Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Нейроэндокринная регуляция у здоровых девочек и с ЮМК 9
1.2. Гемостаз в эндометрии у здоровых девочек и с ЮМК 19
1.3. Состояние гемодинамики в сосудах матки 24
1.4. Лечение ЮМК 28
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика проведенных исследований 33
2.2. Методы исследования 33
Глава 3. Клиническая характеристика 40
3.1. Факторы риска ЮМК 40
3.2. Клиническое течение ЮМК 51
Глава 4. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у девочек с нормальным менструальным циклом и с ЮМК 55
Глава 5. Эхографическая характеристика внутренних половых органов и маточного кровотока у девочек с нормальным менструальным циклом и с ЮМК 69
Глава 6. Лечение больных с ЮМК 90
6.1. Эффективность гормональной и негормональной гемостатической терапии у больных с ЮМК 90
6.2 Применение эмоксипина в комплексном лечении ЮМК 101
Глава 7. Обсуждение результатов 107
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 135
- Нейроэндокринная регуляция у здоровых девочек и с ЮМК
- Общая характеристика проведенных исследований
- Факторы риска ЮМК
- Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у девочек с нормальным менструальным циклом и с ЮМК
Введение к работе
В структуре гинекологической заболеваемости в пубертатный период ЮМК составляют от 8,0% до 37,0% [6, 18, 40, 77]. У девочек с ювенильными кровотечениями часто отмечаются нарушения менструальной и детородной функции в репродуктивном периоде [6, 12, 59].
В этиологии ЮМК имеют значение осложненное течение перинатального периода, соматические, острые и хронические инфекционные заболевания [19, 45, 56]. Общепризнанно, что инфекция оказывает неблагоприятное влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, особенно в период полового созревания [25, 77]. В итоге в яичнике происходит нарушение созревания и персистенция незрелого фолликула, приводящая к гиперпластическим процессам в эндометрии [7, 18, 41, 114]. Наряду с этим имеет место несостоятельность нервно-рецепторного аппарата матки в силу ее возрастной незрелости, а, следовательно, снижение сократительной активности миометрия [18]. Вследствие длительной стимуляции эндометрия эстрогенами отмечается нарушение кровоснабжения эндометрия [18, 72, 77,102].
В настоящее время получены данные о состоянии гемодинамики матки и эндометрия по фазам МЦ у женщин репродуктивного возраста [58, 69], при гиперпластических процессах эндометрия [72, 74] и другой гинекологической патологии [36, 85, 86]. Имеются единичные сообщения по состоянию маточной гемодинамики у здоровых девочек в пубертатном периоде [31]. Вместе с тем, изучение кровотока в сосудистом русле матки у девочек с ЮМК в сравнительном аспекте с нормальным МЦ имеет не только теоретическое, но и практическое значение, поскольку это позволяет получить новые данные патогенеза ЮМК и применить патогенетическую терапию.
Ювенильные кровотечения клинически могут протекать в виде неосложненной, осложненной формы (постгеморрагической анемией и эндометритом) и в сочетании с ГСПП [18]. При ЮМК в 60,0% развиваются
нарушения в системе гемостаза [83]. С одной стороны отмечается активация системы фибринолиза, в связи с неравномерным отторжением эндометрия [77, 80], с другой - развитие хронической формы ДВС синдрома [18, 115]. Выявлены изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, однако результаты исследований по функциональной активности ТР не однозначны [39,81].
В этой связи, имеет значение изучение сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в момент кровотечения на фоне гемостаза и индуцированного МЦ, а также взаимосвязь с состоянием маточного кровотока, особенно в сосудах мелкого калибра, в оценке степени тяжести патологического процесса в матке, применения адекватной гемостатической терапии и профилактике рецидивирующих кровотечений.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ.
Изучить состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и кровотока в сосудах артериального русла матки при ювенильных кровотечениях для выбора метода гемостатической терапии и профилактики рецидивирующих кровотечений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить особенности формирования соматического и репродуктивного
здоровья у девочек с ЮМК.
Изучить функциональную активность сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у девочек с ЮМК в момент кровотечения, на фоне гемостаза и на 7 день индуцированного МЦ для обоснования метода гемостатической терапии.
На основании результатов исследования гемодинамики в сосудах артериального русла матки в момент кровотечения, на фоне гемостаза и на 7 день индуцированного МЦ уточнить показания к проведению гормональной терапии для профилактики рецидивов ЮМК.
4. Оценить эффективность эмоксипина в комплексном применении с гормональным гемостазом у девочек с ЮМК.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые изучена функциональная активность сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у девочек с неосложненной формой ЮМК, осложненной (анемия и эндометрит) и в сочетании с ГСПП в момент кровотечения, на фоне гемостаза и на 7 день индуцированного МЦ, что позволяет обосновать выбор метода гемостатической терапии.
Впервые проведено исследование кровотока с помощью цветного допплеровского картирования в маточных, аркуатных, радиальных и базальных артериях матки у девочек с неосложненной формой ЮМК, осложненной и в сочетании с ГСПП в момент кровотечения, на фоне гемостаза и на 7 день индуцированного МЦ, что позволило уточнить показания к регулирующей гормональной терапии для профилактики рецидива маточных кровотечений.
Впервые при применении гормонального гемостаза у девочек с ЮМК использовали эмоксипин, обладающий антигипоксантным и антиагрегантным действием. Патогенетическое обоснование применения эмоксипина получено на основании исследования сосудисто-тромбоцитарного звена и кровотока в артериальных сосудах матки, а так же изучения корреляционной взаимосвязи между ААТ мак. и СДО, ААТ суб. и СДО у девочек с ЮМК, получавших гормональный гемостаз без применения эмоксипина и с эмоксипином.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Практическая значимость работы заключается в снижении рецидивирующих маточных кровотечений путем проведения комплексного обследования, включающего исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и гемодинамики в артериальных сосудах матки, дифференцированного назначения гемостатической терапии, в том числе гормональной с применением эмоксипина, а также обоснованное назначение
регулирующей гормональной терапии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
У девочек с ЮМК отмечается осложненное течение перинатального периода, высокий инфекционный индекс и соматическая патология.
Состояние функциональной активности сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у девочек с ЮМК в момент кровотечения, на фоне гемостаза и на 7 день индуцированного МЦ позволяет обосновать метод гемостатической терапии.
Снижение кровотока в артериальных сосудах матки на 7 день индуцированного МЦ цикла является показанием для проведения регулирующей гормональной терапии.
Применение эмоксипина при гормональном гемостазе у девочек с ЮМК снижает функциональную активность ТР, нормализует кровоток в базальных артериях матки и является патогенетически обоснованным.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологического отделения детской областной клинической больницы, а также в лекционном курсе для студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии Амурской государственной медицинской академии.
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 12 работ, отражающих основные положения диссертации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Данная работа является фрагментом отраслевой научно исследовательской программы по акушерству и гинекологии «Улучшение исходов беременности, родов, а также гинекологических заболеваний при различных формах сочетанной патологии», выполняемой кафедрой акушерства
и гинекологии Амурской государственной медицинской академии (2001-2005 гг.) в качестве исполнителя с Ивановским НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ.
Апробация состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии Амурской государственной медицинской академии 17 сентября 2003 года. Основные положения диссертации доложены на: IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии в г. Москве «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии» (2000); на научно-практической конференции, посвященной 50-летию Амурской областной клинической больницы (2000); на 8-ом Международном Российско - Японском симпозиуме в г. Благовещенске «Амур-2000» (2000); на краевой научно-практической конференции в г. Хабаровске «Подросток на рубеже XXI века» (2001); на заседании научного общества акушеров гинекологов «Новые технологии в гинекологии» (2002).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения,. 7 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 116 отечественных и 73 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 4 рисунками.
Нейроэндокринная регуляция у здоровых девочек и с ЮМК
Репродуктивная система представляет собой совокупность конкретных структурных элементов - гипоталамус, гипофиз, гонады, органы мишени (матка, маточные трубы) [1, 41, 43, 120].
Функциональное состояние. B.IL Сметник и Л.Г. Тумилович (88) выделяли: длинную петлю обратной связи между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса, короткую петлю - между передней долей гипофиза и гипоталамусом, ультракороткую - между РГ ЛГ и нервными клетками гипоталамуса.
Успехи в изучении нейроэндокринной регуляции связаны в основном с работами Knobil и Ferin в 1980 году, их исследования находили подтверждение и в наши дни в работах Е.М. Вихляевой и соавт. (12), Панова Ю.А. (65) и В.И. Кулакова (51). Установлено, что аркуатные ядра медиобазального гипоталамуса являются единственным местом образования и выделения РГ ЛГ, ответственного за гонадотропную функцию гипофиза [77]. В последние годы удалось доказать, что внутри гипоталамуса располагается генератор ритма секреции гонадолиберина - аркуатный осциллятор. Секреция РГ ЛГ происходит в цирхоральном ритме - 1 импульс каждые 60-90 минут [88, 185]. Рядом авторов отмечено, что функционирование аркуатного осциллятора обеспечивается синхронизацией активности отдельных нейронов, входящих в кольцевую структуру [51, 77, 88, 120]. В состав такой структуры входят нейроны различной природы, причем для импульсной секреции гонадолиберина необходимо участие нейромедиаторов, продуцируемых данными нейронами. Основными нейромедиаторами являются катехоламины [2, 77]. Особую роль в регуляции секреции РГ ЛГ отводят классу малых пептидов с морфиноподобной активностью - эндогенным опиоидным пептидам [88]. Таким образом, функционирование гипоталамического генератора импульсов гонадолиберина - аркуатного осциллятора, осуществляется специальными структурами, образующими замкнутую цепь. Взаимодействие элементов этой цепи обеспечивает импульсную секрецию нейрогормона [1, 77].
При изучении передачи информации от гипоталамуса к гипофизу, было установлено, что нейрогормон (РГ ЛГ) по аксонам нервных клеток попадает в терминальные окончания, тесно соприкасающиеся с капиллярами медиальной возвышенности гипоталамуса, из которых формируется портальная кровеносная система объединяющая гипоталамус и гипофиз. Особенностью этой системы является возможность тока крови в обе стороны, как к гипоталамусу, так и к гипофизу, что весьма важно для осуществления механизма обратной связи [62, 77].
Доказано, что РГ ЛГ стимулируют выделение передней долей гипофиза импульсной секреции ЛГ, ФСГ и пролактина, которые, в свою очередь, вызывают морфологические и секреторные изменения в яичниках [3, 88]. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что циклическое выделение гонадотропинов определяется гормонами яичника [77]. Влияние гормонов яичника опосредуется через механизмы отрицательной и положительной обратных связей [3, 65,138].
Авторы едины во мнении, что процесс фолликулогенеза происходит в яичнике непрерывно, он начинается с антенатального периода и заканчивается в постменопаузальном [18, 65, 76]. Основная масса фолликулов претерпевает атретические изменения и только 10% проходят полный цикл развития от примордиального до преовуляторного фолликула, овулируют и превращаются в желтое тело [77,93,137,175].
В последние годы появились публикации, что атрезия фолликулов происходит путем апоптоза или запрограммированной гибели клеток [51, 93]. По данным Г.Т. Сухих и сбавт. (93), апоптоз клеток гранулезы - характерный признак атрезии фолликула. Регулируют апоптоз клеток гормоны и цитокины посредством внутриклеточных вторичных медиаторов.
А.И. Никитин (63) в развитии фолликулов выделил 3 основных периода: 1) рост фолликула до стадии преполостных; 2) период роста до преовуляторных; 3) завершающий период дифференцировки фолликула, предшествующий овуляции. Первый период гормононезависим, второй и третий периоды являются гормонозависимыми периодами фолликулярного роста. Длительность 1 периода занимает не менее 4 циклов, 2-й продолжается около 60 дней. Стимулом для перехода преполостных фолликулов в полостные, является преовуляторный выброс гонадотропинов. Рост фолликула до полосного занимает примерно 30 дней. Популяция развития новых фолликулов происходит при наиболее низких уровнях ФСГ в крови, в начале лютеиновой фазы.
В регуляции развития фолликулов участвуют не только эндокринные, но и внутритканевые системы. В частности, обнаружено, что фолликулярные клетки способны к синтезу, секреции и рецепции стероидов, гонадокринов, факторов, модифицирующих гонадотропное влияние на специфические структуры яичника по принципу обратной связи, факторов роста. Считают, что важную роль в поступательном развитии фолликулов на гормононезависимой стадии играют факторы роста. Среди них наибольшее внимание уделяется эпидермальному фактору роста, трансформирующим факторам, фактору роста фибробластов и инсулиноподобным факторам роста [38, 51, 63, 145].
По данным литературы, основную массу фолликулов к началу стадии пролиферации МЦ составляют малые, медленнорастущие полостные фолликулы [63,65].
К началу стадии пролиферации следующего цикла мелкие неатрезирующиеся фолликулы образуют пул, из которого формируется доминирующий фолликул. Рост фолликула и формирование доминантного фолликула происходят в результате дифференциальной чувствительности фолликулов к гонадотропным гормонам, в первую очередь к ФСГ [63, 76, 84]. Рост доминантного фолликула обусловлен, с одной стороны более ранней активацией его ароматазной системы, с другой - степенью развития сосудов фолликула [51, 63].
Многими исследователями показано, что стероидопродуцирующими тканями яичников являются клетки гранулезы, выстилающие полость фолликула, клетки внутренней теки и стромы [77, 88].
Прогестерон синтезируется в текаклетках и клетках гранулезы. В синтезе стероидов участвуют гонадотропины ФСГ и ЛГ, определяющие первый этап синтеза, а также ферментные системы - ароматозы, под влиянием которых происходят конечные этапы синтеза, а именно превращение андрогенов в эстрогены [77, 88].
Общая характеристика проведенных исследований
Для выполнения поставленных задач на базе гинекологического отделения детской областной клинической больницы были обследованы 101 девочка с ЮМК (основная группа) и 20 практически здоровых девочек без нарушения менструальной функции (контрольная группа). Исследования проводились в период 1999-2003 гг. В зависимости от клинического течения ЮМК в основной группе были выделены следующие подгруппы: 20 девочек с неосложненной формой ЮМК (1 подгруппа); 52 девочки с осложненной формой ЮМК (2 подгруппа) и 29 девочек с ЮМК в сочетании с ГСПП (3 подгруппа). I клиническую группу составили 20 девочек с ЮМК которым эмоксипин применяли одновременно с гормональной гемостатической терапией. II клиническую группу составили 20 девочек с ЮМК, которые получали комплексное лечение, включающее гормональную гемостатическую терапию, но без эмоксипина. В дальнейшем изложении все данные анализировались с позиции распределения девочек с ЮМК на указанные группы и подгруппы.
. Клинические методы исследования. Изучались место и год рождения, рост, масса тела и общее состояние при рождении; перенесенные острые инфекционные, хронические соматические заболевания; наследственные заболевания матери и ближайших родственников по материнской и отцовской линии; длина и масса тела; возраст появления вторичных половых признаков, их последовательность, возраст наступления менархе, продолжительность и ритм наступления менструации, количество теряемой крови, нарушения менструальной функции и применяемые методы коррекции; клинические признаки ЮМК, их осложнения.
Клинический анализ крови проводился с определением концентрации гемоглобина, подсчетом содержания эритроцитов, ретикулоцитов, определения цветного показателя, скорости оседания эритроцитов, подсчетом количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы микроскопическим методом в окрашенных мазках периферической крови. Гематологическое исследование проводилось в момент поступления, в динамике заболевания и после индуцированной менструации.
Исследование системы гемостаза проводилось у всех девочек основной группы, в том числе с применением эмоксипина в момент кровотечения (до начала лечения), гемостаза (4-5 сутки от начала лечения) и на 7 день индуцированного МЦ. В контрольной группе - на 2-3 и 7 день нормального МЦ: а) оценка первичного (тромбоцитарного) гемостаза проводилась по подсчету количества ТР при помощи автоматического счетчика крови АВХ Micros 60 (Франция); б) определение агрегационной активности ТР проводилось с помощью ГАТ. Гемолизат эритроцитов является специфичным индуктором агрегации ТР. Кровь для исследования брали натощак пункцией локтевой вены (самотеком), набирали в силиконовые пробирки и смешивали с 3,8% цитратом натрия и отделяли богатую ТР плазму. Осадок эритроцитов отмывали дважды 0,9% раствором хлорида натрия в соотношение объема 1:1, центрифугируя 10 мин. при 1500 об./мин. После удаления физиологического раствора 0,1 мл отмытых эритроцитов гемолизировали в 1 мл дистиллированной воды. Это разведение являлось маточным (10 -1). Затем из него последовательными разведениями готовили растворы гемолизата от 10-2 до 10-6, для чего 0,1 мл каждого предыдущего раствора вносили в заранее приготовленные пробирки с 1,0 мл дистиллированной воды. Рабочими растворами являлись 10-2 (максимальная доза гемолизата) и 10-6 (субпороговая доза гемолизата). Исследуемую богатую ТР плазму разливали по 0,2 мл в две пробирки. После прогревания образцов в течении 1 минуты при температуре +37 С в микро термостате в плазму добавляли 0,05 мл каждого из растворов гемолизата. При постоянном покачивании с помощью секундомера определяли время появление видимых в проходящем свете первых полевых агрегатов ТР.
Функциональные методы исследования. Использовали УЗИ в сочетании с ЦДК и допплерометрией для изучения кровоснабжения матки у здоровых девочек и с ЮМК.
УЗИ производили на аппарате ALOKA SSD -1700 (Япония) с трансабдоминальным конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц, который обеспечивал сочетание сканирования в режиме реального времени и функцию импульсно-волнового допплера, что позволяло получать ультразвуковую картину на экране прибора в триплексном режиме: наложение цветного картирования тока крови на обычное серо-шкальное изображение с одновременной регистрацией кривых скоростей кровотока.
На первом этапе комплексного ультразвукового обследования проводилось трансабдоминальное сканирование, во время которого уточняли анатомические особенности и состояние внутренних половых органов. Исследование проводилось в положении больного на спине и при наполненном мочевом пузыре. При этом оценивались общие размеры матки и шейки. Особое внимание уделялось изучению срединного маточного эха (М-эхо) - отражение от эндометрия и стенок полости матки. При осмотре яичников, помимо их общих размеров, оценивали состояние фолликулярного аппарата и наличие патологических структур.
На втором этапе осуществляли ЦДК, что позволяло быстро определить локализацию сосудов. Для этого область цветного картирования помещали на интересующую область полученного изображения. Красный цвет при картировании тока крови отображал движения к датчику, а синий - от датчика. Яркость цвета была пропорциональна скорости потока в сосуде (цвета становились более светлыми при увеличении скорости). Обнаружив необходимый сосуд, переходили к следующему этапу. На третьем этапе приступали к допплерометрии кровотока в сосудах. Из интересующей области получали не менее трех кривых скоростей, из которых для расчета допплерометрических индексов использовали ту, которая имела наибольшую скорость кровотока и наиболее низкие значения индексов.
При анализе кривых скоростей кровотока определяли максимальную систолическую и конечную диастол ическую скорости кровотока. Эти показатели использовались для вычисления пульсаторного индекса (ПИ), ИР и СДО, которые являются показателями периферического сосудистого сопротивления. Анализ допплерометрических кривых скоростей кровотока произвели в следующих сосудах: маточных; аркуатных; радиальных; базальных и спиральных артериях.
Визуализацию маточной артерии проводили в продольной плоскости на уровне перешейка матки - область перехода шейки матки в тело.
Аркуатные артерии располагаются в толще миометрия по всему периметру сечения тела матки на небольшом расстоянии от его наружного контура, поэтому для получения кривых скоростей кровотока контрольный объем импульсно-волнового допплера размещали вблизи наружного контура тела матки. Для регистрации кровотока в более мелких артериях матки контрольный объем устанавливался в следующей позиции: для радиальных артерий - в средней части толщи мышечной стенки матки; для базальных артерий - непосредственно на линии, разделяющий миометрий и эндометрий или сразу под ней, а для спиральных артерий - в толще эндометрия.
Факторы риска ЮМК
Клиническое обследование проведено у 121 девочки в пубертатном периоде. Из числа обследованных у 101 девочки было диагностировано ЮМК (основная группа), у 20 - нарушения менструальной функции не было (контрольная группа). В зависимости от клинического течения в основной группе были выделены следующие подгруппы: 20 девочек с неосложненной формой ЮМК (подгруппа 1), 52 - с осложненной формой ЮМК (подгруппа 2), 29 - с ЮМК в сочетании с ГСПП (подгруппа 3). Все обследованные девочки были уроженками Амурской области. Средний возраст в основной группе девочек составил 14,99±0,12, в контрольной - 14,78±0,31 лет (р 0,05). В основной группе жителями сельской местности были 89 (88,1%) девочек, городской 12 (11,9%), в контрольной группе 14 (70,0%) и 6 (30,0%) соответственно. По социальному положению 92 (91,1%) девочки основной группы были учащимися школ, 9 (8,9%) учащимися колледжей. В контрольной группе все девочки были учащимися школ.
В основной группе 2 девочки жили половой жизнью с 15 лет, остальные обследованные половую жизнь отрицали.
На вредные привычки (курение) указали 11 (10,9%) девочек основной группы. В контрольной группе девочек вредные привычки были исключены.
Согласно исследованию Ю.А. Гуркина (19), о роли «перинатального следа» в детской гинекологии, репродуктивная система формируется и функционально настраивается уже в периоде внутриутробного развития. В связи с этим мы изучили наследственность, особенности беременности и родов у матерей и неонатальный период у девочек основной и контрольной групп.
Наследственность по материнской линии была отягощена у 39 (38,6%) девочек основной группы. В 1-й подгруппе отягощающим фактором у 3 (15,0%) девочек был хронический пиелонефрит, у 2 (10,0%) - сахарный диабет. Во 2-й и 3-й подгруппах наследственность отягощена гипертонической болезнью у 8 (15,4%) и у 9 (31,0%) девочек соответственно. В 3-й подгруппе у 6 (20,7%) матерей было ожирение и у 2 (6,9%) сахарный диабет, во 2-й подгруппе у 6 (11,5%) хронический пиелонефрит и у 3 (5,8%) - сахарный диабет.
В основной группе гинекологический анамнез был отягощен у 18 (17,8%) девочек. В 1-й, 2-й и 3-й подгруппах миома матки встречалась у 2 (10,0%), у 6 (11,5%) и у 3 (10,3%) матерей соответственно. В 3-й подгруппе ДМК в анамнезе отмечали 3 матери (10,3%), во 2-й - 4 (7,7%). В контрольной группе девочек наследственность экстрагенитальной и гинекологической патологией не отягощена.
Среди матерей, родивших детей основной группы, первородящих было 46 (45,5%), повторнородящих - 55 (54,5%). У 33 (32,7%) матерей акушерский анамнез был отягощен искусственным прерыванием беременности в первом триместре, у 4 (4,0%) самопроизвольным выкидышем в ранние сроки.
ОРВИ во время беременности данной девочкой встречалась у 9 (8,9%) матерей в основной группе.
Хронический пиелонефрит в стадии обострения во второй половине беременности отмечался у 2 (10,0%) женщин первой и у 3 (5,8%) второй подгруппы. В контрольной группе частота перво- и повторнородящих составила 13 (65,0%) и 7 (35,0%) соответственно.
Особенности клинического течения беременности у матерей основной и контрольной групп представлены в таблице 2.
Неосложненное течение беременности отмечалось у 18 (90,0%) женщин контрольной группы, в основной группе в 2,2 раза меньше.
Гестоз второй половины беременности в основной группе наблюдался у 31 (30,7%) матери. Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) и внутриутробная гипоксия плода (ВГП) встречались одинаково часто (таблица 2). Чаще эти осложнения были выявлены во 2-й и 3-й подгруппах. У 1 (3,4%) матери в 3-й подгруппе была эклампсия. Угроза прерывания беременности у матерей девочек основной группы встречались в 3 раза чаще, чем в контрольной. Обращает внимание, что у каждой пятой матери девочек основной группы во время беременности диагностирована железодефицитная анемия (таблица 2). Следовательно, частота осложнений беременности у матерей девочек основной группы оказалась в 6,8 раза выше, чем у матерей девочек контрольной группы.
В основной группе 92 (91,1%) девочки были рождены в срок и 9 (8,9%) преждевременно, а в контрольной группе все девочки рождены в срок.
У матерей девочек контрольной группы роды протекали нормально. Анализ особенностей течения родов проведен у матерей девочек основной группы, результаты представлены в таблице 3. В контрольной группе все роды прошли самопроизвольно, без осложнений. Осложненное течение родов отмечалось у 39 (38,6%) матерей девочек основной группы. Наиболее часто в основной группе отмечались несвоевременное излитие околоплодных вод - 14 (13,9%) и слабость родовой деятельности - 12 (11,9%). В подгруппах эти осложнения встречались одинаково часто. Реже в основной группе отмечались стремительные роды у 7 (6,9%) матерей. Чаще это осложнение было выявлено в 3-й подгруппе (таблица 3).
Операцией кесарева сечения в экстренном порядке родоразрешены 4 (4,0%) матери в основной группе девочек, по 2 случая во 2-й и 3-й подгруппах, что составило 3,8% и 6,9% соответственно. Показания к операции кесарево сечение были следующие: первичная слабость родовой деятельности и клинически узкий таз.
Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у девочек с нормальным менструальным циклом и с ЮМК
Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза изучено у 101 девочки с ЮМК (основная группа) и у 20 здоровых девочек без нарушения менструальной функции (контрольная группа). Из числа девочек основной группы неосложненная форма ЮМК была у 20 девочек (1 подгруппа), осложненная у 52 (2 подгруппа) и в сочетании с ГСГШ у 29 (3 подгруппа) обследованных.
У здоровых девочек, которые составили контрольную группу, ВА мак. достоверно уменьшалось на 7 день менструального цикла (15,42±0,14 сек) в сравнении со 2-3 днем (17,67+0,18 сек; р 0,05), что указывало на усиление функциональной активности ТР в момент естественного гемостаза.
В А су б., характеризующее чувствительность пластинок к низкой концентрации гемолизата, на 2-3 и на 7 день МЦ не имело существенных различий (р 0,05). Возможно, что это обусловлено стабильностью циркуляции в кровотоке активированных ТР. В связи с тем, что ВА мак. и ВА суб. зависит от содержания ТР в плазме, была исследована агрегационная активность одного тромбоцита при максимальной и субпороговой дозе гемолизата. Показатели ААТ мак. и ААТ суб. на 7 день МЦ у девочек контрольной группы достоверно увеличивались, по отношению к аналогичным показателям на 2-3 день и составили соответственно Ш,21±1,17% (р 0,05) и 118,63±1,12% (р 0,05). Это характеризовало усиление агрегации ТР независимо от концентрации разведения в момент естественного гемостаза. ИАТ, который определяет степень активности тромбоцитов, увеличивался на 7 день МЦ (р 0,05). У здоровых девочек на 2-3 день МЦ количество ТР в исследованной плазме составило - 490,12±6,14х109/л, что значительно ниже, чем на 7 день (540,13±7,22х10%; р 0,05).
Таким образом, естественный гемостаз в эндометрии происходил при существенной активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, за счет уменьшения ВА мак. и увеличения ААТ мак., ААТ суб., ИАТ и количества ТР в плазме.
Из 101 девочки с ЮМК, которые составили основную группу, у 6 (5,9%) -диагностированы исходные нарушения в системе гемостаза по типу тромбоцитопатии. В подгруппах с осложненной и сочетанной формами ЮМК исходная тромбоцитопатия была выявлена одинаково часто (по 3 случая). В связи с небольшим числом наблюдений девочек основной группы с исходными нарушениями системы гемостаза, в работе представлены данные о состоянии сосудисто-тромбоцитарного звена только с вторичными изменениями гемостаза.
Показатели ГАТ у девочек с ЮМК при кровотечении сравнивались с аналогичными показателями контрольной группы на 2-3 сутки МЦ (таблица 10).
Как следует из таблицы 10, в группе девочек с ЮМК в момент кровотечения показатели ГАТ имели достоверные различия по сравнению со здоровыми девочками на 2-3 день МЦ (р 0,05). ВА мак. при ЮМК было меньше (13,96±0,14 сек), чем в контрольной группе (17,67±0,18 сек; р 0,05), что характеризовало усиленную агрегацию ТР. ВА суб. при ЮМК, в сравнении с контрольной группой также уменьшалось (41,09+1,03 сек; р 0,05). Это свидетельствовало о повышенной чувствительности пластинок к низким концентрациям гемолизата и выбросе эндогенных стимуляторов процесса.
У девочек с ЮМК выявлено достоверное увеличение ААТ мак. -146,93±1,17%, ААТ суб. - 170,11±1,37% и ИАТ - 1,16+0,01, в сравнении с контрольной группой (р 0,05), что характерно для усиления агрегации ТР (таблица 10). Количество ТР в исследованной плазме у девочек с ЮМК снижалось, в сравнении с девочками контрольной группы и составило -442,88±4,49х109/л, против 490,12+6,14x109/л (р 0,05).
Учитывая особенности клинического течения ЮМК, на основании которых девочки были разделены на три подгруппы, мы изучили показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза отдельно в каждой подгруппе (таблица 10).
При сопоставлении показателей ГАТ в исследованных подгруппах (таблица 10), оказалось, что наиболее выраженные изменения наблюдались в подгруппе девочек с ЮМК, осложненными анемией и эндометритом, у которых длительность кровотечения была наибольшей (34,25±4,51 дней).
В А мак. у этих девочек было ниже в 1,3 раза, по сравнению с контрольной группой и составило 13,78±0,25 сек. В сравнительном аспекте В А мак. в исследованных подгруппах существенных различий не выявлено (р 0,05). Однако, при осложненной форме ЮМК ВА суб. уменьшалось относительно контрольной группы в 1,4 раза и было значительно меньше, чем в 1-й подгруппе (р 0,05). Это свидетельствовало о высокой чувствительности ТР к низким концентрациям гемолизата и усилении секреции гранул, содержащих вещества, стимулирующие процесс агрегации кровяных пластинок.
ААТ мак. и ААТ суб. у девочек 2-й подгруппы были увеличены, по сравнению с контрольной группой в 1,5 и в 1,8 раз соответственно и были достоверно выше, чем в подгруппах девочек с неосложненной формой и в сочетании с ГСПП (р 0,05). ИАТ во 2-й подгруппе девочек составил 1,30±0,02, что достоверно выше, чем в контрольной группе, и в 1-й и в 3-й подгруппах основной группы (р 0,05).
Выявленные нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при осложненной форме ЮМК свидетельствуют о более выраженной агрегации ТР, по сравнению с неосложненной и сочетанной формами ЮМК. Полагаем, что это обусловлено постгеморрагической анемией и эндометритом, которые также являются одной из причин замедления кровотока в матке и тромбообразования в сосудах.
В подгруппе девочек с ЮМК в сочетании с ГСПП (3 подгруппа) длительность кровотечения была 16,50±4,39 дней (таблица 8). В сравнении с контрольной группой, также наблюдалось уменьшение ВА мак. и ВА суб. гемолизата, с одновременным увеличением ААТ мак. в 1,4 раза и ААТ суб. в 1,5 раз (таблица 10). ИАТ был достоверно выше, чем в контрольной группе девочек (р 0,05). Обращает внимание, что ААТ мак., ААТ суб. и ИАТ у девочек с ЮМК в сочетании с ГСПП были значительно ниже, чем при осложненной форме (р 0,05). Выявленные изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, относительно контрольной группы, возможно, обусловлены не только длительностью кровотечения, но и ГСПП, при котором на фоне гиперэстрогении активность ТР увеличивается.
При неосложненной форме ЮМК длительность кровотечения составила 8,80+0,58 дней. Изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене у этих девочек были наименьшими (таблица 10). ВА мак. уменьшалось (14,10+0,27 сек), по сравнению с ВА мак. в контрольной группе (17,67±0,18 сек; р 0,05). В А суб. в 1-й подгруппе девочек достоверно не отличалась от этого показателя ГАТ в контрольной группе (р 0,05). Это свидетельствовало о равноценном агрегационном потенциале крови здоровых девочек и с неосложненной формой ЮМК.
![Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4379/197408.png "Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс] Кучумова Ольга Юрьевна")
