Введение к работе
Актуальность. Лейомиома - наиболее распространенное новообразование матки. Частота ее увеличивается с возрастом и составляет 20-30 % у женщин репродуктивного возраста, 40 % - у женщин от 40 до 50 лет. Однако истинная распространенность лейомиомы матки, выявляемая по материалам аутопсии, составляет 50-62 % (Тихомиров А.Л., 1998; Вихляева Е.М. и др., 2004; De Leo V. et al., 1996; Velebil P. et al., 1995).
Диагностика лейомиомы матки основывается на результатах анализа
анамнеза, клинической картины, динамики течения заболевания, гинекологиче
ском обследовании и данных специальных методов, среди которых важное ме
сто занимает ультрасонографическое исследование (Киселев СИ., 2003; Са
мойлова Т.Е., 2004; Сидорова И.С. и др., 2006). Определение размеров
матки, локализации, размеров и количества миоматозных узлов являются осно
вой построения диагноза и выбора тактики ведения пациенток (Вихляева Е.М.,
2002; Тихомиров А.Л., 2009).
Используя в качестве основного показателя объем матки, можно в достаточной степени объективно говорить об изменении ее размеров. С широким введением в клиническую практику метода ультразвуковой диагностики предпринимались неоднократные попытки объективизировать этот диагностический показатель (Ландеховский Ю.Д., 1988; Григорьева В.А. с соавт., 2004; Кустов СМ. с соавт., 2006; McSweeney G. Et all., 1992). Однако до сих пор не существует высокоточного метода измерения объема матки, что и определило актуальность настоящего исследования.
Кроме того, важность представленной проблемы обусловлена частым сочетанием с другими гинекологическими заболеваниями, недостаточной эффективностью консервативных методов терапии и высокой частотой гистерэктомии, имеющей отрицательные стороны, такие как осложнения во время операции, потеря репродуктивной функции, снижение качества жизни (Кулаков В.И., с соавт., 1998; Машо Т. et al., 2000).
Учитывая тенденцию к "омоложению" данной патологии, возрастает необходимость в оптимизации лечебной тактики с целью сохранения и/или восстановления репродуктивной функции женщин. В связи с этим, представляется актуальным поиск методов консервативной неоадъювантной терапии лейомио-мы матки, основанных на дифференцированном подходе, с учетом индивидуальных особенностей заболевания, обладающих селективным действием, подавляющих рост опухоли и способствующих быстрому восстановлению репродуктивного потенциала женщины.
Цель исследования: разработать методику высокоточного определения объема матки, миоматозных узлов и их соотношения на основе современной компьютерной Программы и определить информативность этих показателей для оценки течения заболевания при лейомиоме, что позволит оптимизировать процесс диагностики, обоснованность выбираемой терапии и улучшить результаты лечения.
Задачи исследования
-
Разработать методику высокоточного определения объема матки, объема миоматозных узлов и их соотношения на основе современной компьютерной Программы «Volume» и провести стандартизацию показателей объема матки, определяемого с использованием разработанной Программы, и традиционным методом (соответственно неделям беременности).
-
Изучить структуру заболеваемости и особенности ультразвуковой анатомии матки при лейомиоме у женщин современной популяции.
-
Провести анализ зависимости клинических проявлений заболевания в динамике лечения от объема матки, объема миоматозных узлов и их соотношения, а также вида выбранной терапии.
-
Оценить эффективность и приемлемость различных методик медикаментозного лечения лейомиомы матки в зависимости от объема матки, объема миоматозных узлов и их соотношения, а также типа используемого препарата на основании динамики клинической картины, данных ультрасоногора-фического исследования, концентрации гонадотропных и стероидных гормонов в сыворотке крови, частоты побочных эффектов.
5. Усовершенствовать алгоритм дифференцированного выбора метода медикаментозного лечения леиомиомы и прогноза течения заболевания.
Научная новизна
Впервые разработана методика высокоточного определения объема матки, объема миоматозных узлов и их соотношения на основе современной компьютерной Программы «Volume» (далее - Программа) (свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2010613047 от 07.05.2010).
Проведена стандартизация показателей объема матки, определяемого с помощью Программы «Volume», по сравнению с традиционным методом (соответственно неделям беременности). Разработанная Программа позволяет точно, легко и быстро определять размеры матки, средний объем которой при отсутствии ее увеличения составляет 45,5±4,6 см3 и достигает 599,6±10,4 см3 при размерах матки более 13 недель соответствующего срока беременности, и позволяет объективно оценивать динамику течения заболевания и эффективность проведенного лечения.
Изучена структура заболеваемости и особенности ультразвуковой анатомии матки при лейомиоме у женщин современной популяции. Показано, что возрастная структура заболеваемости лейомиомой матки в настоящее время характеризуется преобладанием ее в возрасте 31-50 лет (73 %), а ультразвуковая анатомия матки - преимущественно небольшими размерами (без увеличения объема матки - 46,9 %, и объемом менее 200 см3 - 42,7 %). Крупные леиомиомы (более 200 см3) встречаются у 9,3 % пациенток, чаще в возрастной категории 41-50 лет (71,1 %).
Показано, что применение мифепристона и бусерелина в неоадъювантной терапии леиомиомы матки размерами до 300 см3 (10 недель соответствующего срока беременности) является в равной степени эффективным методом лечения в отношении клинической симптоматики заболевания (уменьшение степени кровопотери, болевого синдрома, улучшение качества жизни 96,6 % и 92,3 % соответственно), а действие сравниваемых препаратов на объем матки не имеет
достоверных различий, тогда как уменьшение миоматозных узлов зависит от их исходного объема.
Усовершенствован алгоритм дифференцированного выбора метода медикаментозного лечения лейомиомы, согласно которому следует учитывать объем миоматозных узлов и их соотношение к общему объему матки, что позволяет применять наиболее эффективный вид неоадъювантной терапии, улучшить результаты лечения и прогноз течения заболевания.
Научно-практическая значимость
Разработанная методика высокоточного определения объема матки, объема миоматозных узлов и их соотношения на основе современной компьютерной Программы «Volume» и стандартизация этих показателей по сравнению с традиционным методом (соответственно неделям беременности) позволит практическим врачам более точно определять индивидуальные особенности заболевания, динамику его течения, осуществлять дифференцированный выбор тактики лечения и оценивать эффективность проводимой терапии.
Определение клинико-анатомических особенностей лейомиомы матки и их динамики под влиянием терапии мифепристоном и бусерелином в сравнительном аспекте дают основание для дифференцированного подбора методики лечения с целью достижения максимального эффекта. Результаты исследования позволяют предложить в практику патогенетически оправданный алгоритм лечения лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста. Дифференцированный подход к назначению антигестагенов (мифепристон) и а-ГнРГ (бусере-лин) в качестве неоадъювантной терапии лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста способствует повышению эффективности лечебного воздействия в зависимости от исходных размеров опухоли, позволяет уменьшить число побочных эффектов и сохранить репродуктивное здоровье женщины. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в лечебную работу женской консультации ЦРБ г.Химки и работу кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Объем матки, объем миоматозных узлов и их соотношение, рассчитанные на основе современной компьютерной Программы высокоточного вычисления «Volume», следует рассматривать как интегральные показатели, на основе которых осуществляется дифференцированный выбор метода лечения лейо-миомы матки и оценка эффективности и прогноза заболевания. 2. Применение неоадъювантной терапии мифепристоном и бусерелином у женщин с лейомиомой матки сопровождается регрессом клинических симптомов, уменьшением объема матки и миоматозных узлов, причем при объеме узлов не более 100 см3 эффективность мифепристона выше, чем у бусерелина, и, благодаря снижению уровня прогестерона в сыворотке крови при отсутствии влияния на гонадотропные гормоны, отличается меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с а-ГнРГ (бусерелин).
Личное участие. Автором было проведено обследование и лечение 90 женщин. Выбор методов исследования, планирование и проведение морфологических исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации выполнено автором самостоятельно.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из 5 глав, иллюстрирована 22 рисунками, из них 6 фотографий, содержит 25 таблиц. Список литературы состоит из 220 источников, из которых 39 отечественных и 181 иностранных.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации доложены на конкурсе молодых учёных ФППО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2009), XI Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010), I научно-практической конференции ФМБА «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2010) и IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010).
