Введение к работе
Актуальность проблемы. На современном этапе развития акушерства основными его задачами являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождение здорового ребенка. Наблюдаемая в России некоторая положительная тенденция к увеличению рождаемости привела к необходимости снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности, улучшению состояния здоровья будущих поколений.
Вышеуказанную задачу во всех странах мира призвана решить перинатальная медицина, способствующая решению актуальных проблем акушерства с позиций охраны здоровья плода и новорожденного (Курцер М.А., 2001; Адамян Л.В., 2001; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Barker D.J.P. et al., 1989; Lithell H., 1999).
Несмотря на ряд крупных достижений акушерства и перинатологии, основными из которых являются снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности (Курцер М.А, 2001; Радзинский В.Е., 1997; Серов В.Н., 1997, 2000; Шалина Р.И, 2003, 2004). Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Barker D.J.P. et al., 1989; Lithell H., 1999). Среди них ведущее значение принадлежит хронической плацентарной недостаточности, которая, будучи частым осложнением беременности (от 14 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного роста плода и является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости (до 60%) и смертности. Наиболее часто и с высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности ПН формируется на фоне гестоза. Ее частота у пациенток с гестозами составляет до 66,3% (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Стрижаков А.Н. и соавт. 1998, 2001, 2003 г; Мусаев З.М., 1998; 2003). Общность начальных звеньев патогенеза гестоза и плацентарной недостаточности, обусловленная нарушениями ранних этапов становления функциональной системы мать-плацента-плод, приводит к существенным нарушениям компенсации состояния не только матери, но и плода.
В настоящее время гестозы продолжают оставаться одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Серов В.Н. и соавт.,2000; Савельева Г.М. и соавт., 1998; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Pipkin B., 1995). Частота гестозов колеблется от 7 до 16% по данным различных авторов (Грищенко В.И., 1986; Мусаев З.М., 1998; Курцер М.А., 2001; Roberts J.M. et al., 1989). В последние годы отмечена тенденция к повышению частоты гестозов (Cидорова И.С. и соавт., 1993; Блошанский Ю.М., 1994) и преобладанию форм со стертой клинической картиной заболевания (Грищенко В.И., Щербина Н.А., 1988; Шалина Р.И., 1995; Мусаев З.М., 1998; Курцер М.А., 2001).
В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных этиологии и патогенезу гестозов (Серов В.Н., Маркин С.А., 1988; Макацария А.Д. и соавт., 1989; Стрижова Н.В., Дюгеев А.Н.., 1989; Савельева Г.М. и соавт., 1989; Подзолкова Н.М., 2003; Sibai B., 1991; Christianne J., 1993). Выявлена значимость неврологических, гормональных, генетических, иммунологических и плацентарных факторов в генезе заболевания.
Фундаментальные открытия в биологии и медицине последнего десятилетия 20 века кардинально изменили взгляд на патогенез многих осложнений беременности. Исследование проблемы генетической и приобретенной тромбофилии в разных странах мира (Макаров О.В., 2002; Макацария А.Д., 2004; Бицадзе В.О., 2004; Bertina R.M., Bick R.L., 1998) позволило сделать заключение о доминирующей роли АФС, мутаций и полиморфизма генов, предрасполагающих к тромбофилии, в генезе гестоза, плацентарной недостаточности, отслойки плаценты, привычной потери беременности. Эндотелиальная дисфункция при гестозе также выражается в гиперкоагуляционных нарушениях, затрагивающих все звенья системы гемостаза (Макацария А.Д., 1994; Сидельникова В.М. и соавт., 1999).
Определенное значение в уточнении звеньев патогенеза указанных осложнений беременности имеет изучение уровня факторов роста (сосудисто-эндотелиального и плаценты). В результате научных исследований выявлена взаимосвязь между нарушением продукции и функционирования ангиогенных факторов роста и развитием плацентарной недостаточности. Факторы роста регулируют рост и развитие плаценты, играют важную роль в эмбриогенезе. Важную роль в развитии плацентарной ткани играют следующие эндогенные регуляторы ангиогенеза, относящиеся к стимуляторам ангиогенеза - сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР, VEGF) и фактор роста плаценты (ФРП, PIGF). Установлено, что гипоксия является мощным стимулятором экспрессии СЭФР и ФРП (Бурлев В.А., 1999; Шевченко Ю.Л.; 2001 г).
Однако, несмотря на изученность многих звеньев патогенеза гестоза и плацентарной недостаточности, до конца остаются не разработанными вопросы диагностики ПН на фоне гестоза, оценки степени тяжести, прогнозирования перинатальных исходов, акушерской тактики на основании использования высокотехнологичных инструментальных и современных лабораторных методов исследования. По-прежнему дискутируется вопрос об оптимальной частоте и показаниях к операции кесарева сечения в современном акушерстве (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Курцер М.А.,2001; Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; Kristensen M.O. et al., 1997; Langer B. et al., 1998; Millar W.J. et al., 1996; Morales M.J., 1999).
Цель исследования: разработать комплексную систему обследования беременных с плацентарной недостаточностью на фоне гестоза и дать клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к акушерской тактике на основании определения наиболее значимых механизмов патогенеза, принципов диагностики и рациональных подходов к терапии плацентарной недостаточности для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ течения беременности и исходов родов при плацентарной недостаточности и гестозе;
-
Изучить показатели перинатальной заболеваемости и отдаленные результаты психомоторного развития детей в зависимости от степени тяжести ПН, проводимой терапии и метода родоразрешения по данным ретроспективного и катамнестического исследования;
-
Выявить особенности центральной материнской гемодинамики и характер нарушений церебральной, почечной, маточно-плацентарной, плодовой и внутриплацентарной гемодинамики у беременных с гестозом;
-
Провести анализ клинического течения беременности и исходов родов у пациенток с плацентарной недостаточностью и гестозом в зависимости от исходного типа центральной материнской гемодинамики и нарушений церебрального, почечного, маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока;
-
В результате проведенного анализа течения беременности и родов разработать объективные критерии оценки степени тяжести гестоза, основанные на данных эхокардиографического и допплерометрического исследования системной и регионарной гемодинамики матери и плода;
-
Установить этапность нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод, а также артериальной и венозной плодовой гемодинамики при плацентарной недостаточности различной степени тяжести на фоне гестоза;
-
Уточнить диагностические критерии степени тяжести плацентарной недостаточности на основании комплексного динамического допплерометрического обследования беременных с данной патологией;
-
Исследовать особенности системы гемостаза у беременных с данными осложнениями гестации и установить значение исследования наследственных и приобретенных тромбофилий в диагностике, определении степени тяжести и прогнозировании исходов беременности при ПН и гестозе;
-
Изучить уровень сосудисто-эндотелиального фактора роста и фактора роста плаценты при неосложненной беременности и ПН различной степени тяжести, определить роль их в патогенезе ПН и оценке степени тяжести;
-
Определить условия пролонгирования беременности и обосновать необходимость досрочного родоразрешения при плацентарной недостаточности в зависимости от степени тяжести данной патологии, определяемой на основании комплексной оценки состояния фетоплацентарной системы;
-
На основании комплексной оценки фетоплацентарной системы и плода определить условия ведения родов через естественные родовые пути при ПН на фоне гестоза;
-
Разработать показания к оперативному родоразрешению при плацентарной недостаточности различной степени тяжести.
Научная новизна.
Впервые проведено фундаментальное исследование, посвященное изучению особенностей патогенеза, возможностей диагностики, определения степени тяжести плацентарной недостаточности, возникшей на фоне гестоза.
Научно обоснована высокая эффективность использования нового клинико-лабораторного подхода к оценке степени тяжести данных осложнений беременности, выбору тактики ведения и родоразрешения беременных высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Проведен тщательный анализ перинатальной и детской заболеваемости и отдаленных результатов психомоторного развития детей в зависимости от степени тяжести ПН, проводимой терапии и метода родоразрешения.
Впервые в акушерской практике на основании большого клинического материала сделаны выводы о патогенетической взаимосвязи гестоза и плацентарной недостаточности, роли генетических форм тромбофилии и антифосфолипидного синдрома в генезе ПН.
Выявлена четкая зависимость между клиническими особенностями течения беременности и родов у беременных с ПН и гестозом от состояния системной материнской и плодовой гемодинамики. Впервые на основании комплексной клинической и лабораторно-инструментальной оценки состояния плода определена этапность нарушений его центральной, артериальной, венозной и внутрисердечной гемодинамики при плацентарной недостаточности различной степени тяжести на фоне гестоза.
Впервые разработаны четкие показания к оперативному родоразрешению при плацентарной недостаточности различной степени тяжести, а также определены условия пролонгирования беременности и необходимости досрочного родоразрешения при суб- и декомпенсированной форме ПН на фоне гестоза с целью дальнейшего снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности.
Практическая значимость.
Системный подход к раннему выявлению факторов риска, целенаправленной профилактике осложнений, объективной клинико-инструментально-лабораторной оценке эффективности терапии, патогенетически обоснованному выбору срока и метода родоразрешения при ПН на фоне гестоза способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Изучена прогностическая ценность комплексного исследования центральной и маточно-плацентарной гемодинамики в прогнозировании развития гестоза и плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска.
Обоснованы и разработаны четкие критерии эффективности проводимой терапии гестоза и плацентарной недостаточности.
В работе выявлена зависимость особенностей нервно-психического и психологического развития детей первых лет жизни от степени тяжести фетоплацентарной недостаточности, метода родоразрешения и особенностей течения неонатального периода. В результате проведенного исследования разработана и обоснована оптимальная тактика родоразрешения беременных с плацентарной недостаточностью различной степени тяжести на фоне гестоза с целью снижения перинатальной и младенческой заболеваемости.
Доказана высокая диагностическая и прогностическая значимость комплексной оценки гемодинамики не только в системе мать-плацента-плод, но и оценки центральной, внутрисердечной гемодинамики плода, а также его артериального и венозного кровообращения, что дает возможность индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению при выборе срока и метода родоразрешения. Показана роль определения СЭФР и ФРП в оценке степени тяжести гестоза и плацентарной недостаточности для выбора акушерской тактики.
Дифференцированная, патогенетически обоснованная профилактика тяжелых форм гестоза и суб- и декомпенсированной ПН у беременных с тромбофилией позволила улучшить перинатальные показатели и предотвратить тромбоэмболические осложнения.
Показана и обоснована необходимость применения допплерометрического исследования для дифференцированного подхода к выбору оптимальной акушерской тактики. Уточнены показания к плановому, срочному и экстренному оперативному родоразрешению при плацентарной недостаточности. Разработан и внедрен дифференцированный подход к акушерской тактике. Внедрение полученных результатов исследования позволило снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов и перинатальной заболеваемости при плацентарной недостаточности.
Положения, выносимые на защиту:
Комплексная оценка состояния матери и плода при плацентарной недостаточности на фоне гестоза с использованием высокотехнологичных методов исследования и изучением параметров центральной и регионарной гемодинамики беременной и плода, артериального, венозного и чрезклапанного кровотока, кардиотокографии позволяет оптимизировать и индивидуализировать акушерскую тактику при ПН различной степени тяжести;
Тактика ведения беременных группы риска должна строиться на комплексном учете клинических данных и объективных показателей состояния матери и плода, полученных в результате лабораторно-инструментального обследования с использованием современных высокотехнологических методов исследования (эхографии, допплерометрии, эхокардиографии, допплерэхокардиографии, кардиотокографии), исследования маркеров тромбофилии и ДВС-синдрома, а также СЭФР и ФРП;
Все новорожденные от матерей с гестозом и плацентарной недостаточностью, а особенно с признаками нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод в антенатальном периоде, относятся к группе риска по формированию в течение первых трех лет жизни повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, нарушений моторного и речевого развития, соматической патологии, а в дальнейшем – социальной дезадаптации, трудностей школьного обучения, повышенной детской заболеваемости. Неврологическую и соматическую патологию усугубляет не только степень выраженности страдания плода (нарушения кровотока и хроническая внутриутробная гипоксия плода), но и развитие плацентарной недостаточности на фоне гестоза, а также срок гестации менее 35 недель на момент родоразрешения.
Внедрение результатов исследования в практику.
По результатам исследования в рамках Федеральной программы «Безопасное материнство» изданы методические рекомендации МЗ РФ «Современные методы ультразвуковой диагностики, оценка степени тяжести и выбор акушерской тактики при гестозе» (Москва, 1998), «Дифференцированный подход к профилактике гестоза и фетоплацентарной недостаточности на основе ранней диагностики и лечения гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод» (Москва, 2001). Результаты исследования изложены в монографии «Гестоз: клиника, диагностика, акушерская тактика и интенсивная терапия» (Москва, 2007). Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из работы, внедрены и широко используются в практической работе родильного дома ГКБ №7 (г. Москва). Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.
Апробация диссертационного материала.
Материалы диссертации доложены на: съезде Российской ассоциации гестозов (Новосибирск, 2000); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003,2004, 2005,2006); научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка (Москва, 2003); Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2003,2004,2005,2006); съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2003); научно-практической конференции врачей Ханты-Мансийского округа «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Сургут, 2003); II Российско-германском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 2005); съезде специалистов перинатальной медицины (Москва, 2005, 2006); конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова и врачей ГКБ № 7 (Москва, 2007).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и метолов исследования, четырех глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Материалы изложены на 287 страницах машинописи, иллюстрированы 58 таблицами и 61 рисунком. Список литературы включает 337 источников, из них 164 отечественных и 173 – зарубежных авторов.
