6, ИФР-1, ИФР-2, ИФРСБ-3).
Доказано, что исходные показатели sFas, VEGF, ИЛ-6, ИФР-1 достоверно выше в сыворотке крови больных раком яичников по сравнению с практически здоровыми женщинам, больными доброкачественными эпителиальными новообразованиями яичников, тесно связаны с распространенностью опухолевого процесса, что предполагает возможную их продукцию клетками новообразований.
Показано достоверное повышение концентрации ИФРСБ-3 в сыворотке крови здоровых женщин по сравнению с больными раком и доброкачественных эпителиальными опухолями яичников.
Установлены прямые достоверные связи между sFas и ИФР-1, sFas и ИФР-2, ИФР-1 и ИФР-2 у пациенток с доброкачественными и злокачественными опухолями яичников.
Впервые рассчитаны пороговые значения сывороточных маркеров: для VEGF – >500 пг/мл и ИЛ-6 – >8,1 пг/мл, являющиеся информативными для распознавания характера новообразования яичников. При этом доказано, что у пациенток без асцита наличие повышенного значения одного из этих двух маркеров указывает на злокачественный характер опухоли: чувствительность теста по двум маркерам составила 75,0%, специфичность 91,5%.
На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ эффективности лабораторных и инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике новообразований яичников на дооперационном этапе. Уточнена роль сывороточных маркеров эпителиальных опухолей яичников (ЭОЯ) в распознавании доброкачественных (ДНЯ) и злокачественных (ЗНЯ) новообразований яичников и конкретизировны показания для определения сывороточных маркеров ЭОЯ в программе комплексной диагностики.
Разработаны критерии выбора хирургического доступа и объема оперативного лечения у больных ЭОЯ с учетом совокупных данных основных клинических, морфологических и молекулярно-биологических характеристик заболевания. Определены показания и противопоказания для использования оперативной лапароскопии у пациенток с наличием овариальных образований.
Практическая значимость исследования
Результаты проведенной работы способствуют повышению эффективности дифференциальной диагностики и лечения эпителиальных опухолей яичников за счет предоставленных рекомендаций по клиническому применению исследования предикторов ЭОЯ. Рассчитанные пороговые значения диагностически значимых сывороточных маркеров способствуют повышению точности дифференциальной диагностики овариальных образований, а также выбору рационального доступа для проведения хирургического лечения и объема операции у пациенток с ДНЯ. Конкретизированные показания и противопоказания для использования лапароскопического доступа при наличии ЭОЯ позволили оптимизировать проведение хирургического лечения данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Исходные показатели sFas, VEGF, ИЛ-6, ИФР-1 достоверно выше в сыворотке крови больных раком яичников по сравнению с практически здоровыми женщинам, больными доброкачественными эпителиальными новообразованиями яичников и тесно связаны с распространенностью опухолевого процесса.
Концентрация ИФРСБ-3 достоверно выше в сыворотке крови здоровых женщин, по сравнению больными раком и доброкачественными эпителиальными опухолями яичников, но не различалась между двумя последними группами пациенток (p>0,05).
При распознавании характера новообразования яичника пороговые значения сывороточных маркеров для VEGF – >500 пг/мл и ИЛ-6 – >8,1 пг/мл позволяют предположить наличие злокачественной опухоли.
Исходные сывороточные уровни sFas 4,2 нг/мл, ИФР-1 - >135 пг/мл, ИФР-2 - >200 пг/мл тесно связаны с неблагоприятным прогнозом 3-летней безрецидивной выживаемости у больных раком яичников.
Стадия заболевания, размер опухоли и содержание ИФР-1 обладают наибольшей прогностической значимостью в определении раннего рецидива, для прогноза общей выживаемости значение имеет только стадия заболевания и размер первичной опухоли.
При доброкачественных эпителиальных новообразованиях яичников лапароскопический доступ позволяет выполнить адекватную ревизию органов брюшной полости и малого таза, провести радикальное хирургическое удаление опухоли. Противопоказания к использованию лапароскопического доступа у данной категории больных обусловлены только наличием тяжелой соматической патологии.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации обсуждались на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ и кафедры эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 18-20 ноября 2008г.); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2009г.); 37th Meeting International society on oncology and biomarkers (ISOBM) (The Netherlands, September 27-30, 2009); научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 28-30 сентября 2009г.); Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва 10-11 ноября 2009г.); XIII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 17-19 ноября 2009г.); XXII международном конгресс с курсом эндоскопии « Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 8-11 июня 2009г.)
Основные положения работы отражены в 28 публикациях, в том числе 20 работ в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ, кафедры ФПДО МГМСУ., используются в плане обследования и лечения в больнице Центросоюза РФ, в стационаре МЕДСИ – Центросоюз.
Личный вклад автора. Хирургическое лечение больных с доброкачественными и пограничными опухолями яичников проведено с участием автора, большая часть оперативных вмешательств произведена автором лично. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-лабораторных данных, оформление диссертации и автореферата выполнено автором лично.
Структура и объем работы. Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы; изложена на 297 страницах машинописного текста, содержит 60 таблиц и 37 рисунков. Библиография включает 446 литературных источника, в том числе 167 отечественных и 279 зарубежных авторов.
Система Fas-зависимого апоптоза при новообразованиях яичников
Программа уничтожения: дефектных, опухолевых, . инфицированных, аутореактивных, и завершивших свой; жизненный: цикл клеток осуществляется: с; помощью различных . механизмов программированной гибели клеток, таю называемого апоптоза:. Регуляция .клеточной . гибели:, столь же: важна для: многоклеточного организма,.как.и контроль за их пролиферацией [149, 153,274]
Одним из внешних и основных факторов, запускающих в клетке программу , Eas-опосредованного апоптоза, является белок Fas-лиганд (Fast,),- после взаимодействиягкоторого со своим специфическим рецептором;— Fas (CD95, APO I)-клетка погибаетвтечениеінескольких.часов:[2].
Fas- относится к семейству рецепторов фактора некроза- опухоли (TNF) [333 340] Цитоплазматические же домены рецепторов отличаются; значительной: "-вариабельностью, однако именно эта часть молекулы; рецепторов, семейства имеет существенное значение для специфической активности, в первую очередь при передаче апоптотического сигнала Fas. Этот домен был назван «доменом смерти» [280], поскольку рецепторы семейства TNF, содержащие такой домен, могут передавать сигнал апоптоза [197, 207 ,291]
Лиганд Fas (FasL) обладает мощной цитотоксичностькхпротив Fas-позитивных клеток, По биологическому действию является цитокином, а структурно относится к мембранным белкам второго типа [333]. Для всех мембранных белков второго типа известны мембранносвязанные и растворимые формы. Растворимая форма лиганда sFasL образуется из мембранносвязанной формы - mFasL в результате процессинга с участием металлопротеиназ [409]. В! физиологических условиях mFasb более: эффективен- в» активации" апоптоза, в; то время; как, sFasL - не только слабый; индуктор апоптоза; но даже может ингибировать действие mFasL [409]:. Как растворимый, белок, sFasL в крови-- может связываться с липйдными . макромолекулярнымшкомгшексами;;что?увеличивает период подужизни молекулы в организме [317]:
Fas- продуцируется практически во- всех типах тканей; [430]: Наоборот, экспрессия-. FasL значительно: ограничена: из-за; его цитотоксичности ил ою преимущественно экспрессируется активированными Т-лимфоцитами :ш натуральными: киллерами (NK-клетками).. В 1 то- же время, Fas- является, основным; фактором в самоуничтожении" активированных Т-клеток и; таким- образом; в. подавлении избыточного иммунного ответа [333]:
Приз запуске, механизма апоптоза FasL. взаимодействует сразу с тремя; молекулами;Fas, и только тример; цитрплазматического участка рецептора передает сигнал апоптоза.
Еще одним важным и? необходимым этапом Fas-индуцированного апоптоза.. является активация: специфических- протеаз; (каспаз); увеличение экспрессии-; которых: вызывает, в клетках апоптоз [333].. В»настоящее: время? известно Г4Г каспаз [264].. Предполагается,, что каспазы в процессе апоптоза; активируютсяй последовательно;, поэтому последовательная активацию протеаз семейства каспаз. при Fas-индуцированном апоптозе была названа "каскадом протеаз" [365].
Одним из основных ингибиторов апоптоза считают продукт гена bcl-2 (англ.. «B-cell lymphoma/leukemia-2 ) - Bcl-2, биосинтез которого впервые был описан как результат хромосомной- транслокации в В-клеточной фолликулярной лимфоме человека. [364, 427].
Bcl-2 является; протоонкогеном, локализуется у человека в 18 хромосоме- ш представлен в геноме семейством из 3 генов; - bcl-2, box: wbcl-x. Повышенная; экспрессия протоонкогена bcl-2 (синоним - ced-9) в клетках млекопитающих блокирует апоптоз, запускаемый различными стимулами, такими как истощение ростовых факторов, облучение, с-Мус или противоопухолевые лекарства. У млекопитающих было идентифицировано несколько белков семейства, которые кодирует ген bcl-2/ced-9: Bcl-2, Bcl-xL, Bcl-w и Mcl-1 ингибируют апоптоз, вто время как Вах, Bik, Вак, Bad. и Bcl-xs - усиливают его. Различные белки семейства Bcl-2/ced-9 могут образовывать димеры друг с другом и при этом один их них может усиливать или подавлять функцию другого [239] .
Вс1-2 считается, важным фактором выживания клетки, поскольку «защищает» ее от программированной гибели, обладая онкогенным действием, что приводит к ингибированию или блокированию апоптоза.
Нарушения функционирования Fas-системы могут быть следствием подавления экспрессии выработки Fas, мутаций в генах fas и fasl. Кроме того, повышенная экспрессия антиапоптотических белков, таких как Bcl-2; Bcl-xL, способна подавлять апоптоз [365], а повышенная продукция sFas может также приводить к неэффективности Fas-системы и устойчивости к Fas-зависимому апоптозу этих клеток. sFas являются или продуктом протеолитического расщепления рецепторов, связанных с мембранами, или, продуктом трансляции альтернативно сплайсированной мРНК этих рецепторов или продуктом альтернативного сплайсинг [202J 207]. Известно несколько изоформ sFas с делециями различных участков гена [238,388], все они-ингибируют Fas-зависимый апоптоз in vitro [202, 344].
Не вызывает сомнений важность апоптоза для всех тканей организма, однако для женского организма механизм апоптоза в яичниках принципиально необходим при созревании фолликул не только в течение репродуктивного цикла, но и начиная-с пренатального периода развития. Именно регуляция механизма апоптоза через, Fas-систему является основным в яичниках [399].
В яичнике массированная гибель клеток происходит во время как пренатального, так и постнатального периодов и является обязательным элементом нормального развития этого органа [210]. Элиминация избытка клеток яичников с помощью апоптоза является физиологическим феноменом и обусловлена необходимостью их нормального развития и функционирования [152].
Фолликулогенез осуществляется непрерывно, начиная с антенатального периода, и заканчивается в постменопаузе. При- ЭТОМЕ основная масса фолликулов редуцируется путем атрезии на любой стадии развития фолликула. Основнойпризнак атрезии фолликула - апоптоз клеток гранулезы [145].
Повышенная продукция гонадотропных гормонов (ФСГ и JTF) как экзогенных ингибиторов апоптоза в яичниках и/или их неупорядоченная секреция приводит не только к нарушению менструального цикла, но и к резкому нарушению (чаще всего ингибированию) механизма апоптоза [293, 331, 399]. . Следствием продолжительного ингибирования апоптоза в яичниках по каким- либо причинам являются, как правило, накопление соматических мутаций, нарушение метаболизма (в том числе и оксидантный стресс) и другие изменения, которые способствуют (могут быть пусковым механизмом) неопластической трансформации [99, 100].
Более 90% злокачественных опухолей яичников являются результатом опухолевой трансформации эпителия яичников высокая способность к малигнизации которого связана с интенсивной пролиферацией этих клеток в течение каждого овуляторного цикла [380]. Это увеличивает в них возможность мутаций, приводящих к-раку, поскольку ЛГ и ФСГ вызывают гиперэкспрессию ряда онкогенов и стимулируют прогрессию рака яичников, однако этиологическая роль гонадотропинов при этом неоднозначна [302]. Пики заболеваемости новообразованиями яичников приходятся на возраст гипергонадотропинемии, подавление которой приводит к снижению частоты возникновения опухолей яичников [371, 377].
Именно со снижением уровня гонадотропинов связано протективное действие не только оральной контрацепции, но и репродуктивного поведения в целом [444]. Использование оральных контрацептивов в течение более 5 лет наполовину снижает частоту рака яичников [335]. Более того, раннее менархе, поздняя менопауза, нереализованная репродуктивная функция и ограничение лактации составляют группу так называемых репродуктивных факторові риска опухолей яичников, поскольку все эти факторы тем или иным образом связаны с гипергонадотропинемией и «непрерывной овуляцией». В то же время, повышение уровня и/или нарушение экскреции гонадотропных гормонов, по-видимому, не единственная причина повышенного риска развития опухолей яичников [239].
Гомеостаз числа клеток требует четкого баланса между пролиферацией и гибелью клеток, в том числе нормальных и блаеттрансформированных при раке яичников [316]. Предполагается, что в основе бластомогенеза рака яичников лежит накопление атипических клеток за счет или увеличения образования- клеток, или снижения программированной клеточной гибели, что может быть обусловлено неспособностью клетки подвергаться апоптозу в ответ на физиологические стимулы, т.е. опухолевый рост является результатом дисбаланса между пролиферацией клеток и апоптозом [318]. Можно предположить, следуя недавно высказанной гипотезе [99], что предпосылки возникновения опухолей яичника могут «закладываться» еще на самых ранних этапах развития женского организма как следствие ранних нарушений в механизме апоптоза в яичниках, тем более, что рак яичников, как и большинство других злокачественных опухолей, в 90% случаев происходит из одной клетки, в которой обнаруживаются, множественные нарушения [302].
Связь маркеров с возрастом, длительностью постменопаузы и фазой менструального цикла у больных доброкачественными новообразованиями и раком яичников
В группе контроля не выявлено корреляционной зависимости между возрастом и содержанием sFas, VEGF и ИЛ-6 в сыворотке крови.
В группе больных доброкачественными новообразованиями яичников обнаружена слабая корреляционная зависимость между возрастом и содержанием VEGF (rs=0,26; р=0,03). Возраст больных злокачественными новообразованиями яичников не был связан с содержанием sFas, VEGF и ИЛ-6 в сыворотке крови достоверной корреляционной зависимостью.
Представленные данные свидетельствуют о том, что исследуемые показатели sFas, VEGF и ИЛ-б в сыворотке крови 3-х групп женщин не изменялись линейно при увеличении их возраста.
В группе контроля и в группе больных доброкачественными новообразованиями яичников не выявлено корреляционной зависимости между возрастом и содержанием ИФР-І, ИФР-П и ИФРСБ-3 в сыворотке крови. В группе больных злокачественными новообразованиями яичников обнаружена слабая достоверная корреляционная зависимость между возрастом и содержанием белка ИФР-П в сыворотке крови (г=0,23; р=0,026).
Дисперсионный анализ показал недостоверное увеличение среднего содержания sFas у больных доброкачественными и достоверное - у больных злокачественными новообразованиями яичников с возрастом (табл. 3.3). Содержание VEGF достоверно повышалось у больных доброкачественными новообразованиями яичников при увеличении возраста (р=0,004). Содержание ИЛ-6 в сыворотке крови недостоверно повышалось в группе больных доброкачественными новообразованиями яичников при увеличении возраста пациенток.
Отметим, что частота выявления повышенных относительно контроля уровней sFas у больных как доброкачественными (р 0,05), так и злокачественными новообразованиями яичников недостоверно увеличивалась с возрастом, отмечена только тенденция к различию (р=0,05) (рис. 3.2.).
Таким образом, диагностическая информативность sFas повышалась у больных в возрасте старше 50 лет.
В группе больных доброкачественными новообразованиями яичников частота выявления повышенных относительно контроля уровней VEGF в сыворотке крови составила 13,6% у больных в возрасте до 30 лет, 37,9% у больных в возрасте 30-39 лет, 42,1 % у больных в возрасте 40-49 лет.
В группе больных злокачественными новообразованиями яичников частота повышенных значений VEGF составила 92,6% в группе пациенток в возрасте 40-49 лет и 77,8% у пациенток в возрасте 50-59 лет. Следовательно, диагностическая информативность показателей VEGF в сыворотке крови больных раком яичников была выше в возрасте старше 40 лет.
Обнаружено, что у больных доброкачественными новообразованиями яичников в возрасте до 50 лет редко выявляли повышенные уровни ИЛ-6 (менее 10%, рис. 3.3), в то же время, у больных злокачественными новообразованиями яичников в возрасте 40-49 лет частота выявления повышенных показателей ИЛ-6 в сыворотке крови составила 68%. На основании представленных данных следует полагать, что диагностическая ценность этого показателя также зависела от возраста пациенток.
В целом подводя итоги этого раздела исследований, отметим, что у больных с новообразованиями яичников эффективность диагностики опухолей по вышеуказанным маркерам в сыворотке крови возрастала у пациенток в возрасте старше 40 лет. Так, распознавание новообразований яичников по пороговому уровню sFas 1,1 нг/мл в сыворотке крови составило 73,1%, а их отсутствие - в 100%; распознавание злокачественного характера новообразования яичника по пороговому уровню VEGF 500 пг/мл составило 88,9%, его отсутствие - 87,1%.
Данные о содержании белков системы ИФР с учетом возраста обследованных женщин представлены в таблице 3.4. Как следует из данных, представленных в таблице 3.4, только в группе больных злокачественными новообразованиями яичников в возрасте старше 60 лет выявили достоверно более высокие значения ИФР-І и ИФР-П. Однако количество таких больных было невелико (п=5) и, таким образом, связь с возрастом этой группы белков при новообразованиях яичников представляется несущественной.
Изучили связь биохимических показателей, определенных в сыворотке крови больных, злокачественными новообразованиями яичников: в, зависимости; от длительности постменопаузы. Не выявили; достоверной связи между, содержанием sFas,. VEGF и ИЛ-6 в сыворотке крови у больных: всех, групп, однако у 25 больных раком яичников с длительностью постменопаузы менее 5 лет содержание. sFas составило 3,6±0j5 нг/мл, а.у 17 пациенток с большей длительностью - 5;9+1,4 нг/мл (р=0,06; тенденция; к различию) (табл. 3.5). В группе из 37 больных злокачественными новообразованиями яичников с длительностью постменопаузы менее 5 лет содержание ИФР-Н составило 280,1+18,2 пг/мл, а у 27 больных с , большей; длительностью постменопаузы - 329,6±19,2 пг/мл (р=0,06, тенденция к различию).
Количество больных в постменопаузе в группе контроля составило 8 человек, в группе доброкачественными новообразованиями яичников 2 пациентки и исследование содержания маркеров в этих группах с учетом длительности постменопаузы не проводили.
В группе контроля и у больных доброкачественными новообразованиями яичников в репродуктивном периоде при учете фазы менструального цикла не обнаружено достоверных различий между содержанием всех изучаемых биохимических показателей сыворотки крови (табл. 3.6).
Но, в то же время, в группе больных раком яичников достоверно более высокое содержание ИЛ-6 в сыворотке крови обнаружено во 2 фазе менструального цикла по сравнению с 1 фазой (соответственно 14,5±4,9 и 8,2±1,5 пг/мл, р=0,001).
Напротив, в группе больных доброкачественными новообразованиями яичников во 2-й фазе менструального цикла значения ИЛ-6 в сыворотке крови были недостоверно ниже, чем у пациенток в 1-й фазе менструального цикла. Диагностическая ценность этого маркера при выявлении злокачественного характера опухоли яичника повышалась у женщин во 2-й фазе цикла (чувствительность 71,4%, специфичность 100%), тогда как в 1-й фазе цикла соответственно 60,0 и 93,9%).
Следовательно, у больных раком яичников с сохраненной репродуктивной функцией, желательно проводить определение ИЛ-6 в сыворотке крови во 2-й фазе менструального цикла.
Отдаленные результаты лечения у больных раком яичников в зависимости от значений биохимических показателей, определенных в сыворотке крови пациенток до лечения
Проанализировали отдаленные результаты лечения у больных раком яичников в зависимости от значений биохимических показателей, определенных в сыворотке крови пациенток до лечения. Оценены отдаленные результаты лечения в группах больных раком яичников как по пороговым значениям показателей, так и в группах, организованным по медиане и квартилям.
Отдаленные результаты лечения больных раком яичников в группах, организованных по медиане и квартилям sFas в сыворотке крови не различались достоверно (р 0,05). Так, 5-летняя общая выживаемость в группе из 18 больных со значениями sFas 0,97 нг/мл составила 31,4% лет, в группе из 13 больных со значениями sFas от 0,97 до 2,6 нг/мл — 61,5%, в группе из 15 больных со значениями sFas от 2,6 до- 5,9 нг/мл — 43,6% и значительно снижалась в группе больных со значением sFas 5,9 нг/мл - 16,3%.
Определили прогностический порог содержания sFas, наилучшим» образом разделяющий- больных раком яичников на группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом заболевания, равный 4,2 нг/мл. Недостоверно выше (р=0,3) была общая выживаемость больных раком яичников в группе ниже порогового, значения sFas, равному 4 ,2 нг/мл; однако различия наблюдали только после 4-х лет наблюдения (рис.4.9)» В то-же время выживаемость без метастазов в указанных группах достоверно различалась (р=0,049), при этом различия становились заметны после 2-х лет наблюдения (табл. 4.8). Таким образом, показатель sFas обладает некоторой прогностической ценностью при определении сроков развития отдаленных метастазов рака яичников-после проведенного лечения. Менее чем у трети больных раком яичников обнаружены прогностически неблагоприятные уровни sFas.
В главе 3 нами показано, что уровни sFas в сыворотке крови больных серозной цистаденокарциномои яичников существенно ниже, чем при других вариантах строения рака яичников. При анализе отдаленных результатов лечения выявили, что в группе больных серозной цистаденокарциномои яичников различия общей выживаемости в группах, организованных по пороговому значению sFas, равному 4,2 нг/мл были недостоверными (р=0,5). В то же время у больных папиллярной цистаденокарциномои и муцинозной аденокарциномой яичников различия в отдаленных результатах лечения были более выраженными, (общая выживаемость - р=0,09, тенденция к различию),(выживаемость без метастазов -р=0,03)( (табл. 4.9, рис. 4.10).
У больных I-II стадиями заболевания общая выживаемость была достоверно выше при благоприятных уровнях sFas в сыворотке крови (р=0,049), различия в выживаемости без метастазов недостоверными (р=0,2) (табл. 4.10, рис. 4.11).
В группе больных раком яичников IllV стадиями заболевания различия общей выживаемости в группах по пороговому значению sFas были недостоверны (р=0,13), как и различия в выживаемости без метастазов (р=0,7).
Отдаленные результаты лечения больных раком яичников с различными уровнями sFas в сыворотке крови не различались в группах с отсутствием асцита, с умеренным и выраженным асцитом.
Выявлена тенденция к ухудшению общей выживаемости (р=0,07) и выживаемости без метастазов (р=0Д) при неблагоприятных уровнях sFas у пациенток с размерами опухоли менее 10 см. У больных раком яичников с размерами опухоли более 10 см общая выживаемость и выживаемость без метастазов при благоприятных и неблагоприятных уровнях sFas в сыворотке крови не различались (р 0,05).
Многофакторный анализ общей выживаемости, с учетом основных. клинических признаков, а также уровней sEasi в сыворотке: крови показал, что: независимымифакторамипрогнозаследует считать стадию заболевания,(рр0і0001),:. размер; первичной опухоли (р=0;0001:),!И1 наличие асцита (р=0!,047); Независимыми-факторамишрогноза сроков развития метастазов у больных раком.яичников следует считать размер опухоли :(р=0,000 Г)и стадию заболевания (j3=0;;0019). ,
Такимобразом, прогностическая способность sFas при раке яичников в целом: была невысока, однако усиливалась у больных раком яичников ранних стадий, при. некрупных, размерах;, опухоли- а также при- муцинозной аденокарциоме и папиллярнрй; цистаденокарциноме яичников, то естьі при благоприятных клинических факторах рака яичников. Для-. таких больных желательно? дополнительное определение sFas в сыворотке крови.
Отдаленные результаты лечения больных, раком яичников: не зависели; от содержания VEGF в сыворотке крови больных раком, яичников (р=0,9):Несколько! худшую 5-летнююобщую выживаемость.и: выживаемость. без:метастазов?выявили; только; при значениях. VEGE от . 750 пг/мл. и более, однако различия были; недостоверны (табл. 4;Щ рис. 4:12): Количество больных с неблагоприятными значениями-. VEGE в; сыворотке крови составило 24,7%. Таким, образом, показатель не обладает выраженной способностью к прогнозу развития ранних метастазов у больных раком яичников. Анализ отдаленных результатов лечения при. благоприятных и неблагоприятных уровнях VEGF в сыворотке крови, с учетом основных клинических признаков не проводили из-за малочисленности наблюдений с высокими значениями VEGF.
Отдаленные результаты лечения больных раком яичников не были связаны с уровнями ИЛ-6 в сыворотке крови пациенток (р=0,9) (рис. 4.13). Таким образом, показатель не обладает выраженной способностью прогноза развития ранних метастазов после проведенного лечения у больных раком яичников.
Отдаленные результаты лечения больных раком яичников были достоверно связаны с уровнями ИФР1 в сыворотке крови. Анализ данных показал, что при прогнозе развития ранних метастазов рака яичников пороговое значение ИФР1, равное 135 пг/мл, обеспечивает наилучшее разделение больных (р=0,02) (табл. 4.12). При значениях показателя более 135 пг/мл метастазы рака яичников развиваются существенно чаще уже после 2-х с половиной лет после проведенного лечения. При определении прогноза общей выживаемости в качестве порогового значения ИФР1 можно применять значения ИФР до 170 пг/мл (р=0,0007) (рис. 4.14).
Таким образом, у 2/3 больных раком яичников выявлены прогностически неблагоприятные уровни ИФРІ в сыворотке крови, снижающие 5-летнюю общую выживаемость примерно в 3 раза, а 3-х летнюю выживаемость без рецидивов в 2,2 раза.
Анализ отдаленных результатов лечения больных раком яичников показал достоверные различия при благоприятных и неблагоприятных- уровнях независимо от стадии заболевания.
Сходные результаты получены при анализе отдаленных результатов лечения больных раком яичников в зависимости от содержания ИФР2 (р=0,0019 -достоверность различий общей выживаемости и р=0,0001 - выживаемости без метастазов), (табл. 4.13, рис. 4.15). Крайне неблагоприятны значения ИФР2 в сыворотке крови от 380 и более пг/мл. Различия в выживаемости без метастазов больных раком яичников становятся заметньгуже после 1-го года наблюдения
Выбор объема хирургического лечения
До настоящего времени основным критерием в выборе объема оперативного лечения у пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников является возраст и заинтересованность женщины в сохранении-репродуктивной функции. Вместе с тем, за последние годы отмечается тенденция к проведению органосохраняющих операций у больных данной категории с высокодифференцированными аденокарциномами 1 стадии.
Распределение обследованных больных по периоду состояния репродуктивной системы представлено на рисунке 5.2.
Как видно из представленных на рисунке 5.2. данных, в настоящем исследовании в репродуктивном возрасте находилось большинство обследованных пациенток - 293(65,8%) из 445. Из них на момент заболевания репродуктивная функция была завершена у 95 (32,4%) пациенток по следующим причинам: возраст старше 40 лет, достаточное число детей, нежелание иметь беременности в последующем. Соответственно 198(67,6%) больных ЭОЯ в возрасте до 43 лет были заинтересованы в сохранении репродуктивной функции. При этом первичное бесплодие имело место у 29(14,6%) из 198 женщин, вторичное бесплодие у 17(8,9%). Не планировали беременность до выявления опухоли яичников 55 (27,7%) пациентка. Остальные 97(48,9%о) женщины, заинтересованные в сохранении репродуктивной функции, имели 1 -2 детей и планировали еще одну беременность.
Другим критерием в выборе объема операции у больных ЭОЯ, особенно в пре- и менопаузальном возрасте, могут служить сопутствующие гинекологические заболевания. Всего сочетанные заболевания гениталий, в том числе в анамнезе отмечены у 392(88,1%)больных. На момент диагностики овариальных образований у трети из них имели место два и более различных сопутствующих гинекологических заболеваний, характеристика которых представлена в. таблице 5:8. Следует отметить, что, в таблице представлены сопутствующие заболевания- гениталий, потребовавшие проведения лечения; на первом этапе или повлиявшие на выбор объема операции.
Как следует из сведений, представленных в таблице 5.4, наиболее часто - у 76 (17,1%) из 445 больных с новообразованиями яичников на этапе обследования диагностированы различные патологические изменения в шейке матки. Для уточнения состояния шейки матки во время предоперационной подготовки у всех больных, живших половой жизнью, проведено обследование с использованием современных методов исследования: простая и расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков-отпечатков, по показаниям проводилась гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.
Патологические . изменения в шейке матки были представлены псевдоэрозией с законченной зоной трансформации у 36(47,4%) из 76 женщин, эрозированным эктропином - у 11(14,4%), эндометриозом - у 9(11,8%), лейкоплакией-без признаков атипии - у 8(10,5%), полипом цервикального канала- у 7(9,2%). При псевдоэрозии с атипической зоной трансформации выявлена-диспазия легкой и средней степени в 5(6,6%) наблюдениях. Эрозированной эктропин обнаружен у женщин, имевших в анамнезе 1-3 родов, и цитологически представлен в 4(5,3%) наблюдениях диспазией легкой степени. Эндометриоз шейки матки во всех наблюдениях обнаружен у пациенток с аденомиозом, ретроцервикалыгым эндометриозом.
Результаты, цитологического и гистологического исследований мазков с шейки матки и соскобов из центрального канала ни в одном наблюдении не выявили признаков атипии.
По поводу фоновых и предраковых процессов шейки матки диатермокоагуляция выполнена у 21 пациенток, диатермоэксцизия у - 7, лазерная деструкция - у 18.
У 7 пациенток с полипом цервикального канала, на первом этапе проведена полипэктомия, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание матки.
У 11 больных ЭОЯ патология шейки матки сочеталась с миомой матки и/или аденомиозом, сопровождающимися различными нарушениями менструального цикла. Этим пациенткам произведена тотальная гистерэктомия с одно- или двусторонней аднексэктомией.
Различные воспалительные заболевания наружных половых органов диагностированы у 43 (9,7%) обследованных. Всем им до операции проведена противовоспалительная терапия.
Следует подчеркнуть, что диагностический этап позволял лишь предположить доброкачественность процесса или заподозрить злокачественное перерождение опухоли и запланировать проведение срочного гистологического исследования в ходе предстоящей операции, а также получить согласие пациентки на выполнении при необходимости радикального объема операции. В сомнительных ситуациях окончательный объем операции всегда решался после получения результатов срочного гистологического исследования.
Еще раз отметим, что для получения максимальной информации о структуре опухоли яичника до операции комплексное обследование включало в себя: гинекологическое бимануальное и ректоабдоминальное исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, при необходимости дополненное проведением цветного допплеровского картирования, исследование в сыворотке крови у всех больных СА-125 и по показаниям VEGF с ИЛ-6.
Эхографическая структура опухолей яичников у обследованных больных, частота визуализации, локализация и параметры кровотока в опухолях яичников, сравнительный анализ содержания сывороточных маркеров были подробно изложены в предыдущем разделе настоящей главы, посвященном выбору доступа хирургического вмешательства у больных с ЭОЯ.
Распределение больных обеих клинических групп с учетом гистологического варианта строения опухоли яичника представлено в таблице 5.9.
