Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Варикозная болезнь как фактор риска при беременности, в родах и послеродовом периоде (обзор литературы) 10
1.1. Клиника варикозной болезни, частота её осложнений, методы диагностики у беременных и родильниц 10
1.2. Влияние варикозной болезни вен на течение беременности, родов и послеродового периода, на состояние плода и новорожденного 17
1.3. Лечение варикозной болезни вен, её осложнений во время беременности и после родов 19
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 29
2.1. Объём исследований и клиническая характеристика больных 29
2.2. Методы ультразвуковой диагностики 38
2.2.1. Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей 38
2.2.2. Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока в динамике II и III триместров беременности 45
2.3. Методы статистической обработки результатов 49
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика беременных, рожениц и родильниц с варикозным расширением вен нижних конечностей . 54
ГЛАВА 4. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения варикозной болезни у беременных и родильниц 65
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 84
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список использованной литературы 94
- Клиника варикозной болезни, частота её осложнений, методы диагностики у беременных и родильниц
- Лечение варикозной болезни вен, её осложнений во время беременности и после родов
- Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей
- Дифференцированный подход к выбору тактики лечения варикозной болезни у беременных и родильниц
Введение к работе
Актуальность проблемы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей является самой распространенной патологией периферических сосудов. Согласно эпидемиологическим данным, различные формы этого заболевания встречаются у 26-38% женщин трудоспособного возраста, это в 4 раза чаще, чем у мужчин. По данным отечественных и зарубежных авторов ежегодный прирост новых случаев варикозной болезни вен нижних конечностей в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 2,6% среди женщин [Савельев B.C., 2001; Макаров О.В., Кириенко А.И., Краснова Т.А., 1995; Савельева Г.М. 1992; Grimes D.A., 1994; Pulgers P., 1995. Dutizki M., Pauzner R„ Langevitz at all, 1996].
Наиболее распространенной формой варикозной болезни во время беременности и после родов является поражение вен нижних конечностей и наружных половых органов. Варикозная болезнь вен нижних конечностей сопровождается клиническими проявлениями и осложнениями (варикотромбофлебиты, трофические нарушения кожи и язвы) значительно снижающими трудоспособность и качество жизни. Всё это делает разработку эффективной системы профилактики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей у женщин важной медико-социальной проблемой.
Несмотря на многовековую историю, проблема диагностики и лечения варикозной болезни не только не утратила своего значения, но и продолжает оставаться актуальной в современной медицине. В наши дни для варикозной болезни характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикоза у лиц активного репродуктивного возраста. Высокая распространенность, быстрое омоложение, а также значительное число рецидивов требует своевременной диагностики и адекватного лечения варикозной болезни, которая представляет собой важную медико-социальную проблему [Кириенко А.И., Золотухина И.А. 1998; Кайдорина А.Г., 1997; Баркаган З.С., 2000; Evans C.S., Fowkes F.G., Ruckley C.V., 1999.].
На фоне варикозной болезни частота тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц по данным отечественных и зарубежных авторов составляет от 0,3 до 8,6% [Игнатьев И.М., Обыденнов С.А., 1998; Емельянов Э.К., Жаркин А.Ф., Пероов Ю.А., 1998; Кулаков В.И. и соавт., 1998].
В результате исследований Савельева B.C. (1996), Швальба П.Г. (1997); Богданова А.Е. (1993) и других были уточнены многие закономерности патофизиологии венозного кровообращения, исследованы патогенетические механизмы развития тромбоэмболических осложнений и на этой основе разработан ряд эффективных методов их лечения и профилактики.
Несмотря на то, что за последние годы появилось много новых исследований, посвященных хирургическим проблемам лечения венозных заболеваний, вопрос лечебной тактики при этих осложнениях на фоне беременности и после родов остаются изученными недостаточно [Намашко М.В. 1998; Баркаган З.С. 1999, 2000; Кротов Ю.А., 1994; Сидельникова В.М. 1990; Grimes D.A., 1994; Spits G.A, Braxton S.M., 2000.].
Варикозная болезнь иногда сопровождается прогрессированием венозной недостаточности, утратой общей и профессиональной трудоспособности [Яблоков Е.Г., Богачев В.Ю 1996; Веденский А.Н. 1993; Guerrini S. 1990]. Состояние беременных с варикозным расширением вен на разных стадиях заболевания имеет свои особенности и во время беременности и после родов, изменяясь под влиянием разнообразных воздействий. Тем не менее, работ, касающихся комплексной оценки гемостаза у данной категории больных в разных стадиях заболевания крайне мало. Вместе с тем, изучение этого вопроса представляется важным, поскольку варикозное расширение вен ставит организм беременной женщины в особые условия существования.
Особого внимания заслуживают тромбоэмболические осложнения варикозной болезни у беременных, профилактика и лечение которых остаются недостаточно разработанными.
Анализ современных данных литературы показывает, что заболевания венозной системы в акушерстве освещены недостаточно. Многие вопросы диагностики, профилактики и лечения, как самого заболевания, так и тромбоэмболических осложнений у беременных, рожениц и родильниц остаются недостаточно выясненными. До настоящего времени нет рекомендаций по эффективному лечению варикозной болезни и профилактике её тромбоэмболических осложнений, как во время беременности, так и после родов. Вышесказанное диктует необходимость разработки подходов к объективной оценке клинико-функциональных проявлений данной патологии. Актуальным является также выяснение действенных профилактических мер по предотвращению варикозной болезни у этой категории больных, единой лечебной тактики на разных этапах течения заболевания для ранней реабилитации женщин в послеродовом периоде.
Цель исследования. Изучить эффективность комплексного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных, как путём совершенствования консервативной терапии, так и на основе выработки оптимальных сроков и объёма метода хирургической коррекции.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей.
2. Определить возможности ультразвуковых методов исследования состояния венозной системы и венозного кровотока при варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных женщин и родильниц. Разработать методику исследования вен нижних конечностей, отвечающую требованиям безопасности для беременных женщин и максимальной информативности для выбора хирургической тактики.
Изучить эффективность консервативного лечения варикозной болезни, влияние его на течение беременности, родов и послеродового периода, на перинатальные исходы.
Разработать показания к хирургическому методу лечения, уточнить объём рационального оперативного вмешательства, установить его эффективность.
Научная новизна работы.
Научная новизна работы заключается в научной разработке и клинической апробации методики комплексной коррекции венозной гемодинамики как средства уменьшения тромбоэмболических осложнений во время беременности, родов и послеродового периода, обеспечения оптимального развития беременности, уменьшение опасности акушерских осложнений и снижения перинатальной детской смертности. Определены достоверные критерии ультразвуковых методов исследования в оценке состояния гемодинамических показателей венозного русла при варикозном расширении вен нижних конечностей у беременных женщин, путем измерения венозного давления и скорости венозного кровотока в разных сегментах конечности в разные периоды беременности и в послеродовом периоде определены оптимальные методы лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.
Практическая значимость работы.
Научно обоснована эффективность комплексного лечения варикозной болезни, профилактика её тромбоэмболических осложнений во время беременности и после родов. Установлены показания и противопоказания к консервативному и оперативному методам лечения варикозной болезни.
Основные положения, выносимые на защиту.
У женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей во время беременности часто встречаются осложнения: угрожающий самопроизвольный выкидыш (40,6%), дистресс плода (33,3%), вегетососудистая дистопия по гипотоническому типу (26%), угрожающие преждевременные роды (26%), гестоз легкой и средней степени тяжести (12%). В родах высокая частота осложнений: кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (20%), несвоевременное излитие околоплодных вод (18%), слабость родовой деятельности (14%), отслойка плаценты (5,3%).
Дифференцированный подход к выбору тактики лечения варикозной болезни у беременных и родильниц, выбор тактики родоразрешения с учётом состояния беременной и плода, способствует снижению частоты осложнений во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.
Показаниями к оперативному паллиативному лечению варикозной болезни во время беременности являются: разрыв варикозно-расширенного узла, восходящий тромбофлебит. Радикальные оперативные вмешательства выполняются после родов через 3-4 месяца.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК), в практику родильных домов №1, 2, 3 г. Душанбе, родильного отделения Центральной районной больницы г. Турсун-заде, в работу консультативно-диагностической поликлиники Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (НИИ АГиП МЗ РТ) и Центральной районной поликлиники г. Турсун-заде.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на IV съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (2003), на совете молодых ученых ТНИИ АГиП (2004), на Ученом совете ТНИИ АГиП (2005).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаци"; ч списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 2 рисунками. Библиография включает 173 источника, из них 97 на русском и 76 на иностранных языках.
Клиника варикозной болезни, частота её осложнений, методы диагностики у беременных и родильниц
Болезнью века называют сосудистые заболевания. По данным Всемирной Организации Здравоохранения заболевания сердца и сосудов занимают первое место среди причин материнской смертности и инвалидности в абсолютном большинстве стран мира. Из них хронические заболевания вен нижних конечностей относятся к самым распространённым заболеваниям магистральных сосудов [15, 42, 76, 89, 96, 104, 127]. v Варикозная болезнь вен нижних конечностей и наружных половых органов встречается у 20-40% беременных и родильниц. Беременность является причиной появления варикозного расширения вен в 70-90%) всех случаев этого заболевания среди женщин [36, 82, 104, 152]. Варикозная болезнь при первой беременности возникает у 41,7%, при второй у 43,3%, при третьей у 7,3%, при четвертой и более беременностях у 3,6%). До первой беременности заболевание возникало лишь у 4,1%. В тех случаях, когда варикозная болезнь возникала при j( беременности, она выявлялась в первом триместре в 29%, во втором триместре в 58,4%), и в третьем триместре в 12,6%о [36, 37, 116, 121].
Начальные стадии варикозной болезни не сопровождаются какими-либо определенными признаками, кроме незначительной деформации вен и появления множества кожных телеангэктазий. Бессимптомно протекающее заболевание приобретает определенную клиническую картину с развитием явления декомпенсации венозной гемодинамики [16, 24, 29, 50, 94, 105, 127]. К первым клиническим проявлениям варикозной болезни можно отнести отеки дистальных отделов нижних конечностей, появляющиеся к концу дня и полное исчезновение во время ночного отдыха. Одновременно с отеками ног у беременных и родильниц появляется чувство усталости, тяжести, "налитости" в ногах. Ранним симптомом следует считать и судороги икроножных мышц, беспокоящие женщин преимущественно ночью. В дальнейшем к первым признакам формирующейся венозной недостаточности на фоне варикозной болезни присоединяются боли и кожный зуд, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе и в ночное время. С развитием заболевания деформация вен может достигать значительной степени, захватывать системы малой и большой подкожных вен, вен промежности и наружных половых органов. При этом определяются расширенные и извитые магистральные коллекторы, коллатерали увеличены, извиты, имеют причудливые формы, выявляются признаки клапанной несостоятельности, как поверхностных вен, так и перфорантных сосудов. При прогрессировании декомпенсации венозного оттока и появлении вено-венозного рефлюкса из глубоких венозных коммуникаций в поверхностные, появляются признаки гипоксии кожи над расширенными венами, которые выявляются в виде бурой пигментации, появление признаков дерматита или экземы [79, 81, 89, 92, 123, 165].
Клинические признаки варикозной болезни, появившиеся в первой половине беременности, не исчезают, а постоянно прогрессируют во всех её триместрах [27, 36, 125]. Между тем, отмечают, что наиболее часто варикозная болезнь возникает во втором триместре, причём у 95% беременных поражается система большой подкожной вены и значительно реже (5,0%) наблюдается расширение и малой подкожной вены. Сочетанное поражение этих двух систем подкожных вен увеличивает циркуляторную и гемическую гипоксию тканей нижних конечностей и органов таза, что неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода [36, 58, 79, 152].
Различают клинически три типа расширения вен при варикозной болезни - рассыпной, магистральный и смешанный. При этом выделяют атоническую, клапанную и смешанную формы расширения стенок магистральных вен. В каждом из типов расширения различают три стадии - компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную, которые могут быть осложнёнными и неосложнёнными.
К атипичным локализациям варикозного расширения вен относят область промежности, наружных половых органов. Эти формы встречаются чаще, чем это принято считать [76, 82]. Варикозное расширение вен вульвы наблюдается у 2% беременных женщин и в 20% случаев сохраняется после родов или прогрессирует при последующих беременностях. Реже эта атипичная форма встречается у женщин, которые не имели беременностей. Для этой формы варикозной болезни характерны постоянное чувство дискомфорта в области наружных половых органов, болевые ощущения и локальные отёки. После родов эти симптомы значительно усугубляются во время менструаций и бывают очень тягостными для больных [82, 89, 93, 121].
Нередким осложнением варикозной болезни является варикоз вен матки. Наличие последнего может способствовать развитию кровотечений в третьем периоде родов, гнойно-септических процессов в послеродовом периоде и является причиной тромбоэмболии. Диагноз варикоза вен матки чаще встречался у повторнобеременных молодого репродуктивного возраста. Варикоз вен матки сочетается с наружным варикозом в 66% случаев.
У 4,5-12,4% беременных и родильниц с варикозной болезнью отмечены осложнения в связи с нарушениями венозного оттока: острый локальный и восходящий поверхностный тромбофлебит, острый тромбоз глубоких магистральных вен конечностей и таза, метротромбофлебит, острый тромбоз и кровотечение из геморроидальных венозных сплетений, трофические расстройства кожи в виде язв и экскориаций, кровотечение из варикозных узлов и кожных телеангэктазии, неврологические проявления в виде кожного зуда, экзем, парестезии и судорог [76, 88, 94, 101, 109].
Лечение варикозной болезни вен, её осложнений во время беременности и после родов
Препараты ацетилсалициловой кислоты и пиразалона, ксантинол-никотинат и трентал, не следует применять в первом триместре беременности из-за возможного тератогенного и эмбриотоксического действия на плод [2, 58, 121].
При лечении поверхностных тромбофлебитов варикозно расширенных вен нижних конечностей и наружных половых органов, как во время беременности, так и в послеродовом периоде, следует базироваться на общих принципах, разработанных хирургами-флебологами с учётом особенности состояния организма связанными с беременностью, родами и течением послеродового периода, выраженностью нарушения венозной гемодинамики. Оптимальным лечением при возникновении тромбофлебита нижних конечностей является оперативное, однако, наличие беременности сроком больше 36 недель, локализованное поражение и длительность заболевания больше 10-12 дней, является относительным противопоказанием к операции во время развивающейся беременности [20, 45, 65, 106].
В тех случаях, когда беременные воздерживаются от операции и имеются относительные противопоказания к оперативному лечению, проводится консервативная терапия. При этом необходимо проводить терапию, направленную как на купирование воспалительного процесса в поражённой конечности, так и на коррекцию нарушений обменных процессов. С целью профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений во время беременности и после родов, многие авторы применяли антикоагулянты прямого и непрямого действия. Они считают, что данные вещества не оказывают побочного действия на плод и одновременно способствуют профилактике тромбофлебитов и тромбозов [2, 27, 36, 47, 57, 101].
Однако другие авторы отмечают, что непрямые анти коагулянты (производные кумарина и фенилиндандиона) во время беременности и после родов применять не следует, учитывая то, что эти препараты проникают через плацентарный барьер, могут привести к возникновению кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде у матери, а также у плода развитие краниальных кровоизлияний и антенатальной его гибели [11, 30, 37, 56, 57]. Перинатальная смертность в связи с приёмом непрямых антикоагулянтов в течение беременности выявлена у 2,4% женщин с варикозной болезнью. Следует отметить, что антикоагулянты непрямого действия обладают способностью к кумуляции и не имеют универсальных антидотов. Учитывая тот факт, что в послеродовом периоде тромбоэмболические осложнения возникают на фоне инфекционного процесса (эндометрит, перитонит, сепсис) значительно возрастает роль антибактериальной терапии, но не пенициллина, поскольку он повышает свёртываемость крови.
При консервативном лечении варикозной болезни, её тромбоэмболических осложнений применение антибиотиков, непрямых антикоагулянтов, сульфаниламидных препаратов, гормонов и фибринолитических средств в течение беременности оказывает эмбриотоксическое и тератогенное действие на плод. Некоторые авторы для лечения варикозной болезни вен у беременных и родильниц рекомендуют иньекционно-склерозирующее лечение, сущность которого состоит во внутривенном введении растворов, вызывающих быструю облитерацию, эндофиброз и соединительнотканную инволюцию вены. Для этого используются детергенты, вещества, вызывающие коагуляцию белков эндотелия [21, 43, 77, 89, 96, 124, 129].
Между тем, с резкой критикой инъекционно-склерозирующего лечения варикозной болезни не только у беременных и родильниц, но и небеременных женщин выступили исследователи [27, 32, 43, 44]. Они считают, что после такого лечения наблюдаются аллергические реакции, возможно прерывание беременности, отмечается повреждающее действие на плод. Склерозирующее вещество, попадая в глубокие венозные сосуды, вызывает разрушение клапанов, что способствует развитию посттромбофлебитического синдрома вен нижних конечностей, формированию хронической венозной недостаточности. Также возможна миграция тромботических масс и склерозанта в просвет глубоких магистральных вен, что опасно развитием тромбоэмболии лёгочной артерии.
Применение только консервативных методов лечения венозных заболеваний не предотвращает развитие тромботических осложнений и тромбоэмболии лёгочной артерии у 6,1-16,7% женщин, у 1,7% - приводит к летальному исходу и у 63,3% беременных и родильниц к формированию хронической венозной недостаточности. Комплексному лечению варикозной болезни, её осложнений, включающему консервативные и хирургические методы коррекции венозной гемодинамики, во время беременности и после родов посвящен ряд сообщений [36, 65, 77, 84, 105, 118, 127]. Многие авторы отмечают, что хирургическое лечение варикозной болезни во время беременности целесообразно проводить при резко выраженной деформации периферических вен с явной клапанной несостоятельностью как перфорантных, так и поверхностных вен, когда нарушения венозной гемодинамики ставят под угрозу вынашивание беременности [21, 43, 77, 106]. Успех хирургического лечения зависит от правильности показаний к тому или другому типу оперативного вмешательства, методики и техники разобщения вено-венозных сбросов, вызвавших хроническую венозную недостаточность. При выполнении хирургического этапа комплексного лечения варикозной болезни и её осложнений во время беременности следует всегда учитывать: сроки беременности, достижение минимальной травмы для беременных с сокращением длительности операции, радикальное максимальное удаление подкожных вен с целью адекватной коррекции венозной гемодинамики нижних конечностей, соблюдение косметических принципов выполнения хирургических приёмов.
Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей
При заболеваниях вен и их тромбоэмболических осложнениях, как с диагностической целью, так и в качестве контроля за эффективностью лечебных мероприятий нами использована методика ультразвуковой Допплерографии. Ранее применявшиеся способы неинвазивной оценки сосудов позволяли судить об их состоянии на основании косвенных данных, что затрудняло чёткую топическую диагностику поражения, дифференцирование сосудистых поражений различной этиологии, а также объективную оценку степени нарушения регионального кровообращения. Внедрение в клиническую практику в последние 20-30 лет ультразвуковых методов исследования открыло широкие перспективы в ангиологии. Так, в некоторых случаях, их диагностические возможности превышают возможности ангиографии и флебографии, являющихся стандартными методами инвазивной оценки сосудистого русла.
Ультразвуковое исследование сосудов может применяться при любых клинических проявлениях, которые могут быть обусловлены вовлечением в патологический процесс магистральных вен, а также при тех заболеваниях, когда их поражение достаточно вероятно.
Комплекс конкретных ультразвуковых методик выбирается непосредственно в ходе исследования в зависимости от полученных первичных результатов. В нашей работе нами использовалась ультразвуковая допплерография. Этот метод основан на эффекте Допплера - изменении частотной характеристики ультразвукового луча, отраженного от движущихся форменных элементов крови в зависимости от скорости, формы кровотока и типа исследуемого сосудистого русла. Допплеровский режим работы даёт возможность оценить линейные и объёмные скорости кровотока, определить давление и его градиенты на разных участках сосудистого русла. По форме и структуре допплерограм возможно уточнить направление и характер кровотока, охарактеризовать состояние сосудистой стенки, её эластичность, рассчитать минутный объём кровотока по исследуемому сосуду, определиться в его эффективности.
Преимуществами функциональной ультразвуковой методики является неинвазивность и безопасность для беременных женщин, возможность неоднократного повторения исследования, отсутствие противопоказаний, прямое и быстрое получение результатов, а также отсутствие необходимости подготовки больного к исследованию.
Нами обследовано 30 беременных женщин страдающих варикозной болезнью вен нижних конечностей и 10 здоровых беременных в различные сроки беременности Нами разработаны оптимальные сроки обследования женщин, это II-III триместры беременности, именно в эти сроки, а особенно во II триместре, возникают предпосылки к возникновению и прогрессированию варикозной болезни. Именно во П-Ш триместрах происходит увеличение массы циркулирующей крови, минутного объёма сердца, повышение венозного давления и замедление скорости кровотока в нижних конечностях, гормональная перестройка организма, изменение микроциркуляции и гемостаза, компрессия беременной маткой забрюшинных вен. К Ш-му триместру беременности происходит достоверное увеличение диаметра бедренной большой подкожной вен нижних конечностей.
Обследование беременных с варикозными нарушениями и здоровых беременных проводилось на ультразвуковом доплеровском диагностическом комплексе "Ангиодин", с помощью датчиков с частотами 8 МГц (задняя тибиальная вена, большая и малая подкожные вены.) и 4 МГц (бедренная вена и подколенная вена). Допплеровское исследование вен проводится с целью установления: - проходимости глубокой венозной системы; - состоятельности клапанов; - локализации участков рефлюкса в перфорантах; - измерение венозного давления: Базовое обследование: Обследование женщин проводилось в горизонтальном и вертикальном положениях. Обследование, в положении лёжа: руки расположены вдоль туловища, ноги слегка ротированы наружу. В этом положении исследуют кровоток в бедренной вене. Датчик ультразвукового флоуметра устанавливают чуть дистальнее паховой складки кожи. Исследование начинают с лоцирования бедренной артерии (чуть медиальнее середины паховой связки) в проекции которой определяется пульсирующий кровоток. Затем датчик смещается медиальнее до появления допплеровского сигнала с бедренной вены, по характеру напоминающего "вой ветра", совпадающего с дыхательными движениями. Кровоток усиливается на выдохе, когда происходит снижение давления в брюшной полости и в нижней полой вене и уменьшается при вдохе, при котором давление в брюшной полости и в нижней полой вене возрастает. Амплитуда дыхательных волн увеличивается при форсированном дыхании Проведение пробы Вальсальвы или пробы с мануальной компрессией нижней части живота приводит к прекращению кровотока в венах, что говорит о состоятельности клапанного аппарата вен. Аналогичным образом проводится допплерография подколенных и задних большеберцовых вен. У беременных женщин подколенную вену обследуют в положении стоя, масса тела во время теста переносится на другую конечность, что исключает сокращение мышц исследуемой ноги. Датчик устанавливается в подколенной ямке на уровне кожной складки. Вначале лоцируется подколенная артерия, а затем чуть латеральнее отыскивается подколенная вена. Состояние клапанного аппарата подколенной вены устанавливается во время проб с проксимальной компрессией нижней трети бедра или при дистальной декомпрессии икроножных мышц, во время которых в норме кровоток прекращается. Задние болынеберцовые вены у пациенток лоцируют в положении на спине на уровне голеностопного сустава позади медиальной лодыжки рядом с одноимённой артерией. Проба со сдавлением икроножных мышц и декомпрессией стопы проводится для оценки клапанного аппарата глубоких вен голени. Наиболее отчётливо признаки венозного сигнала выявляются в паховой области, менее отчётливо в подколенной и ещё менее чётко в задних большеберцовых венах. Для оценки проходимости кровотока на уровне голени и бедра в этих случаях применяют компрессионные мануальные пробы.
Дифференцированный подход к выбору тактики лечения варикозной болезни у беременных и родильниц
В арсенале современной концепции консервативного лечения варикозной болезни и её осложнений, как во время беременности, так и после родов имеется довольно большое количество медикаментозных и физических средств, употребляемых на фоне эластической компрессии нижних конечностей.
У беременных с варикозной болезнью, её тромбоэмболическими осложнениями бинтование имело преимущества перед компрессией, создаваемой медицинскими чулками (или получулками), так как позволяло изменять давление в зависимости от состояния конечности на момент использования изделия. Чулки же адекватны лишь при определённом объёме конечности, который может изменяться в довольно широком диапазоне при прогрессировании беременности. Однако, в эстетических интересах, а иногда из-за несомненного удобства и простоты, облегчающей задачу применения эластической компрессии у женщин в Ш-ем триместре беременности, приходилось рекомендовать им пользоваться медицинскими чулками.
Применяемые при варикозной болезни лекарственные препараты можно разбить на 4 группы: анальгетики и противовоспалительные, дезагреганты и сосудистые спазмолитики, средства ингибирующие свёртывание крови и активизирующие фибринолиз, ангиопротекторы и средства, влияющие на тканевой обмен. Однако, деление это весьма условное, так как большинство лекарств уже исходно состоят из нескольких действующих начал. Между тем успех консервативного лечения варикозной болезни, её тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц был обеспечен подбором средств, влияющих на патогенетические механизмы болезни, с учётом возможности эмбриотоксического и тератогенного воздействия на плод медикаментозных препаратов. Поэтому нами были использованы только те средства, используемые в современной флебологии, которые не имели противопоказаний для беременных и родильниц.
Из группы ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов использовали производные пиразолона -бутадион и рутина - венорутон, троксевазин. мазь бутадионовая - 5% на поверхность кожи по ходу воспаления в виде повязки, венорутон - по 0,3 2 раза в день в течение 2-4 недель, троксевазин - 2% в виде геля, втирать по ходу изменённых вен- 2- 3 раза в день в течение 2 -4 недель. Из группы дезагрегантов и сосудистых спазмолитиков применяли дипиридамол (курантил) по 0,25 3 раза в день, пармидин 0,25 3 раза в день, папаверин 0,02 3 раза в сутки, но-шпа по 0,04 3 раза, пентоксифиллин (трентал) по 0,1 3 раза на курс лечения от 2 недель до 2 -3 месяцев. Из средств, ингибирующих свёртывание крови и активизирущих фибринолиз для проведения профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у беременных наиболее эффективен гепарин, как в малых дозах по 5000 ЕД. через 12 часов, так и в лечебных дозах из расчёта 65 ЕД. на килограмм массы тела через 4 часа подкожно. Из ангиопротекторов и средств влияющих на тканевой обмен при лечении варикозной болезни применяли: трибенозид (гливенол) по 0,2 3 раза, эскузан по 15- 20 капель 3 раза, анавенол по 0,03 3 раза, рутин по 0,02 3 раза в день на курс лечения от 2 недель до 3 месяцев. Данные литературы и результаты проводимого консервативного лечения варикозной болезни позволили сделать вывод, что в качестве ангиопротектеров более эффективны венорутон, рутин, троксевазин, пармидин, эскузан, эти препараты не обладают эмбриотоксическим и тератогенным действием. Применение гепарина как в малых, так и в лечебных дозах не имело противопоказаний в течение всего срока беременности и после родов. Бутадион, гливенол, трентал могут быть использованы только во II и III триместрах беременности, так как способствуют невынашиванию и обладают эмбриотоксическим и тератогенным действием в I триместре беременности. Анавенол хотя и воздействует на тонус венозных сосудов, противопоказан при поздних сроках беременности и во время родов, так как, стимулируя тоническое сокращение мускулатуры матки может вызвать асфиксию плода. Таким образом, перечень средств позволили обеспечить лечение варикозной болезни, её тромбоэмболических осложнений, как во время беременности, так и после родов. Эффект лечения медикаментозными препаратами выражался в уменьшении степени расширения вен, снижении интенсивности боли в ногах, судорог, утомляемости при ходьбе и выполнении физической работы, более эффективном отграничении и обратном развитии тромботическнх осложнений как в поверхностных, так и глубоких магистральных венах нижних конечностей. Кроме медикаментозных средств в консервативной терапии варикозной болезни и её тромбоэмболических осложнений у беременных нами использовались занятия физическими упражнениями во время беременности и после родов. Мы применяли комплекс гимнастических упражнений, разработанных на основе методики занятий лечебной гимнастикой во врехмя беременности, предложенной Ягуновым С.А. и соавт., Старцевой Л.Н., Савельевым B.C. и соавт. При разработке гимнастического комплекса мы стремились к тому, чтобы он был целенаправленным, простым и легко доступным для запоминания. Поэтому в комплекс были включены наиболее легко выполнимые гимнастические упражнения, направленные на повышение тонуса мышечных групп стоп, голеней, бёдер и дыхательной мускулатуры. Продолжительность занятий для женщин, не занимавшихся до беременности гимнастикой, впервые две недели была не более 15 минут. Женщины, занимавшиеся ранее гимнастикой, выполняли комплексы в течение 20 минут 2 раза в день. Поскольку варикозная болезнь, её тромбоэмболические осложнения у беременных и родильниц помимо выраженных в разной степени расстройств периферического кровообращения сопровождались изменениями функционального состояния сердечно-сосудистой системы, снижением физической работоспособности, нарушениями метаболических процессов, то лечебная гимнастика, направленная на регуляцию этих функций, являлась патогенетическим средством комплексного лечения, обеспечивающим не только результативность лечебного эффекта, но и тренированность поражённых органов и систем.
