Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.Обзор литературы 15-35
1.1 .Современные теории возникновения и развития гестоза 15-19
1.2.Классификация гестоза 20-22
1.3 Эпидемиология 22-23
1.4 Современные критерии диагностики гестоза 23-25
1.5 Гемо динамические характеристики при гестозе 25
1.6 Водные сектора организма, их значение при гестозе 25-28
1.7 Цитокиновый профиль при гестозе 28
1.8 Современные аспекты терапии гестоза 28-29
1.9 Комплексная инфузионная терапия гестоза на современном этапе развития науки 29-33
1.10 Особенности послеродового периода у родильниц при гестозе средней и тяжелой степени 33-35
ГЛАВА 2.Материал и методы исследования 36-54
2.1 .Клинический материал 36-38
Характеристика родильниц исследуемых групп 38-48
2.2.Методы исследования 48-49
2.2.Специальные методы исследования 49-54
2.3 Статистическая обработка результатов 54
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 55-83
3.1. Особенности клинического течения гестоза средней и тяжелой степени в послеродовом периоде 55-67
3.1.1.Отечный синдром 55-56
3.1.2 Протеинурия 56-58
3.1.3 Артериальная гипертензия 59-60
3.1.4 Ультразвуковое исследование органов малого таза 60-63
3.1.5 Общеклинические исследования крови 63-65
3.1.6 Исследование раннего неонатального периода у новорожденных 65-67
3.2 Результаты специальные методов исследования (ИРГТ, ИДИ, цитокиновый профиль) 67-83
3.2.1 Состояние центральной гемодинамики 67-73
3.2.2 Состояние водного баланса в динамике на фоне ИТ 73-79
3.2.3 Динамическая оценка цитокинового профиля на фоне ИТ 79-83
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследований 84-91
Выводы 92-93
Практические рекомендации 93-94
Приложения 95-99
Список литературы 100-117
- Водные сектора организма, их значение при гестозе
- Комплексная инфузионная терапия гестоза на современном этапе развития науки
- Особенности клинического течения гестоза средней и тяжелой степени в послеродовом периоде
- Результаты специальные методов исследования (ИРГТ, ИДИ, цитокиновый профиль)
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Преэклампсия развивается у 6 - 12% здоровых беременных и у 20 - 40% беременных, имеющих экстрагенитальную патологию (Савельева Г М. 1991, Сидорова И. С. 1996, Куликов А. В. 2001, Аг-grimsson R. 2002).
По данным ВОЗ в структуре материнской смертности преэклампсия (гес-тоз средней и тяжелой степени тяжести) занимает одно из первых мест, являясь причиной наступления преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, развития фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, рождения детей с малой массой тела.
По данным отечественных авторов (Айламазян Э. К., 2002, Мурашко Л. Е. 2003, Шифман Е. М. 2003), преэклампсия, как причина перинатальной смертности, занимает 1-2 места. Перинатальные потери при преэклампсии в 4 раза превышают таковые в группе здоровых женщин. Среди детей, родившихся живыми от матерей, страдавших преэклампсией, каждый четвертый ребенок отстает в физическом развитии (Кулаков В. И. 1998, Савельева Г М. 1996, Мурашко Л. Е. 1999).
В патогенезе гестоза основная роль отводится системному воспалению и ок-сидативному стрессу. Вопросы оптимальной терапии преэклампсии остаются открытыми, несмотря на множество различных исследований. В основном, лечение складывается из трех составляющих, является симптоматическим, не влияет на патогенез заболевания, который до конца не изучен. Терапия преэклампсии включает седативную/противосудорожную, антигипертензивную, ин-фузионную терапию. Одним из основных направлений в терапии преэклампсии является инфузионная терапия, предназначенная для коррекции гиповолемии, водно-солевого, белкового и углеводного балансов, кислотно-основного равновесия. Инфузионная терапия представлена кристаллоидными и коллоидными растворами. Среди коллоидных растворов ведущее значение имеют препараты
гидроксиэтилированного крахмала, структурное сходство которых с гликогеном снижает риск развития побочных действий инфузионной терапии.
Скудно в литературе представлены особенности течения послеродового периода у родильниц с преэклампсией (гестозом средней и тяжелой степени). Немаловажным фактором является то, что применение лекарственной терапии может изменять минерально-электролитный состав плазмы, и, следовательно, нарушать нормальное течение послеродового периода (Кучеренко М.А., 1998).
Отсутствует единый и четкий алгоритм ведения родильниц с преэклампсией, нет алгоритмов рекомендаций по послеродовому ведению родильниц с преэклампсией.
Препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, обладая системным противовоспалительным действием, используются в составе комплексной инфузионной терапии преэклампсии до и после родоразрешения. Одним из новых препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала является Тетраспан. Тетраспан - это препарат нового поколения, изоонкотический, изотоничный, изоион-ный раствор гидроксилированного тетракрахмала. Тетраспан полностью соответствует электролитному составу плазмы, не оказывает отрицательного воздействия на функцию почек и не влияет на свертывающую систему крови, в отличие от некоторых препаратов ГЭК, у которых отмечено отрицательное воздействие на коагуляционную функцию крови и функцию почек (Решетников С.Г Бабаянц А. В. и соавт. 2008). В настоящее время Тетраспан является единственным сбалансированным раствором для восполнения ОЦК, что представляет практический интерес к применению Тетраспана у родильниц.
Однако не следует забывать тот факт, что массивная инфузионная терапия приводит к развитию застойной сердечной недостаточности и отека легких. Поэтому в нашем исследовании одним из основных и обязательных методов оценки и мониторинга за количеством проводимой терапии является исследование водных секторов организма.
Вся жидкость организма распределена между несколькими водными пространствами (Чудновский Г.С. и соавт., 1966; Hartig, 1970; Harrison J.E., 1994; Луфт В.М., 2003). Примерно 60% воды организма находится внутри клеток (внутриклеточное пространство), 40% - вне клеток (внеклеточное пространство). Внеклеточный состав жидкости распределен между внутрисосудистым руслом(30%) и интерстициальным пространством (8-9%). От 0,5 до 1% жидкости может содержаться в так трансцеллюлярном пространстве, образуя так называемое третье водное пространство, которое увеличивается в условиях патологии и образовывает «секвестры или резервуары» жидкости. При тяжелом гес-тозе, помимо образования межклеточных секвестров жидкости, жидкость из внутрисосудистого русла эквилибрирует в интерстиций, что клинически проявляется отечным симптомом.
Водные сектора организма малоизучены, что обусловливает актуальность нашей работы. Появление новых препаратов для инфузионной терапии на основе гидроксиэтилкрахмала и методов оценки безопасности их применения (оценка водных секторов) у родильниц с преэклампсией на современном этапе является необходимым. В ходе работы мы исследовали маркеры системного воспаления, в частности про- и противовоспалительные цитокины, как основные показатели эффективности проводимой инфузионной терапии в послеродовом периоде. Цель исследования:
Оптимизация инфузионной терапии в периоперационном периоде у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени на основании динамического мониторинга водных секторов организма и маркеров эндотелиальной дисфункции, путем включения в комплексную инфузионную терапию сбалансированного по электролитному составу раствора гидроксиэтилированного крахмала. Задачи исследования:
1. Изучить особенности течения послеродового периода у родильниц с гестозом: исследовать маркеры системного воспаления (цитокиновый про-
филь); изучить состояние водных секторов организма и особенности гемодинамики у родильниц на фоне проводимой инфузионной терапии.
-
Оценить влияние инфузионной терапии препаратов на основе гидрокси-этилкрахмала на степень оксидативного стресса, системного воспаления, водно-секторальных нарушений у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени.
-
Разработать алгоритм проведения инфузионной терапии препаратами на основе гидроксиэтилкрахмала у родильниц с тяжелым гестозом. По результатам дать практические рекомендации по ведению периоперацион-ного периода родильниц с гестозом средней и тяжелой степени.
-
Определить эффективность использования Тетраспана в качестве препарата выбора при гестозе, оценив его влияние на биохимические параметры крови, включая и маркеры системного воспаления, и состояние водных секторов у родильниц.
Научная новизна работы: - Впервые разработаны и научно обоснованы методики ИДИ (интегральной двухчастотной импедансометрии) и ИРГТ (интегральной реографии тела) для контроля и оценки эффективности инфузионной терапии.
Впервые динамически исследовано состояние водных секторов организма и оценены основные гемодинамические показатели у родильниц на фоне инфузионной терапии сбалансированным препаратом ГЭК.
Впервые определена реакция цитокиновой системы на оперативное родоразрешение на фоне комплексной инфузионной терапии с включением сбалансированного препарата ГЭК.
Впервые изучена эффективность применения сбалансированного по электролитному составу препарата ГЭК «Тетраспан» в комплексной периопе-рационной терапии гестоза средней и тяжелой степени, в сравнении с применением общеизвестных препаратов ГЭК. Практическая значимость:
Разработанная тактика оптимизации инфузионной терапии тяжелых форм гес-тоза и внедрение доступных, неинвазивных методик контроля за эффективностью и объемом инфузионной терапии гестоза способствует: более раннему восстановлению организма родильницы, оказывает благоприятное влияние на состояние водных секторов, нормализация которых происходит в более короткие сроки, что снижает риск последующей хронизации осложнений, вызванных гестозом.
По результатам исследования доказана эффективность использования сбалансированного по электролитному составу препарата ГЭК «Тетраспан» в комплексной периоперационной терапии гестоза средней и тяжелой степени. Разработанные методы проведения инфузионной терапии препаратами на основе гидроксиэтиленкрахмала и полученные данные рекомендуют данную методику для внедрения в практическое акушерство, что позволит снизить частоту осложнений послеродового периода. На основании проведенных исследований получены данные о состоянии водных секторов, кислотно-основного состояния, биохимических показателей крови, динамика системного воспаления на фоне сбалансированной инфузионной терапии препаратами на основе гидроксиэтил-крахмала.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Гестоз средней степени тяжести в послеродовом периоде, характеризуется преимущественно гиперкинетическим типом кровообращения с умеренными нарушениями водного баланса и цитокинового профиля которые достоверно стабилизируются к 5-6-м суткам после родоразрешения. Гестоз тяжелой степени следует рассматривать как срыв адаптации, снижение компенсаторных возможностей организма, что подтверждается гипокинетическим типом кровообращения, выраженными нарушениями водных сектороворганизма, сохраняющимся дисбалансом цитокинов, с превалированием провоспалительных, к 5-6- м суткам после родоразрешения.
-
У родильниц с гестозом в основной группе, при введении в состав ИТ, сбалансированного по электролитному составу раствора ГЭК, наблюда-
ется относительно благоприятное течение послеродового периода, выраженное в своевременной компенсации существующего цитокинового дисбаланса у 71 ,2% (у 51,3% родильниц в группе сравнения) родильниц, у 67,8% (у 43,6% соответственно), сокращается длительность периода нормализации показателей кровообращения на 4-5-е сутки у родильниц основной группы (59,6%) и на 6-7-е сутки в группе сравнения (у 51,2% соответственно), своевременно, к 5-6-м суткам восстанавливается водный баланс организма у 74% родильниц основной и (у 61% соответственно).
3. Разработанная тактика ведения послеродового периода с внедрением специальных методов исследования (динамического мониторинга водных секторов и скрининга цитокинового профиля), позволит оптимизировать объем и длительность комплексной ИТ в периоперационном и послеродовом периоде, что, снизит риск развития ятрогенных осложнений, уменьшит активность системной воспалительной реакции организма, и улучшит перинатальные исходы. Личный вклад соискателя.
Автором лично в ходе проведения клинического исследования для диссертационной работы были применены методики интегральной двухчастотной импе-дансометрии (ИДИ) и интегральной реографии тела (ИРГТ) для динамического контроля за состоянием гипергидратации и оценки эффективности проводимой терапии. Автор принимал активное участие в процессе забора, обработки и лабораторной диагностики цитокинов воспаления.
Полученные результаты статистически обработаны автором и представлены в научных публикациях. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.
Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены на XXXIII Юбилейной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 24-28 марта 2011г), на V- ом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 28-30 июня 2011г), на конкурсе научных чтений молодых ученых, посвященных памяти академика В.И. Кулакова (Москва, 12 апреля
2011г), на европейском конгрессе посвященному изучению преэклампсиии и артериальной гипертензии при беременности (Рим, Италия, 5-7 октября 2011 г), на заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ 20 апреля 2011г (Протокол № 6). Диссертация рекомендована к защите. Внедрение результатов в практику:
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе родильного дома №8 ЮВАО г.Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ Публикации:
По представленному исследованию опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации:
Водные сектора организма, их значение при гестозе
Характеризуется ранним началом, чаще во втором триместре. Длительность течения составляет 4-5 нед, во время которых все симптомы гестоза максимально выражены. На фоне стабильной гипертензии 150-160/100 мм рт. ст возникают гипертонические кризы АД 170/110 мм рт. ст. и выше, САД 128-130 мм рт. ст. Отмечается протеинурия от Зг/л, олигурия. Гипопротеинемия ниже 60 г/л. Тромбоцитопения, снижение уровня фибриногена, плазминогена, антитромбина III, повышение уровня тромбина, РКМФ, фибронектина, фактора Виллебранда. При тяжелом гестозе гиповолемия может достигать дефицита объема циркулирующей плазмы (ОЦП) до 1500-1900мл. Выраженная плацентарная недостаточность: хроническая гипоксия плода, синдром задержки роста плода II/ III степени, нарушения маточно-плацентарного, плодово — плацентарного, плодового кровотока. Состояние пациентки тяжелое. Появляются нарушение сна, нехватка воздуха, одышка, раздражительность, тахикардия, обусловленные гипертензией и эндогенной интоксикацией [67, 94]. Для оценки тяжести гестоза традиционно применяется шкала бальной оценки по Goeeke в модификации Г. М. Савельевой (приложение 5). Большинство зарубежных авторов при сочетании отеков, протеинурии и гипертензии независимо от их выраженности диагностируют преэклампсию [94,167]. Различают чистые и сочетанные формы гестозов. Сочетанный гестоз беременных развивается на фоне экстрагенитальных заболеваний. Особенностями сочетанного гестоза является раннее начало заболевания (до 20 недель беременности), более тяжелое течение, по сравнению с чистыми формами. При сочетанной форме гестоза степень тяжести его диагностируется на порядок выше. Если при чистой форме гестоза показатели при обследовании соответствуют преэклампсии II степени и устанавливается такой диагноз, то эти же параметры при гестозе на фоне сердечно - сосудистой, почечной, эндокринной и другой патологии дают основание для диагноза преэклампсии III степени тяжести на фоне установленной экстрагенитальной патологии. Степень тяжести так называемых рецидивирующих гестозов при повторном поступлении беременных в стационар следует оценивать также на порядок выше [5, 6,17]. По данным некоторых авторов доля сочетанных форм гестоза составляет 67,2%. Моносимптомный гестоз в виде гипертензии встречается у 5,7% беременных, сочетание гипертензии и отеков - у 12,8%, гипертензии и протеинурии - у 32,9%. У 48,6% пациенток с гестозом выявляется классическая триада симптомов [28, 40,55].
В развивающихся странах уровень перинатальной смертности при эклампсии составляет 13-30%, а материнской 17,5%. В нашей стране отмечается отчетливая тенденция увеличения частоты гестоза за счет тяжелых форм. В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место [6]. Исследователи отмечают высокую частоту тяжелых форм гестоза в условиях Крайнего Севера и в районах экономического неблагополучия, снижение частоты гестоза в направлении с севера на юг [6,28]. В работе Сидоровой И. С, Зайратьянц О. В., Никитиной II. А. и др. авторами было выявлено, что в женских консультациях зарегистрировано случаев преэклампсии и эклампсии в несколько раз меньше, чем в акушерском стационаре. Такая разница обусловлена некачественным наблюдением в женской консультации (ненаблюдение во время беременности, непосещение консультации во второй половине беременности), что приводит к экстренной госпитализации беременной в стационар, минуя женскую консультацию. Основными ошибками во время ведения беременностей, осложненных гестозом, которые ведут к тяжелым осложнениям для матери и плода, являются несвоевременное выявление гестоза в амбулаторных условиях и запоздалая госпитализация [28, 64]. Многочисленные отечественные и зарубежные исследования гестоза, позволяют выделить следующие группы риска [34, 64].:
Женщины с хроническими стрессами (психосоциальный стресс, характерный для конца XX - начала XXI столетий), утомлением, что свидетельствует об инертности ЦНС и слабой адаптационной способности. 2. Наследственная предрасположенность: наличие гестоза по материнской линии, врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций (гипотрофия в антенатальном периоде), аллергические и иммунологические реакции, антифосфолипидный, синдром. Сюда же стоит отнести предрасположенность генов-«кандидатов» к тромбофилическим осложнениям (мутация цистатион Р синтетазы, гена протромбина G20210). 3. Беременность на фоне экстрагенитальной патологии: сердечно сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца), нарушение деятельности желез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз), почек (нефрит, пиелонефрит), гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит), вегето-сосудистой дистонии, ожирения, артериальной гипертензии. 4. Женщины, перенесшие гестоз в течение предыдущих беременностей. 5. Хронические интоксикации (курение и др.) и инфекции. 6. Социально - экологические факторы (хроническая гипоксия, плохое питание, низкий социально - экономический статус беременной. 7. Акушерские факторы: - первые роды; - возраст старше 40 лет; - юная первородящая (до 17 лет); - многоплодная беременность; - генитальный инфантилизм; 1.4 Современные критерии диагностики гестоза Диагноз может быть поставлен на основании совокупности клинических и лабораторных критериев диагностики гестоза [68]: Основные: - Протеинурия: определение белка в моче (более 300мг в сутки или 1г/л в любой порции мочи) и олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл). Оценка белка должна базироваться на анализах как разовой, так и суточной мочи [68,155]. Артериальная гипертензия (АГ): при нормально протекающей беременности АД практически не повышается (за исключением небольшого увеличения ДАД во втором триместре) и является стабильным показателем гемодинамики [68,. 72]. Для диагностики гестоза важно определить происхождение АГ (первичная или спровоцированная беременностью, гестационная). Критериями АГ считаются: САД 135-140 и ДАД 85-90 мм рт. ст., однако клиницист должен учитывать тот факт, что около 20% женщин с эклампсией имеют АД 140 /90 мм рт. ст. [9, 68, 72].
Отеки: накопление жидкости в тканях, что при надавливании оставляет след на ткани или увеличение массы тела на 226,8 г за одну неделю [72]. При тяжелом гестозе наиболее опасны «скрытые» отеки, накопление жидкости в виде секвестров и резервуаров в «третьем» - трансцеллюлярном и интерстициальном водном секторе. Тем не менее, при диагностике гестоза стоит учитывать тот факт, что отеки без АГ и протеинурии, встречаются довольно часто, что не всегда является вестником гестоза [2, 4]. биохимические показатели крови (печеночные трансаминазы, билирубин и его фракции (характерно повышение показателей), общий белок, мочевина, креатинин).
Комплексная инфузионная терапия гестоза на современном этапе развития науки
С учетом сложного патогенеза лечение гестоза является сложным и комплексным. На современном этапе терапия гестоза в целом носит симптоматический характер, изредка некоторые направления терапии воздействуют на то или иное звено патогенеза, что не обеспечивает должного уровня и достижения оптимального решения [1,4, 52, 68]. По данным Г.М. Савельевой и соавт., в настоящее время принципы терапии гестоза заключаются: 1) в создании лечебно — охранительного режима (седативная и психотропная терапии); 2) восстановлении функции жизненно важных органов ( магнезиальная, антигипертензивная, дезагрегантная, дезинтоксикационная, мембраностабилизирующая и инфузионная терапии); 3) быстром и бережном родоразрешении. Адекватное лечение тяжелых форм гестоза возможно только при комплексном сочетании различных направлений терапии, что обеспечивает положительную динамику, улучшает метаболизм и профилактику внутриутробной гипоксии и синдрома задержки внутриутробного развития плода (СЗРП) [68, 72]. Образование токсичных радикалов и дефицит ПНЖК, что является одним из этапов многоуровневых нарушений, набирающих обороты при гестозе, в свою очередь, нарушают барьерную и матричную функции клеточных мембран. Массивный вход Са 4" в клетку приводит к необратимым изменениям в ней, в частности к энергетическому голоду и ее гибели, с одной стороны, а с другой — дополнительно к мышечной контрактуре и вазоспазму [43, 109]. Возможно, эклампсия, представляющая собой контрактуру поперечнополосатой мускулатуры, обусловлена массивным перемещением Са в клетку. Подтверждениемэтому может быть тот факт, что в эксперименте Mg , являющийся антогонистом Са , предотвращает развитие -этого процесса. Как известно, Mg44" оказывает противосудорожный эффект у беременных с экламсией [28, 109]. 1.9 Комплексная инфузионная терапия гестоза на современном этапе развития науки
Инфузионная терапия (ИТ) разрабатывается на основании учета нарушений водного и белкового баланса. Исходя из патогенетических аспектов, лечение тяжелых форм гестоза, реализуется путем инфузии коллоидов и кристаллоидов в сочетании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию и гипотензивными средствами. Суточный объем инфузии должен быть ограничен физиологическими потребностями женщины (30-35мл/кг) и составляет не более 2-2,5л. При нефизиологических потерях ОЦК (кровопотеря) объем инфузии необходимо увеличить [24, 32, 48, 52].
Начинают ИТ с кристаллоидов, для восстановления микроциркуляции и первичного возмещения ОЦК. Затем переходят к. коллоидным растворам, действие; которых, направленно на возвращение жидкости из интерстициального пространства обратно в сосудистое русло: Внутрисосудистый объем жидкости зависит от ряда факторов; в том числе И: от коллоидно-осмотического, давления, которое возрастает вследствие инфузии коллоидных растворов [52, 90]. ИТ. коррегирует гиповелемию, водно-солевой, белковош и углеводной балансы, кислотно - основное равновесие [52, 63; 90]: Ланцев Е.А. и; Абрамченко В.В. отмечают, что инфузионная терапия в,объеме 20-30% ОЦК должна- проводится; только при тяжелых; гестозах И: строго при наличии: положительного диуреза;, устраненной АН и:; нормального ЦВД; отсутствии, признаков гипергидратации;. ИТ, несмотря на очевидные достоинства, не: лишена недостатков, которые условно можно разделить на две группы: 1 группа - связанные с недостаточным проведением ИТ , что приводит к прогрессированию, гестоза в послеродовом периоде; вплоть до развития эклампсии хронизации почечной? и. сердечно — сосудистой- патологии; развитию: стойкой" AI?, которые впервые появились, при беременности; осложненной гестозом [24, 21, 32, 101, 141]. 2группа - недостатки связанные с бесконтрольным и избыточным проведением ИТ.. Єюда входит ятрогенно. спровоцированная гипергидратация организма, и, как: следствие, развитие отека: легких, застойной сердечной недостаточности, отека мозга [24і, 21, 32,.90; 94, 141, 144]. Состояние пациента остается тяжелым как в первом, так и во втором случае. В работе Ткачевой О; Н. и соавт. «идеальный плазмозаменитель» должен быстро восстанавливать сниженный ОЦК и гемодинамическое равновесие, нормализовать микроциркуляцию, улучшать реологические свойства крови, доставку кислорода и тканевой обмен, при этом легко метаболизироваться. Как правило с учетом этих и ряда других особенностей . 30: для ИТ препаратами первой линии являются растворы 6 и 10% гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) [153, 163, 173]. Интерес науки к препаратам ГЭК (рефортан, волювен, стабизол, инфукол и др.) за последние годы возрос, на наш взгляд, благодаря их уникальным свойствам. Так, помимо того, что препараты ГЭК на сегодняшний день признаны «идеальными плазмозаменителями», из - за гидрофильности крахмала они способны связывать и удерживать воду, закрывают поры в стенках поврежденного эндотелия. Наиболее интересными являются уникальные свойства ГЭК, которые имеют значение в патогенетическом аспекте лечения гестоза: предотвращают прямое высвобождение гистамина и образование ИК (что характерно для желатина, например), ингибируют и снижают выработку воспалительных цитокинов, адгезивных молекул, фактора Виллебранда. Главной целью при разработке растворов ГЭК является синтез вещества, способного значительно- повышать онкотическое давление плазмы и. стабилизировать гемодинамику и, в то же время, вызывать минимальное количество побочных реакций [173]. Препараты ГЭК представляют собой синтетические производные из модифицированных натуральных полисахаридов, которые обладают плазмозамещающими свойствами [173]. В виду того, что структуры органического происхождения быстро разрушаются под действием амилазы, циркулирующей в плазме крови, крахмалы натурального происхождения не могут использоваться в качестве плазмозамещающих растворов. Замещенные гидроксиэтиловые группы в молекуле ГЭК обеспечивают замедление гидролиза и метаболическую деградацию и элиминацию препаратов из кровотока. ГЭК представляют собой последнее поколение коллоидных препаратов. Физико-химические свойства, метаболизм и экскреция ГЭК зависят от размера молекул, но в большей степени от свойств, приобретенных в результате гидроксиэтилирования крахмала [153, 163, 174]. Гидроксиэтилирование - это присоединение гидроксиэтиловых групп к молекулам глюкозы.
Особенности клинического течения гестоза средней и тяжелой степени в послеродовом периоде
Гестоз — осложнение беременности, причина осложненных родов и осложненному течению послеродового периода. Часто основные симптомы гестоза приводят к развитию эссенциальной артериальной гипертезии и хронической почечной патологии [1, 17, 24]. Гестоз становится причиной СЗРП (синдром задержки роста плода) внутриутробно, что впоследствии приводит к различным осложнениям в неонатальном периоде и сказывается на раннем развитии и росте ребенка в целом,[24]. Исследования последних лет показали, что тяжелый гестоз, единственно абсолютным, патогенетически обоснованным лечением которого является родоразрешение, продолжается и в послеродовом периоде, часто развивается и протекает еще тяжелее при последующих беременностях [22, 24, 29]. Хорошо известно, что наиболее серьезным осложнением гестоза является гиповолемия, развивающаяся вследствие перехода жидкости из сосудистого русла в интерстиций в результате эндотелиальной дисфункции. Установлена прямая зависимость между » тяжестью гестоза и снижением ОЦК [12, 29, 42].
Сложность и многофакторность гестоза на протяжении многих лет остается основной проблемой акушеров - гинекологов и анестезиологов -реаниматологов при ведении периоперационного периода. Внимание мирового научного сообщества направлено на исследование ключевых моментов этиологии и патогенеза гестоза, которые бы позволили оптимизировать тактику ведения и лечения пациенток, без последующей хронизации патологии развившейся при данном осложнении, развития более тяжелых форм гестоза при последующих беременностях [67]. Учитывая большое количество таких женщин, нужны мультицентровые исследования с привлечением большого контингента пациенток. При лечении гестоза предпринимаются многочисленные попытки воздействия на разные звенья, начиная с этиологических факторов и заканчивая симптоматической терапией. Особенно остро вопрос правильной терапии встает перед клиницистами при тяжелых формах гестозах, когда комплексная терапия периоперационного периода чревата проявлениями многих побочных эффектов, таких как гипергидратация, развитие отека легких и сердечной недостаточности, гипогалактия [22]. Уже в начале проявления гестоза компенсаторно запускается процесс выброса различных медиаторов воспаления, который-усиливается при оперативном родоразрешении по типу «медиаторной бури» и основной задачей периоперационной терапии является оптимальное воздействие на данное звено патогенеза и, в то же время максимальное ограничение риска развития ятрогенных осложнений [62, 70, 115, 122]. С данных позиций рассмотрим результаты нашего исследования, а также эффективность инфузионной терапии послеоперационного периода у женщин с гестозом.
По данным» литературы [62], гестозі с наличием триады симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия) встречается у 28% беременных, с двумя сочетающимися симптомами: гипертензия и отеки — 35,7%; гипертензия и протеинурия- 13,3%; отеки и протеинурия — 13,5%, моносимптбмный гестоз - 9,5%. Для правильной оценки степени тяжести гестозов необходимо также учитывать продолжительность заболевания. Началом заболевания, по мнению авторов [68], необходимо считать не появление триады симптомов, а наличие ранних клинических проявлений- заболевания: патологической и неравномерной прибавки массы тела, транзиторной гипертензии, снижение диуреза, никтурии. Проведенный анализ истории родов пациенток, беременность которых осложнилась гестозом, выявил следующие закономерности. Наиболее часто у обследуемых пациенток в основной и группе сравнения превалировали экстрагенитальные заболевания. В частности заболевания мочевыводящей системы, эндокринные заболевания, нарушение жирового обмена. Процент родильниц в основной и группе сравнения с экстрагенитальнои патологией оказался достаточно высоким и составил 47 (58,7%) родильниц с гестозом тяжелой степени. Наиболее часто встречающейся фоновой патологией оказались нарушение жирового обмена (НЖО 2-3ст) - у 21 из 47 (44,7%), вегетососудистая дистония (ВСД) по гипертоническому типу — у 19 из 47 (40%), хронический пиелонефрит - у 17 из 47 (36%), наличие различных эндокринопатий (субклинические формы гипотиреоза) выявлено у 6 (12,7%) в I и II группах соответственно. Предрасполагающим фоном могли явиться неблагоприятная экологическая обстановка (проживание в промышленной зоне, загрязненная воздушная и водная среда), низкий социальный статус. Такие условия труда и проживания выявлены у 7 (7%) обследованных пациенток. В результате лабораторных исследований выявлено наличие анемии в 38% случаев, лейкоцитоза — 25%, повышение в СОЭ 12%, снижением общего белка в среднем на 3%, повышением уровня мочевины и креатинина в плазме крови на 19% и 47% соответственно. Также у всех родильниц в группах с гестозом было отмечено появление белка в моче. Повышение АЛТ и ACT у обследуемых беременных отмечалось в 7% и 9% случаев соответственно, а также повышение общего билирубина на 3,5% по сравнению с нормой.
Результаты специальные методов исследования (ИРГТ, ИДИ, цитокиновый профиль)
Полученные данные позволяют констатировать состояние активности провоспалительных цитокинов у родильниц с гестозом в первые сутки после оперативного родоразрешения, с постепенной тенденцией к снижению в динамике, на что указывают показатели пятых суток. Данные маркеров воспалительного ответа зависят от состава инфузионной терапии. На примере нашего исследования, где в основной группе применялся изоионный препарат ГЭК Тетраспан, происходило более благоприятное течение послеродового периода при гестозе средней и- тяжелой степени. Парадоксальная реакция при тяжелом гестозе в отношении ИЛ 10, выработка которого незначительно выросла к пятым суткам (на 54% в основной и 37% в группе сравнения), может быть объяснена максимальной активностью клеток, вырабатывающих ИЛ 10 для достижения компенсации воспалительного ответа, что не противоречит данным отечественных и зарубежных авторов [23, 25, 110, 112, 130].
Таким образом, уровни про- и противовоспалительных цитокинов при гестозе достаточно информативны для определения динамики, выбора состава, количества и продолжительности инфузионной терапии, также прогноза течения послеродового периода. Применение Тетраспана способствует оптимальному восстановлению равновесия цитокинового профиля. Моделирующее воздействие Тетраспана на воспалительный ответ обеспечивает раннее снижение уровней воспалительных маркеров, что доказывает его эффективность на основании результатов клинико-лабораторного обследования и позволяет рекомендовать его к использованию в составе инфузионной терапии средних и тяжелых форм гестоза (преэклампсии).
Отмечено, что у женщин с гестозом тяжелой степени фактор хирургической травмы (оперативного родоразрешения), накладывается на гестоз и вызывает взаимное потенцирование, усугубляет дезадаптацию и тяжесть гестоза, что проявляется в относительной недостаточности цитокинов в целом, а противовоспалительных цитокинов в особенности, что мы наблюдали в исследуемых нами группах. В основной группе, где в состав ИТ входил сбалансировании тетракрахмал увеличение провоспалительных цитокинов компенсировалось достаточным повышением противовоспалительных цитокинов, что показывает зависимость эффективности ИТ от состава.
Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ 10 у родильниц с гестозом тяжелой степени в первые сутки регистрируется на более низком уровне (примерно в 3 раза), чем у женщин с гестозом средней степени тяжести. Сохраняющийся высокий уровень ИЛ 10 на фоне относительно высоких, но снижающихся, концентраций провоспалительных цитокинов отражает уменьшение активности синдрома воспалительной реакции, что отмечается на пятые сутки после родоразрешения.Определение специфических маркеров дисфункции эндотелия позволяет установить- факт ее развития до« появления выраженных клинических симптомов и определить степень ее тяжести. Таким образом, составление эндотелиограммы желательно у всех родильниц с включением вышеперечисленных про- и противовоспалительных цитокинов. Такого мнения придерживаются многие отечественные и зарубежные авторы.
Исходя из вышесказанного следует, что инфузионная терапия с включением сбалансированного ГЭК - Тетраспана, эффективно способствует: - снижению уровня провоспалительных (ИЛ 1В, ИЛ 6) и компенсаторному увеличению противовоспалительных (ИЛ 10) цитокинов в основной группе как с гестозом средней тяжести, так и при тяжелом гестозе. - более интенсивной нормализации показателей кровообращения и водных секторов организма.
Таким образом, проведенное исследование, направленное на оптимизацию инфузионной терапии гестоза, путем введения сбалансированных по электролитному составу растворов тетракрахмала в состав комплексной инфузионной терапии, с сочетании исследованием состояния водных секторов и цитокинового профиля в динамике является эффективным и актуальным, что позволяет улучшить ИТ и снизить риск развития ятрогенных осложнений и хронизации полиорганной патологии.
![Дифференцированные подходы к лечению гестоза легкой и средней степени тяжести [Электронный ресурс]](/i/i/4497/183867.png "Дифференцированные подходы к лечению гестоза легкой и средней степени тяжести [Электронный ресурс] Лебедева Наталья Владимировна")