Введение к работе
Актуальность исследования.
В последние годы наметился неуклонный рост частоты генитального эндометриоза. Удельный вес генитального эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста составляет 7 - 50% [Адамян Л.В., Андреева Е.Н., 2001 г., Баскаков В.П. и соавт., 2002; Osteen K.G, 1997].
Аденомиоз (внутренний эндометриоз матки) является наиболее частой локализацией генитального эндометриоза. Аденомиоз преимущественно диагностируется у женщин репродуктивного возраста - 40,1% и в пременопаузе - 32%, реже - в постменопаузе - 15% [Адамян Л.В. и соавт., 1998].
Наиболее частыми симптомами аденомиоза являются дисменоррея, мено-метроррагия, синдром хронических тазовых болей, диспареуния, бесплодие, а у 13% женщин аденомиоз приводит к необходимости радикального лечения -удалению матки [Уварова Е.В., 2000; Савельева Г.М. и соавт., 2001; Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., 2002].
Актуальность проблемы аденомиоза обусловлена также тем, что его широкое распространение, сложность диагностики на начальном этапе развития, длительное и прогрессирующее течение сопровождаются стойким нарушением не только фертильности, но и работоспособности женского населения [Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998,2002].
Точная диагностика аденомиоза возможна только при морфологическом исследовании. Все известные классификации аденомиоза построены именно на морфологическом принципе, отражающем глубину распространения гетеротопических очагов в миометрий. Дооперационная верификация диагноза аденомиоза, несмотря на большое количество диагностических методов, таких как трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, рентгенконтрастная гистеросальпингография, допплерометрия, компьютерная томография и МРТ, гистероскопия, остается сложной задачей. Описанные методы не позволяют клинически достоверно поставить диагноз аденомиоз и определить степень его инвазии, что существенно затрудняет назначение адекватной терапии и выбор оптимального объема хирургического вмешательства [Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., 2002; Адамян Л.В., Андреева Е.Н., 2001; Дамиров М.М., 2002].
Отсутствие общепринятых методик предоперационной гистологической диагностики аденомиоза приводит к увеличению числа случаев как гило-, так и гипердиагностики заболевания, а, следовательно, и росту числа больных, которым неоправданно назначаются курсы гормонального лечения или
определяются показания для радикального хирургического лечения [Gunasheela S., 2001].
Исследователи стремятся к достоверной дооперационной диагностике аденомиоза при которой возможно получение морфологического материала in vivo. Поиск и усовершенствование высокоинформативных и малоинвазивных методов биопсии миометрия является чрезвычайно актуальным вопросом современной гинекологии.
Сложную и далеко не решенную проблему представляет лечение больных аденомиозом [Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002, Дамиров М.М., 2002, Рухляда Н.Н., 2004]. На современном этапе имеются различные методы лечения аденомиоза: консервативные и оперативные. Тактика ведения больных в периоде пре- и перименопаузы не вызывает особых проблем, при неэффективности гормональной терапии методом выбора является гистерэктомия. Для пациенток репродуктивного возраста особо актуальными являются органосохраняющие методики лечения.
Описанные ранее миометрэктомия [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995] и лапароскопическая лазерная деструкция миометрия или интерстициальная лазер-индуцированная термотерапия [Осадчев В.Б., 2000; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002] эффективны в плане уменьшения железистой массы, тогда как травматизация стенки матки создает проблемы в плане дальнейшего сохранения и восстановления фертильности.
В связи с тем, что вопросы дооперационной диагностики аденомиоза и значимость их в оценке глубины инвазии его противоречивы; нет специальных исследований посвященных оценке эффективности современных методов лечения, а существующие исследования основаны на небольшом количестве наблюдений и непродолжительных сроках наблюдения, мы считали целесообразным проведение данного исследования.
Цель исследования: повышение точности диагностики и оптимизации выбора метода лечения пациенток с аденомиозом позднего репродуктивного возраста.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
Сравнить диагностические возможности биопсии миометрия методом резектоскопии и трансцервикальной полифокальной пункционной биопсии в верификации аденомиоза.
-
Оценить эффективность органосохраняющих методов лечения аденомиоза у пациенток позднего репродуктивного возраста:
- гормональных препаратов;
внутриматочной гормональной системы «Мирена»;
гистероскопической аблации эндометрия.
-
Обосновать показания к выбору метода лечения различных форм аденомиоза на основании данных морфологических методик диагностики.
-
Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пациенток позднего репродуктивного возраста с аденомиозом.
Научная новизна. Впервые на большом количестве наблюдений оценена и внедрена в практику усовершенствованная методика пункционной чрезцервикальной полифокальной биопсии миометрия при гистероскопии. Доказана высокая информативность пункционной полифокальной биопсии миометрия не только для получения морфологического подтверждения аденомиоза и глубины его проникновения в миометрий, а также в выборе оптимальной лечебной тактики.
Обоснована целесообразность назначения эстроген-гестагенных препаратов прерывистыми курсами при 1и 2 ст. аденомиоза у пациенток позднего репродуктивного возраста.
У женщин не планирующих деторождение при наличии аденомиоза 1 и 2 степени целесообразно назначение внутриматочной гормональной системы «Мирена» и гистероскопической операции аблации эндометрия.
На основании полученных результатов обследования и лечения больных с аденомиозом позднего репродуктивного возраста разработан алгоритм ведения данной группы больных.
Практическая значимость исследования: Результаты проведенного исследования способствуют своевременно и с высокой точностью диагностировать не только наличие аденомиоза, но степень его распространенности. Усовершенствованная методика полифокалыюй трансцервикальной биопсии миометрия может выполняться в амбулаторных условиях при офисной гистероскопии. Внедрение предложенного метода в практику стационаров одного дня и гинекологических стационаров позволит избежать как гипердиагностики, так и гиподиагностики аденомиоза при гистероскопии. Качественная диагностика аденомиоза по указанной методике, позволит выбрать адекватный метод лечения с учетом распространенности заболевания, что приведет к повышению эффективности лечения аденомиоза.
Внедрение предложенного алгоритма ведения пациенток с аденомиозом в позднем репродуктивном возрасте позволит повысить эффективность лечения данной группы больных, способствуя снижению числа радикальных хирургических вмешательств.
Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.
Работа выполнена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70007346, шифр темы 317712.
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую работу и лечебную деятельность гинекологических отделений МЛПУ ГБСМП-2 г. Ростов на Дону, ГКБ №12 г.Москвы, ЦПСиР ДЗ Москвы.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов 15 октября 2009 года.
По результатам исследования получен Патент на полезную модель №34350, Москва, 2003; и опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации: Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 41 рисунок. Библиография включает 238 литературных источника, в том числе 86 отечественных и 152 зарубежных авторов.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Для точной верификации диагноза аденомиоза у пациенток с клиническими проявлениями аденомиоза необходим комплекс диагностических мероприятий, включающий: ТВ УЗИ, гистероскопию и методику полифокальной пункционной биопсии миометрия.
-
Метод трансцервикальной полифокальной биопсии миометрия при гистероскопии в отличие от методики биопсии миометрия с помощью резектоскопа, позволяет безопасно диагностировать как наличие аденомиоза, так и стадию заболевания.
-
У пациенток с аденомиозом 1-2 ст. позднего репродуктивного возраста планирующих беременность препаратами выбора являются синтетические эстроген-гестагенные препараты прерывистыми курсами.
-
Внутриматочная гормональная система «Мирена» является высокоэффективным методом длительного органосохраняющего лечения аденомиоза у больных позднего репродуктивного возраста.
-
При неэффективности медикаментозной терапии у больных с аденомиозом 1-2ст. в позднем репродуктивном возрасте органосохраняющим методом лечения может быть гистероскопическая операция частичной аблации эндометрия.
