Введение к работе
Актуальность проблемы. При неосложненной беременности с появлением и развитием маточно-плацентарно-плодового круга кровообращения в организме женщины происходят сложные гестационные изменения центральной, почечной и церебральной материнской гемодинамики (Персианинов Л.С, Демидов В.Н.,1987, Титченко Л.И.,1989, Храмова Л.С.,1991, Калашников С.К.,1993, Ляшенко Е.А.,1995, T.Ikeda, N.Mori,1990).
Вопросы изменения церебральной гемодинамики на протяжении неосложненной беременности до настоящего времени остаются недостаточно изученными, несмотря на то, что риск нарушений мозгового кровообращения во время беременности повышается в 13 раз (Деев А.С. и соавт.,1986, Wiebers D.O.,1985, T.Ikeda и соавт.,1993). Наряду с этим в литературе практически отсутствуют данные о взаимосвязи изменений центральной материнской гемодинамики с региональными системами кровообращения при физиологической беременности.
На современном этапе, несмотря на многочисленные публикации и успехи, достигнутые в области профилактики, диагностики и лечения гестозов, данная патология по-прежнему остается ведущей причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Кирющенков А.П.,1979, Вихля-ева Е.М.,1988, Серов В.Н. и соавт.,1989, Савельева Г.М. и соавт.,1991, Сичинава Л.Г.,1993). В основе материнской смертности и заболеваемости лежат такие осложнения гестоза как преэклампсия и эклампсия; ведущей причиной тяжелых перинатальных исходов при гестозах является прогрессирующая плацентарная недостаточность ( Серов В.Н. и соавт.,1989, Стрижова Н.В. и соавт.,1989, Савельева Г.М. и соавт.,1991, Бунин А.Т., 1993).
В патогенезе гестозов особая роль отводится сосудистым расстройствам и нарушениям микроциркуляции, которые приводят к системным гемодинамическим сдвигам в организме
беременной и обуславливают основные клинические проявления заболевания, характер его течения, развитие осложнений и исход. Особенностью течения гестозов в настоящее время является преобладание форм со стертой клинической картиной заболевания. В связи с этим возникает необходимость определения дополнительных объективных критериев оценки степени тяжести гестоза и прогнозирования возможных осложнений в течении беременности и родов.
Основным методом диагностики гемодинамических изменений в организме беременных является допплеромстрия, с помощью которой было установлено, что ведущая роль в патогенезе плацентарной недостаточности принадлежит нарушениям кровотока в единой функциональной системе мать-плацента-плод (Стрижаков А.Н. и соавт., 1989,1991, Мусаев З.М.,1989, Агеева М.И.,1991, Савченко И.Ю., Бунин А.Т.,1993). На основании допплерометрических показателей скорости кровотока в маточных артериях и артерии пуповины была разработана клиническая классификация степени тяжести нарушений гемодинамики (Стрижаков А.Н. и соавт.,1989). В литературе имеются данные и о допплерометрическом исследовании почечного и внутрипочечного кровотока на протяжении неосложненной бременности и при гестозах. Разработана классификация стадий нарушения почечного кровообращения у беременных с гестозом (Храмова Л.С.,1991). Достаточно широко в современной литературе освещено состояние центральной материнской гемодинамики как при физиологической, так и при осложненной беременности (Михеенко Г.А.,1992,Титченко Л.И.,1993, Easterling T.R.,1987, Harper A.N.,Murnaghan G.A.,1991). Вместе стем практически не исследованным остается состояние мозгового кровообращения у беременных с гестозом. Малоизученными являются вопросы взаимосвязи изменений центральной, почечной, церебральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики. Отсутствуют данные об этапности и диагностической ценности системных гемодинамических нарушений, которые позволяют объективно оценить степень тяжести гестоза в целом и своевременно определить оптимальную акушерскую тактику.
Цель и задачи исследования. Разработать комплексную программу исследования особенностей и последовательности сосудистых нарушений у беременных с гестозом с целью оценки степени тяжести гсстоза, прогнозирования течения беременности и выбора оптимальной акушерской тактики.
В соответствии с основної"! целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить изменения церебральной гемодинамики в системе сонных артерий методом допплерометрии при неос-ложненном течении беременности и разработать нормативные показатели кровотока в изучаемых сосудах.
-
Определить характер и этапность нарушений церебральной гемодинамики в зависимости от степени тяжести гсстоза.
-
Установить взаимосвязь изменений центральной, почечной, церебральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики при неосложненной беременности и гестозах.
4. На основании комплексного допплерометрического
исследования центральной и региональной материнской гемо
динамики разработать дополнительные критерии оценки сте
пени тяжести гестоза и определить риск развития его ослож
нений.
5. В результате комплексного клинического и ультразву
кового обследования беременных с гестозами дать практичес
кие рекомендации для улучшения диагностики, оценки степе
ни тяжести и выбора тактики при данной акушерской патоло
гии.
Научная новизна. В данной работе впервые было проведено динамическое допплерометрическое исследование церебральной гемодинамики матери на протяжении неосложненной беременности. Определены характер и этапность гемодинами-ческих нарушений в системе сонных артерий у беременных в зависимости от степени тяжести гсстоза. Установлено диагностическое значение повышения сосудистой резистентности во внутренней сонной артерии, прежде всего, для прогнозирования развития осложнений гестоза, а также исходов беременности и родов при данном заболевании., Кроме того, впервые
использована программа комплексного изучения центральной, почечной, церебральной гемодинамики матери и кровообращения в системе мать-плацента-плод с использованием методов эхокардиографии и допплерометрии. На основании проведенного исследования установлена взаимосвязь системных гемодинамических нарушений у беременных с гестозом, что позволяет обьсктивно оценить степень тяжести различных клинических про5гвлсний заболевания, а также на качественно новом уровне подойти к пониманию патогенеза таких осложнений гестоза, как преэклампсия и эклампсия.
Практическая значимость. В работе обоснована наиболее рациональная методика допплерометрического исследования церебральной гемодинамики по сосудам сонных артерий. Разработаны нормативные показатели кровотока во внутренней сонной артерии, которые позволяют объективно оценивать состояние мозгового кровообращения. Выявлена последовательность развития нарушений кровотока в системе внутренней сонной артерии. При этом установлено, что наиболее информативным и прогностически неблагоприятным признаком развития таких осложнений гестоза, как преэклампсия и эклампсия, является регистрация ретроградного направления кровотока в надблоковых артериях на фоне повышенного сосудистого сопротивления во внутренней сонной артерии. Вместе с этим определены обьективные диагностические критерии гестоза (эукинстический тип гемодинамики с высоким уровнем общего периферического сосудистого сопротивления, I и II стадии нарушения почечного кровотока и повышение значений СДО в маточных артериях), а также гемодинамические факторы нарастания степенитяжести заболевания и развития его осложнений (гипокинетический тип кровообращения, III стадия нарушения почечной гемодинамики, двухстороннее нарушение кровотока в маточных артериях и повышение сосудистой резистентности в системе внутренних сонных артерий по данным допплерометрии). В работе установлена высокая информативность комплексной оценки клинической картины гестоза и состояния центральной и региональной материнской гемодинамики, что дает возможность объективно, но вместе с
тем, индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению и своевременно решать вопрос о целесообразности пролонгирования беременности и родоразрешении.
Основные положения,выносимые на защиту:
-
Особенностью мозговой гемодинамики у беременных является снижение периферической сосудистой резистентности в системе внутренней сонной артерии при неосложненнои беременности и повышение сосудистого сопротивления головного мозга при гестозах.
-
На протяжении неосложненнои беременности формируется единая гемодинамическая система, для которой характерно повышение объемных показателей центральной материнской гемодинамики с одновременным снижением общего периферического сосудистого сопротивления и сосудистой резистентности в системах почечного, церебрального и маточ-но-плацентарно-гаюдового кровообращения.
-
Для гестозов характерно формирование гипокинетического типа центральной материнской гемодинамики на фоне прогрессирующего повышения периферического сосудистого сопротивления в системе кровообращения почек, головного мозга и маточно-плацентарно-плодовом круге кровообращения.
Внедрение результатов исследования в клинику
Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного дома при городской клинической больнице N7 г.Москвы, а также внедрены в учебный процесс в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов ММА им.И.М.Сеченова
Апробация
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции (Чебоксары, 1994), заседании Россиийской ассоциации перинатальной медицины для
неонатологов и перинатологов (Москва, 1995),1-ом сьезде Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины (Суздаль, 1995),конференции кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 1995).
Структура и обьем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и описания методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на^/страницах машинописи, иллюстрированы 33 таблицами и 29 рисунками. Список литературы включает 490 публикаций.
В основу настоящей работы положен анализ данных комплексного динамического обследования 111 женщин. Из них 26 - с неосложненным течением беременности в сроки от 4 до 41 недели и 65 - с гестозом различной степени тяжести. В группе беременных с гестозом у 25 обследованных была диагностирована легкая форма, у 18 - средняя и у 22 - тяжелая форма заболевания.Контрольную группу составили 20 здоровых нерожавших небеременных женщин, обследованных в первую и вторую фазы менструального цикла.
Средний возраст женщин контрольной группы и беременных с неосложненным течением беременности составил 22,55+2,37 и 22,31+4,99 соответственно (все средние численные значения даны как M+SD). В этой группе средний срок беременности к моменту родов оставил 39,35+0,94 недели.У обследованных женщин произошли своевременные роды в сроке 38-41 неделя. Все роды протекали без осложнений и закончились рождением живых, доношенных детей с оценкой по шкале Алгар 8-9 баллов. Средняя масса детей при рождении
составила 3419,23+406,62 г. Ранний неонатальный период протекал без осложнений.
Средний возраст обследованных женщин основной группы составил 27,14+7,02 и достоверно не отличался (р>0,05) от среднего возраста женщин с неосложненным течением беременности. Течение настоящей беременности у 11(16,9%) женщин осложнилось токсикозом первой половины беременности, у 21 (32,3%) - угрозой прерывания беременности в ранние сроки и у 8 (12,3%) - гипертензией с первого триместра беременности.
У 25 (38,5%) из 65 беременных отмечалась легкая, у 18 (27,7%) - средняя и у 22 (33,8%) тяжелая степень гестоза. Степень тяжести гестоза устанавливали на основании балльной системы оценки, рекомендованной МЗ СССР в 1987 году, которая включает не только общеклиническую оценку симптомов заболевания, но и длительность его течения, выраженность внутриутробной задержки развития плода и наличие фонового заболевания. Более половины обследованных беременных (42) составили женщины с длительно текущими (более трех недель) формами гестоза.
Беременность закончилась своевременными родами у 47 (72,3%) женщин с гестозом, преждевременные роды отмечались у 18 (27,7%) пациенток. Роды через естественные родовые пути произошли у 21 (32,3%) женщины. Операция кесарева сечения произведена у 44 (67,7%) в связи с нарастанием степени тяжести плацентарной недостаточности по данным КТГ и допплерометрического исследования (13), нарастанием степени тяжести гестоза на фоне проводимой интенсивной терапии (15), критическим состоянием плодово-плацентарного кровообращения (3), преэклампсии (9). В ряде случаев отмечалась совокупность нескольких показаний к операции. Родилось 62 живых ребенка (2 плода погибли антенатально, 1- интранаталь-но). Средняя масса новорожденных в группе с лсгкоіі степенью тяжести гестоза составила 3419,8+505,69, средней степенью -2737,78+590,1 и тяжелой - 1954,63+772,61 г. Признаки внутриутробной задержки развития плода были диагностированы у 27 (41,5%) новорожденных.
Из 62 детей,родившихся живыми, ранний неонатальный период протекал без осложнений у 39 (62,9%), 11 (16,9%) -проводилась интенсивная терапия в раннем неонатальном периоде, 12 детей (19,4%) переведены на второй этап выхаживания, 9 (14,5%) - в реанимационное отделение, 1 ребенок умер в раннем неонатальном периоде. Общие перинатальные потери составили 4 (6,15%).
Обследование беременных осуществлялось с использованием общеклинических и специальных методов исследования. Ультразвуковые исследования, включая эхографию, эхокарди-ографию и допплерометрию проводили при помощи диагностических приборов фирмы Aloka, модели SSD 630, снабженную трансвагинальным датчиком с частотой акустических колебаний 7,0-7,5 МГц и SSD 2000, с блоком цветного допплеровского картирования.Состояние центральной материнской гемодинамики оценивали с помощью динамического эхокардиографи-ческого исследования. При этом, используя программу L.Teicholz, определяли основные гемодинамические параметры - ударный и минутный выброс с последующим вычислением интегральных показателейУИ и СИ. Атакже вычисляли ОПСС. На основании обьемных показателей определяли типы кровообращения - гиперкинетический (УИ более 61,6 мл/м2, СИ более 5,0 л/мин/м2), эукинетический (УИ от 24,7 до 61,6 мл/м2, СИ - от 2,4 до 5,0 л/мин/м2) и гипокинетический (УИ менее 24,7 мл/м2, СИ менее 2,4 л/мин/м2) (Ляшенко Е.А.,1995).
Особенности почечного кровообращения оценивались при допплерометрическом исследовании кровотока в почечной артерии , в артерии центральной зоны почки, а также в артерии паренхимы с последующим вычислением СДО. Состояние почечного кровообращения у беременных с гестозом оценивалось на основании классификации стадий нарушения почечной гемодинамики, разработанной Л.С.Храмовой (1991), согласно которой I стадии нарушений почечного кровотока соотвстстуст изолированное повышение периферической сосудистой резистентности в артериях паренхимы почки, И стадии - нарушение кровотока во всех трех артериях, при этом возрастание суммарного периферического сосудистого сопротивле-
ния в исследуемых сосудах не превышает 25%, III стадии -нарушение кровотока во всех трех артериях, суммарное периферическое сосудистое сопротивление при этом возрастает более, чем на 25%.
Особенности мозгового кровообращения оценивали по состоянию кровотока в экстракраниальных сосудах системы сонной артерии - в общей, наружной, внугренней и надблоковых артериях при помощи допплсрометрии по стандартной методике, используя карандашные датчики с частотами 4 и 8 МГц на аппарате Vasoflow-4 фирмы Sonicaid (Великобритания) с компьютерной обработкой допплерограмм и вычислением пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР). В надблоковых артериях оценивали направление тока крови. Симметричность кровотока оценивали с учетом данных о том, что в норме допустима асимметрия показателей кровотока по сонным и надблоковым артериям на 20% (Никитин Ю.М., 1980, Sorteberg W. et al.,1990). Установлено, что спектр кровотока в общих, наружных , внутренних и надблоковых артериях имеет характерную для артериального сосуда форму. При этом диас-толический компонеНГкровотока ни в одной из фаз сердечного цикла не достигает нуля.
Функциональное состояние системы мать-плацента-плод изучали с помощью допплерометрического исследования кровотока в артерии пуповины и маточных артериях беременной. Выявленные нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивали по классификации, разработанной в лаборатории кафедры (Стрижаков А.Н. и соавт.,1989). Кардиотоког-рафическое исследование проводили на приборе Sonicaid FM-7 по общепринятой методике с компьютерной обработкой кар диото кограмм.
