Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Состояние нейроэндокринной регуляции у здоровых девочек и с ЮМК 9
1.2. Этиология и патогенез ЮМК 14
1.3. Эхография внутренних половых органов у девочек с нормальным менструальным циклом и с ЮМК 19
1.4. Состояние биоэлектрической активности головного мозга в норме и при ЮМК 21
1.5. Лечение ЮМК, профилактика рецидивов 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинических групп 32
2.2. Лабораторные методы исследования 34
2.3. Функциональные методы исследования 34
2.4. Эндоскопические методы исследования 35
2.5. Регулирующая терапия ЮМК 36
2.6. Статистические методы обработки данных 37
Глава 3. Факторы риска и клиническая характеристика ювенильных маточных кровотечений 38
3.1. Факторы риска ЮМК 38
3.2. Клиническое течение ЮМК 49
Глава 4. Гормональные и функциональные характеристики ювенильных маточных кровотечений ... 55
4.1. Содержание гормонов в сыворотке крови у девочек с нормальным менструальным циклом и ЮМК 55
4.2. Состояние биоэлектрической активности головного мозга у девочек с нормальным менструальным циклом и ЮМК 57
4.3. Ультразвуковая эхография внутренних половых органов у девочек с нормальным менструальным циклом и ЮМК 69
Глава 5. Лечение ювенильных маточных кровотечений и профилактика рецидивов 74
5.1. Лечение ЮМК 74
5.2. Регулирующая терапия у девочек с ЮМК 76
5.3. Эффективность регулирующей терапии в профилактике рецидивов ЮМК 79
5.3.1. Характер менструальной функции у девочек с ЮМК после
проведения регулирующей терапии 79
5.3.2. Гормональные и функциональные характеристики у девочек с ЮМК после проведения регулирующей терапии 83
Глава 6. Заключение 93
Практические рекомендации 115
Список использованных источников 119
- Состояние нейроэндокринной регуляции у здоровых девочек и с ЮМК
- Этиология и патогенез ЮМК
- Эхография внутренних половых органов у девочек с нормальным менструальным циклом и с ЮМК
- Состояние биоэлектрической активности головного мозга в норме и при ЮМК
Введение к работе
Ювенильные маточные кровотечения в структуре гинекологических заболеваний у подростков составляют 16,6% - 48,1%, рецидивы до 19,3% [74, 116, 145]. Высокая частота ЮМК обусловлена неустойчивостью системы нейроэндокринной регуляции менструальной функции, чувствительностью ее к воздействию неблагоприятных факторов среды, хронической соматической и инфекционной патологией в подростковом возрасте [11, 59, 147].
Факторами риска в развитии ЮМК являются осложненное течение антенатального периода, энцефалопатия гипоксически-ишемического генеза в неонатальном периоде, острые и хронические инфекционные заболевания у девочек [25, 81, 115]. Получены убедительные данные о значении гипоксии и инфекции в развитии морфо-функциональных изменений в нейроэндокринной системе, начиная с антенатального периода развития [8, 84, 120].
Нарушение импульсной секреции гонадолиберинов в ядрах гипоталамуса, гонадотропных гормонов в гипофизе влияет на процессы созревания фолликулов и овуляцию в яичнике, пролиферацию и секреторную трансформацию в эндометрии, что клинически проявляется кровотечением [31, 63, 127]. В патогенезе развития ЮМК имеют значение функция других эндокринных органов, в том числе надпочечников, щитовидной, вилочковой и поджелудочных желез [7, 20, 88].
Вопросам диагностики, лечения и реабилитации при ЮМК посвящено достаточное количество работ [51, 63, 76]. Разработаны гормональные и негормональные методы профилактики рецидивов ЮМК [2, 80, 142]. Вместе с тем, частота рецидивов ЮМК остается высокой, что является неблагоприятным прогностическим признаком репродуктивной функции [44]. Выбор метода регулирующей терапии чаще основывается на данных клинического течения ЮМК, эхографического исследования внутренних половых органов, методе и эффективности гемостатической терапии [60, 226, 232]. В этой связи, продолжение исследований, направленных на совершенствование регулирующей терапии у девочек с ЮМК с позиции патогенетических механизмов, имеет теоретическое и практическое значение. Особого внимания заслуживает уточнение показаний и
оценка эффективности негормональных методов регулирующей терапии в профилактики рецидивов ЮМК.
Таким образом, актуальность проблемы определяется:
- высокой частотой рецидивов ЮМК;
- необходимостью совершенствования методов регулирующей терапии с
позиции патогенеза развития ЮМК;
- отсутствием единого стандарта в проведении регулирующей терапии.
Настоящее исследование является фрагментом отраслевой научно-исследовательской программы по акушерству и гинекологии «Улучшение исходов беременности, родов, а также гинекологических заболеваний при различных формах сочетанной патологии», выполненной кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Росздрава» в качестве исполнителя с ГОУ Ивановским НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова Росздрава (2001-2005 гг.).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка патогенетически обоснованного стандарта регулирующей терапии у девочек с ЮМК для профилактики рецидивов и нарушений функции репродукции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить клиническое течение ЮМК у девочек в зависимости от состояния биоэлектрической активности головного мозга (БЭАГМ).
Исследовать БЭАГМ как одного из патогенетических механизмов развития ЮМК для выбора метода регулирующей терапии.
Изучить некоторые показатели гормонального гомеостаза у девочек с ЮМК в зависимости от состояния БЭАГМ.
Провести эхографическую оценку состояния эндометрия и фолликулярного аппарата яичников у девочек с ЮМК в момент кровотечения, на 7 день индуцированного менструального цикла (МЦ) и их взаимосвязь с БЭАГМ.
5. На основании комплексного обследования девочек с ЮМК разработать патогенетически обоснованный стандарт регулирующей терапии и оценить его эффективность в профилактике рецидивов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые предложено 3 варианта ЮМК, основанных на состоянии БЭАГМ в момент кровотечения и на 7 день индуцированного МЦ у девочек с возрастной нормой, диффузными и дисфункциональными изменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ).
Изучены клинические, гормональные и эхографические характеристики у девочек с ЮМК с диффузными и дисфункциональными изменениями БЭАГМ.
Впервые разработан патогенетически обоснованный метод негормональной и гормональной регулирующей терапии согласно предложенных вариантов ЮМК и проведена комплексная оценка эффективности по состоянию БЭАГМ, гормональным и эхографическим критериям.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Практическая значимость работы заключается в снижении частоты рецидивов ЮМК путем проведения обследования, включающего исследование содержания гормонов, состояния эндометрия и яичников, БЭАГМ и адекватного выбора метода регулирующей терапии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Патогенетические варианты ЮМК, предложенные на основании состояния БЭАГМ по ЭЭГ, имеют особенности клинического течения.
Состояние БЭАГМ по ЭЭГ является одним из основных критериев выбора метода регулирующей терапии у девочек с ЮМК.
Гормональная и эхографическая характеристики эндометрия и фолликулярного аппарата яичников в момент кровотечения и на 7 день индуцированного МЦ имеют различия в клинических вариантах ЮМК и являются
основанием для проведения негормональной и гормональной регулирующей терапии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Апробация состоялась на заседании центральной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Росздрава» 9 июня 2006 года.
Основные положения диссертации доложены на: 5-ой, 6-ой и 7-ой региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2004, 2005, 2006); 58-ой итоговой научной студенческой конференции (Благовещенск, 2004); юбилейной конференции, посвященной 10-летию Амурской областной детской клинической больницы (Благовещенск, 2004), II Российско-Китайском фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2005), региональном обществе акушеров-гинекологов (Благовещенск, 2006). Материалы диссертации использованы в монографии «Репродуктивная функция, беременность и роды у подростков» (Благовещенск, 2005).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 166 отечественных и 69 зарубежных источников.
Состояние нейроэндокринной регуляции у здоровых девочек и с ЮМК
Регуляция менструальной функции - это сложный многокомпонентный процесс. Репродуктивная система построена по иерархическому принципу. В ней выделяют 5 уровней, каждый из которых регулируется вышележащими структурами по механизму обратной связи: ткани мишени, яичники, гипофиз, гипоталамус, экстрагипоталамические церебральные структуры [59, 68, 134].
В организме человека существует несколько типов ритмов различной частоты. Выделяют околосуточные ритмы - циркадианные; ритмы, с периодом более суток - инфрадианные и ритмы с периодом менее суток - ультрадианные. Существенны циркадианные колебания концентрации гормонов крови. Примером ультрадианного колебания могут служить изменения на ЭЭГ, при этом с периодом 90-100 мин претерпевает изменения электрическая активность коры головного мозга [153].
Изучением нейроэндокринной регуляцией исследователи занимаются уже много лет и продолжают в наше время [73, 106, 210]. Участие коры головного мозга в нейрогуморальной регуляции осуществляется за счет миндалевидного ядра и лимбической системы [105]. Доказано, что аркуатные ядра медиобазального гипоталамуса являются единственным местом образования и выделения РГ ЛГ, ответственного за гонадотропную функцию гипофиза [23, 119].
Система гипоталамус-гипофиз-яичник - универсальная,
саморегулирующаяся, существующая за счет реализации закона обратной связи. Влияние гормонов яичника опосредуется через механизмы отрицательной и положительной обратных связей [7, 106, 189]. Закон обратной связи является основным законом функционирования эндокринной системы. Различают его отрицательный и положительные механизмы. Практически всегда в течение менструального цикла действует его отрицательный механизм, согласно которому небольшое количество гормонов на периферии (яичник) вызывает выброс высоких доз гонадотропных гормонов, а при повышении концентрации последних в периферической крови стимулы из гипоталамуса и гипофиза снижаются. Положительный механизм закона обратной связи направлен на обеспечение овуляторного пика ЛГ, который вызывает разрыв зрелого фолликула [7, 109].
Гипоталамус является структурой промежуточного мозга, входящую в лимбическую систему, и имеет большое число нервных связей с корой большого мозга, подкорковыми узлами, зрительным бугром, средним мозгом, мостом, продолговатым и спинным мозгом. Влияние на симпатическую и парасимпатическую регуляцию позволяет гипоталамусу воздействовать на вегетативные функции организма гуморальными и нервными путями. У человека гипоталамус окончательно созревает к возрасту 13 — 14 лет, когда заканчивается формирование гипоталамо-гипофизарных нейросекреторных связей [134, 153].
Knobil в 1979 году предложил модель нейроэндокринной регуляции менструального цикла. Из гипоталамуса животных был выделен в чистом виде нейрогормон, стимулирующий продукцию гонадотропинов - гонадолиберин, а затем получен путем химического синтеза. В экспериментах на обезьянах был показан пульсирующий характер секреции гонадолиберина. Исследователи доказали, что внутри гипоталамуса располагается нейронная сеть в виде кольцевой структуры, объединяющая много сотен нейронов разных типов и функционирующая как замкнутая сеть - аркуатный осциллятор. Секреция РГ ЛГ происходит в особом цирхоральном режиме - 1 импульс каждые 60-90 минут [134, 233]. Его функционирование обеспечивается синхронизацией активности отдельных нейронов, входящих в кольцевую структуру. В состав такой структуры входят нейроны различной природы, причем для импульсной секреции ГЛ необходимо участие нейромедиаторов, продуцируемых данными нейронами [23, 169]. С помощью системы передатчиков нервных импульсов (нейротрансмиттеров) экстрагипоталамические церебральные структуры воспринимают импульсы от интерорецепторов и передают их в нейросекреторные ядра гипоталамуса.
Классические синаптические нейротрансмиттеры: биогенные амины — катехоламины — ДА, НА, серотонин, индолы и новый класс морфиноподобных ЭОП, которые включают эндорфины, энкефалины и динорфины. Основные дофаминергические нейроны расположены в гипофизарных областях гипоталамуса, а их аксоны идут к аркуатным и паравентрикулярным ядрам. Норадреналин-секретирующие нейроны располагаются в продолговатом мозге. НА регулирует передачу импульсов в преоптические ядра гипоталамуса и стимулирует овуляторный выброс РГ ЛГ. Дофамин поддерживает секрецию РГ ЛГ в аркуатных ядрах, учувствует в регуляции секреции пролактина; серотонин опосредует тормозящее влияние на циклический выброс РГ ЛГ из нейронов переднего гипоталамуса [6, 88, 109, 134].
ЭОП способны связываться с опиатными рецепторами мозга, образуя эндогенную опиоидную систему. Van Vugt и соавт. в опытах на обезьянах установили, что ЭОП способны снижать секрецию гонадолиберина путем непосредственного воздействия на соответствующие нейроны или опосредованного подавления активности котехоламинергических нейронов [73, 187,229].
РГ ЛГ обладает способностью стимулировать выделение ЛГ, ФСГ и пролактина передней долей гипофиза, которые вызывают функциональные и секреторные изменения в яичниках [153, 188, 191].
В течение МЦ в яичниках развивается несколько фолликулов, из них один, редко два, достигают стадии зрелого фолликула. В последние годы установлено, что атрезия фолликулов происходит путем апоптоза или запрограммированной гибели клеток. Ряд исследователей указывают, что апоптоз клеток гранулезы — характерный признак атрезии фолликулов, который регулируется гормонами и цитокинами, посредством внутриклеточных вторичных медиаторов [39, 73, 119, 138].
Условно фолликулогенез можно разделить на следующие стадии: формирование пула растущих фолликулов, базальный рост преантральных фолликулов до стадии малых антральных, выбор когорты малых антральных фолликулов, их рост, селекция и созревание доминантного фолликула [54, 68, 100, 102].
Быстрый рост фолликулов происходит в лютеиновой фазу предыдущего цикла, так называемой фазе гонадотропин-зависимого роста. Избирательное повышение уровня ФСГ во время перехода из лютеиновой в фолликулиновую фазу является мощным стимулом для рекрутирования фолликулов, при этом несколько ранних антральных фолликулов (когорты) начинают увеличиваться в размерах. Кроме того, ФСГ стимулирует продукцию эстрогенов клетками гранулезы через систему ароматазы, которая катализирует превращение андрогенов в эстрогены [14].
Существует две теории, согласно которым осуществляется выбор, рост и развитие доминантного фолликула: теория пороговой концентрации ФСГ и теория ФСГ-окна[100].
Изменения в матке закономерно зависят от колебания гормонов и чувствительности функционального слоя эндометрия к ним. На протяжении менструального цикла слизистая оболочка тела матки подвергается морфологическим и гистохимическим изменениям соответственно яичниковому циклу [184, 198,205].
Влияние гормонов на клетки осуществляется посредством взаимодействия со специфическими рецепторами клеточной поверхности и цитоплазмы [23, 210]. Установлено, что в течение нормального МЦ содержание в эндометрии рецепторов к эстрогенам и прогестерону претерпевает закономерные колебания. Концентрация рецепторов к эстрогенам и прогестерону постепенно нарастает к периовуляторному периоду, до середины лютеиновой фазы сохраняется максимальное содержание рецепторов к прогестерону, тогда, как количество суммарных рецепторов к эстрогенам в этот период МЦ медленно уменьшается, к концу цикла существенное снижение концентрации рецепторов к прогестерону нивелируют возникшую разницу уровней стероидных рецепторов. Отмечено, что эстрадиол стимулирует синтез рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а прогестерон подавляет этот процесс [73, 112].
Этиология и патогенез ЮМК
В этиологии ЮМК важное значение имеет течение перинатального и неонатального периодов в развитии девочки. Неблагоприятное течение беременности на любом ее этапе может вызвать нарушения в процессе формирования репродуктивной системы у будущего подростка [ПО, 139, 211, 231].
Установлено, что в нарушении полового развития центрального генеза определенная роль принадлежит перинатальной патологии. Неблагоприятное течение антенатального периода может приводить как к внутриутробно развивающейся недостаточности самих гонад, так и несостоятельности центральных регулирующих звеньев репродуктивной системы [31, 41 63]. Осложненное течение беременности с ХПН, внутриутробной гипоксией плода, родовой травматизм, создают благоприятный фон для воздействия токсических и инфекционных факторов не только в периоде новорожденности, но и в пубертатный [3, 25, 120, 165].
Особое значение отводится наследственным и эндокринным заболеваниям у родителей. Эндокринопатии у матери могут явиться причиной нарушения физического и полового развития у девочки [23, 32, 87, 93].
В развитии ЮМК имеют значения инфекционные заболевания перенесенные в детском возрасте. Инфекции оказывают неблагоприятное воздействие на центральные и периферические звенья репродуктивной системы, что может вызывать морфологические и функциональные изменения в фолликулярном аппарате яичника [31, 58, 69, 120].
Пубертатный период является наиболее уязвимым к воздействию экзо - и эндогенных факторов способных вызвать нарушения в репродуктивной системе. Наиболее частое обострение хронических или заболеваемость острыми инфекционными заболеваниями в возрасте 8-14 лет. Именно в этот период наблюдается увеличение функциональной активности системы гипоталамус-гипофиз-надпочечник-яичники [69, 121, 168, 183].
В литературе достаточно сообщений о высокой инфекционной заболеваемости девочек с ЮМК, причем среди провоцирующих заболеваний отмечаются частые ангины, грипп, хронические тонзиллиты, ОРЗ, а также ветряная оспа, краснуха, ревматизм и паротит. Вирус эпидемического паротита и краснухи непосредственно оказывает повреждающее воздействие на ткань яичника [87, 148].
Особенно неблагоприятное воздействие на область гипоталамуса в период полового созревания оказывает хроническая тонзилогенная инфекция [23, 25, ПО]. Всасывание бактериальных токсинов из пораженных миндалин приводит к возникновению функциональных нарушений в наиболее реактивных отделах нервной системы - гипоталамической и диэнцефальной области. Тонзиллогенная инфекция в подростковом периоде формирует группу риска по рецидивирующему течению ЮМК [148].
Из хронических соматических заболеваний следует отметить патологию гепатобилиарной системы. Заболевания печени приводят к нарушению метаболизма гормонов, ряда плазменных факторов свертывающей системы крови и системы фибринолиза, что способствует развитию железодефицитной анемии, вторичного иммунодефицита и усугубляет течение ЮМК [31, 40].
Многочисленные исследования ряда авторов показали, что ЮМК являются одним из первых симптомов скрытого врожденного или приобретенного дефекта гемостаза [122, 123, 126, 226]. При дефектах микроциркуляторно-тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопатии) кровотечения наблюдаются у 63,0% — 80,0% больных, при болезни Виллебранда их частота достигает 50,0%. У 67,0% больных с ЮМК отмечают развитие геморрагических диатезов, главным образом развившихся в результате патологии тромбоцитарного звена гемостаза [77, 124, 166,222].
Наличие психогений и стрессовых ситуаций, социальное неблагополучие также являются предпосылкой для возникновения ЮМК. При стрессе повышается уровень бета-эндорфинов, АКТГ, пролактина, повышается уровень надпочечниковых стероидов, нарушается пульсирующая секреция РГ ЛГ, приводящие в последствии к снижению уровня секреции ЛГ и ФСГ. Активация дофаминергической системы, недостаток микроэлементов и кальция свидетельствуют о значительной напряженности гипоталамического звена репродуктивной системы. Для ЮМК характерно снижение уровня магния в крови, повышение уровня ДА [88, 162, 163].
При ЮМК некоторыми исследователями выявлена гиперсекреция гормонов щитовидной железы. Повышение тиреоидной функции имеет значение в связи с повреждающим действием тиреоидных гормонов на соединительную ткань, тонус и проницаемость сосудов [30]. Кроме того, при избытке ТЗ и Т4 происходит разобщение реакции окисления и фосфорилирования с последующим значительным снижением образования АТФ, принимающего участия в сокращении матки [20, 99, 109, 133].
Незрелость гипофизарных структур гипоталамуса в пубертатном возрасте выражается в отсутствии еще несформировавшегося цирхорального ритма выделения РГ ЛГ, приводящего к нарушению циклического образования и выделению гонадотропинов [11, 81, 126, 222]. В конечном итоге, независимо от первопричины развиваются нарушения нормального ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковых гормонов, которые и лежат в основе ЮМК [13, 86, 186]. Для всех больных с ЮМК характерно нарушение нормального ритма секреции ФСГ и ЛГ [35, 94, 193, 220].
Колебания уровня гормонов у девочек с ЮМК по данным разных авторов неоднозначно. Ряд авторов указывает на снижение ЛГ у девочек с ЮМК, другие напротив выявили снижение содержания ФСГ, при почти нормальном содержании ЛГ [61, 121]. Снижение продукции ФСГ и ЛГ, при повышении уровня эстрадиола и снижении прогестерона отмечают другие авторы [116].
По данным Ю.А.Гуркина, у больных с ЮМК имеется, как правило, беспорядочный характер выделения ФСГ и ЛГ. Однако на первом этапе заболевания в раннем пубертате имеется тенденция к активации гипоталамо гипофизарной системы с периодическими выбросами ФСГ и ЛГ, превышающими нормальные показатели. В позднем пубертате, особенно при рецидивировании маточных кровотечений, секреция ФСГ и ЛГ снижается [31].
Увеличение концентрации пролактина и кортизола, одни авторы расценивали как компенсаторную реакцию организма в процессе обеспечения остановки маточного кровотечения, другие - отклонений в содержании пролактина у девочек с ЮМК не выявили [116, 127].
Коколина В.Ф. (2000) в своих исследованиях отмечает, что содержание эстрадиола и прогестерона у девочек с ЮМК соответствует таковому у здоровых девочек при ановуляторном МЦ. В возрасте 14-15 лет отмечено снижение уровня эстрадиола и прогестерона по сравнению со здоровыми сверстницами. Это свидетельствует о снижении функциональной активности яичников у девушек этого возрастного периода с ЮМК [59].
В генезе ЮМК особое место имеет несостоятельность нервно-рецепторного аппарата матки, в силу его возрастной незрелости и, связанные с этим, низкая контрактильная активность миометрия и сниженная чувствительность к собственным половым гормонам. Изменение процессов метаболизма в миометрии нарушает рост, развитие и сократительную активность матки [11, 52, 139].
ЮМК могут быть ановуляторные, овуляторные, возникать на фоне гипер- и гипоэстрогении. Чаще ЮМК носит ановуляторный характер. Для ЮМК характерен тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости, реже - персистенция фолликулов. В организме при атрезии и персистенции фолликула формируется прогестерондефицитное состояние, что влияет на функциональную активность эндометрия [31, 63, 132].
Эхография внутренних половых органов у девочек с нормальным менструальным циклом и с ЮМК
Большую роль в диагностике и выборе тактики лечения ЮМК имеет эхофафическое исследование внутренних половых органов. Оно позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, размеры и фолликулярный аппарат яичников [48, 114, 217, 230]. Данные УЗИ органов малого таза, в комплексе с другими методами, позволяют установить степень эстрогенизации больной. Выявлена корреляционная зависимость изменения толщины и структуры эндометрии от содержания в крови эстрадиола и прогестерона [49, 103].
ЮМК могут протекать на фоне овуляторного и ановуляторного МЦ, гипер- и гипоэстрогении. В исследованиях ряда авторов установлены особенности эхофафической картины у девочек с ЮМК в зависимости от эстрогенной насыщенности. Так при ЮМК на фоне ановуляторной гипоэстрогении отмечается умеренное увеличение размеров матки и яичников, толщина эндометрия до 8 - 10 мм, в яичниках небольшие кистозные включения диаметром 3-6 мм, что указывает на атрезию фолликулов. У девочек с ЮМК на фоне гиперэстрогении отмечается более выраженное увеличение матки и яичников (в 2 раза и более по сравнению со здоровыми сверстницами), толщина эндометрия более 10 мм, а нередко достигает 25 - 30мм. В яичниках визуализируются кистозные образования от 10 до 35 мм, что характерно для персистенции фолликулов, возможно наличие ретенционных кист в диаметре более 35 мм [59, 61,71, 119].
Выявлены особенности состояния эндометрия у девочек с ЮМК в зависимости от клинических форм. Увеличение толщины эндометрия отмечается у девочек с ЮМК и нарушениями в системе гемостаза, что обусловлено снижением контрактильной активности миометрия и нарушением отторжения эндометрия. Значительное увеличение эндометрия по данным эхофафии диагностируется у девочек с ЮМК в сочетании с ГСПП, что связано с явлением гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия при гипоталамической дисфункции [11, 59].
Гиперплазия эндометрия, по данным ряда авторов при ЮМК встречается от 17,0% до 87,0% случаев [31, 134, 149]. Изменения эхофафической картины у девочек с ЮМК подтверждаются данными гистероскопии и гистологического исследования эндометрия [144, 147].
Исследователи выявили особенности эхографии эндометрия и фолликулярного аппарата яичников в зависимости от типа маточного кровотечения у подростков [48]. При гиперменорее кровотечения происходят при сохраненном менструальном цикле, однако, с укорочением и недостаточностью второй фазы. При этом эхографически в матке величина М-эхо во второй фазе не превышает 6 мм, отражение от эндометрия слабое. В яичниках визуализируются фолликулы от 6 до 18 мм, расположенные в строме.
При ЮМК по типу пройоменореи эхографически М-эхо 2 - 4мм с очаговой гипоплазией и неровными контурами. В яичнике определяются фолликулы диаметром 3 - 4мм, расположенные по периферии и в строме, без динамики роста [48].
При ЮМК по типу полименореи эхографически характерно наличие очаговой гиперплазии эндометрия, расположенной ближе к дну матки и возникающей на 20 - 22 день менструального цикла. В яичниках визуализируются растущие фолликулы, которые достигают к середине менструального цикла размеров доминантного 20 - 24 мм, однако регресса этого фолликула не происходит, что соответствует персистирующему фолликулу.
Метроррагия эхографически проявляется гиперпластическим процессом в эндометрии, М-эхо достигает 15-17 мм с 20 дня менструального цикла, возможно возникновение полипов эндометрия (особенно при рецидивах кровотечений). В яичниках определяются атретические фолликулы диаметром 3 - 5мм [48].
При ЮМК нередко сочетание структурных изменений фолликулярного аппарата яичников и гиперплазии эндометрия, что достигает 80,0% [47].
Данные ряда исследователей свидетельствуют об особенностях толщины эндометрия и объема яичников в зависимости от вида гемостатической терапии. При проведении негормональной гемостатической терапии эндометрий претерпевает постепенное развитие и достигает максимальных значений к 21 — 23 дню во всех возрастных группах. На фоне гормонального гемостаза отмечается значительное увеличение толщины эндометрия у девочек 13 — 17 лет, в то время как у пациенток 10-12 лет он существенных изменений не претерпевает, что, по-видимому, связано с неполноценной рецепцией матки в этом возрасте [59, 61].
Отмечено, что объем яичников при проведении негормональной гемостатической терапии на протяжении всего периода гемостаза не претерпевал существенных изменений. На фоне гормонального гемостаза происходило значительное уменьшение среднего объема яичников во всех возрастных группах, что, по-видимому, связано со способностью гормональных препаратов, снижать секрецию ФСГ и ЛГ, в результате чего уменьшается синтез стероидов яичников [63].
Таким образом, ЮМК могут протекать на фоне различных НМФ и имеют особенности эхографической картины. Наиболее выраженные изменения в эндометрии в виде гиперплазии возникают при сочетанной форме ЮМК. Чаще ЮМК возникают на фоне атрезии фолликулов. Особенностей структуры эндометрия и фолликулярного аппарата яичников у девочек с ЮМК в зависимости от состояния БЭАГМ в доступной литературе не отмечено.
Состояние биоэлектрической активности головного мозга в норме и при ЮМК
ЭЭГ — метод исследования головного мозга, основанный на регистрации его электрических потенциалов. Важнейшее значение для понимания механизмов генерации нормальной ЭЭГ и использовании ее в качестве инструмента функциональной диагностики имели исследования неспецифических систем ретикулярной формации и лимбического комплекса — структур, определяющих уровень функциональной активности мозга проведенные в 40 - 60гг.. П.К. Анохиным, HJasper, H.W. Magoun. Регистрация колебаний электрических потенциалов косвенно свидетельствует о функциональном состоянии структур головного мозга [57, 101, 153].
Наиболее адекватной в настоящее время представляется концепция статистического отображения активности множественных нейронных потенциалов в суммарной ЭЭГ. Она предполагает, что ЭЭГ является результатом сложной суммации электрических потенциалов многих нейронов, работающих в значительной степени независимо. Отклонения от распределения ритмов в модели ЭЭГ будут зависеть от функционального состояния мозга (сон, бодрствование) и от характера процессов, вызывающие какие-либо патологические отклонения (органические или функциональные процессы головного мозга). Это может реализоваться в повышение амплитуды, изменения формы, мощности ритма, появлению патологических ритмов и форм активности [101, 153, 156].
В современной нейрофизиологии для записи ЭЭГ используют систему «10-20». Это стандартная система размещения электродов на поверхности головы, рекомендуемая Международной Федерацией Обществ Электроэнцефалографии и Клинической Нейрофизиологии. При оценке записи ЭЭГ в норме у здорового бодрствующего человека выделяют основные альфа-ритм, бета-ритм. Кроме этого возможна регистрация патологических ритмов - тета и дельта, эпилептиформной активности, «спайк», «острая и медленная волна» и др. Ритмы характеризуется частотой, амплитудой, индексом мощности, регулярностью, зональным распределением [156].
Возрастные изменения на ЭЭГ зависят от степени организации мозговых структур. У новорожденного мозг характеризуется низкой степенью миелинизации аксонов и низкой скорости проведения возбуждения, а также слабой развитостью отростков нейронов. Мозг новорожденного является олигосинаптическим по сравнению с мозгом взрослого [34, 57].
Н. К. Благосклонова в своей работе выявила возрастные особенности формирования ЭЭГ-признаков в зависимости от созревания коры головного мозга и корково-стволовых взаимоотношений [34]. С одного года до 7 - 8 лет наблюдается процесс постепенного вытеснения медленных ритмов более быстрыми колебаниями типа альфа, и формирование правильного бета-ритма. После 8 лет доминирующим на ЭЭГ становится альфа-ритм. При проведении функциональных проб также характерны возрастные особенности. Частота оптимального усвоения ритма при световой ритмической стимуляции нарастает с возрастом. При гипервентиляции общей тенденцией является уменьшение количества и амплитуды медленных колебаний. У детей к 10 годам в основном завершается созревание основного ритма ЭЭГ - альфа-ритма, достигающего по средним показателям характерной для ЭЭГ взрослого частоты [34, 101]. У детей после 10-12 лет на ЭЭГ перестают регистрироваться вспышки медленных ритмов (тета-волн) в центральных областях коры, характерные для детей младших возрастных групп. Отмечается существенная перестройка реакции активации -исчезает пароксизмальныи тип реакции, отличающийся появлением в ответ на эфферентные стимулы медленных колебаний.
В возрасте 13-15 лет продолжает формироваться БЭАГМ; средняя частота альфа-ритма достигает 10 - 10,5 Гц, альфа-ритм становится доминирующей формой активности и преобладает во всех областях. У человека гипоталамус, ответственный за формирование альфа-ритма, окончательно созревает к возрасту 13 - 14 лет, когда заканчивается формирование гипоталамо-гипофизарных нейросекреторных связей. При проведении пробы у детей к 13 годам стабилизируется и приближается к характерному для взрослых типу реакции активации, она выражается в виде десинхронизации корковых ритмов и наблюдается в 90,0% случаев. После 13 лет постепенно становится менее выраженной реакция на гипервентиляцию [34].
Окончательное формирование ЭЭГ происходит к 14 - 18 годам. Если в предыдущий период альфа-ритм сравнительно с периодом зрелости имеет еще большую амплитуду и более низкую частоту, то к периоду полового созревания амплитуды и частоты основных ритмов стабилизируются, на ЭЭГ почти полностью исчезают тета- и дельта-волны при регистрации в период бодрствования [156].
Доказано, что средняя частота альфа-ритма в период от новорожденности до 15 лет возрастает от 6,0 - 6,5 Гц до 10,0 — 11,0 Гц. Общая тенденция увеличения частоты альфа-ритма с возрастом, очевидно, связана с усовершенствованием нейронального аппарата коры и является одним из ведущих показателей морфофункционального созревания мозга [34, 50].
Изучение особенностей ЭЭГ помимо заболеваний нервной системы особое место занимает при нейроэндокринных заболеваниях в гинекологии. Изучены особенности ЭЭГ у больных с аденомой гипофиза, у больных с нейроэндокринным синдромом и НМФ репродуктивного возраста, при дисменореи и на фоне гормонального лечения, у женщин репродуктивного периода, имевших в анамнезе ЮМК, до и после гистерэктомии у женщин с заболеваниями матки [37, 75, 94, 151].
При диэнцефальном синдроме периода пубертата данные ЭЭГ свидетельствуют о нарушении функционального состояния диэнцефальных участков мозга, повышенной возбудимости мезэнцефально-гипоталамических структур [15, 31,38].
При ЮМК изменения на ЭЭГ подтверждают функциональные расстройства нейроэндокринной регуляции. Е.М. Вихляева отмечает у большинства девочек с ЮМК проявления нарушений функции подкорковых структур мозга, причем картина типичных диэнцефальных изменений регистрировалась преимущественно при высоком инфекционном индексе и наличии хронического тонзиллита [119].
Более выраженные изменения на ЭЭГ имеют пациенты с ЮМК в сочетании с ГСПП. Если при ЮМК с отсутствием ГСПП на ЭЭГ обнаруживаются функциональные сдвиги преимущественно в срединно-стволовых структурах мозга, то при сочетании с ГСПП изменения на ЭЭГ носят более выраженный характер и отражают нарушение функции стволово-диэнцефально-лимбических структур [93, 119].
При анализе ЭЭГ, уровня гонадотропных и половых гормонов дисфункция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы выявляется у 64,0% пациенток с ЮМК [142].
Несмотря на современные исследования БЭАГМ у девочек с ЮМК, особенности клинического течения и гормональных нарушений в зависимости от типа изменений БЭАГМ не изучены.
Таким образом, оценка ЭЭГ отражает изменения БЭАГМ, позволяет установить уровень и степень функциональных изменений. При ЮМК данные ЭЭГ подтверждают основные патогенетические механизмы развития заболевания, что позволяет обоснованно проводить корригирующую терапию. Наиболее выраженные изменения на ЭЭГ отмечаются при ЮМК в сочетании с ГСПП.
![Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4379/197408.png "Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс] Кучумова Ольга Юрьевна")
