Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о возникновении и развитии гестоза ... 11
1.2. Структурно-функциональные свойства нейтрофилов 21
1.3. Роль нейтрофильных лейкоцитов в патогенезе гестоза 31
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных женщин и объем проведенных исследований 35
2.2. Обоснование к выбору методов исследований 38
2.3. Оценка результатов исследований и статистическая обработка.. 46
Глава 3. Клинико-цитохимическая характеристика физиологической беременности 55
Глава 4. Комплексное исследование функционального состояния беременных при позднем гестозе 73
4.1. Гестоз легкой степени 73
4.2. Гестоз средней степени 95
4.3. Гестоз тяжелой степени 102
Глава 5. Клинико-цитохимические параллели в оценке степени тяжести позднего гестоза. Обсуждение результатов исследования .112
Выводы 126
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
Приложение 157
- Современные представления о возникновении и развитии гестоза
- Структурно-функциональные свойства нейтрофилов
- Роль нейтрофильных лейкоцитов в патогенезе гестоза
- Общая клиническая характеристика обследованных женщин и объем проведенных исследований
Введение к работе
Актуальность темы
Гестоз характеризуется глубоким расстройством функций жизненно важных органов и остается основной причиной перинатальной заболеваемости, детской и материнской смертности. У новорожденных, от матерей с гестозом, наблюдается нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов в раннем неонатальном периоде, что приводит к высокой заболеваемости, отставанию в физическом развитии (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Шифман Е.М, 2003). Тяжелые последствия гестоза в значительной степени связаны с отсутствием точных знаний о его патогенезе, недооценкой тяжести заболевания, отсутствием ранних и достоверных диагностических критериев, поздним началом интенсивной терапии, неправильным выбором времени и метода родоразрешения (Серов В.Н., Маркин С.А, 2002). Главньми и изученными звеньями патогенеза гестоза являются генерализованный вазоспазм, гиповолемия, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови, ишемические и некротические изменения в тканях жизненно важных органов (Harrington V., Cooper D., 1996; Серов В.Н., 1997; Аккер Л.В., Варшавский ЪЯ., 2000; Сидорова И.С., 2004). Одним из пусковых механизмов развития гестоза является диффузно-перфузионная недостаточность маточно-плацентарного, внутриплацентарного и плодового кровообращения (Bower S., et aL, 1991).
Установлено, что при гестозе значительно повышается продукция цитокинов, усиливается фагоцитарная активность нейтрофильных лейкоцитов (Белокриницкий Т.Е., Витковский Ю.А., 1998). Активированные нейтрофилы продуцируют активные формы кислорода, с которыми связано их цитотоксическое действие на окружающие ткани (Tsukimori К. et al., 1998; Borregaard N., et al., 2001; Kjeldsen L., 2004). Продукты активации нейтрофилов вызывают эндотелиальную
дисфункцию, что является начальным звеном развития гестоза (Mellembakken I.R., et al., 2001).
Нейтрофильные лейкоциты - высокодифференцированные тканевые элементы, содержащие биологически активные вещества (Бахов Н.И., 1988). Активированный нейтрофил - клеточный и гуморальный эффектор, запускающий регуляторный механизм каскадных реакций, которые обеспечивают развитие воспаления, активацию систем комплемента, калликреин-кинина, свертывания крови, фибринолиза (Маянский А.Н., 1990). По данным электронной микроскопии, современных биохимических и цитоэнзимологических исследований, зрелые нейтрофилы имеют высокоорганизованную внутреннюю структуру и обладают мощными ферментными системами (Sengelov Н., et al., 1992; Baiton D.F., 1993; Borregaard N., 1997). Активность компонентов нейтрофильных гранул — щелочной фосфатазы, миелопероксидазы, нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы и НАДФН-оксидазы служит показателем тяжести патологического процесса при ряде заболеваний (Козинец Г.И. и соавт., 2001).
Использование телевизионного компьютерного анализа клеточного изображения позволяет получить принципиально новые данные о клетке. По распределению в гранулах и в интергранулярной цитоплазме цитохимических маркеров активации щелочной фосфатазы, миелопероксидазы, нафтол-А8-В-хлорацетат эстеразы, можно судить о функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов (Славинский А.А., 2001).
Широкий спектр функциональных возможностей нейтрофильных лейкоцитов их участие в обеспечении адаптационно-компенсаторных процессов в организме позволяют использовать анализ функционально-метаболического состояния этих клеток для оценки степени тяжести позднего гестоза.
Комплексное исследование функциональной системы мать-плод с использованием компьютерного анализа клеточного изображения предоставляется перспективным для прогнозирования исхода беременности.
Цель и задачи исследования
Цель. Выявить характерные для позднего гестоза различной степени тяжести структурно-цитохимические признаки активации нейтрофильных лейкоцитов крови с комплексной оценкой функционального состояния системы «мать-плод» для прогнозирования исхода беременности.
Задачи:
1. Установить количественные показатели активации нейтрофильных
лейкоцитов крови, характерные для физиологической беременности, по
активности и распределению в цитоплазме НАДФН-оксидазы и щелочной
фосфатазы. Определить состояние азурофильной зернистости по
геометрическим и оптическим параметрам гранул миелопероксидазы и
нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы.
2. Выявить цитохимические признаки активации нейтрофильных
лейкоцитов периферической крови, свойственные для позднего гестоза, на
основе компьютерного анализа клеточного изображения. Дать
характеристику функционально-метаболическим сдвигам в нейтрофилах
крови в зависимости от тяжести патологического процесса при позднем
гестозе.
3. Охарактеризовать состояние вегетативного обеспечения и системы
гемостаза у беременных с поздним гестозом различной степени тяжести и
выявить параллели со структурно-функциональными маркерами активации
нейтрофильных лейкоцитов крови.
4. На основе клинико-цитохимических показателей определить
критерии прогнозирования исхода беременности для матери и плода.
5. Выявить патогенетическую значимость активации нейтрофильных лейкоцитов крови при позднем гестозе.
Научная новизна:
Установлены неизвестные ранее количественные цитохимические признаки активации нейтрофильных лейкоцитов, основанные на компьютерном анализе клеточного изображения, характерные для физиологической беременности.
Определены новые количественные показатели активации нейтрофильных лейкоцитов, связанные с изменениями геометрических и оптических параметров гранул НАДФН-оксидазы и щелочной фосфатазы у беременных с поздним гестозом.
Получены новые данные о снижении активности миелопероксидазы и нафтол-АВ-Б-хлорацетат эстеразы в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов при позднем гестозе, которые указывают на дегрануляцию азурофильной зернистости.
Уровень активации нейтрофильных лейкоцитов в крови беременных соответствует тяжести гестоза. Цитохимические признаки активации достигают максимальных значений при тяжелом гестозе.
Дана комплексная клинико-цитохимическая характеристика позднего гестоза с различной степенью тяжести; определена диагностическая значимость комплексного исследования функциональной системы мать-плод в прогнозировании исхода беременности для матери и плода.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для физиологически протекающей беременности характерна умеренная активация нейтрофильных лейкоцитов, которая проявляется увеличением содержания в периферической крови НСТ-позитивных клеток с повышенной активностью НАДФН-оксидазы и щелочной
фосфатазы при сниженной активности миелопероксидазы и нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы (1-й уровень активации).
2. Поздний гестоз характеризуется возрастанием численности
популяции НСТ-позитивных клеток без значимого увеличения уровня
активности НАДФН-оксидазы. Цитохимические признаки активации
нейтрофилов крови при гестозе: увеличение активности щелочной
фосфатазы с одновременным снижением активности маркеров
азурофильных гранул - миелопероксидазы и нафтол-АЯ-О-хлорацетат
эстеразы. Уровень активации нейтрофильных лейкоцитов в крови
беременных женщин соответствует тяжести гестоза. Цитохимические
признаки активации нейтрофилов крови и показатели функционального
состояния ВНС могут служить критериями прогнозирования исхода
беременности для матери и плода.
3. Благоприятный исход прогнозируется при 2-м уровне активации
нейтрофилов на фоне нормотонии или повышения активности
симпатического отдела ВНС с сохранением автономного типа регуляции
сердечного ритма при адекватной реакции матери и плода на
функциональные пробы. Неблагоприятный исход возможен при 3-м
уровне активации нейтрофилов крови на фоне истощения симпатической
активности у матери с гиперсимпатикотонией и отсутствием реакции на
функциональные пробы у плода.
Научно-практическая значимость
Новые данные о функционально-метаболических изменениях в процессе активации нейтрофильных лейкоцитов крови углубляют представления о структуре и физиологии этих клеток при физиологической и осложненной поздним гестозом беременности. Эти сведения могут применяться в дальнейшей научно-исследовательской работе, а также в учебном процессе для студентов и слушателей
факультетов постдипломной подготовки врачей.
Выявленные изменения активности ферментов в цитоплазме нейтрофилов крови у беременных с поздним гестозом могут быть использованы в клинической лабораторной диагностике при оценке тяжести патологического процесса.
Комплексное исследование функционального состояния системы мать-плод и цитохимических маркеров активации нейтрофилов крови можно использовать с целью прогнозирования исхода беременности для матери и плода.
Внедрение результатов исследования
По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ. Основные положения диссертации представлены на 1-ом Всероссийском съезде гематологов (Москва, 2002), конференции «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2002), 1-ой Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2002), XXIX научной конференции студентов и молодых ученых вузов юга России (Краснодар, 2002), 68-й Республиканской научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2003), И-й Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученных и студентов по медицине (Тула, 2003), XXX научной конференции студентов и молодых ученых вузов юга России (Краснодар, 2003), Всероссийской конференции "Молодые ученые - медицине», (Аспирантские чтения - 2003), (Самара, 2003), 1-ой Всероссийской конференции «Физиология иммунной системы» и 1-ой Всероссийской конференции по иммунопатологии (Сочи, 2003), XXXIII научной конференции молодых ученых вузов юга России (Краснодар, 2006).
На основании полученных результатов предложены практические рекомендации, используемые для диагностики степени тяжести позднего гестоза, в прогнозировании исхода беременности для матери и плода, в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (приложение 2), в МУЗ Роддом (приложение 3), в Базовой акушерско-гинекологической клинике (приложение 4), в Адыгейской центральной городской больнице (приложения 5-6).
Современные представления о возникновении и развитии гестоза
Адаптация функциональной системы «беременность» или «роды» характеризуется состоянием устойчивого равновесия механизмов свертывания и противосвертывания крови, регуляции сосудистого тонуса, возбуждения и торможения в ЦНС, вегетативной нервной системе, в обменных процессах. Норма беременности - динамичный процесс изменения функции в зависимости от задачи, стоящей перед системой мать-плод в каждый конкретный момент (Ермошенко Б.Г., 1991).
Причины развития гестоза многофакторны и сложны. С иммунологической точки зрения гестоз рассматривается как отторжение частично чужеродного плода иммунокомпетентными клетками матери. Суть развития иммунологического конфликта связана со снижением иммунологической толерантности тканей матери к антигенам плода. Нарушение иммунологической адаптации приводит к неполноценной инвазии трофобласта в спиральные артерии. В результате чужеродные антигены плода осаждаются на различных клетках трофобласта и, таким образом, прямо попадают в кровь матери, которая содержит клеточные и гуморальные иммунные факторы (Buemi М., 1998; Genbacev О., 1999; Шифман Е.М., 2002). Гестоз можно отнести к болезням иммунных комплексов (Васильева З.Ф., Шаблин В.Н., 1984). Результатом острого иммунного эндотелиоза являются повышение сосудистой (капиллярной) проницаемости; жесткий сосудистый спазм; нарушение соотношения в синтезе простагландинов сосудосуживающего, агрегатного и сосудорасширяющего, антиагрегантного действия. Фиксация иммунных комплексов на мембране эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофи-лов и других клеток изменяет их функциональную активность, вызывая пролиферацию эндотелия, секрецию эндотелина, молекул адгезии, появление экссудата в межтканевых пространствах, в которых много нейтрофиль-ных лейкоцитов и медиаторов воспаления. ИК взаимодействуют со множеством клеток, содержащих на своей мембране Fc — и С — рецепторы: эритроциты, тромбоциты, нейтрофильные граігулоцитьі, эозинофилы, базофилы, Т — и В — лимфоциты, моноциты, макрофаги. Взаимодействие ИК с нейтро-филами и агрегированным Ig G приводит к выделению гранул, из которых выбрасываются сосудосуживающие факторы, высвобождаются протеолитические ферменты, интерлейкины, вазоактивные пептиды, тромбопластин, гепарин, анафилактический фактор (Сидорова И.С., 2003). При воздействии ИК на лейкоциты, макрофаги запускается система активации комплемента.
Согласно теории нарушения перекисного окисления липидов, в основе развития гестоза лежит дефицит собственных антиоксидантных систем фе-топлацентарного комплекса. Нарастающий оксидантный стресс у беременных с гестозом является следствием недостаточности адаптивных внутриклеточных ферментов. Это может быть следствием изменения активности цитохрома Р-450 и врожденной ферментопатии (Treem W.R. et al., 1999; Бахтина Т.П., Аккер Л.В., 2000).
Согласно теории «дефекта плацентации», которая очень близка иммунологической, у больных с гестозом сегменты спиральных артерий проходят в миометрий, сохраняют свою миоэластическую архитектонику и реакцию на гормоны. Это приводит к спазму артериол, повышению чувствительности к вазопрессорным пептидам и аминам и снижению маточно-плацентарного кровотока (Meekins J.W. et al., 1994).
В последние годы большое внимание исследователей привлекает эндо-телиальный релаксирующий фактор. Установлено, что эффект многих сосудорасширяющих веществ - ацетилхолина, брадикинина, гистамина - реализуется через освобождение эндотелиального релаксирующего фактора в виде оксида азота (Ignarro L.J. et al., 1989; Chu Z.M. et al., 1994).
При гестозе значительно возрастает количество биогенных аминов, циркулирующих в крови и создающих условия для возникновения регионарного и генерализованного сосудистого спазма. Накопление вазоактивных веществ (серотонина, катехоламинов и других) в плацентарной ткани и возможный их переход в общий кровоток ведут к ещё большему сужению просвета спиральных артерий, обуславливающих ишемию плаценты, очаги некробиоза, кровоизлияния (Серов В.Н., Маркин С. А., 2002). При гестозе меняется величина соотношения тромбоксан/простациклин, нарушается выработка эндотелина и эндотелиального релаксирующего фактора, преобладают сосудосуживающие реакции. При этом существенное клиническое значение имеет повреждение эндотелия сосудов и в других органах-мишенях: почках, головном мозге, печени, что позволяет считать гестоз синдромом полиорганной функциональной недостаточности. Ведущими звеньями патогенеза этого осложнения беременности являются генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повреждение эндотелия сосудов, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Кулаков В.И., 1998; Макацария А.Д., Мурашко Л.Е., 2002; Dekker G.A., 1998, 1999; Wallenberg H.C.S., Cretti A., 1998).
Гестоз рассматривают и как системный воспалительный ответ на беременность (Киншт Д.Н., Верещагин Е.И., 1999; Redman C.W., 1999; von Dadelszen P., Watson R.W., 1999; Медвинсішй И.Д., 2000; Куликов A.B. и соавт., 2001). Активация эндотелия - ключевая часть воспалительной реакции, которая приводит к увеличению кровоснабжения в области повреждения. Это вызывает повышение проницаемости капилляров, образование лейкоцитарных агрегатов, экстравазатов, выброс фаісгоров хемотаксиса и ускорения фагоцитоза. Можно предположить, что в дополнение к дисфункции эндотелия у беременных с гестозом существует и системная воспалительная реакция. Это следует из того, что в ответ на заболевание активируются гранулоциты, моноциты, повышается выброс в кровоток противовоспалительных цитокинов, фаісгоров некроза опухоли, интерлейкина-6 и фосфолипазы А. Гипоксия плаценты способна активизировать лейкоциты в межворсинчатом пространстве и стимулировать выброс противовоспалительных цитокинов плацентой (Dekker G. A et al., 1999; Van Beck E. et al., 2000). При гестозе эндотелиальные клетки запускают механизм внутрисосуди-стого микросвертывания крови, происходит нарушение синтеза и экспрессии различных биологически активных веществ, модулирующих тромбо-образование. К ним относятся: фактор Виллебранда, простациклин, активатор и ингибитор плазминогена тканевого типа, тромбопластин и другие (КозинецГ.И., Макаров В.А., 1997; Dekker G.A. eta!., 1998).
Развитие гестоза сопровождается увеличением концентрационных показателей крови и нарушением ее реологических свойств, относительной централизацией кровообращения, генерализованной вазоконстрикцией, гиповолемией, гипоксией, расстройством мшфоциркуляции. Гиповолемия приводит к патологической реакции ЦНС, гипофиза и надпочечников (Грищенко В.И. и соавт., 1988; Серов В.Н., 1988). В обеспечении процессов адаптации большую роль играют нейрогуморальные, нейромедиатор-ные и нейропептидные механизмы развития гестоза (Аржанова О.В., 1997).
Многие авторы отводят важную роль в развитии гестоза дисфункции со стороны вегетативной и нейроэндокринной системы (Савельева Г.М., 1995).
Структурно-функциональные свойства нейтрофилов
Нейтрофильные лейкоциты - высокодифференцированные тканевые элементы. Любое изменение внутренней среды организма фиксируется системой фагоцитоза, а нейтрофилы, обновляясь в циркуляции каждые 5-10 часов, служат, по выражению Д. Н. Маянского (1989), «зеркалом го-меостаза». Нейтрофилы обеспечивают не только первую линию защиты организма, но участвуют в последующих процессах как иммунологического, так и не иммунологического характера (Терещенко И.П., Кашулина АЛ., 1993).
Способность нейтрофильных лейкоцитов к быстрой мобилизации связана с особенностями их жизненного циісла. Пройдя дифференцировку в не пролиферативном пуле костного мозга, в кровоток выходят зрелые, не способные к дальнейшей пролиферации нейтрофильные гранулоциты, содержащие богатый набор биологически аісгивньїх веществ (Бахов Н.И. и соавторы, 1988). Длительность циркуляции нейтрофилов варьирует от 2 до 34 часов (Воробьев А.И. и соавт., 1985). В физиологических условиях нейтрофилы крови распределяются на две приблизительно равные группы: свободно циркулирующий пул и краевой (маргинальный) пул. Последний представлен клетками, обратимо прилипающими к эндотелиаль-ной поверхности микрососудистого русла (Козинец Г.И., Гольдберг Е.Д., 1982; Шанин В.Ю., 1998; Розмарин А.Д., 2000). Более 30% циркулирующих нейтрофилов депонируются в костном мозге, капиллярах легких, печени, кишечника. Депонированные лейкоциты могут выходить из своих депо и в зависимости от потребностей организма оседать в других местах капиллярной сети, либо мигрировать в ткани для осуществления фагоцитарных функций (Маянский АН., Маянский Д.Н., 1983; Мазинг Ю.А., 1991; Detmers Р.А. et al., 1996).
Нейтрофилы являются центральным компонентом системы неспецифической защиты организма, а осуществление ими фагоцитарных функций - главный механизм защитных реакций (Levy R. et al., 2000). Нейтрофилы несут мощный биоагрессивный заряд и готовы реализовать его при многочисленных нарушениях гомеостаза (Маянский А.Н., 1993). В очаге поврезкдения нейтрофильные лейкоциты активно стимулируют выход из кровяного русла моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов (Бережная Н.М., 1988; Зайцев К.Т., Пигаревский В.Е., 1992; Gallin J.I. et al., 1992; Мазинг Ю.А., 1995; Borregaard N., 1996; Detmers P.A. et al., 1996; Downey G.P. et al., 1996; Козинец Г.И., Макаров B.A., 1997; Levy R. et al., 2000; Wenisch C. et al., 2000).
Функциональные возможности нейтрофилов зависят от состояния компонентов цитоплазматической зернистости: миелопероксидазы, нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы, щелочной фосфатазы, НАДФН-оксидазы, неферментных катионных белков (Nagaoka I. et al., 1997; Bainton D.F., 1999; Borregaard N., 2000).
Цитоплазматическая зернистость — зеркало функциональной активности гранулоцитов крови (Славинский А.А., 2002).
О структуре и значении цитоплазматической зернистости нейтрофиль-ных лейкоцитов накоплена обширная информация, однако исследования в этой области продолжаются, а результаты вызывают несомненный интерес (Baiton D.F. et al., 1971; Шевченко О.П. и соавт., 1987, 1988, 1990; Sengelov Н. et al, 1992; Baiton D.F., 1993; Borregaard N. et al, 1997).
По современным представлениям, нейтрофильная зернистость состоит из гранул четырех основных типов: пероксидазопозитивных азурофиль-ных, пероксидазонегативных специфических и желатиназных, а также секреторных пузырьков (Sengelov Н., Nielsen М.Н., 1992; Baiton D.F., 1993, 1999; Borregaard N., 1997). Гранулы формируются последовательно, начиная от стадии промиелоцита до палочкоядерного лейкоцита (Козинец Г.И., Макаров В.А., 1997; Calafet J., Borregaard N. et aL, 1997). Синтез гранулярных белков происходит на протяжении всего развития от миелобла-ста до сегментоядерного нейтрофила (Theilgaard-Monch К., Sorensen О.Е., etal.,2001).
В нейтрофильных лейкоцитах обнаружены нуклеиновые кислоты, ядерные гистоны, гликоген, липиды, кислые гидролазы, миелопероксида-за, щелочная фосфатаза, дегидрогеназы, неферментные катионные белки и ряд других химических соединений (Шабадаш А.Л., 1949; Chance В., 1953; Шубич М.Г., Рукавцов Б.И., 1963; Шубич М.Г., 1965, 1966, 1967; Шубич М.Г., Нагоев Б.С., 1980 и др.).
Азурофильные гранулы появляются на стадии промиелоцита, имеют диаметр 0,2-0,8 мкм. Они содержат кислые гидролазы, лизоцим, неферментные катионные белки, миелопероксвдазу, нафтол-А8-0-хлорацетат эстеразу (Bainton D.F., 1966, 1971; Cham В.Р., Gerrard J.M., Bainton D.F., 1994; Borregaard К, Sehested M., 1995; Arnljots K., Sorensen O., 1998; Calafat J. et al., 2000).
В состав азурофильных гранул входит синтаза оксида азота. Индуцируемая форма этого фермента экспрессируется после обработки нейтро-филов человека смесью цитокинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, интерферон) и катализирует образование оксида азота. При его взаимодействии с кислородом образуется пероксинитрит, непосредственно участвующий в процессе нитрирования микроорганизмов (Evans T.J., Buttery L.D.K. et al., 1996; FukuyamaN., Ichimori K. et al, 1996).
Специфические гранулы появляются на стадии миелоцита, их количество растет по мере созревания нейтрофила. Они образуются у выпуклой стороны аппарата Гольджи, электронно-микроскопически менее плотные, содержат лизоцим, катионные белки, лактоферрин, коллагеназу (Bainton D.F., 1966; 1971). В специфических гранулах синтезируются лактоферрин и нейтрофиль-ный ассоциированный с желатиназой липокалин (NGAL). Этот белок легко мобилизуется в процессе активации нейтрофилов, обладает способностью связывать бактериальный хемотаксический формилпептид и служит модулятором иммунного ответа (Borregaard N., Sehested М., 1995). Мембраны специфических гранул - место функциональной сборки НАДФН-оксидазного комплекса (Vaissiere С, Le Cabec V., 1999).
Один из главных компонентов специфических гранул является катион-ный белок кателицидин hCAP-18. Он обладает антимикробной активностью и способностью связывать эндотоксины (Sorensen О., Arnljots К., 1997). Другой матричный компонент - YKL-40 - может играть роль ауто-антигена при ревматоидном артрите (Volck В., Price Р.А., 1998).
Желатиназные гранулы содержат цитохром Ь558, белок адгезии Мас-1, а также аннексии 1 - белок, связывающий кальций и фосфолипиды (Kjeldsen L., Sengelov Н., 1994, 1999; Borregaard N., 1997; Bainton D.F., 1999).
В 1997 году N. Borregaard и соавторы описали четвертый тип гранул нейтрофилов - секреторные пузырьки. Они содержат латентную щелочную фосфатазу, тетранектин, р2-микроглобулин, рецепторы комплемента - CR3, CR1 и так же способны к быстрой мобилизации (Borregaard N. et al., 1987; Morgan СР. et al., 1997; Sengelov N., Borregaard N., 1999).
Щелочная фосфатаза - гидролитический фермент, обладающий способностью освобождать фосфат из спиртовых или фенольных фосфомо-ноэфиров в щелочной среде, катализирует реакции трансфосфорилирова-ния (Warnes T.W., 1972; Хейхоу Ф.Г.Д., Кваглино Д., 1983).
Роль нейтрофильных лейкоцитов в патогенезе гестоза
Согласно современным представлениям ведущие звено в патогенезе гестоза принадлежит эндотелиальной дисфункции. Активация нейтрофильных лейкоцитов один из механизмов приводящих к этолгу нарушению (Wang Z., Chen H., 2000; Barden A., Ritche J., 2001). Активация нейтро-фильных лейкоцитов характерна и для нормально протекающей беременности, но при гестозе приобретает гиперергический характер (Киншт Д.Н., Верещагин Е.,И., 1999; Haller Н. et al., 1999). При гестозе повышен уровень молекул адгезии CD18/CDllb (МАС-1), которые являются лигандами для эндотелиальных молекул, участвуют в реакции лейкоцит - эндотелиально-го взаимодействия (Barden A., Graham D., 1997; Haller Н., Homuth V., 1998).
По данным Е.М. Шифман (2003), можно предположить, что в дополнение к дисфункции эндотелия у больных преэклампсией существует и системная воспалительная реакция. Это следует из того, что в ответ на заболевание активируются как гранулоциты, так и моноциты, отмечается повышение выброса в кровоток противовоспалительных цитокинов, фактора некроза опухоли, интерлейкина-6 и фосфолипазы-А. Ишемия плаценты, возникающая из-за снижения маточно-плацентарного кровотока, повышает вероятность инфарктов плаценты, что может привести к активации ней-трофилов и системы комплемента приводит к развитию хронического воспаления с выработкой цитокинов и реактивного кислорода (Mellembakken J.R. et al., 2000). Повышение концентрации в плазме крови миелоперокси-дазы, лактоферрина, дефенсинов при гестозе отмечены многими исследователями (Prieto J., Heino R., 1997; Mellembakken J.R. et al., 2001). Активированные нейтрофилы обеспечивают, активацию систем комплемента, кал-ликреин - кинина, свертывания крови, фибринолиза (Downey G.P. et al., 1996).
Нейтрофильные лейкоциты способны генерировать активные формы кислорода, при активации ферментов НАДФН-оксидазы и миелоперокси-дазы (Baijor В.М., Mills E.L., 1983). Катионные белки, лизосомальные ферменты и активные формы кислорода могут активизировать процессы перекисного окисления липидов (Клименко Н.А., и соавт., 1998, 1999; Серов В.Н., Маркин С.А., 2002).
При гестозе активные формы кислорода (супероксидный анион-радикал, гидроксильный радикал, пероксид водорода и синглентный кислород), а также продукты перекисного окисления липидов (гидроперекиси липидов, альдегиды, альдегидокислоты, кетоны) изменяют мембранную проницаемость и вызывают метаболические сдвиги на клеточном и тканевом уровнях (Серов В.Н., Маркин С.А., 2002).
Активация нейтрофилов, снижение их апоптоза, повышенное содержание противоспалительных цитокинов в крови беременных женщин с тяжелым гестозом приводит к развитию полиорганной недостаточности, ДВС-синдрому, усугублению гипоксии плода (Redman C.W., 1999; Медвинский И.Д., 2000; Стрижаков А.Н., 2001; Куликов А.В. и соавт., 2001; von Dadelszen P., 2002).
Нейтрофильные лейкоциты стимулируют сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, свертывание крови и фибринолиз через фактор XII, а также сосудистый тонус через простагландины и кининовую систему (Лысенков СП. и соавт., 2002). Активированные нейтрофилы продуцируют эластазу и другие ферменты, которые оказывают различное влияние на коагуляцию. Эластаза может расщеплять фибриноген и другие факторы свертывания, а также увеличивать или уменьшать агрегацию тромбоцитов путем протеолиза мембранных рецепторов. Эластаза также увеличивает эффекты тромбина и плазмина путем образования комплексов или деградации ингибиторов коагуляции или фибринолиза (Макацария А.Д., Мищенко А.Л., 2002).
Существует гипотеза, согласно которой система тканевых нейтрофилов выполняет посредническую роль между центральной нервной системой и соединительной тканью. Получая соответствующие сигналы по нейросек-реторным каналам, они реализуют в тканях свой функциональный потенциал и одновременно осуществляют механизм обратной связи, информируя клетки вегетативных ядер ЦНС о метаболическом состоянии и клеточной композиции тканей организма. Поскольку нейтрофилы располагают огромным количеством биологически активных веществ зачастую с диаметрально противополояшыми свойствами, данная клеточная система может быть отнесена к важнейшим механизмам подержания гомеостаза. Равновесие тонусов симпатического и парасимпатического отделов нервной системы на тканевом уровне может определяться отчасти и продуктами секретируемыми нейтрофилами (Бахов Н.И., Александрова Л.З., 1988).
Получены данные, свидетельствующие об активации нейтрофилов под влиянием норадреналина. Напротив, химическая десимпатизация экспериментальных животных приводит к ослаблению функции нейтрофилов (Терещенко И.П., Кашулина А.П., 1993).
В случае эмоционального и физического стресса выброс нейтрофилов в кровь происходит под влиянием катехоламинов и кортикостероидов. Эти соединения действуют на стенку костномозговых синусоидов, стимулируя выход лейкоцитов из костного мозга в кровь. Одновременно катехолами-ны и Г-КСФ стимулируют перемещение пристеночных гранулоцитов в циркулирующую кровь (Зайчик А.Ш., Чурилов А.П., 2002).
Общая клиническая характеристика обследованных женщин и объем проведенных исследований
Исследования проводились на базе кафедры акушерства и гинекологии и кафедры патологической анатомии Кубанской государственной медицинской академии.
Для решения поставленных задач было обследовано 197 женщин, из которых у 95 беременность в 3-м триместре осложнилась гестозом, 57 здоровых небеременных (студенты-добровольцы) и 45 - с физиологически протекающей беременностью, не имеющие в анамнезе генитальнои и экстрагенитальной патологии. Все беременные госпитализированы в отделение патологии 4-го родильного объединения в период с 2001 по 2003 годы, по направлению женской консультации для стационарного лечения и родоразрешения в сроке беременности от 36 до 40 недель. Общее количество исследований представлено в таблице 2.1.
У женщин был подробно изучен анамнез (наследственность, перенесенные заболевания в детстве, особенности менструальной и детородной функции, общие и гинекологические заболевания, течение настоящей беременности), проведены исследования: общеклинические, анкетирование по Вейну, компьютерное исследование сердечного ритма матери и плода с проведением проб Штанге и Генча, ультразвуковое исследование состояния маточно-плацентарного комплекса и плода, биохимическая и электрокоагулограммы, телевизионный компьютерный анализ изображения нейтрофильных лейкоцитов крови. Для уточнения клинического диагноза проведены консультации терапевта, окулиста, невропатолога. Исследования проводились в день поступления беременных в стационар. В соответствии с задачами исследования проведены две серии исследований. Первая серия охватила две клинические группы: здоровые небеременные и женщины с физиологически протекающей беременностью, во второй серии исследованы 41 беременных с гестозом легкой степени тяжести, 36 - с гестозом средней степени и 18 — с гестозом тяжелой степени. Оценка тяжести гестоза производилась по шкале Gocke в модификации Г.М. Савельевой (1996): 7 баллов и менее - легкая степень гестоза, 8-11 баллов - средняя степень гестоза, 12 и более баллов -тяжелая степень гестоза.
Возраст обследованных женщин колебался от 17 до 35 лет. В группе здоровых небеременных женщин средний возраст составил 24±0,45 лет. Возраст до 20 лет, при физиологически протекающей беременности, встречается у 15,6%, с гестозом легкой степени у 12,2%, при средней -11,1%, при тяжелой у 11,1% беременных. Женщины старше 30 лет при физиологической беременности составили 11,1% наблюдений, при гестозе легкой степени - 17,0%, при средней - 8,3%, при тяжелой степени - 22,2%.
В клинической группе с физиологическим течением беременности количество первобеременных составило 35,6%, повторнобеременных -64,4%. Из них предыдущие беременности закончились родами у 58,6%, артифициальными абортами у 27,6%, самопроизвольными выкидышами у 13,8% женщин. При гестозе легкой степени тяжести первобеременных 34,1%, повторнобеременных - 65,9%. Из них предыдущие беременности закончились родами у 48,1%, артифициальными абортами у 33,3%, самопроизвольными выкидышами у 18,5% женщин. При гестозе средней степени первобеременных - 41,7%, повторнобеременных - 58,3% женщин. Предыдущие беременности закончились родами у 57,1%, артифициальными абортами у 19,1%, самопроизвольными выкидышами у 23,8% женщин. При гестозе тяжелой степени первобеременных - 44,4%, повторнобеременных - 55,6% женщин. Предыдущие беременности закончились родами у 60% женщин, артифициальными абортами у 30% и самопроизвольными выкидышами у 10%.
Начало клинических проявлений гестоза у беременных с легкой степенью тяжести до 30 недель беременности у 12,2%, в 30-35 недель беременности у 46,3%, в 36 и более недель у 41,5% женщин. При средней степени тяжести у 25% беременных гестоз проявился до 30 недель беременности, у 61,1% в сроки 30-35 недель, у 13,9% в 36-40 недель. Начало клинических появлений гестоза при тяжелой степени у 56% беременных до 30 недель беременности. У 44% гестоз клинически проявился в сроки 30-35 недель беременности.
Гестоз развился на фоне экстрагенитальной патологии при легкой степени у 36,6%, при средней у 58,3%, при тяжелой — 61,1% беременных. По клиническим группам «чистый» гестоз мы наблюдали у 63,4% беременных с гестозом легкой степени, у 41,5% со средней степенью. В группе беременных с гестозом тяжелой степени «чистый» гестоз наблюдался у 38,9% беременных. При легкой степени гестоз развился на фоне ВСД по гипертоническому типу у 9,8%, хронического пиелонефрита у 4,9%, гипертонической болезни I степени у 2,4%, эндокринной патологии у 12% беременных. При средней степени тяжести гестоз развился на фоне гипертонической болезни 0 и I степени у 11,1%, ВСД по гипертоническому типу у 25%, по гипотоническому типу у 8,3%, эндокринной патологии у 11,1%, хронического пиелонефрита у 2,8% беременных. При тяжелой степени гестоз развился на фоне хронического пиелонефрита у 11,1%, ВСД по гипертоническому типу у 27,8%, ВСД по гипотоническому типу у 12,1%, гипертонической болезни 0 и I степени у 16,7% беременных.
Из осложнений данной беременности, кроме основной патологии наблюдались анемия у 33,7% беременных, угроза прерывания у 24,2%, ранний токсикоз у 27,4%. При гестозе легкой степени тяжести ранний токсикоз наблюдался в 17% случаев наблюдения, анемия в 29,3%, угроза прерывания в 31Д%. При средней степени ранний токсикоз наблюдался у 25%, анемия у 22,2%, и угроза прерывания у 5,6% беременных. При тяжелой степени отмечается увеличение количества беременных с ранним токсикозом в анамнезе (55,6%), анемия в 66,7% случаев, что значительно выше показателей при легкой и средней степени тяжести. Угроза прерывания беременности наблюдалась в 33,9% случаев наблюдений.
