Введение к работе
Актуальность исследования. Актуальными задачами здравоохранения на сегодняшний день остаются антенатальная охрана плода, рождение здорового ребенка и обеспечение его нормального развития. Одним из основных направлений в решении этих задач является поиск путей снижения перинатальной заболеваемости (ПЗ) и смертности (ПС). Эти показатели в нашей стране на протяжении многих лет остаются достаточно высокими и занимают значительный удельный вес в структуре общей заболеваемости и смертности детей [Баранов А.А. и соавт., 2005; Савельева Г.М. и соавт., 2005; Суханова Л.П., 2005; Фролова О.Г., 2005].
В структуре детской ПЗ и ПС одно из первых мест занимает патология функции дыхания при рождении, которая проявляется в виде двух ведущих дистресс-синдромов – дыхательной недостаточности и аспирации околоплодных вод [Антонов А.Г., 2000]. Развитие обоих синдромов в значительной степени обусловлено нарушением функциональной зрелости легких плода [Ларичева И.П., 1995; Шабалов Н.П., 2004].
Развитие синдрома дыхательной недостаточности у новорожденного часто следует за функциональной незрелостью легких плода, которые не обеспечивают самостоятельного существования ребенка при переходе от анте- к постнатальному периоду. В то же время известно, что функциональная зрелость органов и систем плода не всегда совпадает с календарным сроком гестации. Заболевания матери и осложнения беременности нарушают сроки физиологического созревания плода, что приводит к рождению ребенка, не подготовленного к внеутробному существованию [Шабалов Н.П., 2004, Суханова Л.П., 2006; Winn H. et al, 2000; Kjos S. et al, 2002; Torrance H. et al, 2008;].
С данных позиций особую актуальность приобретает проблема рождения доношенных детей с признаками морфо-функциональной незрелости (МФН), основными осложнениями раннего неонатального периода при которой являются: синдром дыхательных расстройств, конъюгационная желтуха, отечный синдром, синдром угнетения ЦНС, токсическая эритема [Ларичева И.П., 1995; Володин Н.Н. и соавт., 1998; 2006].
С другой стороны, актуальной проблемой остается переношенная беременность (ПБ), частота встречаемости которой колеблется от 1,4 до 14%, составляя в среднем 8-10%, и не имеет тенденции к снижению [Савельева Г.М. и соавт., 2000; Martin J. et al., 2001; Nakling J. et al., 2006]. При перенашивании беременности у плода возникает симптомокомплекс «перезрелости», основными патогенетическими механизмами при этом являются прогрессирующее старение плаценты, развитие плацентарной недостаточности, маловодие, гипоксия плода. Эти процессы приводят к несвоевременному возникновению дыхательных движений в анте- и интранатальном периодах, следствием чего может быть аспирация околоплодных вод и асфиксия плода [Сидорова И.С. и соавт., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Чернуха Е.А., 2007].
Таким образом, правильная оценка степени зрелости (СЗ) плода практически равноценна прогнозированию развития патологических синдромов у новорожденного и представляет основу для проведения эффективной профилактики различных осложнений в раннем неонатальном периоде.
В последние годы активно ведутся работы по поиску и определению значимости различных методов диагностики СЗ плода [Демидов В.Н. и соавт., 2001; Екимова Е.В. и соавт., 2006; Пустотина О.А., 2006; Karcher R. et al., 2005; Winn-McMillan T. et al., 2005; Ventolini G. et al., 2006; Janicki M. et al., 2009]. Однако, полученные результаты не позволяют создать единого мнения о преимуществе того или иного метода, а также многие из них не нашли широкого применения в клинической практике. Данное обстоятельство обуславливает необходимость поиска нового оптимального метода диагностики СЗ плода.
Сегодня хорошо известна чрезвычайно важная роль стероидных гормонов в биохимических процессах и патогенезе многих заболеваний [Орлов Е.Н. и соавт., 1995; Подтетенев А.Д. и соавт., 2000]. При различных патологических состояниях матери и плода, и осложнениях беременности происходят изменения в стероидогенезе [Балаболкин М.И. и соавт., 2002; Гончаров Н.П., 2002; Дедов И.И. и соавт., 2002; Подтетенев А.Д. и соавт., 2004; Сидельникова В.М., 2007; Потекаев Н.Н. и соавт., 2008].
В последние годы активно изучается роль материнских, плацентарных и плодовых стероидов в оценке состояния плода. По мнению многих авторов, отсутствие или снижение экскреции плацентарных и особенно плодовых стероидов в суточной моче беременных свидетельствует о внутриутробном страдании плода, а исследование стероидных гормонов мочи является перспективным направлением в оценке СЗ плода [Макаров О.В. и соавт., 1999; Подтетенев А.Д. и соавт., 2000; Стрижова Н.В. и соавт., 2005; Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2006; Илюхина Л.И. и соавт., 2006].
Таким образом, одним из методологических подходов к решению проблемы диагностики СЗ плода является комплексное исследование системы «мать-плацента-плод», основанное на определении уровня экскреции материнских, плацентарных и фетальных стероидов в суточной моче беременных женщин накануне родов, разработанное в институте нефтехимического синтеза им. А.В. Топчиева РАН и внедренное в медицинскую практику в 1995 году [Орлов Е.Н. и соавт., 1995]. Данный метод получил название «стероидный профиль мочи» (СПМ).
На основании вышеизложенного, целью настоящего исследования является разработка новых критериев диагностики степени зрелости плода на основании анализа показателей СПМ.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести комплексное клинико-лабораторное обследование беременных с учетом известных факторов риска МФН и перезрелости новорожденных в сроках 37-42 недели.
-
Сравнить показатели СПМ у беременных, родивших зрелых детей, и беременных, родивших детей с признаками МФН и перезрелости.
-
Определить наиболее значимые показатели СПМ в диагностике СЗ плода и уровни их суточной экскреции, характерные для зрелости плода.
-
Установить уровни суточной экскреции наиболее значимых показателей СПМ, характерные для незрелости плода.
-
Выявить уровни суточной экскреции наиболее значимых показателей СПМ, характерные для перезрелости плода.
Научная новизна.
В настоящей работе впервые в России проведена оценка показателей СПМ у беременных в сроки 37-42 недели, родивших зрелых детей, в сравнении с беременными, родившими детей с признаками МФН и перезрелости.
Впервые установлена зависимость между уровнем стероидов в фетоплацентарном комплексе и СЗ плода и определены критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику СЗ плода.
Предложенный метод позволил неинвазивно, безболезненно для пациентки провести оценку СЗ плода и разработать практические рекомендации по оптимизации диагностики СЗ плода.
Практическая значимость.
Выявлены факторы риска МФН и перезрелости новорожденных, которые позволяют выделить когорту беременных для проведения целенаправленного обследования, тщательного контроля за состоянием плода и дифференцированного подхода к выбору срока и метода родоразрешения.
Определены наиболее информативные показатели СПМ в диагностике зрелости, незрелости и перезрелости плода перед родами и разработана диагностическая таблица уровней суточной экскреции данных показателей.
Проведенное исследование позволит снизить частоту рождения детей с признаками МФН и перезрелости, улучшит профилактику перинатальных осложнений, связанных с данной патологией, что приведёт к уменьшению уровня ПЗ и ПС и экономии средств, выделяемых на лечение данных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
МФН и перезрелость новорожденных возникают на фоне предрасполагающих факторов риска, а именно отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, а также осложнений беременности.
-
При незрелости и перезрелости плода отмечаются нарушения стероидогенеза в организме матери, плода и плаценте, что проявляется изменением суточной экскреции материнских, плодовых и плацентарных стероидных гормонов.
-
Наиболее значимыми показателями СПМ для диагностики СЗ плода являются плацентарные и фетальные стероиды, а именно: прегнандиол, алло-прегнандиол и 16-гидроксиандростерон.
-
Оценка уровня суточной экскреции стероидных гормонов у беременных в сроки 37-42 недели является новым надежным методом диагностики СЗ плода.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу родильного дома №10 г. Москвы (гл. врач – Е.П. Озимковская), родильного дома ГБ №8 г. Москвы (гл. врач – А.Б. Дуленков), а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников родильного дома №10, родильного дома ГБ №8, гинекологических отделений ГКБ №55 и МСЧ №33 « 9 » февраля 2010 г.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, отражающих её основное содержание, из них 1 в издании, рецензируемом ВАК Министерства образования и науки.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 164 источника, из них 75 – отечественных и 89 – зарубежных. Работа выполнена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 35 рисунками.
