Введение к работе
Актуальность проблемы
Гестоз представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, сопровождающееся глубокими расстройствами функции жизненно важных органов и систем; является синдромом полиорганной полифункциональной недостаточности, который обусловлен несоответствием между возможностями адаптационных систем организма матери и потребностями развивающегося плода (Г.Т. Сухих и др., 2010; С.П. Синчихин, 2013; M. Swank, M. Nageotte, T. Hatfield, 2012; K.H.Campbell, D. Savitz, E. Werner, 2013). До настоящего времени в мире сохраняется высокая частота гестоза – от 8-10% до 17-24% среди беременных и рожениц. В России частота гестоза, по данным разных авторов, составляет от 11,8 до 30% эклампсия развивается до родов в 44% случаев, во время родов - в 37%, после родов - в 19-25% (Э. К. Айламазян и др., 2009; Г.Т. Сухих и др., 2010). В 70% случаев послеродовая эклампсия сопровождается комой или выраженными нарушениями сознания, обусловленными органическим поражением мозга (И. С. Сидорова, В. И. Кулаков, И. О. Макаров, 2009). По данным ВОЗ, всего в мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем умирает одна женщина в минуту. «Большая пятерка» причин материнской смертности – это эклампсия, кровотечение, сепсис, клинически узкий таз и «опасный» аборт. Среднетяжелый гестоз относится к неуклонно прогрессирующему состоянию, развитие которого в ряде случаев не предсказуемо.
Единственным методом «лечения» гестоза является родоразрешение. Современные подходы к комплексной терапии гестоза позволяют остановить прогрессирование гестоза, улучшить состояние беременной и функциональное состояние системы мать – плацента – плод. Однако при отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, отрицательной динамики в состоянии беременной или в функциональном состоянии в системе мать – плацента - плод возникает необходимость немедленного родоразрешения, в ряде случаев досрочного. Метод родоразрешения не всегда оперативный (кесарево сечение). Он может быть представлен в виде индукции или индукции родов. Выбор метода родоразрешения зависит от степени тяжести гестоза, срока беременности, зрелости плода, прогноза его жизнеспособности, состояния родовых путей (степени зрелости шейки матки), сопутствующей патологии.
Как известно, необходимым условием физиологического течения родового акта является наличие биологически «зрелого» морфофункционального состояния шейки матки (В. Е. Радзинский, 2007; М. В. Андреева, 2009; О. Р. Баев и др., 2013; H. Miura, 2010). Степень биологической «зрелости» шейки матки определяется, в основном, изменением модуля упругости её тканей, при этом резко повышается её податливость к деформации, развитие в ней особой сосудистой системы (В. П. Румянцева, 2011; N. Vallikkannu et. al., 2007; D. Blair, 2013; J. Glavind et. аl, 2013). У женщин с гестозом средней степени тяжести с целью досрочного родоразрешения возникает необходимость медикаментозного воздействия на степень биологической готовности шейки матки. Управление зрелостью шейки матки требует соответствующий контроль исходного её состояния и динамики морфо – функциональных изменений (D. Nelson, 2013). Рациональная подготовка беременных к родам с использованием современных средств, благоприятно влияющих на биологическое созревание шейки матки и индукции родовой деятельности, может способствовать бережному родоразрешению через естественные родовые пути. В многочисленных исследованиях убедительно доказана эффективность использования для подготовки шейки матки к родам простагландина (препидил-геля), антигестагена (мифепристон); для индукции родов -применение амниотомии (З.С. Ходжаева, 2010; Г. М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих, 2011; В.Е. Радзинский и др., 2012; E. L. Mozurkewich et. al., 2011).
До настоящего времени для определения состояния зрелости шейки матки рутинно используют балльную оценку о шкале Bihop E. H. (1964) или Г.Г. Хечинашвили (1974), которая является субъективной. Однако в последние годы появились публикации о возможности оценки степени зрелости шейки матки и её готовности к родам с помощью комплексной ультразвуковой биометрии (Tan PC, Vallikkannu N, Suguna S, Quek KF, Hassan J., 2007; T. M. Eggebo et аl., 2009). Существуют методы ультразвуковой оценки эхоплотности шейки матки (Francisca S. Molina, Kypros H. Nicolaides, 2010). Считается, что эхографическая структура тканей шейки отражает происходящие в ней морфологические изменения, которые характеризуют степень её готовности к родам.
К сожалению, научные исследования проводились только у женщин, которым выполнялась Индукция родов по поводу перенашивания беременности, что и побудило нас провести настоящее исследование у женщин с гестозом средней/ тяжелой степени, которым была показана Индукция родов в различные сроки беременности.
Цель работы – улучшить перинатальные исходы у женщин с гестозом средней степени тяжести на основе разработанных прогностических критериев для оптимального выбора метода индукции родов.
Задачи исследования
-
Выявить прогностически значимые факторы «биологической зрелости» шейки матки при гестозе средней степени тяжести.
-
Оценить динамику трансформации шейки матки (субъективная оценка по шкале Bishop и объективная оценка по УЗИ): длина шейки матки, толщина нижнего сегмента матки, диаметр внутреннего зева у женщин с гестозом средней степени тяжести при различных методах индукции родов.
-
Разработать УЗИ критерии для оптимального выбора метода индукции родов
-
Изучить влияние различных методов индукции родов при гестозе средней степени тяжести на симптоматику гестоза и состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока.
-
Оптимизировать тактику и оценить эффективность различных методов индукции родов при гестозе средней степени тяжести.
-
Разработать методические рекомендации по методам индукции родов при гестозе средней степени тяжести для практического здравоохранения.
Научная новизна
Впервые установлено, что при гестозе средней степени тяжести в сроке беременности 35,2±3,32 недели гипертензионный синдром является достоверным фактором риска биологической готовности организма женщины к родам.
Впервые выявлены достоверные критерии УЗ-контроля динамики трансформации шейки матки у женщин с гестозом средней степени тяжести в зависимости от метода индукции родов.
Впервые проведена сравнительная оценка влияния различных способов индукции родов на различные клинические критерии гестоза средней степени тяжести.
Практическая значимость
Поведен анализ эффективности различных способов индукции родов при гестозе средней степени тяжести на основании УЗ-контроля трансформации шейки матки, что имеет существенное значение для выбора тактики ведения родов при гестозе средней степени тяжести.
Разработаны методические рекомендации по методам индукции родов при гестозе средней степени тяжести для практического здравоохранения.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета для интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры. Они используются в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края: в ГБУЗ ДККБ МЗ КК «Краевой перинатальный центр» города Краснодара, в КМЛДО МУЗ ГБ № 2 «Перинатальный центр» города Краснодара, что подтверждается актами внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Установлено, что гестоз средней степени тяжести ассоциирован с «биологической зрелостью шейки матки». Так в 78% случаев в сроке беременности 35,2±3,32 недели «зрелость» шейки матки может составлять 8,1±0,32 балла по шкале EH Bishop, длина шейки матки по УЗИ - 20,2±0,45 мм, диаметр внутреннего зева - 17,33±0,68 мм. Для развития регулярной родовой деятельности требуется при индукции родов с помощью амниотомии 2,4 ± 1,1 часа, при индукции мифепристоном - 18,8 ± 4,7 часа.
-
При гестозе средней степени тяжести Индукция родов с применением амниотомии или мифепристона при проведении адекватной терапии гестоза не оказывают отрицательного влияния ни на клинико-лабораторные критерии гестоза, ни на функциональное состояние маточно – плодово-плацентарного кровотока.
-
При индукции родов с применением амниотомии при гестозе средней степени тяжести увеличен риск острой массивной кровопотери
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на городских, краевых, региональных научно-практических конференциях, съездах, форумах, международных конгрессах. Наиболее значимые: Юбилейная конференция, посвященная 25-летию КМЛДО (г. Анапа, декабрь 2008); Научно-Практическая Конференция «Патология шейки матки и генитальные инфекции» (г. Краснодар, апрель 2010); Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России. Новосибирские чтения» (г. Новосибирск, апрель 2012); VI региональный форум «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, июнь 2012), XIII всероссийский научный форум «Мать и дитя» (г. Москва, 2012); Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Лиссабон, Португалия, ноябрь 2012), научно-практическая конференция «Сохранение репродуктивного здоровья женского населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Краснодар, Россия, ноябрь 2012); региональная научно – практическая конференция «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, апрель 2013).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Базовой акушерско-гинекологической клиники государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в марте 2013 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 184 отечественных и 145 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами.
![Дифференцированные подходы к лечению гестоза легкой и средней степени тяжести [Электронный ресурс]](/i/i/4497/183867.png "Дифференцированные подходы к лечению гестоза легкой и средней степени тяжести [Электронный ресурс] Лебедева Наталья Владимировна")