Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Исследование функционального состояния плода при ГБН (обзор литературы) 11-39
1.1. Гемолитическая болезнь плода: понятие, причины, патогенез, диагностика 11-21
1.2. Лабораторная диагностика гемолитической болезни плода 21 -22
1.3. Биохимическое исследование околоплодных вод при резус-иммунизации 22-24
1.4 Исследование крови плода при гемолитической болезни 24-26
1.5. Оценка состояния плода методами антенатальной кардиотокографии 26-31
1.6. Спектральный анализ волновой структуры сердечного ритма 31-39
Глава 2. Материалы и методы 40-60
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных 40-47
2.1.1. Лечебно-профилактические мероприятия у беременных обследуемых клинических групп 47-48
2.2. Методы исследования 48-53
2.3.Условия и методы анализа результатов антенатальной кардиотокографии 53-59
2.4. Объем проведенных исследований 60-61
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты исследования уровня титра антител 62-64
3.2. Результаты ультразвукового и допплерометрического исследования плода 64-74
3.3. Исследование биохимических показателей околоплодных вод 74-76
3.4. Исследование биохимических и гематологических показателей крови плода 76-78
3.5. Внутриутробное лечение плода 79-81
3.6 Результаты визуально-логического анализа кардиотокограмм 81-89
3.7.Компьютерный анализ кардиоритмограмм плода во временной области 89-94
3.8. Антенатальная кардиотокография со спектральным анализом ВСР плода 94-111
3.9.Эффективность кардиомонитоного наблюдения за состоянием плода в снижении перинатальных потерь 111-115
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 117-127
Выводы 128-129
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Лабораторная диагностика гемолитической болезни плода
- Лечебно-профилактические мероприятия у беременных обследуемых клинических групп
- Результаты ультразвукового и допплерометрического исследования плода
- Антенатальная кардиотокография со спектральным анализом ВСР плода
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Количество беременных с резус-сенсибилизацией в нашей стране не имеет тенденции к снижению и выявляется в 0,6% случаях. Данный факт связан с отсутствием обязательной общегосударственной программы проведения профилактики резус-иммунизации у женщин репродуктивного возраста и позволяет говорить о том, что проблема диагностики и лечения гемолитической болезни плода (ГБП) будет актуальной в нашей стране еще долгое время [В.М.Сидельникова, 2005; В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадова, 2005; М.А. Курцер и соавт. 2006; Г.М. Савельева и соавт., 2008].
Примерно в 97% случаев гемолитическая болезнь связана с иммунизацией матери по резус-атнигену, присутствующему на эритроцитах плода. Традиционный метод определения титра резус антител не позволяет оценить тяжесть анемии у плода. Наиболее достоверными являются инвазивные методы диагностики, позволяющие определить степень анемии плода, однако, все инвазивные методы сопряжены с развитием ряда осложнений. Перинатальные потери при их проведении составляют от 2 до 15% [Айламазян Э.К., 1998; Михайлов А.В., 1995,1999; В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов, 2004; Н.Г. Павлова, 2007].
Ультразвуковые методы являются ведущими в диагностике ГБП. Из них ведущим является допплерометрический. Оценка кровотока в средней мозговой артерии (СМА) позволяет выявить критерии анемии плода ранее появления других признаков. Характерным признаком анемии плода является увеличение максимальной систолической скорости кровотока (МССК) в СМА более 1,5 МоМ, является [J. Kenneth, Jr. Moise., 2006, K. Lynn, J. McLean, L.H. Herman et al., 2004, G. Maril, 1995,2000,2009, Н.Г. Павлова, 2007].
Тяжелая анемия развивается примерно у 25% всех плодов, имеющих риск развития иммунного отека. Единственным патогенетическим методом лечения тяжелых форм ГБП является внутриутробное внутрисосудистое переливание отмытых эритроцитов донора плоду, позволяющее пролонгировать беременность до более благоприятного для плода срока родоразрешения [А.В. Михайлов, 1995,1999; Э.К.Айламазян, 2003; В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов, 2004; Н.Г. Павловой, 2007].
Актуальным представляется исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) плода и его динамики при выполнении инвазивных манипуляций, изменение которой может быть показательным тестом его функционального состояния. Однако опыт применения традиционной кардиотокографии выявил ряд практических ограничений данного метода [Г.Г. Малинецкий и др., 2000; Г.В. Абуладзе и др., 2003; Р.М. Баевский, 2004].
В настоящее время для оценки состояния плода, помимо традиционно используемого в практическом акушерстве анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) во временной области, начинают широко использовать методы обработки сердечного ритма в частотной области (спектральный анализ). В литературе имеется ряд данных об анализе ВСР в частотном диапазоне для оценки внутриутробного состояния плода [Г.В.Абуладзе, А.М. Папиташвили, 2003; Р.М. Баевский, 2004; J.O. van Laar, M.M. Porath, C.H. Peters, 2008; Maeda K., T. Nagasawa, 2005]. Однако данных об особенностях волновой структуры сердечного ритма плода при ГБП нами в литературе не найдено. Наряду с клинико-биохимическими исследованиями крови плода при ГБ, допплерометрия кровотока в мозговых сосудах и анализ вариабельности его сердечного ритма с применением новых технологий компьютерной обработки могут стать информативными критериями оценки функционального состояния плода для диагностики его адаптационных резервов при прогрессировании беременности, выбора срока и метода родоразрешения. [В.М. Хаютин и др., 2002; T.A. Kuusela et al., 2002; Г.В.Абуладзе, А.М. Папиташвили, 2003; Van Laar, M.M. Porath, C.H. Peters et al., 2008].
Цель работы. Оптимизировать методы неинвазивной функциональной диагностики состояния плода при резус-иммунизированной беременности для снижения перинатальных потерь.
Задачи исследования
-
Оценить информативность традиционных методов оценки вариабельности сердечного ритма плода для прогнозирования течения и исходов беременности осложненной резус-иммунизацией.
-
Исследовать взаимосвязь наиболее информативных допплерометрических показателей маточно-плацентарного кровотока с показателями спектрального анализа ВСР плода при гемолитической болезни различной степени тяжести.
-
Оценить информативность титра резус-антител, биохимических показателей околоплодных вод и пуповинной крови в диагностике тяжести гемолитической болезни плода.
-
Оценить эффективность внутриутробных гемотрансфузий при тяжелых формах гемолитической болезни.
-
На основе клинико-биохимических данных и исследования ВСР плода разработать критерии оценки его функционального состояния для контроля эффективности инвазивных манипуляций.
-
Оценить эффективность алгоритма прогнозирования перинатальных исходов, направленного на снижение перинатальной заболеваемости и смертности при резус-иммунизированной беременности.
Научная новизна исследования
-
Впервые исследована взаимосвязь маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с резус-иммунизацией с показателями ВСР плода и разработаны диагностические критерии оптимизации инвазивных манипуляций.
-
Впервые выявлены особенности волновой структуры сердечного ритма плода с гемолитической болезнью и предложены информативные критерии для диагностики его угрожающего состояния.
-
Предложен алгоритм оценки функционального состояния плода при беременности, осложненной резус-иммунизацией, позволяющий оптимизировать тактику ведения и выбор времени родоразрешения.
Положения, выносимые на защиту
-
Мониторирование сердечного ритма с применением современных методов комплексной обработки данных во временном, частотном диапазонах и данных допплерометрического исследования плодово-плацентарного кровотока позволяет оценить функциональное состояние плода у беременных с резус-иммунизацией и выработать адекватную тактику ведения беременности.
-
Совершенствование методов антенатальной кардиотокографии позволяет более эффективно определять тактику ведения беременных с резус-иммунизацией.
-
Оценка функциональной реакции плода, состояние метаболизма по данным анализа околоплодных вод и пуповинной крови позволяет верифицировать тяжесть гемолитической болезни и в сочетании с методами адаптометрического кардиомониторного контроля позволяет своевременно решать вопрос о проведении внутриутробной гемотрансфузии и выбора оптимальной тактики ведения беременности.
Теоретическая значимость работы. Использование современных методов комплексной обработки сердечного ритма плода во временном и частотном диапазоне дает новые китерии оценки компенсаторных возможностей плода с гемолитической болезнью при проведении инвазивных методов лечения.
Практическая значимость работы. Результатом проведенных исследований явилась разработка алгоритма диагностики функционального состояния плода, с применением современных методов комплексной обработки данных КТГ во временном и частотном диапазонах, для выбора оптимальной тактики ведения беременных с резус-иммунизацией.
Внедрение результатов исследования. Материалы исследования используются в практической деятельности врачей акушеров-гинекологов женских консультаций №5, №3 г. Краснодара, отделения патологии беременности Перинатального центра МУЗ ГБ№2 «КМЛДО».
Апробация работы
Материалы исследования докладывались и обсуждались:
1. На 2-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального Округа (октябрь 2004г, г. Анапа)
2. На научно-практической конференции «Диагностические аспекты в вопросах перинатологии» (ноябрь 2004г, г. Анапа)
3. На краевой научно-практической конференции «Гемолитическая болезнь при резус и АВО сенсибилизации» (апрель 2008г, Краснодар).
4. На 1-м съезде врачей лучевой диагностики Южного Федерального Округа (октябрь 2009, г. Ростов-на-Дону).
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано десять научных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК МО и науки РФ – 3 статьи.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на русском языке на 150 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 8 рисунков. Библиографический указатель включает 180 литературных источников, в том числе 75 на русском языке и 105 на иностранных языках.
Лабораторная диагностика гемолитической болезни плода
Гемолитическая болезнь плода, возникающая на почве сенсибилизации матери антигенами плода по системе Rh-Hr, до сих пор все еще занимает одно из первых мест среди причинных факторов гибели плода и новорожденных [В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов, 2004]. Гемолитическая болезнь в России диагностируется приблизительно у 0,6% новорожденных [В.Е. Рад-зинский, А.А. Оразмурадова, 2005; М.А. Курцер и соавт. 2008; Г.М. Савельева и соавт., 2006].
Отсутствие общегосударственной программы профилактики резус-сенсибилизации путем обязательного применения анти-Д-гаммаглобулина у женщин с резус-отрицательной кровью позволяет говорить о том, что проблема гемолитической болезни плода и новорожденного будет актуальной в нашей стране еще долгие годы [А.В. Михайлов, 1999; В.М. Сидельникова, 2004; Г.М.Савельева, М.А.Курцер, О.Б.Панина, и др., 2006].
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается вследствие несовместимости организмов матери и плода по различным антигенам и является наиболее изученной среди различных клинических форм иммунопатологии беременности. В настоящее время идентифицировано около 236 антигенов эритроцитов, которые распределяются в 29 генетически независимых системах. Каждая из систем кодируется одним или несколькими генами. Антигены эритроцитов являются протеинами (в том числе система Резус), гликопротеинами или гликолипидами (в том числе система АВО). Клиническая роль антигенов эритроцитов различна, и она определяется способностью аллоантител, образовавшихся к определенному классу антигенов, разрушать эритроциты или нарушать процессы их образования в организме плода. Образование иммунных антител к антигенам эритроцитов плода зависит от на 12 личия антигена, присутствующего у матери, его иммуногенности. А также количества эритроцитов плода, попадающих в кровоток беременной [Н.В. Минеева, 2004].
В подавляющем большинстве случаев гемолитическая болезнь плода и новорожденного вызывается сенсибилизацией матери антигенами системы резус и АВО. Значительно реже она возникает при несовместимости крови матери и плода по другим эритроцитарным антигенам. До настоящего времени отсутствуют убедительные данные о причине многообразия клинических форм гемолитической болезни. Возможно, что оно зависит от компетентности защитных механизмов, способствующих сохранению беременности, индивидуальных в каждом конкретном случае [Э.К. Айламазян 2003; В.М. Си-дельникова, А.Г.Антонов, 2004; Г.М. Савельева и др., 2006].
Первое попадание эритроцитов, содержащих резус-фактор, в организм женщины с резус-отрицательной кровью приводит, как правило, к сенсибилизации, которая наступает в результате попадания в кровоток эритроцитов, содержащих антигены системы резус любым путем: прерывание беременности (аборт, внематочная беременность, роды резус положительным плодом), внутривенное введение резус-положительной крови; при спонтанных плодо-во-материнских микрокровотечениях, имеющих место и во время неослож-ненной беременности; при кровотечениях, связанных с частичной отслойкой плаценты, и как следствие перенесенного переливания несовместимой донорской крови, широко используемой в прошлом гетерогемотерапии. [Э.К. Айламазян 2003; Г.М. Савельева и др., 2006]. При попадании антигена в кровоток матери наблюдается первичный иммунный ответ, заключающийся в появлении иммуноглобулинов класса М (IgM), которые в силу своей высокой молекулярной массы не способны проникать через плацентарный барьер. Вторичный иммунный ответ возникает, как правило, при повторной беременности - появляются иммуноглобулины класса G (IgG), которые участвуют в реакциях агглютинации, преципитации, иммунном лизисе, фиксации комплемента. Иммуноглобулины этого класса состоят из четырех субклас 13 сов, которые значительно отличаются по степени их агрессивности к эритроцитам. Чаще всего при резус - несовместимости образуются агрессивные IgG3 и IgG1, которые обладают способностью активировать комплемент (особенно IgG3) и легко взаимодействовать с Fc - рецепторами фаготирующих клеток. Подобные свойства отсутствуют у IgG2 и IgG4 (A.G.Hadley, P.Soothill, 2005). Различная иммунологическая агрессивность субклассов антител лежит в основе отсутствия зависимости между суммарным титром антител, определяемых в крови матери, и степенью тяжести развивающейся у ее плода гемолитической болезни. Этим же объясняется факт отсутствия тяжелых форм гемолитической болезни плода при АВО - несовместимости крови матери и плода: IgG при этой форме аллоиммунизации представлены в основном вторым и четвертым субклассом [Н.В. Минеева, 2004]. Во время беременности происходит переход антител из кровотока матери в кровь плода, что вызывает развитие реакции антиген-антитело. Выявление антител во время настоящей беременности, особенно в ее начале, свидетельствует о том, что первичный стимул был получен женщиной при предыдущей беременности.
IgG3 и IgG1 свободно проникают к резус-положительному плоду и осаждаются на мембране его эритроцитов, вызывая гемолиз последних. Массивное разрушение эритроцитов приводит к развитию у плода нарастающей анемии. При этом компенсаторно активизируется экстрамедуллярный гемо-поэз, приводящий к снижению кислородной емкости крови, нарушению бел-ковосинтетической функции печени. Развиваются хроническая гипоксия и ацидоз, обуславливающие компенсаторное увеличение сердечного выброса и минутного объема, гипертрофия миокарда, следствием чего является постепенное развитие сердечной недостаточности. Повышается центральное венозное давление, наблюдается затруднение оттока лимфы по магистральным лимфатическим сосудам и оттока интерстициальной жидкости. Накапливается жидкость в тканях и серозных полостях плода, развивается генерализованный отек.
Лечебно-профилактические мероприятия у беременных обследуемых клинических групп
Физиологическая природа очень низкочастотных медленных колебаний (VLF) до конца не вполне ясна даже в том условном и обобщенном названии - "гуморально-метаболический фактор". Однако невозможно игнорировать многочисленные работы лаборатории нейрогуморальной регуляции Г.Н. Кассиля (1978), в которых временные характеристики действия нейро-медиаторных систем совпадают с диапазонами VLF и ULF частотами колебаний сердечного ритма.
Общепринятая иерархическая структура управления ритмом сердца включает последовательные уровни гуморальной, гормональной вегетативной и центральной регуляции. Центральный контур является источником корригирующих воздействий на синусовый узел через симпатические нервы и гуморальный канал регуляции. Контур автономной регуляции представляет собой систему синусового узла и блуждающего нерва, обеспечивающих динамическую перенастройку уровня функционирования в связи с дыхательными влияниями на кровенаполнение полостей сердца [X.Li, D.Zheng, S.Zhou, 2005; Laar Van, M.M. Porath, et al., 2008].
Общий подход к оценке ВСР заключается в том, что, во-первых, более высокие уровни управления рассматриваются как ингибиторы активности более низких уровней и, во-вторых, чем выше уровень управления, тем больше период колебания [Р. М. Баевский и др., 2004]. При оптимальном регулировании управление происходит с минимальным участием высших уровней; при неоптимальном - необходима активация все более высоких уровней управления, что проявляется усилением недыхательного компонента синусовой аритмии, т. е. централизацией управления [Г. В. Рябыкина и др., 1998; X. Li, D. Zheng, S.Zhou, 2005].
При стрессе вклад дыхательных волн (HF) в суммарный эффект колебаний сердечного ритма уменьшается, а вклад составляющих с большей длиной волны спектра (LF и VLF) возрастает [Van Laar, М. M.Porath, С. Н. L.Peters, 2008]. Изменения сердечно-сосудистых функций при стрессовых нагрузках в основном обусловлены резкой активацией симпатоадреналовой системы, которая в начальной стадии имеет важное адаптационно-трофическое значение, а затем сменяется повреждающим действием катехоламинов, что может приводить к развитию артериальной гипертензии, сердечных аритмий, ишемии миокарда и других нарушений [D.Zheng, S. Zhou, 2005; L. Zhang, 2005].
Поскольку экспериментальные и клинические исследования показали, что волновая структура кардиоритма плода имеет выраженное сходство с таковой у взрослого человека и имеет аналогичную природу была высказана точка зрения, согласно которой спектральный анализ ВСР плода кроме общей оценки его состояния может дать важную информацию о балансе активности симпатической и парасимпатической систем и степени их созревания [V.L. Schechtman et al., 2000; Van Laar, M. M.Porath, et al., 2008].
По данным разных авторов было показано, что спектральная мощность частотных компонент сердечного ритма плода в III триместре имеет верхние границы, равные 0,20 Гц [Л.П. Бакулева и др., 1998], 0,25 Гц [L.J. Groome et al., 1994]. При этом спектры удалось разделить на три основные группы по выраженности частотных составляющих в диапазоне 0,05 и 0,10 Гц и дополнительному пику в интервале 0,07-0,08 Гц, общему для матери и плода и, по мнению авторов, связанному с фетоплацентарным кровообращением [Л.П. Бакулева и др., 1998; Van Laar, М. M.Porath, et al., 2008]. Кроме этого, при исследовании ВСР плода, ряд авторов выделяет и более высокочастотные гармоники - 0,5-1,0 Гц [Baffa О. et al., 1995], 0,4-1,0 Гц [L.J. Groome et al., 1994, Li X., D.Zheng, S.Zhou, 2005], похожие на дыхательную синусовую аритмию.
Имеются свидетельства, что в ходе созревания плода характер показателей ВСР изменяется. Так, в спокойном состоянии к 23-й неделе беременности спектральная мощность в диапазоне 0,2-1,0 Гц вдвое больше, чем к 39-й неделе [X.Li, D.Zheng, S.Zhou, 2005]. Позднее специально были исследованы возрастные изменения компонентов спектрального анализа. У 10-20 недельных нормальных плодов при использовании спектрального анализа Фурье обнаружено уменьшение ВСР по мере созревания и к 17-20-й неделе выявлен сдвиг в сторону низкочастотных составляющих спектра [N.T. Ursem et al., 1993; Van Laar, M.M.Porath, C.H.L. Peters et al., 2008].
В более поздние сроки доминирование низкочастотных составляющих сохраняется [Y. Kimura et al., 1996]. Это свидетельствует о пригодности низкочастотных компонент для количественной оценки развития автономных функций и определения того, насколько нормальным является состояние плода в середине беременности [Т. Ohta et al., 1999; X.Li, D.Zheng, S.Zhou, 2005]. В целом можно сделать заключение, что с увеличением гестационного срока в управлении сердцем плода наступает преобладание относительного уровня симпатического звена регуляции, и это надежно отражается в отношении LF/HF [Y.E. Zhuravlev et al., 2002; J.O. Laar van, M.M.Porath, et al., 2008].
В 36 недель в спектре вместе с низкочастотным присутствовал и высокочастотный компонент (0,6-0,9 Гц) того же порядка, что и частота дыхательных движений плода, который отсутствовал при апноэ, как и в 26 недель беременности [Е. Ferrazzi et al., 1989]. При параллельном исследовании частотного спектра ВСР плода и скорости кровотока в маточных артериях и артериях пуповины с увеличением срока беременности от 10-14 до 15-20 недель получены данные, указывающие на созревание ВНС плода к 15-20 недель, а в поздние сроки - на вторичность частотной вариабельности кровотока в артериях пуповины по отношению к материнским [Р.С. Struijk et al., 2001; J.O. van Laar, M.M.Porath, et al., 2008].
Результаты ультразвукового и допплерометрического исследования плода
В настоящем исследовании нами изучались прогностические возможности традиционной антенатальной КТГ в условиях нестрессового теста. При проведении компьютерного кардиомониторного наблюдения за функциональным состоянием плода придерживались стандартных рекомендаций. При физиологической беременности (контрольная группа) исследование осуществлять с 28-й недели гестации один раз в 7-10 дней. Беременных с анемией плода средней и тяжелой степени (2 и 3 подгруппы основной группы), также наблюдали с 25 недель, кратность обследования зависела от состояния плода и составляла от 1 раза в 3-4 дня до ежедневного контроля.
При исследованиях обязательно учитывались периоды становления циклической организации функциональных состояний плода: с 24 недель формируется цикл покой-активность; к 30 недель - моторно-кардиальный рефлекс. В связи с тем, что оптимальным временем суток для кардиотокографии, когда в наибольшей степени проявляется его биофизическая активность, является время с 900 до 1400 и с 1900 до 2400 часов, исследования проводили в первой половине дня. Регистрацию КТГ производили в положении женщины на спине или на боку.
Длительность записи составляла 30-90 минут. При длительном монито-рировании на КТГ можно было отчетливо выделить два типа ВСР плода, одна из которых соответствовала периоду активности плода (средняя длительность активной фазы - 50-60 минут), а другая - покою (средняя длительность 15-40 минут). Критериями спокойного состояния плода были монотонность сердечного ритма и отсутствие двигательной активности, а активного - максимальная вариабельность ритма и активные движения плода.
Антенатальная КТГ проводилась нами в условиях нестрессового теста, т.е. изучалась реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его спонтанные шевеления (естественная функциональная проба). Тест считался положительным при возникновении не менее 2-х акцелераций ЧСС плода не менее чем на 15 ударов/мин на протяжении любого 20 минутного периода наблюдения [М.В. Медведев и др., 1998].
Последующая обработка КТГ проводилась на участках записи соответствующих активному состоянию плода, а ее длительность была не менее 20 минут. Тактика при отсутствии эпизодов шевеления плода в течение исследования заключалась в пальпации передней брюшной стенки женщины или в проведении функциональной пробы с задержкой дыхания. Результаты такой пробы позволяли дифференцировать спокойное состояние плода от нарушения его функционального состояния.
Оценивая, полученные данные КТГ по шкале Fisher нормоксическому состоянию плода соответствовала оценка 8-Ю баллов. Состояние плода 5-7 баллов расценивалось как подозрительное, а оценка менее 5 баллов - как патологическое.
Регистрация сердечного ритма плода производилась при помощи кардио-токографического монитора "Corometrix-129" с использованием ультразвукового датчика (1,15 МГц), трансабдоменально. Межударные интервалы выделялись из отраженного доплеровского сигнала при помощи высокоточного автокорреляционного метода согласно M.Y. Divon et al. (1985). Регистрируемые монитором сердечные сокращения в виде файла данных передавались на компьютер центральной станции, где проводилась их обработка с помощью разработанного нами в среде "MATLAB 6.5" пакета прикладных программ. На первом этапе обработки данных производилась устранение различных артефактов, причем если их общая доля превышала 5%, то такие записи отбраковывались. Главными причинами появления артефактов при регистрации сердцебиения плода были потери ритма и появление выбросов. Небольшие участки потери ритма устранялись без особых проблем путем их отфильтро-вывания. Стратегия выделения артефактов связанных с появлением выбросом состояла в следующем.
Центральный интервал NN(i) считался выбросом если его величина отличалась от локального среднего NNmean(i) на 20%, то есть 0,84NNmean(i) NN(i) l,24NNmean(i)- Данной проверке подвергалось каждое значение всего временного ряда ЧСС плода. Артефакты интерполировались текущими локальными средними значениями ритма, а запись считалась удовлетворительной если доля таких "исправлений" не превышала 5% от всей длины записи.
Кардиоритмограммы с устраненными артефактами и удовлетворяющими 5%-му критерию качества подвергались дальнейшей математической обработке. Участки одной и той же записи, соответствующие разным состояниям активности плода (сон иди бодрствование) анализировались по отдельности, причем длительность любого обрабатываемого фрагмента записи с относительно однородной вариабельностью была не менее 20 минут.
В зависимости от цели исследования, файл данных включающий массив значений межударных интервалов использовался для формирования различных временных рядов. Для оценки статистических параметров (STV, параметры вариационной статистики, нелинейный анализ) значения межударных интервалов после удаления различных артефактов непосредственно использовались в виде пронумерованной в порядке следования последовательности чисел. Для задач частотного анализа производилась предварительная подготовка огибающей временного ряда.
Компьютерный анализ кардиотокограмм включал оценку базальной частоты сердцебиения, базальной вариабельности сердечного ритма (STV, эпизоды низкой вариабельности, амплитуда и частота осцилляции), а также медленных колебаний сердцебиения (акцелерации и децелерации).
Характеристика базальной вариабельность ритма сердца плода "от удара к удару" ("beato-beat") выражалась величиной STV ("short term variation"), которая рассчитывался согласно формуле:
При вычислении STV учитывались только те фрагменты записи, где не было децелерации. Осцилляции на кардиотокограммах представляются в виде геометрических уголков, направленных или в сторону увеличения, или в сторону уменьшения частоты сердцебиения. Компьютерный анализ осцилляции проводился на интервалах записи в одну минуту и включал определение их амплитуды (АМО), длительности и частоты (ЧМО). Амплитуду осцилляции оценивали как разницу между наибольшей и наименьшей частотой сердцебиения в течение одной минуты, выражая ее в ударах в минуту. Минимальная длительность осцилляции равна двум интервалам времени, соответствующим трем последовательным ударам сердца; максимальная длительность - 15 секунд.
Антенатальная кардиотокография со спектральным анализом ВСР плода
На сегодняшний день единственным этиопатогенетическим методом лечения тяжелых форм анемии плода является внутриутробное внутрисосуди-стое переливание отмытых эритроцитов донора I (0) резус-отрицательной группы. При наличии отека у плода коррекцию гипопротеинемии проводят введением 20% р-ра альбумина в соотношении 1:10 от объема трансфузии. Применение 20% альбумина для коррекции дефицита белка у плода было предложено А.В.Михайловым 1995году. Для расчета объема гемотрансфузии в своей работе мы использовали номограммы предложенные К.Н. Nicolaides et al. в 1988г. Данный метод позволяет непосредственно корригировать анемию у плода. Однократное проведение внутриутробной гемотрансфузии позволяет компенсировать анемию плода только на 1-3 недели, что необходимо учитывать при планировании повторных гемотрансфузии и срока родораз-решения. Снижение уровня гематокрита в нашем исследовании колебалось от 1,2% до 0,7% в сутки. При этом наибольшее снижение уровня гематокрита было отмечено у плодов с отечной формой гемолитической болезни после первой гемотрансфузии и у плодов в сроках 25-28 недель.
Кроме того, по данным ряда авторов, переливание плоду отмытых эритроцитов донора способствует ослаблению иммунного ответа организмом беременной путем снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и поддерживает гематокрит плода на уровне выше критического [А.В.Михайлов, 1995,1999; Г.М. Савельева, М.А. Курцер, О.Б. Панина и др., 2006]. В зависимости от выраженности иммунизации, сроков манифестации и тяжести анемии кратность внутриутробных гемотрансфузии составила от 1 до 4 за время беременности, что позволило пролонгировать беременность до 32-36 недель.
В 1-й группе в 6% (п=3) случаях выявлено нарастание степени тяжести анемии у плода до средней в сроках 29-32 недели, при этом во всех случаях имела место смешанная форма гемолитической болезни плода. Проведение однократной внутриутробной гемотрансфузии позволило пролонгировать беременность до 34-35 недель.
Во 2-й группе основной группы в 57% (п=19) случаях проведение 1 гемотрансфузии позволило пролонгировать беременность до 34-37 недель, сроки диагностики анемии плода средней степени тяжести составили 30-32 недели. При этом в 2,8% (п=1) случае имела место анемическая форма, в 3(8,5%) - желтушная, а в остальных 45,7% (п=16) смешанная форма гемолитической болезни плода. В 47% (п=16) случаях для пролонгирования беременности до 32 -36 недель ВМПК проводилось дважды. Однако в 14,2% (п=5) случаях, несмотря на проведение внутриутробного лечения и коррекцию анемии, функциональное состояние плода требовало досрочного родо-разрешения в сроке 32-33 нед. В одном случае имело место развитие стойкой брадикардии у плода, приведшее к его гибели.
В 3-й группе основной группы, для пролонгирования беременности до 32-34 недель в 43,3% (п=13) случаях требовалось проведение 2-х кратных внутриутробных гемотрансфузии для коррекции тяжелой анемии, в 26% (п=9) - 3-х кратных гемотрансфузии. У 10% (п=3) беременных тяжелая анемии у плода (без развития отека) была диагностирована в сроках 19-21 нед, для пролонгирования беременности до 32-33 недель потребовалось проведение 4 внутриутробных гемотрансфузии. У 16,7% (п=5) пациенток с отечной формой гемолитической болезни плода потребовалось проведение 3-4 кратных внутриутробных гемотрансфузии, коррекцию гипопротеинемии проводили введением 20%) раствора альбумина. Из 5 случаев отечной формы гемолитической болезни у 2-х плодов имела место анемичная форма. В данной группе в 3,3% (п=1) случае имел место самопроизвольный выкидыш через 2 суток после проведения лечебно-диагностического кордоцен-теза на фоне ВУИ. На фоне исходно тяжелого состояния плода в 13,3%) (п=4) случаях имела место антенатальная гибель, в одном из них на фоне отечной формы (после 1-й внутриутробной гемотрансфузии) в 23 недели, в 2 на фоне тяжелого течения тяжелой желтушной формы ГБ, в 1 случае на фоне не диагностированного истинного узла пуповины.
Проведение внутриутробной гемотрансфузии сопряжено с риском развития ряда осложнений: травма плода при выполнении пункции сосуда, кровотечение из места пункции, образование гематомы пуповины, развитие бради-кардии, отслойка плаценты (особенно при трансплацентарном доступе), преждевременные роды, развитие инфекционных осложнений. Частота перинатальных потерь по данным разных авторов составляет от 0,8 до 15,6% . [В.М. Сидельниковой, А.Г. Антонова, 2004, Г.М. Савельевой 2006, G.Mari 1995, 2000]. В нашей работе перинатальные потери составили 4,9%.
Таким образом, полученные нами данные позволяют говорить о том, что проведение внутриутробных гемотрансфузии при анемии плода является методом выбора для лечения тяжелых форм гемолитической болезни. Проведение ВМПК позволяет улучшить состояние плода и пролонгировать беременность до более благоприятных сроков родоразрешения, тем самым значительно улучшая перинатальные исходы при ГБП.
