Введение к работе
кандидат медицинских наук, доцент Сапелкина Л.В.
Актуальность темы. Кровотечения в последовом и послеродовом периоде устойчиво занимают лидирующие позиции в структуре материнской смертности и составляют в среднем 20-25 % (в РФ 36,5 на 100 000 живорожденных). Высокая материнская летальность от послеродовых кровотечений явилась основанием для проведения большого числа исследований, посвященных лечению этого грозного осложнения. В то же время в мировой литературе наблюдается явный дефицит работ, направленных на профилактику послеродовых кровотечений.
Эффективная профилактика послеродовых кровотечений невозможна без четкого представления об особенностях инволюции матки на протяжении последового и послеродового периодов у пациенток группы риска. Высоко информативным методом оценки состояния матки в пуэрперии является эхография, которая до настоящего времени недостаточно широко используется при обследовании пациенток после родов (Савельева.Г.М., 2000; Серов В.Н., 1997; Кочиева С.К., 2002). Важным фактором, препятствующим более широкому применению эхографии, является отсутствие четких критериев нормы и патологии. Представленные в мировой литературе сведения о нормативных эхографических параметрах матки в последовом и послеродовом периодах имеют весьма противоречивый характер и не позволяют составить целостной картины инволюции матки (Wachsberg R.H., 1994; VanRees D., 1981).
Несмотря на то, что важность профилактики послеродовых кровотечений не ставится под сомнение, количество работ, посвященных оптимизации методов профилактики, явно не достаточно. Так, нет единого мнения о профилактической эффективности и целесообразности использования препаратов алкалоидов спорыньи, синтетических аналогов окситоцина и простагландинов (Е1, Е2, F2). Неоднозначная оценка фармакологических действий препаратов, условий их применения, методов введения, не позволяют придти к единому мнению о «препарате выбора».
В связи с этим целью настоящего исследования явилась оптимизация методов профилактики послеродовых кровотечений.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
разработать наиболее информативные эхографические критерии инволюции матки при физиологическом течении последового и послеродового периодов в зависимости от паритета;
изучить особенности отделения плаценты у перво- и повторнородящих пациенток по данным эхографии;
на основании эхографического мониторинга изучить особенности инволюции матки в последовом и послеродовом периодах при проведении профилактики послеродовых кровотечений утеротониками;
определить место допплерометрии кровотока в маточных артериях в диагностике и прогнозировании послеродовых кровотечений;
оценить эффективность профилактики послеродовых кровотечений с использованием метилэргометрина и окситоцина.
Научная новизна исследования. Впервые изучена динамика состояния матки в последовом периоде и на протяжении послеродового периода на основании данных эхографии. Установлено, что наиболее информативными критериями инволюции матки являются ее длина и объем. Разработаны нормативы данных показателей в динамике пуэрперия в зависимости от паритета. Выявлены достоверные различия в динамике длины и объема матки у перво- и повторнородящих пациенток.
Показано что, метилэргометрин и окситоцин (внутривенное дозированное введение со скоростью 60-80 мл в час) являются эффективными средствами профилактики послеродовых кровотечений и позволяют предотвратить данное осложнение у 86,6 и 90 % родильниц соответственно. Эффективность метилэргометрина не превышает 60 % у пациенток, которым проводилась родоактивация окситоцином.
Впервые установлено, что применение утеротоников для профилактики послеродовых кровотечений нарушает физиологический процесс отделения плаценты. При использовании окситоцина в качестве средства профилактики послеродовых кровотечений частота ущемления последа и наличия остатков плацентарной ткани в 2-4 раза ниже, чем при применении метилэргометрина.
Практическая значимость. Показано что, наиболее информативными эхографическими критериями инволюции являются длина и объем матки, которые достоверно различаются у перво- и повторнородящих пациенток. Допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях в последовом и послеродовом периодах не является достоверным методом прогнозирования послеродовых кровотечений.
Установлено, что эффективность окситоцина в профилактике послеродовых кровотечений сопоставима с эффективностью метилэргометрина (90 и 86,6 % соответственно). В то же время окситоцин является препаратом выбора при гестозе, а также у пациенток, которым проводилась активация родовой деятельности окситоцином.
Внедрение в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования используются также в учебном процессе в виде лекций и семинаров для студентов 4-6 курсов, а также клинических ординаторов ГОУ ВПО РГМУ и МГУ им. М.В. Ломоносова.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003 и 2005 гг.). Обсуждение материалов диссертации состоялось 26 декабря 2005 года на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка ГОУ ВПО РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова и врачей Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 статьи - в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух разделов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста, иллюстрированы 19 таблицами и 23 рисунками. Список литературы включает 139 источников, из них 22 - отечественных, - 117 иностранных.
