Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в разработке программ ранней диагностики и методов лечения, рак шейки матки (РШМ) продолжает входить в число наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований. По данным Всемирной Организации Здравоохранения ежегодно в мире выявляется более 600 000 первичных больных РШМ. Заболеваемость РШМ, различаясь в разных странах мира, в России, как и в большинстве развитых стран, занимает третье место среди всех локализаций гинекологического рака и восьмое - среди злокачественных опухолей у женщин и составляет 8,8 случаев на 100 000 женского населения в год (ЧиссовВ.И.,2011).
Основным критерием эффективности лечения РШМ, как и других злокачественных новообразований, является показатель выживаемости больных. По данным В.М Мерабишвили (2006) относительная пятилетняя выживаемость больных РШМ в Санкт-Петербурге в 1994-97 гг. составила 51,5%, а в среднем по Европе — 62,1%. На выживаемость больных среди других факторов наибольшее влияние оказывает стадия заболевания (Pecorelli S., 2009). Так, если при I стадии 5-летняя выживаемость составляет 86,7%, то уже при Н-й - только 51,7%, а при Ш-й - лишь 31,6% (Мерабишвили В.М., 2006). Вторым по значимости негативным прогностическим фактором по данным FIGO является наличие метастазов в лимфатических узлах (Pecorelli S., 2009). Наличие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов сокращает 5-летнюю выживаемость на 25 - 60% (Lukaszuk K.et al, 2006). Лимфогенное метастазирование характерно для РШМ, и по данным аутопсий встречается у 83% больных. (Бохман Я.В., 1989). Это определяет важность выполнения лимфодиссекции при радикальных операциях по поводу РШМ. Выделяют три этапа лимфогенного метастазирования РШМ: I этап — наружные подвздошные, внутренние подвздошные и запирательные лимфатические
узлы, II этап - общие подвздошные и III этап - поясничные лимфатические узлы.
Открытия последних десятилетий доказали, что основным этиологическим фактором РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ) (zur Hausen Н., 1996; Walboomers J., 1999; Bosch F. X. et al, 2002). Исследования показали, что все изученные вирусы папилломы человека делятся на три класса по степени риска развития РШМ: высокого риска -16, 18, 31, 45 типы ВПЧ, среднего (промежуточного) риска - 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 83 типы ВПЧ и низкого риска - 6, 11, 26, 40, 42, 53, 54, 55, 57, 66, 84 типы ВПЧ (zur Hausen Н., 2000; Clifford G.M. et al, 2006).
ВПЧ высокого онкогенного риска удается выделить в образцах первичных опухолей у 99,7% больных РШМ (Walboomers J., 1999). Самым распространенным типом ВПЧ высокого онкогенного риска является 16-й, его обнаруживают более чем в 50% случаев РШМ (Munoz N., 2003; Bosch et al, 2002; Schiller and Davies, 2004).
Анализ литературных данных последних лет свидетельствует о связи ВПЧ не только с этиологией, но и с прогнозом РШМ. Так, имеются данные о влиянии генотипа ВПЧ, множественности вирусной инфекции, вирусной нагрузки, физического статуса вируса, размера и глубины инвазии опухоли, а также стадии заболевания на течение РШМ (Schwartz S.M., 2001; Yoshida Т., 2008; Zuna R.E., 2004). Однако эти данные весьма противоречивы.
Представления о роли ВПЧ в патогенезе и прогнозе РШМ стали еще
более противоречивыми, когда появились результаты исследований,
свидетельствующие о присутствии ДНК ВПЧ в подвздошных
лимфатических узлах и периферической крови больных РШМ. Первые данные о выявлении ДНК ВПЧ в подвздошных лимфатических узлах были опубликованы Lancaster W.D. с соавторами в 1986 году. Тогда же впервые было высказано предположение о причастности ВПЧ к лимфогенному метастазированию РШМ. С этого момента стали накапливаться сведения об обнаружении ДНК ВПЧ в подвздошных лимфатических узлах и попытки
связать эти данные с прогнозом у больных РШМ. Имеются литературные источники, содержащие данные о возможной корреляции между нахождением ДНК ВПЧ в лимфатических узлах и наличием метастазов в этих узлах (Lukaszuk K.et al, 2004; Burnett A.F. et al, 1992; Park J.S.et al, 1994). Многие авторы предполагают связь между обнаружением ДНК ВПЧ в подвздошных лимфатических узлах и периферической крови больных РШМ и прогнозом РШМ (Nawa A. et al, 1993; Lee Y.S. et al, 2007; Lukaszuk K, Liss J., 2007). Однако эти единичные противоречивые данные не позволяют сделать заключение о роли обнаружения ДНК ВПЧ в тазовых лимфатических узлах у больных РШМ и требуют дальнейших исследований в этом направлении.
Цель исследования: определение клинического значения обнаружения ДНК ВПЧ в подвздошных лимфатических узлах больных плоскоклеточным раком шейки матки.
Задачи исследования
-
Определить содержание ДНК ВПЧ в первичной опухоли больных плоскоклеточным раком шейки матки методом ПЦР и методом ПЦР в парафиновых блоках провести исследование подвздошных лимфатических узлов (наружных и внутренних подвздошных, запирательных), удаленных во время хирургического лечения больных плоскоклеточным РШМ.
-
Сопоставить содержание ДНК ВПЧ в исследованных лимфатических узлах и первичной опухоли рака шейки матки, проанализировав распределение генотипов ВПЧ.
-
Оценить влияние множественной и моноинфекции в первичной опухоли на частоту выявления ДНК ВПЧ в подвздошных лимфатических узлах.
-
Сопоставить содержание ДНК ВПЧ в лимфатических узлах с данными гистологического исследования удаленных лимфатических узлов.
-
Сопоставить частоту нахождения ДНК ВПЧ с морфологическими характеристиками первичной опухоли (диаметр опухоли, дифференцировка, глубина инвазии).
-
Исследовать возрастные особенности распределения выявленных генотипов ВПЧ и их влияние на прогноз.
-
Оценить прогностическое значение исследования ДНК ВПЧ в подвздошных лимфатических узлах.
Научная новизна полученных результатов Впервые в России проведено исследование по выявлению ДНК ВПЧ в парафиновых блоках подвздошных лимфатических узлов больных РШМ, при этом в 92,9% ВПЧ-позитивных лимфатических узлов обнаружены метастазы рака шейки матки, тогда как в ВПЧ-негативных лимфатических узлах лишь в 8,7%.
Впервые проведено сопоставление ДНК ВПЧ в исследованных лимфатических узлах и первичной опухоли рака шейки матки, выявившее совпадение генотипов ВПЧ.
Впервые выявлено влияние различных генотипов ВПЧ на безрецидивную выживаемость.
Практическая значимость работы Результаты исследования позволяют заключить, что обнаружение ДНК ВПЧ в подвздошных лимфатических узлах является важным фактором, определяющим клиническое течение плоскоклеточного рака шейки матки. Обнаружение ДНК ВПЧ в подвздошных лимфатических узлах имеет статистически значимое значение при метастатическом поражении подвздошных лимфатических узлов, и приводит к снижению показателей безрецидивной выживаемости. Метод выделения ДНК ВПЧ в лимфатических узлах, удаленных во время операции, с целью раннего выявления метастазов обладает высокой чувствительностью (81,8%) и специфичностью (96,9%), и может быть рекомендован, как прогностический маркер развития заболевания, дополняющий традиционный гистологический метод
исследования.
Основные положения, вносимые в защиту
-
Метод выявления ДНК ВПЧ в подвздошных лимфатических узлах у больных плоскоклеточным РШМ может быть предложен как молекулярный маркер метастазирования.
-
Выявление ДНК ВПЧ в подвздошных лимфатических узлах, не пораженных метастазами, может свидетельствовать о наличии в этих узлах микрометастазов, которые не выявляются при традиционном гистологическом исследовании.
-
Выявление ДНК ВПЧ в подвздошных лимфатических узлах негативно влияет на прогноз заболевания, приводя к снижению показателей безрецидивной выживаемости.
-
Предложенная методика определения ДНК ВПЧ с целью выявления метастазов методом ПЦР в парафиновых блоках подвздошных лимфатических узлов обладает прогностической ценностью.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на VII съезде онкологов России в рамках программы «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа», г. Москва (октябрь 2009г.); на 15 конгрессе ESSO г. Бордо, Франция (сентябрь 2010 г.); на VI съезде онкологов и радиологов СНГ в г. Душанбе, Таджикистан (октябрь 2010г.).
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены и применяются при обследовании больных РШМ в ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития России. На основании результатов проведенного исследования получена приоритетная справка на изобретение № 2010144953/15 от 02.11.2010 «Способ диагностики лимфогенного
метастазирования и прогноза у больных плоскоклеточным раком шейки матки».
Структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, включает в себя обзор литературы и 5 глав собственных исследований, 30 таблиц, 29 рисунков. Список литературы включает 188 источника, в том числе 45 отечественных, 143 иностранных авторов.
![Прогнозирование поздних осложнений после облучения зон регионарного метастазирования у больных раком шейки и тела матки [Электронный ресурс]](/i/i/4508/179086.png "Прогнозирование поздних осложнений после облучения зон регионарного метастазирования у больных раком шейки и тела матки [Электронный ресурс] Васильева Екатерина Борисовна")
![Улчшение результатов комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс]](/i/i/4414/200428.png "Улчшение результатов комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс] Югай Константин Викторович")