Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди различных акушерских осложнений одно из ведущих мест занимают акушерские кровотечения, что связано с их интенсивностью, быстрым нарастанием объема кровопотери вплоть до критического, стремительным истощением компенсаторных механизмов организма и неизбежным финалом общего патофизиологического процесса — развитием ДВС-синдрома. Так, по данным Росстата, в Российской Федерации от кровотечений в 2009 году погибли 48 женщин. В структуре материнской смертности (2008, 2009 гг.) акушерские кровотечения занимают 2-е место после экстрагенитальных заболеваний.
Кровотечения во время и после операции кесарева сечения остаются одной из основных организационных, клинических и социальных проблем, что связано с увеличением частоты выполнения данного оперативного вмешательства (по данным Росстата, в 2008 году 19,95%, в 2009 году 21,96%). Во многих клинических учреждениях Российской Федерации, являющихся коллекторами акушерской патологии, частота кесарева сечения превышает 30 — 40%. Частота кровотечений во время и после операции кесарева сечения составляет 2,2% [Кулаков В.И., 2004].
В современных условиях удалось повысить эффективность проводимой инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях. Большой опыт использования донорской крови выявил её недостатки, в связи, с чем в последние годы возрос интерес к методам кровесбережения. Новейшие технологии бескровной хирургии быстро завоевывают все больше сторонников во всем мире [Озава Ш., 2001; Galli C., Brandes I.F., 2001; Bouwmeester F.W., 2005]. Преимущества методов кровесбережения бесспорны, учитывая сегодняшний дефицит качественной донорской крови и опасности заражения опасными инфекциями.
В последние годы с целью профилактики кровотечений и снижению кровопотери имеется альтернатива переливанию крови. Это — сокращение кровопотери путем рациональной хирургической тактики, в т.ч. использование коагулирующей техники; сбережение собственной крови (аутоплазмодонорство, гемодилюция), возврат потерянной крови (реинфузия эритроцитов). В связи с синтезом рекомбинантного эритропоэтина, появилась возможность эффективно и безопасно регулировать эритропоэз. Продолжается разработка и применение кровезаменителей, способных выполнять кислородно-транспортную функцию (фторуглероды).
К методам бескровной хирургии, принцип которой — сберечь как можно больше крови человека, оказавшегося на операционном столе, относятся аутоплазмодонорство, гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюции, интраоперационная реинфузия крови. Наиболее экономически выгодным, безопасным и легко выполнимым методом кровесбережения является управляемая гемодилюция (нормоволемическая и гиперволемическая). Достоинство данного метода заключается в том, что во время операции пациент теряет кровь с меньшим содержанием эритроцитов, чем он имел до проведения гемодилюции. Положительными сторонами гемодилюции являются: доступность (не требует специально обученного персонала, сложного и дорогостоящего оборудования), уменьшение абсолютной операционной кровопотери, снижение потребности в препаратах донорской крови (экономический эффект), отсутствие посттрансфузионных осложнений, улучшение периферического кровообращения (более гладкое течение послеоперационного периода). Все это свидетельствует о возможности более широкого применения данного метода в любом акушерском стационаре. Применение гемодилюции, особенно гиперволемической, в акушерской практике является недостаточно изученным. Все выше сказанное определило цель данного исследования.
Целью данной работы явилась оптимизация методов гемодилюции при плановом абдоминальном родоразрешении.
Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие
Задачи исследования
1. Изучить основные показатели периферической крови и системы гемостаза, основные биохимические параметры при использовании гиперволемической и нормоволемической гемодилюции.
2. Провести анализ влияния нормоволемической и гиперволемической гемодилюции на состояние центральной и периферической гемодинамики и обосновать выбор метода гемодилюции.
3.Оценить клиническую эффективность применения нормоволемической и гиперволемической гемодилюции в профилактике массивного кровотечения, их влияния на уровень кровопотери при плановом абдоминальном родоразрешении.
4.Определить показания и противопоказания к проведению гиперволемической гемодилюции при плановом абдоминальном родоразрешении.
5.Проанализировать течение послеродового периода и состояние новорожденных в обследуемых группах.
Научная новизна
Впервые изучена клиническая эффективность, доказана безопасность и целесообразность применения нормоволемической и гиперволемической гемодилюции при абдоминальном родоразрешении у женщин группы высокого риска по развитию интраоперационного кровотечения. Изучено влияние данных методов на показатели периферической и центральной гемодинамики. На основании изучения кислородтранспортной функции крови у беременных с различными типами гемодинамики доказана безопасность данных методов и обоснован выбор метода гемодилюции с учетом типа гемодинамики.
В работе определены показания и противопоказания к использованию гиперволемической гемодилюции в акушерстве.
Практическая значимость
Разработан ряд практических рекомендаций по внедрению гемодилюции в практическое акушерство как эффективного и экономически оправданного метода кровесбережения при плановом абдоминальном родоразрешении в акушерском стационаре любого уровня, что позволит уменьшить акушерскую кровопотерю, тем самым снизить риск материнской смертности.
Проведенное исследование показало, что методы гиперволемической и нормоволемической гемодилюции позволяют отказаться от применения компонентов донорской крови и избежать гемотрансфузионных и инфекционных осложнений. Изучена эффективность применения методов гемодилюции и их влияние на уровень кровопотери при абдоминальном родоразрешении.
Изучено течение послеоперационного периода и состояние новорожденных. Проведенное исследование подтвердило, что проведение гиперволемической и нормоволемической гемодилюции при абдоминальном родоразрешении позволяет обеспечить адекватное восполнение операционной кровопотери у беременных группы высокого риска по развитию кровотечения, более гладкое течение послеоперационного периода и не оказывает отрицательного влияния на новорожденного.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Методы гемодилюции позволяют сохранить глобулярный компонент крови, обеспечить адекватное восполнение операционной кровопотери до 25% ОЦК, значительно сократить применение препаратов донорской крови.
-
Гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюции способствуют максимально раннему восстановлению показателей красной крови и системы гемостаза в послеоперационном периоде, снижают риск возникновения ДВС-синдрома и послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
-
При проведении нормоволемической и гиперволемической гемодилюции за счет увеличения СИ, снижения ОПСС, уменьшения вязкости крови, эффективный транспорт кислорода достоверно не снижается. Пациенткам с гиперкинетическим типом гемодинамики предпочтительнее проводить нормоволемическую гемодилюцию, с эукинетическим типом – гиперволемическую гемодилюцию, с гипокинетическим типом – нормоволемическую гемодилюцию. Методы гемодилюции не оказывают отрицательного влияния на новорожденного, уменьшают риск возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные методы гемодилюции внедрены в клиническую практику ФГУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, ГУЗ «Ставропольский Краевой Клинический Перинатальный Центр».
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009 г.), на XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2009 г.), на межклинической конференции 10.05.2010 г., на апробационной комиссии ФГУ « НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 31.05.2010 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, освещающих обзор литературы, изложения материалов и методов исследования, результатов собственных исследований. Завершается работа обсуждением собственных исследований, выводами, практическими рекомендациями и списком литературы. Работа изложена на 107 страницах печатного текста, содержит 17 таблиц, 11 рисунков. Библиография включает 154 литературных источников, в том числе 92 отечественных и 62 зарубежных авторов.
![Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4379/197408.png "Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде [Электронный ресурс] Кучумова Ольга Юрьевна")