Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Гестоз - современный взгляд на патогенез (обзор литературы) . .
1.1 Этиопатогенетическая диагностика гестоза 12 — 24
1.2 Лазерная допплеровская флоуметрия - важный этап диагностической оценки микроциркуляторных нарушений . 24 - 38
ГЛАВА 2. Методы и объем исследования .
2.1. Клинические группы наблюдения 39 -40
2.2. Методы исследования 40 — 53
ГЛАВА 3. Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у беременных высокого риска развития гестоза, с гестозом легкой и средней степеней тяжести .
3.1. Клиническое течение беременности и родов у беременных высокого риска развития гестоза, с гестозом легкой и средней степеней тяжести 54 — 78
3.2. Состояние новорожденных у обследованных женщин 78 — 89
ГЛАВА 4. Функциональные и/или структурные изменения в системе мать-пладента-неродившийся ребенок у пациенток высокого риска развития гестоза и пациенток с гестозом легкой и средней степеней тяжести .
4.1. Гормонопродуцирующая функция фетоплацентарного комплекса 92-97
4.2. Ультразвуковая диагностика 97 — 101
4.3. Состояние маточно-плодово-плацентарной гемодинамики и функциональная оценка состояния неродившегося ребенка по данным УЗ-допплерометрии 101 — 104
4.4. Состояние двигательной активности и сердечной деятельности неродившегося ребенка по данным кардиотокографии 105 — 111
ГЛАВА 5. Система гемостаза у беременных высокого риска развития гестоза, с гестозом легкой и средней степеней тяжести 112-125
Глава 6. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния кровотока у беременных высокого риска развития гестоза, с гестозом легкой и средней степеней тяжести 126-143
Глава 7. 0бсуждение полученных результатов 144 - 169
Выводы 169-170
Практические рекомендации 170-171
Список литературы 171-200
- Лазерная допплеровская флоуметрия - важный этап диагностической оценки микроциркуляторных нарушений
- Клиническое течение беременности и родов у беременных высокого риска развития гестоза, с гестозом легкой и средней степеней тяжести
- Гормонопродуцирующая функция фетоплацентарного комплекса
- Состояние двигательной активности и сердечной деятельности неродившегося ребенка по данным кардиотокографии
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Гестоз беременных относится к одному из наиболее грозных осложнений беременности, родов и послеродового периода, занимая ведущее место в структуре материнской и перинатальной патологии и смертности, как в развитых, так и в развивающихся странах (Айламазян Э. К., Мозговая Е. В., 2008; Доклад Рабочей группы Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по высокому артериальному давлению при беременности, 2008; Подзолкова Н. М. и соавт.,2003; Репина М.А., 2005; Серов В. Н. и соавт., 2001; Серов В. Н., 2005; Цхай В. Б. и соавт., 2005).
Клинические наблюдения показывают, что при современном уровне развития медицины гестоз вылечить невозможно, а при интенсивном лечении можно лишь предотвратить его переход в более тяжелую форму. Реальная профилактика позднего гестоза базируется на диагностике субклинических нарушений и превентивной их коррекции, что предупреждает развитие тяжелых форм заболевания. Действительно успешной профилактика может быть тогда, когда врачи будут использовать методы, позволяющие прогнозировать возникновение этого осложнения беременности (Бартош Л. Ф., Дорогова И. В., 2007; Глухова Г. Н., 2004; Дорогова И. В., 2002; Шехтман М. М., Елохина Т. Б., 1996).
Как известно, ведущим синдромом гестоза, определяющим в значительной мере тяжесть и исход патологии, является гипертензивный, что указывает на необходимость углубления существующих представлений о характере и механизмах нарушения центральной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции при гестозе.
Микроциркуляция – важнейший компонент, определяющий адекватную перфузию тканей, поддержание периферического сопротивления и гидростатического давления. Нарушение структуры мелких сосудов и снижение плотности капилляров микроциркуляторного русла при артериальной гипертензии приводит к повышению периферического сопротивления и неадекватной перфузии органов и тканей (Небиеридзе Д. В., Оганов Р. Г., 2005; Швидкая Е. Н., Назарова О. А., 2005).
В последние годы возрос интерес к проблеме микроциркуляции при различных патологических состояниях. Несмотря на определенные сложности, связанные с прижизненным изучением периферического кровотока, описаны морфологические и функциональные изменения микроциркуляторного русла при артериальной гипертонии, сформулированы концепции эндотелиальной дисфункции и сердечно-сосудистого ремоделирования, разработана теория «микроциркуляторное русло как орган-мишень артериальной гипертензии» (Маколкин В. И. и соавт., 1999; Маколкин В. И. и соавт., 2002; Маколкин В. И. и соавтю, 2003; Маколкин В. И., 2004; Небиеридзе Д. В., Спасская М. Б., 2001; Brunner H. et al., 2005: Foong L.C. et al., 2000).
В то же время данные о наличии и характере изменений микроциркуляции у беременных высокого риска развития гестоза, а также с гестозом разных степеней тяжести незначительны и противоречивы (Орлов Л. В., 2002; Салов И. А. и соавт., 2006).
Цель научного исследования – установить особенности системной микроциркуляции у беременных группы риска развития гестоза и с гестозом разных степеней тяжести, на основании чего разработать новые прогностические и диагностические критерии гестоза разной степени тяжести, а также состояния неродившегося ребенка и новорожденного.
Задачи исследования
-
Провести сравнительное изучение влияния гестоза разной степени тяжести на клиническое течение и исходы беременности у женщин с указанной патологией.
-
Определить характер системной микроциркуляции у беременных группы высокого риска развития гестоза в ранние сроки гестации.
-
Выявить особенности системной микроциркуляции у женщин с гестозом легкой и средней степеней тяжести в III триместре.
-
Установить прогностическое значение отдельных параметров лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики степени тяжести гестоза.
-
Оценить зависимость внутриутробного состояния ребенка и исходы родов для новорожденных от степени микроциркуляторных нарушений у матери.
Научная новизна
-
Впервые у беременных высокого риска развития гестоза выявлена гетерогенность типов микроциркуляции в I триместре беременности. Установлено, что гиперемический и спастический типы нарушений микроциркуляции в I триместре гестации являются прогностическими критериями развития гестоза начиная со II триместра беременности.
-
Определено, что исследование системной микроциркуляции лазерной допплеровской флоуметрией позволяет оценивать базисный кровоток и типы нарушений микрогемодинамики у беременных с гестозом легкой и средней степеней тяжести в III триместре беременности.
-
Показано, что выраженность вазоконстрикторных эффектов в системе микроциркуляции у беременных с гестозом, развившимся в III триместре беременности, коррелирует с показателями маточно-плацентарного кровотока, функции плаценты, системы гемостаза, массой тела новорожденных детей.
Практическая значимость исследования
Практическому здравоохранению предложен новый эффективный неинвазивный метод диагностики состояния микроциркуляции у женщин группы риска развития гестоза и с гестозом разных степеней тяжести в режиме реального времени с применением лазерной допплеровской флоуметрии.
Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2453 под названием «Способ диагностики степени нарушения микроциркуляции у беременных» от 09.09.2008 г.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Исходные значения параметров кровотока, полученные методом лазерной допплеровской флоуметрии у беременных с высоким риском развития гестоза в I триместре беременности, могут служить прогностическими критериями развития гестоза во II и III триместрах.
-
Нарушения микроциркуляции у беременных с гестозом легкой и средней степеней тяжести в III триместре находятся в прямой умеренной и высокой корреляционной связи с показателями системы гемостаза, гормонопродуцирующей функцией плацентарного комплекса, маточно-плацентарным кровотоком.
-
Лазерная допплеровская флоуметрия является объективным методом диагностики состояния микроциркуляции в режиме реального времени у женщин с высоким риском развития гестоза и с гестозом легкой и средней степеней.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований и метод диагностики состояния микроциркуляции у женщин высокого риска гестоза и с гестозом легкой и средней степеней тяжести используются в работе женских консультаций № 5 и 7, отделений патологии беременных МУЗ «Родильный дом № 4» и МУЗ «Родильный дом № 1», МУЗ «Городская клиническая больница № 8» г. Иваново, а также в клинической практике кафедры акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинаталогии» (Иваново, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия и ассоциированные состояния» (Москва, 2006), на 89-й ежегодной итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Неделя науки – 2009» (Иваново, 2009), на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА (Иваново, 2009); на межкафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, кафедры акушерства, гинекологии и медицинской генетики лечебного факультета ГОУ ВПО ИвГМА, кафедры акушерства, гинекологии и неонаталогии педиатрического факультета ГОУ ВПО ИвГМА, терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА, госпитальной терапии ГОУ ВПО ИвГМА (Иваново, 2009).
Личное участие автора
Автором самостоятельно проводился набор клинического материала по теме диссертации, систематизация и статистическая обработка полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 – в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики групп беременных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 12 рисунками. Библиографический список включает 140 отечественных и 97 зарубежных источников.
Лазерная допплеровская флоуметрия - важный этап диагностической оценки микроциркуляторных нарушений
В современной науке не теряет своей актуальности вопрос о ранней доклинической диагностике различных заболеваний с помощью исследования нарушений микроциркуляторного русла (МЦР). Используемая для этих целей лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) представляет собой неинвазивный высокоинформативный метод функциональной диагностики периферического кровообращения, основанный на измерении допплеровской компоненты в спектре отраженного лазерного сигнала, рассеянного на движущихся в тканях частицах. Этот метод дает уникальную возможность проводить измерения величины перфузии тканей кровью, т.е. потока эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани [72,73,92,150]. Существует много методов изучения состояния микроциркуляции. К ним относят ряд микроскопических техник, в том числе телевизионных, с использованием компьютерной обработки (офтальмоскопия, микроскопия бульбарной конъюнктивы, околоногтевого ложа). Данные методы позволяют оценить структуру и диаметр микрососудов, состояние их тонуса, выявить различные вне- и внутрисосудистые изменения. Ряд методов позволяет определить линейную скорость кровотока в сосуде (полярография, фотоплетизмография). Однако данные методы не позволяют оценить тканевой кровоток в целом, выявить особенности его регуляции. Существуют различные методы оценки тканевого кровотока: окклюзионная плетизмография, вымывание радиоактивных изотопов, флюоресцентная микроангиография, введение меченых микросфер и т.д. Однако некоторые из них сложны в применении у человека, другие связаны с необходимостью использования дорогостоящей техники. Кроме того, названные методы исследования позволяют лишь косвенно оценить особенности регуляции периферической гемодинамики. Сравнительно новым методом исследования микроциркуляции является лазерная допплеровская флоуметрия.
Метод лазерной допплеровской флоуметрии основывается на зондировании ткани лазерным излучением и последующей регистрации излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Отраженное от статических (неподвижных) компонентов ткани лазерное излучение не меняет своей частоты, а отраженное от подвижных і частиц (эритроцитов) - имеет допплеровское смещение частоты относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала, пропорциональная мощности спектра допплеровского смещения, определяется концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью [150,210]. Сигнал, регистрируемый при лазерной допплеровской флоуметрии, количественно характеризует кровоток в микрососудах с временным разрешением примерно 100 мс (т.е. речь идет о мгновенной величине 25 потока) и пространственным разрешением 1 мм (т.е. измерение I осуществляется примерно в 1-1,5 мм3 ткани и в поле зрения попадают все составные части МНР, включая артериоловенулярные анастомозы) [46,69]. Это означает, что ЛДФ дает интегральную информацию, усредняемую по очень большому количеству эритроцитов, порядка 3,5 х 10 , одномоментно находящихся в измеряемом объеме ткани и движущихся по 200 микрососудам [50,72]. Кожа является максимально доступным органом для исследования микроциркуляции. Световодный зонд может быть установлен практически на любой участок кожного покрова в зависимости от поставленных задач исследования [73,163]. Для оценки состояния общей микроциркуляции или сердечнососудистой системы в целом многие авторы рекомендуют проводить исследования в зоне проекции сердца Захарьина-Геда, расположенной на предплечье по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Так как данная область бедна артериоловенулярными анастамозами, она в большей степени отражает кровоток в нутритивном русле. Обследование проводится в помещении с равномерным, неярким освещением в состоянии полного физического и психического покоя после предварительной адаптации к температуре 22-24С, причем пациент должен находиться в положении лежа на спине или сидя так, чтобы рука с датчиком располагалась на уровне сердца. При обследовании беременных необходимо учитывать некоторые особенности: для устранения синдрома аорто-кавальной компрессии исследование микроциркуляции выполняется в положении лёжа на спине с наклоном туловища в левую сторону на 15-20 после 5-10 минут стабилизации гемодинамики. Регистрация параметров осуществляется в течение 3 минут с оптимальным для измерения усилением — 1. Как показала практика, этого времени достаточно, чтобы зарегистрировать достаточное количество циклов изменения показателя микроциркуляции (флаксмоций) и избежать регистрации внешних влияний на механизмы регуляции микроциркуляции. Наиболее перспективным является метод картирования или пространственного изображения микроциркуляции на площади до 150см2 [210]. Сложные процессы, происходящие в микроциркуляторном русле, отражаются при исследованиях в виде переменных и случайных во времени изменений перфузии. Поэтому, для вычисления числовых параметров перфузии применяется математический аппарат обработки случайных процессов. і Расчет параметров базального кровотока проводится в два этапа. На первом этапе рассчитываются статистические средние значения изменения перфузии: М, 5 и Kv. На втором этапе анализируются осцилляции кровотока.
Характеристика капиллярного кровотока, регистрируемая при ЛДФ, оценивается с помощью показателя микроциркуляции (ПМ), который определяется по формуле: ПМ = Vcp х №р, где (Vcp) - средняя скорость потока эритроцитов, а (№р) — концентрация эритроцитов в зондируемом объеме ткани [72]. Объемная концентрация эритроцитов (ТМэр) определяется двумя факторами: капиллярным гематокритом (Htk) - объемным содержанием эритроцитов в капиллярной крови, оцениваемый в процентах, и количеством функционирующих капилляров в измеряемом объеме ткани (Nk) [46]. №р = Htk х Nk
Клиническое течение беременности и родов у беременных высокого риска развития гестоза, с гестозом легкой и средней степеней тяжести
Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 140 беременных с ранних сроков беременности (средний срок первой явки к врачу составлял 9,1±0,79 нед.) до 40 недель.
Основную группу (ПО человек) составили пациентки с высоким риском развития гестоза. Критериями отбора беременных в эту группу в I триместре беременности послужили:
- хронические экстрагенитальные и генитальные патологические состояния, ослабляющие адаптационные возможности женского организма;
- врожденная, генетически детерминированная слабость тех или иных систем организма, определяющая наследственную предрасположенность к гестозу;
- хроническая артериальная гипертензия; -ИМТ 35кг/м2;
- первая беременность;
- многоплодная беременность;
- психологическая и социальная дезадаптация женщин;
- экстремальный детородный возраст, т.е. до 17-18 (подростковый период) и после 28 лет;
- стрессовые ситуации;
- курение;
- неблагоприятные климатометеорологические условия [65]. Критериями исключения пациенток из клинических групп были:
- интоксикации, связанные с алкоголизмом, наркоманией; ,
- ВИЧ-инфицированные;
- выраженные аллергические реакции.
Во II и III триместрах основная группа подразделилась на три. Первую группу составили 40 пациенток с высоким риском развития гестоза.
Во вторую группу вошли 40 женщин с легким гестозом. Третья группа включала 30 беременных, страдавших гестозом средней тяжести. Контрольную группу составили 30 женщин с беременностью, не осложненной гестозом.
Диагноз гестоза устанавливался на основании данных анамнеза, клинической картины, оценки состояния системной гемодинамики, маточно-плацентарно-плодового кровотока, лабораторных показателей.
Степень тяжести гестоза определялась по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой (таблица 3.1).
Оценка: до 7 баллов — легкая степень тяжести гестоза, 8-11 баллов — средняя, 12 и более — тяжелая.
Балльная оценка тяжести гестоза достаточно удобна. Однако она не учитывает цифры артериального давления до беременности, что очень важно для диагностики гипертензивных состояний. Поэтому три степени тяжести артериальной гипертензии мы выделяли с учетом уровня повышения АД во время беременности по сравнению с АД до её наступления:
- I степень - повышение АД на 25-30%;
- II степень — повышение АД на 31-40%;
- III степень — повышение АД на 40% и более [101]. Для своевременной и правильной диагностики артериальной гипертензии, определения показаний и препаратов к проведению гипотензивной терапии использовали СМАД.
Как показали результаты наблюдений, клинические проявления гестоза при легком его течении развивались при сроке 35-36 недель беременности и позже, длительность гестоза не превышала 2 недель. Состояние пациенток расценивалось как удовлетворительное, однако имели место психоэмоциональное напряжение и тревожность. Отмечалась транзиторная гипертензия, но АД повышалось не более чем на 30% от исходного уровня. Изменений глазного дна не обнаруживалось. Имели место умеренные отеки. В 24-часовой пробе мочи концентрация белка составляла не более 0,1-0,5г. Диурез был снижен на 15-20%,:преобладала никтурия.
Гестоз средней степени тяжести начинался в 30-34 недели беременности, длился 3 недели и более. Психологические особенности личности пациенток свидетельствовали о высоком уровне психической дезадаптации, психоэмоциональном напряжении и тревожности. Согласно данным суточного мониторинга АД, гипертензия носила постоянный характер, артериальное давление повышалось на 35-40% от исходного. Имела место ангиопатия сетчатки. У всех беременных данной группы отмечалось снижение концентрационной и выделительной функций почек. В 24-часовой пробе мочи концентрация белка составляла от 0,5 до 3,0г. Диурез снижался на 20-30%.
Профилактические мероприятия проводились нами с целью исключения развития гестоза у беременных группы высокого риска и в период ремиссии гестоза после выписки из стационара.
Профилактический комплекс включал диету, режим «Bed rest», витамины, фитосборы с седативным эффектом и механизмом, улучшающим функцию почек, спазмолитики, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, препараты, влияющие на метаболизм, на динамику сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (по показаниям). На сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз мы воздействовали ферментным препаратом вобэнзим по 5 драже 3 раза в день за 40 минут до еды с достаточным количеством воды 14 дней.
По показаниям проводили лечение экстрагенитальной патологии.
Лечение гестоза легкой и средней степеней тяжести включало лечебно-охранительный режим, дозированный постельный режим, лечебное питание (количество соли - до 8г/сут.; жидкости - из расчета 30 мл на 1кг массы с учетом воды в «сухом» продукте; продукты гипотензивного действия: свекольный сок, черноплодная рябина, калина, клюква), медикаментозную терапию, быстрое и бережное родоразрешение.
Медикаментозная терапия проводилась с целью нормализации функции центральной нервной системы и осуществлялась путем дачи седативных и психотропных лекарств. Гипотензивная терапия состояла в применении «золотого стандарта» лечения гестоза - магния сульфата, а также веропамила, амлодипина, атенолола, небиволола. Инфузионно-трансфузионная терапия включала 6% и 10% инфукол, гелофузин, перфторан, раствор Рингера — лактат с целью нормализации объема циркулирующей крови, коллоидо-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, показателей макро- и микрогемодинамики [68].
Сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз корригировался вобэнзимом в описанном ранее режиме. Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществлялась с помощью антиоксидантов: альфа - токоферола ацетата, солкосерила. С целью профилактики и лечения ПН применялся актовегин по 1 драже (200мг) 3 раза в день до 20 дней с последующими курсами внутривенного капельного введения по 5мл на 200,0мл 5% раствора глюкозы 5 внутривенных инфузий.
Гормонопродуцирующая функция фетоплацентарного комплекса
Большое значение в развитии беременности и нормальных взаимоотношений в системе мать - неродившийся ребенок имеет плацентарный лактоген (ПЛ). Он обладает активностью пролактина и иммунологическими свойствами гормона роста, поддерживает стероидогенез в желтом теле яичника в I триместре беременности. Основная биологическая роль ПЛ. заключается в регуляции углеводного и липидного обменов, усилении синтеза белка в организме неродившегося ребенка, от чего в определенной мере зависит его масса.
ПЛ синтезируется клетками трофобласта, поступает в организм матери, где быстро метаболизируется. Период его полураспада короткий: при низкой концентрации гормона он колеблется в пределах от 11 до 13 минут, при высокой - от 25 до 30 минут. Чрезвычайно короткий период полужизни (20 мин.), отсутствие суточной ритмики секреции и наличие единственного источника его синтеза (плацента) позволяют использовать ПЛ для диагностики функционального состояния этого органа [128].
К стероидным гормонам плаценты относятся эстрогены (эстрадиол, эстрон и эстриол). Эстрогены воздействуют на обменные процессы и рост матки, вызывая гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия, принимают активное участие в развитии родового акта.
Местом выработки эстрогенов является синцитиотрофобласт. Продукция эстрогенов находится в прямой зависимости от состояния маточно-плацентарного кровообращения и наличия предшественников, вырабатываемых в организме матери и неродившегося ребенка. Эстрогены относятся к гормонам плацентарного комплекса [128].
Стероидным гормоном плацентарного происхождения является прогестерон. Биологическая роль его в развитии беременности велики. Он I участвует в имплантации плодного яйца, подавляет сокращения матки и поддерживает тонус истмико-цервикального отдела, стимулирует рост матки при беременности и участвует в стероидогенезе. Он оказывает иммунодепрессивное действие, что также очень важно для развития плодного яйца (подавление реакции отторжения). Прогестерон синтезируется в синцитиотрофобласте уже в ранние сроки беременности. Продукция гормона увеличивается по мере увеличения срока гестации [128].
Для изучения гормональной функции плаценты у наблюдаемых женщин в динамике беременности по триместрам определяли уровень плацентарного лактогена (ПЛ), эстриола (Э) и прогестерона (П).
Как видно из таблицы 4.1. физиологическое развитие беременности сопровождалось увеличением содержания в крови ПЛ. У беременных с высоким риском развития гестоза (1 группа) концентрация в крови этого гормона во все периоды исследования не отличалась от соответствующих показателей, присущих неосложненной беременности. У беременных с легким гестозом содержание в крови ПЛ было аналогично контрольным показателям, в то время как при гестозе средней тяжести имело место снижение концентрации этого гормона в 33-34 недели беременности (рз.к 0,05).
Полученные данные позволяют считать, что определение ПЛ для диагностики и коррекции плацентарной недостаточности у пациенток с высоким риском развития гестоза, с гестозом разных степеней тяжести информативно лишь при средней степени тяжести гестоза в третьем триместре беременности.
Состояние двигательной активности и сердечной деятельности неродившегося ребенка по данным кардиотокографии
Кардиотографическое исследование (КТГ) достаточно точно отражает состояние неродившегося ребенка и позволяет судить о реактивности сердечно-сосудистой системы.
С целью оценки зависимости состояния ребенка от степени тяжести гестоза было проведено КТГ исследование у 140 беременных.
Кардиотокография проводилась нами в положении беременной на боку во-избежании проявления гипоперфузионного синдрома (ранее назывался синдромом сдавления нижней полой вены). Для получения максимально точной информации о состоянии неродившегося ребенка запись КТГ проводилась не менее 60 минут. Основные принципы анализа КТГ [71,130] включали интерпретацию базальной частоты сердечных сокращений, амплитуду осцилляции, частоту осцилляции, акцелерации, децелерации с балльной оценкой этих параметров по W.Fisher и соавт., 1976 [177].
Достоверных различий в базальной частоте сердечной деятельности неродившегося ребенка (БЧСС) у женщин сравниваемых групп выявлено не было и в целом ее можно характеризовать как нормокардию (1гр. -140,12±31,03 уд/мин.; 2гр. -142,05±32,52 уд/мин.; Згр. -147,08±30,06 уд/мин.; контрольная -140,52±36,62 уд/мин.)
Однако при индивидуальном анализе умеренная тахикардия была обнаружена у 5 неродившихся детей (12,5%) второй группы и у 8 (26,6%) -третьей, тогда как в первой и контрольной группах тахикардии не было. Умеренная брадикардия встречалась с приблизительно одинаковой частотой в обеих группах: 5,0% - во второй и 6,66% - в третьей (рис.1).
Случаев выраженной тахикардии и брадикардии выявлено не было.
Вариабельность БЧСС отражает реактивность симпатической и парасимпатической частей ВНС и является произведением двух компонентов: мгновенной частоты и медленных колебаний. Мгновенная частота - важный критерий оценки состояния неродившегося ребенка, однако, достоверно использовать его возможно только при применении компьютерного анализатора. Медленные колебания ЧСС (осцилляции) характеризуются амплитудой (АО) и частотой (ЧО). Характер АО в сравниваемых группах представлен в таблице 4.6.
Нормальная АО преобладала в 1,2 и контрольной группах. Высокая и низкая АО при гестозе средней степени тяжести встречалась с приблизительно равной частотой (высокая - 36,66%, низкая - 33,33%), свидетельствуя состояние умеренной и выраженной гипоксии неродившихся детей.
Во всех группах преобладала высокая ЧО — более 6-ти ударов в минуту. Малая ЧО не встречалась ни в одной из групп (табл. 4.7.).
Важнейшей характеристикой кардиотокограммы являются медленные преходящие колебания частоты сердцебиения неродившегося ребенка в виде учащений, получивших название акцелерации, и урежении, которые называются децелерациями.
Временные изменения ЧСС неродившегося ребенка в виде акцелерации и децелерации на кардиотокограммах исследуемых женщин имели в основном спорадический характер (табл. 4.8.).
![Дифференцированные подходы к лечению гестоза легкой и средней степени тяжести [Электронный ресурс]](/i/i/4497/183867.png "Дифференцированные подходы к лечению гестоза легкой и средней степени тяжести [Электронный ресурс] Лебедева Наталья Владимировна")