Введение к работе
Актуальность проблемы.
В мировой структуре женской онкологической заболеваемости рак шейки матки является одной из актуальнейших проблем, так как занимает второе место по распространённости, а в развивающихся странах и первое место среди причин женской смертности от рака (National Cancer Institute).
Рак шейки матки является значимой проблемой и для здравоохранения Российской Федерации. По данным Чиссова В.И. и соавт. в 2007 году в РФ было зарегистрировано 13 419 новых случаев заболевания, что составляет 5,2% от всех злокачественных опухолей и 30,3% от злокачественных новообразований женской половой сферы.
Вместе с тем, рак шейки матки является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которая удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга, так как имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу, которая может быть определена морфологически, длительный период развития, и, таким образом, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения.
Открытие причинно-следственной связи между вирусом папилломы чело века (ВПЧ) и раком шейки матки признано одним из выдающихся достижений современности, о чем свидетельствует вручение Нобелевской премии в 2008 году немецкому вирусологу Харальду цур Хаузену за его заслуги в этой области (Zur Hausen H., 1994). Среди более сорока типов вирусов папилломы человека, которые инфицируют эпителий нижнего отдела генитального тракта, около 15 типов относят к ВПЧ высокого канцерогенного риска (Schiffman M, Clifford G, Buonaguro FM., 2009). У пациенток с раком шейки матки ДНК ВПЧ ВКР выявляется в 99,7% биоптатов, а выявление ВПЧ на стадии отсутствия дисплазии характеризуется минимум 300-кратным увеличением риска развития тяжелой дисплазии (., 2008).
Реальной вторичной профилактикой рака шейки матки является своевре- менное выявление и лечение истинных предраковых заболеваний, к которым относится цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 и 3 степени тяжести (CIN 2,3).
Средний возраст пациенток с CIN 2,3 – 30 лет (Paraskevaidis E., Arbyn M., Sotiriadis A.., 2004). В этом возрасте женщины могут еще не завершить или даже только начать формировать семью, а значит, лечение предраковых поражений должно обеспечить эффективную терапию и, наряду с этим, не нарушить репродуктивную функцию женщины.
Для лечения CIN 2,3 предпочтительны методы эксцизии, позволяющие произвести гистологическое исследование всей пораженной ткани и исключить инвазивный рак. Преимуществами электрохирургической эксцизии являются возможность получения хорошего гистологического образца и, самое главное, метод фактически исключает возможность пропустить нераспознанный рак, что важно для лечения поражений высокой степени тяжести (Ferenczy A., Choukroun D., Arseneau J., 1996).
Лечение CIN 2,3 по литературным данным, в целом, успешно. Однако риск остаточных поражений или рецидивов варьирует от 5% до 30%, что требует повторного лечения, как только поражения были идентифицированы (Spiryda L.B., Brown M., Ke Creek, 2009). Большинство (80-90%) резидуальных поражений выявляются в течение первых двух послеоперационных лет (Zielinski G.D., Bais A.G., Helmerhorst T.J., 2004). Вместе с тем, пациентки, пролеченные по поводу CIN 2,3, остаются в группе повышенного риска, по крайней мере, 8 лет в сравнении с общей популяцией (Kreimer A.R., Guido R.S., Solomon D., 2006). Эти данные свидетельствуют о важности последующего тщательного и непрерывного постлечебного контроля.
Протоколы наблюдения, используемые в настоящее время, основаны на серии последовательных цитологических исследований. Недавно для наблюдения пациенток после лечения CIN 2,3 было предложено использовать тестирование на ДНК вирусов папилломы человека, одно из главных достоинств которого в отличие от цитологии – объективность и низкая лабораторная вариабельность.
Выявление ВПЧ высокого риска молекулярными методами не позволяет установить стадию инфекции, однако однозначно указывает на наличие или отсутствие инфекции. Многочисленные исследования в области молекулярной диагностики направлены на поиск методик, отражающих потенциал ВПЧ и его активность. В работах последних лет большое внимание уделяется вирусной нагрузке и установлению порога клинически значимого количества вируса (Moberg M., Gustavsson I., Wilander E., .2005). Вероятно, что количество ДНК ВПЧ (вирусная нагрузка) в цервикальном эпителии может быть критерием не только диагностики, но и стать одним из прогностических маркеров излеченности.
Цель настоящего исследования:
Повышение эффективности диагностики и постлечебного мониторинга цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести с помощью количественного ВПЧ-тестирования.
Задачи исследования:
1. Проанализировать у пациенток с CIN 2,3 до лечения:
- данные цитологической, кольпоскопической и тотальной гистологической диагностики;
- результаты мультипраймерного ПЦР ВПЧ – тестирования и генотипирования ВПЧ;
- величину вирусной нагрузки и сопоставить ее значения с тяжестью
поражения;
2. Изучить у пациенток после лечения CIN 2,3:
- эффективность лечения на основании анализа результатов цитологической, кольпоскопической и повторной гистологической диагностики;
- результаты мультипраймерного ПЦР ВПЧ-тестирования в
различные сроки после лечения;
- результаты генотипирования и динамику вирусной нагрузки у ВПЧ- позитивных пациенток.
3. Определить факторы риска остаточных поражений.
4. Оценить и сопоставить характеристики цитологического исследования и ВПЧ-тестирования в диагностике остаточных поражений.
5. Разработать рациональные критерии эффективного постлечебного мониторинга.
Научная новизна исследования
Впервые с помощью отечественной мультипраймерной ПЦР тест-системы «Амплисенс ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени» изучен количественный статус ВПЧ у пациенток с цервикальными интраэпителиальными поражениями различной степени тяжести. Проанализированы результаты ВПЧ-тестирования в различные сроки после лечения CIN 2,3 и динамика вирусной нагрузки. Изучены и сопоставлены спектры канцерогенных типов ВПЧ у пациенток с CIN 2,3 до лечения и у пациенток с остаточными поражениями после лечения. Определены диагностические характеристики ВПЧ теста в постлечебном мониторинге CIN 2,3.
Практическая значимость работы
На основании анализа результатов цитологической, кольпоскопической и повторной гистологической диагностики на значительном клиническом материале определена эффективность лечения цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести с помощью метода петлевой электрохирургической эксцизии.
Определена роль количественного статуса ВПЧ в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести. Установлены факторы риска остаточных поражений. Путем сопоставления характеристик цитологического исследования и ВПЧ-тестирования в диагностике остаточных поражений определен наиболее информативный метод и критерии эффективного постлечебного мониторинга CIN 2,3.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Цервикальные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести (CIN 2,3) формируются на фоне персистирующей инфекции онкогенными типами ВПЧ (доминирует ВПЧ 16) с вирусной нагрузкой >3 lg.
-
Процедура петлевой электрохирургической эксцизии является высокоэффективным способом лечения CIN 2,3 и в большинстве случаев сопровождается элиминацией вирусной инфекции.
-
Исчезновение или персистенция ДНК ВПЧ является ранним прогностическим маркером излеченности предраковых поражений шейки матки или неудачи терапии.
Личное участие
Автором лично проводился забор материала для жидкостного цитологического исследования и ВПЧ-тестирования, расширенная кольпоскопия, выполнялась биопсия шейки матки. После сбора материала проведена статистическая обработка данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в практику гинекологического отделения ГКБ № 68, в учебный и лечебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации были представлены и доложены на:
- IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». – Москва, с 30 сентября по 2 октября 2008 г.; XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.- Москва, 16-30 марта,2009 г.; X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». – Москва, с 29 сентября по 2 октября 2009 г.;
Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 01.09.2010 г.
Публикации:
Основной материал исследования изложен в 11 публикациях, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Структура и объем диссертационного исследования.
Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу, 19 рисунков. Список литературы представлен 215 источниками, из которых 21 - на русском языке, 194 - на иностранных языках.
