Введение к работе
Актуальность проблемы.
Рак шейки матки занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей у женщин и уступает только раку молочной железы (GLOBOCAN database, 2007). Ежегодно в мире регистрируется около 500 тысяч новых случаев РШМ, что составляет 14,2% от всех злокачественных новообразований у женщин (Waggoner S., 2003; Ferlay J., 2004). Большинство этих случаев (около 80%) наблюдается в тех странах, где не организованы системные профилактические программы скрининга цервикальной неоплазии (Baldwin P., Laskey R., Coleman N.N., 2003).
Рак шейки матки является значимой проблемой и для здравоохранения Российской Федерации. По данным Чиссова В.И. и соавт. в 2007 году в РФ было зарегистрировано 13 419 новых случаев заболевания, что составляет 5,2% от всех злокачественных опухолей и 30,3% от злокачественных новообразований женской половой сферы.
Вместе с тем, рак шейки матки является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которая удовлетворяет всем требованиям ддя проведения популяционного скрининга. Он широко распространен, имеет длительный период развития и хорошо изученную преинвазивную фазу, которая может быть определена морфологически и подвергнута своевременному и эффективному лечению, к тому же, шейка матки легко доступна осмотру.
Основным методом скрининга цервикальной неоплазии уже почти 60 лет остается цитологическое исследование - Пап-тест. Однако высокий уровень ложнонегативных и ложнопозитивных результатов ставят под сомнение его эффективность в скрининговых программах (Grace A., McBrearty P., Troost S.,2002).
В настоящее время с целью улучшения диагностики предраковых заболеваний шейки матки ведется активный поиск и разработка новых технологий скрининга. Для повышения качества приготовления цитопрепаратов разработа-
на методика приготовления стандартизированных цитологических микропрепаратов - зкидкостная цитология (ЖЦ), которая может прийти на смену традиционному мазку. Хотя мнение исследователей о преимуществах ЖЦ неоднозначно, большинство из них указывает на превышающие возможности жидкостного теста в диагностике плоскоклеточных интраэпителиальных поражений по сравнению с традиционным Пап-мазком (Weintraub J, Morabia А.,2000; Chhieng D.C, Talley L.I, Roberson J,2002; Abulafia 0., Pezzullo J.C, Sherer D.M.,2003).
В последние годы активно обсуждается роль ВПЧ-тестирования в первичной диагностике патологии шейки матки, т.к. цервикальные интраэпители-альные поражения имеют доказанную папилломавирусную этиологию и несут ВПЧ-генетическую информацию (Walboomers J.M, Jacobs M.V, Manos М.М. et al, 1999; Bosch F.X, de Sanjose S, 2002). Одно из главных достоинств ВПЧ-тестирования в отличие от цитологии - объективность теста и низкая лабораторная вариабельность (Monsonego J., Bosch F, Coursaget P, et al., 2004).
Однако решение о «переключении» программ скрининга от мазка по Пап-николау к тестированию на вирус папилломы человека является сложным и место ВПЧ-теста в программах цервикального скрининга еще не найдено.
Цель настоящего исследования:
Повышение эффективности диагностики цервикальной интраэпителиаль-ной неоплазии с помощью новых скрининговых технологий: жидкостной тонкослойной цитологии и мультипраймерного ПЦР ВПЧ-тестирования.
Задачи исследования:
Изучить структуру интраэпителиальной патологии шейки матки по данным гистологического исследования.
Изучить инфицированность онкогенными типами ВПЧ, спектр канцерогенных генотипов и частоту мультиинфекций ВПЧ у пациенток с интра-эпителиальными поражениями различной степени тяжести.
3. Определить и сравнить чувствительность, специфичность и прогностиче
скую ценность в диагностике цервикальных интраэпителиальных пора
жений новых скрининговых технологий:
а) жидкостной цитологии;
б) мультипраймерного ПЦР ВПЧ-тестирования;
в) комбинированного тестирования (ВПЧ-тест + жидкостная цитоло
гия).
Оценить диагностические характеристики ВПЧ-теста у пациенток с предраковым поражением шейки матки (CIN2,3): а) в различных возрастных группах; б) при пороге чувствительности теста >3 lg.
Проанализировать результаты ВПЧ-теста у пациенток с неоднозначными результатами цитологического исследования (атипичными плоскими клетками неясного значения - ASCUS).
Разработать практические рекомендации, оптимизирующие диагностику интраэпителиальных поражений шейки матки.
Научная новизна исследования
Впервые на значительном клиническом материале, с использованием гистологического исследования в качестве референтного метода, определены и сопоставлены чувствительность, специфичность и прогностическая значимость в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений шейки матки новых скрининговых технологий: жидкостной цитологии, ВПЧ-теста и комбинированного тестирования.
С помощью первой отечественной мультипраймерной ПЦР тест-системы «Амплисенс ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени» изучена распространенность различных онкогенных типов ВПЧ в структуре интра-эпителиальной патологии шейки матки, а также частота мультиинфекций.
Разработан рациональный подход к диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений у женщин различных возрастных групп.
Практическая значимость работы
В работе определена структура интраэпителиальной патологии шейки матки в соответствии с современными классификациями СЕЧ и Бетесда.
Определены и сопоставлены характеристики новых скрининговых технологий: жидкостной цитологии и ВПЧ-тестирования, изучена целесообразность комбинированного тестирования.
На базе первой отечественной мультипраймерной ПЦР тест-системы «Ам-плисенс ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени» установлена распространенность различных онкогенных типов ВПЧ в структуре интраэпителиальной патологии шейки матки, частота мульти-ВПЧ-инфекций, а также оценена значимость порога чувствительности ВПЧ-теста в диагностике предраковых поражений шейки матки.
С помощью новых скрининговых технологий оптимизирован подход к диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений у женщин различных возрастных групп.
Основные положения, выносимые на защиту:
Метод жидкостной цитологии демонстрирует недостаточную чувствительность и специфичность в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести.
Внедрение ВПЧ-тестирования в цервикальный скрининг позволяет минимизировать ошибки в диагностике патологии шейки матки и практически исключить "проскальзывание" предраковых поражений.
Наилучшие диагностические характеристики ВПЧ-тест демонстрирует у женщин старше 30 лет и при пороге чувствительности >3 lg.
Детекцию ВПЧ наиболее рационально проводить с помощью количественной мультипраймерной ПЦР тест-системы.
Комбинирование тестирование целесообразно осуществлять на базе единого жидкостного цитологического образца.
Личное участие
Автором лично проводился забор материала для жидкостного цитологического исследования и ВПЧ-тестирования, расширенная кольпоскопия, выполнялась прицельная биопсия шейки матки. После сбора материала проведена статистическая обработка данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в практику гинекологического отделения ГКБ № 68, в учебный и лечебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации были представлены и доложены на:
IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». -Москва, с 30 сентября по 2 октября 2008 г.;
XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.- Москва, 16-30 мар-та,2009 г.;
X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». - Москва, с 29 сентября по 2 октября 2009 г.;
XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.- Москва, 15-22 марта, 2010 г.
Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 11.02.2010 г.
Публикации:
Основной материал исследования опубликован в 11 публикациях, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Структура и объем диссертационного исследования.
Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на ПО страницах компьютерного текста, содержит 25 таблиц, 14 рисунков и 6 фо-
тографий. Список литературы представлен 238 источниками, из которых 32 - на русском языке, 206 - на иностранных языках.
